Depressione, ansia e attacchi di panico, è epidemia

depressione-lotta-al-male-del-millennio-con-10-regole-piu-potere-ai-mediciSi torna a parlare di uno dei mali del millennio, una delle malattie più diffuse e difficili da sconfiggere.Stiamo parlando della depressione, che ad oggi purtroppo rappresenta un male piuttosto insidioso, che però grazie alle cure specifiche ed ad un approccio multidisciplinare che coinvolga specialisti, medici di famiglia, pazienti e familiari può essere combattuto e sconfitto. A tal riguardo la Società italiana di Psichiatria, sembra aver predisposte alcune importanti regole da seguire se si vuole davvero che le cure abbiano successo; tali regole sono divise tr le quattro destinate alla classe medica e sei destinate, invece, a pazienti e familiari. “Le depressioni sono tante ma le persone che si curano adeguatamente sono meno del 30%, poiché i tempi della diagnosi precoce sono ancora troppo lunghi. In base al DSM-5 (Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali) esistono 8 disturbi depressivi, ognuno con una sua specificità. La Società italiana di psichiatria (Sip) conta sulla sensibilizzazione delle istituzioni, attraverso indagini conoscitive sul fenomeno, per approntare percorsi di cura idonei”, è questo l’appello lanciato da Claudio Mencacci, Presidente della Sip, in occasione del convegno su “Le depressioni”, in corso a Milano fino ad oggi.

Stando a quanto emerso sembra che la prima regola sia quella di accorciare i tempi di diagnosi che purtroppo al giorno d’oggi sembrano essere ancora piuttosto elevati; sì stima che la prima diagnosi arrivi almeno dopo due anni dall’insorgenza dei primi sintomi, fino alla malattia conclamata e dunque passerebbe molto tempo prima che il paziente inizia una terapia efficace. La seconda riguarda il miglioramento della formazione, non solo degli specialisti ma anche della classe medica che potrebbe essere coinvolta nel riconoscimento e nella diagnosi della patologia, e dunque tra questi citiamo i medici di medicina generale, Pediatri, ginecologi, pediatri, diabetologi ,cardiologi, pneumologi ed ogni altra specialità medica che potrebbe interagire con pazienti affetti da disturbi e malattie mentali. Gli esperti sottolineano l‘importanza dell’informazione e delle campagne di sensibilizzazione per la popolazione, generale visto che è una migliore conoscenza porta a prendere coscienza del problema e del chiedere in tempo debito l’aiuto di un medico di una specialista. Occorre identificare contesti e situazioni in cui potrebbe esistere una difficoltà a parlare del proprio problema.

Grande importanza viene data alla cura, che deve essere efficace; non si parla soltanto dell’accesso alle cure, ma anche alle terapie che devono essere seguite con scrupolo e rigore.Non è ammesso il fai da te, e dunque il paziente non potrà decidere quanto cominciare o interrompere la cura, visto che la depressione è una malattia con facile ricaduta e l’interruzione della terapia potrebbe di certo provocare questo effetto indesiderato. La settima regola riguarda lo stile di vita sano, e dunque egli esperti consigliano di seguire una corretta alimentazione, azzerare il consumo di alcol e di droghe, praticare regolare attività fisica ameno 40-60 minuti di allenamento per 3-4 volte la settimana. L’ottava regola riguarda il prestare particolare attenzione ai campanelli d’allarme, che possono essere la perdita di interesse e/o di piacere per le cose piuttosto semplici e normali, ma anche calo ella concentrazione; importante anche non trascurare la quantità e la qualità del sonno, visto che un sonno breve e disturbato possono rappresentare un importante fattore di rischio per la comparsa ed il perdurare di problemi depressivi. Infine, la decima regola riguarda le cure psicoterapiche, ritenute fondamentali nel percorso di recupero da uno stato depressivo.

Tristezza e depressione possono rappresentare di volta in volta oscillazioni fisiologiche del tono affettivo, sintomi associati a numerose affezioni fisiche o mentali, manifestazioni primarie di un disturbo del tono dell’umore. Eziopatogenesi: discorso delle cause In linea generale, possiamo individuare quattro ordini di elementi causali che concorrono nel determinare l’insorgenza di uno stato di malessere critico:

1. predisposizione individuale, che può essere valutata mediante un’indagine relativa alla personalità del paziente nel periodo precedente alla crisi. E’ inoltre necessario condurre un’accurata anamnesi sull’eventuale presenza di patologie psichiatriche nei familiari;

2. conflittualità intrapersonali, consistenti nella presenza di angosce, sensi di colpa, insicurezze e problemi psicologici del soggetto relativi al rapporto con se stesso, con la propria identità personale e sessuale;

3. conflittualità interpersonali microsociali, consistenti nella presenza di gravi problemi di rapporto all’interno della famiglia o della coppia;

4. conflittualità interpersonali macrosociali, consistenti nella presenza di problemi di inserimento, adattamento sociale o in ambito lavorativo o, negli anziani, come conseguenza del pensionamento e della solitudine. Nel cercare di individuare cosa ha determinato lo stato di crisi, è necessario tenere presente il fatto che il più delle volte vi è una concomitanza di cause. Ciò che varia, da soggetto a soggetto, è l’incidenza del singolo fattore causale. In alcuni casi, ad esempio, è predominante il fattore costituzionale, pur essendo evidenti anche difficoltà intra e interpersonale. In altri casi, invece, prevalgono i problemi psicologici di relazione (di coppia o intrafamiliari), pur essendo presenti elementi di predisposizione individuale. In altri casi ancora prevalgono i problemi psicologici individuali. La difficoltà nell’individuare le cause consiste nella necessità di distinguere quelle scatenanti il malessere psichico dalle concause che, pur presenti, non avrebbero da sole determinato la crisi. Si tratta di un lavoro difficile che richiede un’attenta valutazione ed una stretta collaborazione tra il medico e il paziente. L’importanza dell’individuazione delle cause consiste nel fatto che da essa dipende l’indicazione terapeutica successiva a quella farmacologica.

 Fino a non molto tempo addietro era di uso comune il termine “esaurimento nervoso”, intendendo con ciò qualunque tipo di disturbo riguardante la sfera psichica, di qualsiasi genere. Da qualche anno tale termine è andato in disuso e vi è la tendenza, sempre nel linguaggio comune, a utilizzare il termine “depressione”, anche in questo caso intendendo qualunque tipo di disturbo psichico, di qualunque genere. La depressione è, in realtà, qualcosa di ben preciso e connotato: si tratta di un disturbo del “tono dell’umore”. Il tono dell’umore è una funzione psichica importante nell’adattamento al nostro mondo interno ed a quello esterno.

Ha il carattere della flessibilità, vale a dire flette verso l’alto quando ci troviamo in situazioni positive e favorevoli, flette invece verso il basso quando ci troviamo in situazioni negative e spiacevoli. 14 Si parla di depressione quando il tono dell’umore perde il suo carattere di flessibilità, si fissa verso il basso e non è più influenzabile dalle situazioni esterne favorevoli. Usando una metafora, una persona che si ammala di depressione è come se inforcasse quattro, cinque paia di occhiali scuri e guardasse la realtà esterna attraverso di essi, avendone una visione assolutamente nera e negativa. L’umore depresso La depressione è caratterizzata da una serie di sintomi, di cui l’abbassamento del tono umorale è una condizione costante. Nelle fasi più lievi o in quelle iniziali, lo stato depressivo può essere vissuto come incapacità di provare un’adeguata risonanza affettiva o come spiccata labilità emotiva.

Nelle fasi acute, il disturbo dell’umore è evidente e si manifesta con vissuti di profonda tristezza, dolore morale, disperazione, sgomento, associati alla perdita dello slancio vitale e all’incapacità di provare gioia e piacere. I pazienti avvertono un senso di noia continuo, non riescono a provare interesse per le normali attività, provano sentimenti di distacco e inadeguatezza nello svolgimento del lavoro abituale. Tutto appare irrisolvibile, insormontabile, quello che prima era semplice diventa difficile, tutto è grigio, non è possibile partecipare alla vita sociale, nulla riesce a stimolare il minimo interesse.

Il paziente lamenta di non provare più affetto per i propri familiari, di sentirsi arido e vuoto, di non riuscire a piangere. Il rallentamento psicomotorio è da considerarsi il sintomo più frequente e si manifesta sia con una riduzione dei movimenti spontanei sia con un irrigidimento della mimica che può configurare un aspetto inespressivo. Il linguaggio non è più fluido, scarsa la varietà dei temi e dei contenuti delle idee, le risposte sono brevi, talora monosillabiche. Il rallentamento si esprime anche sul piano ideativo e si manifesta con una penosa sensazione di lentezza e di vuoto mentale. Il depresso è afflitto da un profondo senso di astenia, trova difficile intraprendere qualsiasi azione, anche la più semplice. Col progredire della malattia, la stanchezza diventa continua e così accentuata da ostacolare lo svolgimento di ogni attività.

Il rallentamento delle funzioni psichiche superiori può essere così marcato da provocare disturbi dell’attenzione, della concentrazione e della memoria. Il rallentamento ideomotorio si traduce in incertezza e indecisione; in alcuni casi l’incapacità di prendere qualunque decisione, anche la più semplice, crea un notevole disagio, con blocco talora completo dell’azione. Depressione e volontà Vorrei inserire a questo punto alcune considerazioni che riguardano gli stimoli che familiari e amici tendono a dare alla persona depressa e che puntano sulla spinta all’azione attraverso l’impiego della “volontà”. E’ comune per chi soffre di una crisi depressiva sentirsi dire che, se ci mettesse più volontà, sarebbe in grado di superare il momento difficile che sta attraversando ed uscire così dalla sua condizione di abulia e astenia. Siccome tale messaggio giunge al depresso da più fonti, egli stesso finisce per convincersene.

Va sottolineato che il suddetto messaggio, pur se animato da buone intenzioni e finalizzato a fornire un aiuto al paziente, non tiene conto della natura stessa del disturbo depressivo e finisce per essere controproducente. La volontà è, infatti, la quantità di energia psichica di cui il soggetto può disporre e utilizzare per la realizzazione dei suoi scopi, ma una delle caratteristiche dell’episodio depressivo acuto consiste proprio nel fatto che vi è una netta riduzione della quantità di energia psichica a disposizione del soggetto. La riduzione quindi della possibilità di utilizzare lo strumento della volontà è parte integrante della sintomatologia depressiva e non è possibile puntare su di essa per il superamento della crisi. Le stimolazioni esterne in questo senso sono quindi fondate su una scarsa conoscenza dei meccanismi psichici che stanno alla base del disturbo depressivo, non hanno possibilità di essere utilizzate dal soggetto e anzi finiscono per avere un effetto controproducente, determinando nel 15 depresso l’aumento dei sensi di colpa, peraltro già presenti, ed un peggioramento del quadro depressivo.

Depressione, tempo e autostima La nozione del tempo è modificata e il suo scorrere continuo rallenta fino ad arrestarsi. Il depresso ha la sensazione che la giornata sia interminabile, che non sia possibile arrivare a sera, “tutto è fermo, stagnante, senza possibilità di essere mutato”. L’agitazione psicomotoria, presente in alcuni quadri depressivi, si manifesta con irrequietudine, difficoltà a stare fermi, continua necessità di muoversi, di camminare, di contorcere le mani e le dita. La compromissione delle prestazioni intellettuali, la consapevolezza della propria aridità affettiva e della propria inefficienza portano il depresso all’autosvalutazione, al disprezzo di sé, alla convinzione della propria inadeguatezza, talora accompagnati da un incessante ruminare sui propri sbagli e su colpe lontane. Il futuro è privo di speranza e il passato vuoto e inutile, valutato come pieno di errori commessi; il paziente prova sentimenti di colpa e fa previsioni di rovina e miseria. Talora ritiene se stesso responsabile dei propri disturbi e dell’incapacità di guarire: convinto di poter “star meglio facendo uno sforzo”, si giudica indegno per la propria condotta, per la propria pigrizia, per il proprio egoismo.

Il rischio suicidiario L’ideazione suicida è presente nei 2/3 dei pazienti. Si sviluppa lentamente: nelle fasi iniziali del disturbo il depresso ritiene che la vita sia un fardello e non valga perciò la pena di essere vissuta. Successivamente inizia a desiderare di addormentarsi e non svegliarsi più, di morire accidentalmente o di rimanere ucciso in un incidente stradale. Nei casi più gravi le condotte autolesive sono lucidamente programmate con piani minuziosi fino alla messa in atto del gesto. La convinzione che non esista possibilità di trovare aiuto e la perdita di speranza portano il depresso a concepire il suicidio come unica liberazione della sofferenza o come giusta espiazione delle proprie colpe. In alcuni casi può essere messo in atto il cosiddetto “suicidio allargato”: il paziente, prima di togliersi la vita, uccide le persone più care, in genere i figli, con lo scopo di preservarli dalle sofferenze della vita, dalla tragedia dell’esistenza. Il rischio di suicidio deve sempre essere preso in considerazione e dalla sua valutazione dipende la possibilità di effettuare una terapia farmacologica ambulatoriale o la necessità di optare per un ricovero. In Italia sono circa 4.000 le persone che ogni anno si tolgono la vita e molte di più sono quelle che tentano il suicidio senza riuscirci.

Altri sintomi della depressione Tra i sintomi vegetativi, la riduzione della libido si presenta in genere precocemente, a differenza di quanto avviene nei disturbi d’ansia, nei quali i pazienti mantengono un discreto funzionamento sessuale. Nella depressione sono frequenti la riduzione dell’appetito ed i sintomi gastrointestinali: i pazienti perdono gradualmente ogni interesse per il cibo che sembra privo di sapore, mangiano sempre di meno fino al punto di dover essere stimolati ad alimentarsi, lamentano secchezza delle fauci o bocca amara e ripienezza addominale. Le difficoltà digestive e la stitichezza possono essere dovute, oltre che ai trattamenti antidepressivi, all’ipotonia intestinale spesso associata al quadro clinico. Modificazioni della condotta alimentare, nel senso di una riduzione dell’assunzione di cibo, possono avere gravi conseguenze con un marcato dimagrimento, stati di malnutrizione e squilibri elettrolitici, tali da costituire delle vere e proprie emergenze mediche.

In alcuni quadri depressivi può essere presente iperfagia con aumento di peso, favorito anche dalla riduzione dell’attività motoria. I disturbi del sonno sono molto frequenti e l’insonnia, una delle principali manifestazioni della depressione, si caratterizza per i numerosi risvegli, soprattutto nelle prime ore del mattino. Il depresso riferisce di svegliarsi dopo poche ore di sonno, di non riuscire più a addormentarsi e di essere costretto ad alzarsi alcune ore prima rispetto all’orario abituale; durante i periodi di veglia notturna pensa incessantemente alle disgrazie della vita e alle colpe del passato.

Nonostante l’insonnia possa essere lieve, il depresso lamenta di non sentirsi riposato. In altri casi la fase depressiva può accompagnarsi ad un aumento delle ore di sonno con ipersonnia, fino a una vera e propria letargia. Un sintomo tipico della depressione è l’alternanza diurna: il paziente al risveglio mattutino si sente maggiormente depresso e angosciato, mentre con il trascorrere del giorno, nelle ore pomeridiane o serali, avverte un lieve miglioramento della sintomatologia. Come riconoscere una depressione L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha stabilito dei precisi criteri per fare diagnosi di depressione. Secondo il DMS IV, testo di riferimento dei criteri diagnostici per tutti gli psichiatri del mondo, si può fare diagnosi di depressione quando sono contemporaneamente presenti, da almeno due settimane, cinque (o più) dei seguenti sintomi: – umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, come riportato dal soggetto (per es. si sente triste o vuoto) o come osservato dagli altri (per es. appare lamentoso), marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte, le attività per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno; – significativa perdita di peso, senza essere a dieta, o aumento di peso (per es., un cambiamento superiore al 5% del peso corporeo in un mese), oppure diminuzione o aumento dell’appetito quasi ogni giorno; – insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno; – agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno (osservabile dagli altri, non semplicemente sentimenti soggettivi di essere irrequieto o rallentato); – affaticabilità o mancanza d’energia quasi ogni giorno; – sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati (che possono essere deliranti), quasi ogni giorno (non semplicemente autoaccusa o sentimenti di colpa per essere ammalato); – ridotta capacità di pensare, di concentrarsi o indecisione, quasi ogni giorno (come impressione soggettiva o osservata dagli altri); – pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrente ideazione suicidiaria senza un piano specifico, o un tentativo di suicidio, o l’ideazione di un piano specifico per commettere suicidio. Quando sono quindi presenti almeno cinque dei suddetti sintomi per almeno due settimane, si può parlare di stato depressivo in fase acuta e si rende necessario l’intervento dello specialista.

L’ansia Si tratta di un disturbo che interessa il 5% della popolazione italiana, circa tre milioni di persone. L’ansia è definita come una reazione istintiva di difesa, un allarme proprio dell’istinto di conservazione, ma anche come uno stato di tensione emotiva cui spesso si accompagnano sintomi fisici come tremore, sudorazione, palpitazioni ed aumento della frequenza cardiaca. L’ansia è un’emozione che anticipa il pericolo e si accompagna ad un aumento della vigilanza ed all’instaurarsi di un complesso meccanismo fisiologico di allarme. L’ansia patologica si caratterizza come una risposta inappropriata a preoccupazioni esistenziali o relative all’ambiente e la cui conseguenza principale è rappresentata da un’alterazione delle normali capacità individuali. La sindrome ansiosa comprende sintomi di tipo psichico, somatico e comportamentale. Per quanto riguarda il quadro clinico, i pazienti affetti da questo disturbo appaiono cronicamente ansiosi ed apprensivi e lamentano un prolungato stato di preoccupazione per circostanze ordinarie della vita di tutti i giorni. In assenza di gravi, ma soprattutto realistiche motivazioni, riferiscono sentimenti di apprensione circa la salute e l’incolumità fisica dei familiari, la situazione finanziaria, le capacità di rendimento lavorativo o scolastico.

Esemplificativa a questo proposito è la figura della madre che teme per il figlio, temporaneamente assente, ogniqualvolta avverte la sirena dell’autoambulanza o ad ogni squillo telefonico inatteso, pur essendo consapevole che non si trovi in quel momento in una situazione di pericolo reale. Si viene quindi ad instaurare un continuo stato di allarme ed ipervigilanza dovuto alla convinzione che certi eventi negativi abbiano la possibilità di verificarsi. La componente somatica associata è costituita da sintomi a carico del sistema neurovegetativo, tra i quali spiccano respiro affannoso, palpitazione, sudorazione, particolarmente al palmo della mano, secchezza delle fauci, sensazione di “nodo alla gola”, di “testa vuota e leggera”, vampate di caldo; frequenti sono i disturbi della serie gastroenterica: meteorismo, dispepsie, nausea e diarrea. I sintomi legati ad una spiccata tensione muscolare, particolarmente al capo, al collo e al dorso, sono spesso responsabili dei dolori diffusi e delle cefalee localizzate in sede occipitale e frontale. Talvolta il coinvolgimento della sfera muscolare comporta invece tremore e/o contrazioni e irrigidimenti degli arti superiori. Lo stato di apprensione sostiene infine sintomi della sfera cognitiva (ridotta concentrazione, facile distraibilità, disturbi della memoria), e della vigilanza (irrequietezza, irritabilità, nervosismo, facilità a sussultare, stato di allarme). I disturbi del sonno si manifestano sotto forma di insonnia iniziale, centrale o di sonno interrotto da frequenti risvegli; l’insonnia può essere uno dei sintomi che conducono il paziente dal medico di famiglia e/o può indurre la complicanza dell’uso indiscriminato di ipnotici o ansiolitici in genere. La sintomatologia somatica con livelli di gravità attenuati viene dal paziente interpretata come una serie di malesseri fisici, isolati o ricorrenti.

Generalmente tali sintomi motivano la richiesta dell’intervento medico, soprattutto quello del medico di base, e comportano l’esecuzione di esami di laboratorio e indagini radiologiche anche complesse, con ripercussioni sia sul piano sociale sia dei costi sanitari. Tuttavia, più che la convinzione di un male incurabile, il paziente con ansia generalizzata sosterrà di avere una malattia fisica, in opposizione ad un’origine psichica dei suoi disturbi, conferendo talvolta dignità di malattia ad elementi di ridotto significato clinico (ipotensione arteriosa, gastralgie, colon irritabile).

Disturbo da Attacchi di Panico I più recenti studi epidemiologici attestano che il disturbo da attacchi di panico è molto diffuso nella popolazione giovanile: ne soffre il 33% dei giovani di età compresa tra i 18 e i 25 anni. E’ caratterizzato dal ricorrere di episodi acuti d’ansia ad insorgenza improvvisa e di breve durata, notevolmente difformi per quanto riguarda l’intensità e le manifestazioni neurovegetative associate. Nella maggior parte dei pazienti che giungono all’osservazione clinica, gli attacchi di panico conducono allo sviluppo di manifestazioni ansiose a decorso protratto e di condotte di evitamento di tipo agorafobico. L’agorafobia è la paura di luoghi o situazioni nei quali può risultare difficile o imbarazzante fuggire rapidamente o essere aiutati nel caso di un attacco di panico improvviso. Come conseguenza i pazienti evitano di uscire da soli, di recarsi in posti affollati, di viaggiare in macchina o sui mezzi pubblici. Negli attacchi di panico gli episodi critici risultano notevolmente difformi sia per l’intensità sia per le manifestazioni cliniche, anche se è possibile riconoscere alcuni aspetti fondamentali in comune: – la comparsa dei sintomi è improvvisa, drammatica, spesso “a ciel sereno”; – la durata della crisi è breve e può variare da pochi secondi ad un massimo di mezz’ora, un’ora; – l’esperienza ansiosa è vissuta dal paziente come non derivabile da eventi esterni e si accompagna ad un penoso senso di impotenza, di mancanza di controllo, di paura, di minaccia per la propria integrità fisica e psichica; – è spesso presente una fase postcritica consistente in un periodo anche prolungato, fino a molte ore, in cui è presente marcata astenia, sensazione di “testa confusa”, difficoltà nella deambulazione, sensazione di sbandamento, vertigini. I sintomi dell’attacco sono rappresentati tipicamente da apprensione, paura, terrore, senso di morte imminente, timore di perdita del controllo sulle proprie idee o azioni. A ciò si associa, in genere, un imponente corteo di modificazioni del sistema neurovegetativo quali difficoltà respiratorie, palpitazioni, dolore toracico, sensazioni di soffocamento, vertigini, vampate di calore e brividi di freddo, sudorazione profusa e tremori. I sintomi somatici, prevalentemente di tipo cardiorespiratorio e vestibolare, all’inizio del disturbo conducono il paziente a consultare medici internisti, cardiologi, otorinolaringoiatri o servizi di emergenza. Le manifestazioni comportamentali della crisi sono rare e spesso l’attacco di panico passa inosservato ai presenti. Lontano dall’esprimere clamorosamente la sua sofferenza, il soggetto cerca di nascondere ai vicini le sensazioni provate durante la crisi d’ansia. Talora, però, il paziente interrompe l’attività in corso e si allontana inspiegabilmente, cercando di raggiungere in fretta un luogo familiare. Non sempre queste manifestazioni sintomatologiche si manifestano in maniera completa ed esistono episodi critici che si esprimono attraverso uno o due sintomi. In genere questo tipo di attacchi minori si distingue da quelli maggiori sopra descritti oltre che per il numero ridotto dei sintomi anche per una ridotta intensità dell’esperienza ansiosa. Tra i sintomi caratteristici degli attacchi minori sono da ricordare le vertigini, spesso isolate, le palpitazioni, i sentimenti di irrealtà, le vampate di caldo ed i brividi di freddo. Talora il primo episodio critico si verifica in situazioni drammatiche o di pericolo di vita del paziente, come gravi incidenti, morti improvvise di persone care, postpartum, in concomitanza con l’assunzione di sostanze stupefacenti, in particolare marijuana, cocaina, anfetamine. In molti casi, tuttavia, anche quando queste condizioni concomitanti sono risolte, gli attacchi continuano a ripetersi. L’occasione nella quale si verifica il primo attacco è in genere ricordata con precisione e descritta con ricchezza di particolari. Il primo episodio critico rappresenta quasi sempre un punto di riferimento nella storia della malattia e resta particolarmente impresso nella memoria del paziente: l’attacco è riferito come di intensità eccezionale, mai provata prima.

Generalmente il paziente, durante il primo attacco di panico, teme di avere un ictus, un attacco di cuore o un infarto. La prima crisi si associa, in genere, all’immediata percezione dell’ineluttabilità del suo ripetersi. Nella fase iniziale della malattia gli attacchi, anche isolati, vengono ben presto accompagnati dal persistere di uno stato di paura e di ansietà, associati a sintomi neurovegetativi. Un crescente timore che la crisi possa ripetersi comincia, infatti, a pervadere l’intera esistenza del paziente che diviene, in tal modo, ansioso, teso, timoroso e vive in uno stato di continua apprensione, ipervigilanza e di allerta persistente. Questo particolare tipo di ansia, definita ansia anticipatoria, è diverso dagli attacchi di panico: dura più a lungo, anche ore, cresce lentamente e può raggiungere un’intensità tale da provocare sintomi fisici simili a quelli dell’attacco. Chi ha provato le due esperienze, solitamente, è in grado di distinguerle; mentre, infatti, è possibile in qualche modo ridurre e controllare l’ansia anticipatoria, allontanandosi dalla situazione temuta o cercando rassicurazioni in una persona di fiducia, quando l’attacco di panico comincia non può essere bloccato. L’attacco di panico si comporta come una reazione “tutto o nulla” che sfugge ad ogni controllo quando è innescato il meccanismo. Se l’ansia anticipatoria raggiunge elevati livelli di intensità, può risultare invalidante e generare un disagio maggiore degli stessi episodi critici. In questi casi gli attacchi di panico possono passare in secondo piano, quasi oscurati dall’ansia anticipatoria e la loro presenza deve essere indagata accuratamente, in quanto il paziente può trascurare la descrizione. Invariabilmente, in questa fase, compare la ricerca di rassicurazione, associata talora a modalità scaramantiche e compulsive. Il paziente si sottopone a numerosi accertamenti fisici e strumentali; effettua numerosi esami, quali elettrocardiogrammi, radiografie, elettroencefalogrammi, tomografia assiale computerizzata, risonanza magnetica nucleare, che risultano in genere negativi ed hanno un effetto rassicurante solo transitorio. Al ripresentarsi di nuovi attacchi di panico, riemerge, infatti, l’esigenza di nuovi accertamenti. I timori sono rafforzati dal fatto che non s’individua una causa e non si pone una diagnosi per una sintomatologia che, nonostante l’intensità dei sintomi soggettivi, è in genere minimizzata dai medici per la scarsa rilevanza dei referti obiettivi. Il gran numero e la variabilità dei sintomi presenti portano a varie formulazioni diagnostiche, condizionate dalla formazione specialistica del singolo medico e quindi, di volta in volta, si parla di nevrosi cardiaca, sindrome da iperventilazione, labirintite, ipocondria, isteria, depressione ansiosa, sindrome del colon spastico. I pazienti passano da un medico all’altro e sono spesso accompagnati nei servizi di pronto soccorso, dove vengono di solito etichettati come nevrotici, isterici, patofobici, eccetera. Le condotte di evitamento si strutturano, nella maggior parte dei casi, con il perdurare della crisi e per la tendenza ad associare gli attacchi con situazioni e luoghi specifici. Evitando di rimanere soli, di allontanarsi da casa o di usare mezzi pubblici, gli attacchi di panico diventano meno frequenti e più tollerabili. Si parla di agorafobia quando le limitazioni imposte dal disturbo interferiscono con attività importanti per la vita di tutti i giorni. Oltre i due terzi dei pazienti con dap che giungono all’osservazione dello psichiatra presentano condotte di evitamento di tipo agorafobico. In sostanza, i pazienti sviluppano la “paura di avere paura” e l’evitamento di speciali luoghi e situazioni è un modo per controllare l’insorgenza di nuovi attacchi di panico. Alcuni diventano completamente incapaci di uscire di casa o possono allontanarsi solo in compagnia di una persona rassicurante, nella quale ripongono particolare fiducia.

Antidepressivi e ansiolitici Dal momento che questo volume vuole avere un’impronta prevalentemente divulgativa, mi limiterò a pochi cenni sui farmaci antidepressivi e ansiolitici. I primi antidepressivi utilizzati all’inizio degli anni cinquanta sono stati gli inibitori della monoaminossidasi (IMAO), attualmente in disuso sia per la loro elevata tossicità, soprattutto epatica, sia per l’incompatibilità con altri farmaci e con alcuni alimenti quali formaggi fermentati, vino rosso e legumi. Intorno alla fine degli anni cinquanta sono entrati in commercio i triciclici (AD3), così chiamati per la loro struttura chimica. La loro azione antidepressiva è dovuta all’aumento della concentrazione dei neurotrasmettitori cerebrali a livello dello spazio presente tra le cellule nervose (fessura intersinaptica) e a ciò corrisponde un miglioramento della sintomatologia depressiva. Attualmente sono ancora usati, anche se presentano svariati fenomeni collaterali (secchezza delle fauci, stipsi, aumento ponderale, ecc.) e sono controindicati nei casi di glaucoma, ipertrofia prostatica e nelle gravi cardiopatie. A partire dagli anni ottanta sono entrati nell’uso clinico gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), che hanno comportato un miglioramento delle risposte terapeutiche e una migliore tollerabilità. Hanno una spiccata selettività d’azione sulla serotonina e sono efficaci nei disturbi depressivi, nella distimia, nei disturbi ossessivo-compulsivi e anche nei disturbi del comportamento alimentare. I più recenti sviluppi della ricerca farmacologica hanno introdotto nuovi prodotti da utilizzare nella terapia della depressione. Ad esempio gli inibitori selettivi della ricaptazione della noradrenalina (NARI), ad azione speculare rispetto agli SSRI. Da citare anche gli inibitori selettivi della ricaptazione sia della serotonina sia della noradrenalina (NSRI), ad azione simile ai triciclici, ma più efficaci e molto meglio tollerati grazie alla loro azione mirata sulle cellule nervose (come del resto accade sia per gli SSRI sia per i NARI). Per quanto riguarda gli ansiolitici, va sottolineato che essi non hanno alcun tipo d’effetto sul tono dell’umore. Agiscono unicamente sull’ansia e ne determinano una riduzione. Purtroppo sono farmaci di cui si fa spesso un uso improprio e un abuso, all’insegna del “fai da te” e, per tale motivo, si vengono a determinare fenomeni di dipendenza.

Le indicazioni terapeutiche L’intervento clinico non deve mai ridursi alla componente farmacologica, anche se quest’ultima è ineliminabile e deve saper sfruttare tutte le risorse e i progressi raggiunti dalla moderna farmacologia clinica. E’ sempre da tenere in conto l’aspetto soggettivo dei fenomeni psicopatologici, sia nei termini del disagio e delle sofferenze individuali sia in quelli più generali delle conoscenze e delle attese nei confronti della malattia e soprattutto della terapia. La prima regola è che tutte le informazioni che si possono mettere a disposizione del paziente devono essere fornite in modo comprensibile e adeguato al suo livello culturale e, qualsiasi linea terapeutica sia scelta, è fondamentale che sia da lui condivisa. Ne consegue che tutto ciò che viene detto a un soggetto affetto da un disturbo di tipo depressivo, nel corso di un intervento clinico, deve poter essere argomentato e armonizzato nel contesto della terapia.

Difatti esiste una realtà clinica complessa dietro l’apparentemente semplice concetto d’efficacia antidepressiva del farmaco usato. L’osservazione clinica dimostra che lo stesso prodotto, alla stessa dose, dà risultati diversi secondo i pazienti e ciò è in parte dovuto al fatto che varia la “capacità” del soggetto a trarre giovamento da quella determinata terapia. Ciò è in relazione alla modalità di porsi del paziente nei confronti del disturbo da cui è affetto, modalità che spesso sono influenzate da elementi pregiudiziali, da aspettative irrealistiche, da un
rifiuto del disturbo o da un abbandono totale ad esso. L’importanza di fornire tutte le informazioni utili per ottenere la collaborazione al trattamento si traduce in una più rapida risoluzione dell’episodio e in una migliore qualità dell’effetto farmacologico ottenuto. L’intervento clinico deve quindi comprendere alcune indicazioni e suggerimenti specifici in merito al comportamento da assumere. Nel contesto di un intervento clinico che preveda una terapia farmacologica, è necessario armonizzare ciò che è suggerito dal paziente con le specifiche
esigenze dettate dalle diverse situazioni. Bisogna tenere presente che non è possibile alcuna indicazione standardizzata da associare alla terapia farmacologica, ma si dovranno fornire alcuni suggerimenti pratici i cui effetti dovrannoessere tenuti sotto controllo, modificati o integrati secondo le esigenze.

E’, ad esempio, opportuno sconsigliare al paziente di mantenere attività o impegni il cui svolgimento è incompatibile con le risorse energetiche di cui dispone, poichè l’insuccesso comporterebbe un ulteriore peggioramento del tono dell’umore. Va invece contrastata la tendenza all’isolamento e alla chiusura in se stesso e le indicazioni in questo senso dovrebbero andare nella direzione della socializzazione. E’ inoltre opportuno fornire un programma di ripresa comportamentale graduale e proporzionato alle sue risorse reali: questo deve partire da un effetto positivo indotto dall’esterno (terapia) e deve essere proporzionale al miglioramento avvertito dal paziente stesso. Sono sempre da considerare le informazioni maturate sul disturbo depressivo: specialmente nelle fasi iniziali la presenza dei fenomeni psicopatologici è una novità per il paziente che, d’altra parte, ha modo di prendere atto dei cambiamenti rispetto al suo funzionamento abituale. Questa situazione genera con gran facilità una serie di necessità individuali e di spiegazioni che il paziente ricerca e la mancata risposta produce intollerabilità ancora più elevata del disagio indotto dal disturbo.

2 commenti

  1. Faccio i miei complimenti a chi ha scritto questo articolo! Mi sono ammalata di depressione quando avevo 30 anni, un lavoro, un marito ed una bambina di 3 anni. Ora ne ho 59, mi sto ancora curando, sono ancora in servizio, mia figlia si è sposata e si è presa cura di me, sopratutto dopo la morte di mio marito, avvenuta circa due anni fa.
    Purtroppo ho una grande esperienza in questo campo e, finalmente, tra tante notizie false che ho avuto modo di leggere, questo articolo è riuscito a spiegare esattamente le vere problematiche e le soluzioni reali di questa malattia.

  2. ho sofferto di ansia e depressione e per diversi anni e ho assunto antidepressivi, tipo diazepam, una medicina ritenuta basilare dall’Organizzazione mondiale della sanità ed è inclusa nella lista di farmaci essenziali per trattare i disturbi d’ansia, l’insonnia e gli spasmi muscolari, penso che si puo uscire della depressione con i farmaci, senza psicologi e psichiatri, ma ci vuole la ricetta o altrimenti si puo prendere su questo sito http://www.pharmacy-weightloss.net e una farmacia che spedisce dall’Europa di conseguenza non serve una ricetta medica i prodotti sono arrivati, rispondono alle mail e sono seri. Allora in bocca al lupo!)

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