Allarme epatite A tra uomini omosessuali: 583 casi in soli 6 mesi

A causa di innumerevoli rapporti sessuali senza protezione, la macchia dell’epatite A si sta diffondendo sempre di più tra gli omosessuali queste l’allarme lanciato dall’Iss, ossia, l’Istituto superiore della sanità. Si parla di numeri quintuplicati, in soli sette mesi si sono riscontrati 583 casi di epatite A. I più colpiti sono gli uomini con una medaglietta di 34 anni.

E’ “epidemia di epatite A tra uomini omosessuali” in Italia. L’allerta arriva dall’Istituto superiore di sanità (Iss), che sottolinea come a partire da agosto 2016, in Europa si è registrato un importante incremento dei casi di epatite A. E in Italia, tra agosto 2016 e febbraio 2017, sono stati notificati al sistema di sorveglianza delle epatiti virali acute 583 casi, un numero quasi 5 volte maggiore rispetto allo stesso periodo dell’anno precedente. Un’alta percentuale dei casi, precisa l’Iss, dichiara “preferenze omosessuali”.

La vaccinazione contro l’epatite A protegge contro una malattia che può essere grave. Il virus dell’epatite A si contrae tramite acqua, succhi o alimenti crudi o non sufficientemente cotti (insalate, frutta non sbucciata, frutti di mare, cubetti di ghiaccio), soprattutto nei paesi dove le condizioni d’igiene possono essere insufficienti (Asia – Turchia compresa, Africa – tutto il continente, America centrale e del sud, Europa dell’est).

Il virus dell’epatite A è quindi spesso introdotto in Svizzera da viaggiatori che rientrano da queste regioni. In Svizzera, il rischio di contagio è minimo, salvo se si è a contatto stretto con una persona infetta (il virus è presente nelle feci). Se contratta durante l’infanzia, l’epatite A è generalmente benigna, anche se in alcuni casi possono sorgere gravi complicazioni. Nell’adulto, l’epatite A provoca inappetenza, nausea, itterizia, febbre e spossatezza intensa che durano alcune settimane o addirittura diversi mesi. Dopo la guarigione non esiste il rischio, contrariamente all’epatite B, di sviluppare una forma cronica della malattia.

In rari casi l’epatite A può essere fulminante e necessitare un trapianto di fegato o addirittura avere un esito letale. Non essere vaccinati contro l’epatite A comporta dei rischi. L’efficacia del vaccino contro l’epatite A è ottima e raggiunge il 95-99%. Questa vaccinazione offre una protezione contro una delle malattie più frequenti per i viaggiatori che si recano in paesi a rischio. Tutte le persone che hanno conosciuto un giovane o un adulto, ammalato di epatite A, sanno che questa malattia non è così «benigna» e sono contenti di poter disporre di un vaccino che permette di prevenirla.

Il rischio di una forma particolarmente aggressiva e grave è anche prevenuto tramite la vaccinazione. I vaccini contro le epatiti. Per il momento soltanto l’epatite A e l’epatite B possono essere prevenute tramite una vaccinazione, in maniera selettiva o combinata. I vaccini contro l’epatite A contengono il virus intero inattivato, associato a dei conservanti, degli stabilizzatori e una sostanza detta «coadiuvante» che serve ad aumentare la risposta del sistema immunitario. Vari vaccini sono disponibili in Svizzera; non contengono mercurio. Quale è l’età ideale per vaccinarsi contro l’epatite A? La vaccinazione contro l’epatite A può essere effettuata a qualsiasi età a partire da 1 anno.

Si stima che due dosi di vaccino permettono una protezione prolungata (almeno 20 anni, forse per tutta la vita). Il vaccino combinato contro l’epatite A e B è particolarmente utile per i giovani e i viaggiatori, numerosi in Svizzera, se si considera che più del 60% degli adulti sopra i 25 anni hanno effettuato almeno un viaggio in un paese in via di sviluppo. Effetti collaterali del vaccino contro l’epatite A. La vaccinazione contro l’epatite A è in genere molto ben tollerata. Può apparire una reazione locale (arrossamento, dolore, gonfiore) sul punto dell’iniezione. Reazioni generali come mal di testa, stanchezza o febbre sono più rare e scompaiono in 1-3 giorni.

Effetti collaterali gravi o complicazioni dopo la vaccinazione sono estremamente rari. Chi dovrebbe vaccinarsi contro l’epatite A? La vaccinazione è indicata per i viaggiatori che si recano in paesi dove le condizioni d’igiene sono sfavorevoli, per i bambini originari di questi paesi e che ci ritornano temporaneamente, per le persone a stretto contatto con un ammalato di epatite A, per i consumatori di droghe iniettabili e le persone che se ne occupano, per gli uomini che hanno rapporti sessuali con altri uomini, per i pazienti affetti da una malattia epatica cronica e per le persone a rischio d’esposizione professionale (personale addetto alla manutenzione delle fognature, personale di laboratorio di microbiologia, ecc.). Controindicazioni alla vaccinazione contro l’epatite A.

In caso di malattia benigna in corso, basta ritardare la vaccinazione di 1-2 settimane. Una grave allergia a una delle sostanze contenute nel vaccino o l’apparizione di una grave reazione allergica dopo una dose di vaccino rappresentano controindicazioni a effettuare o proseguire la vaccinazione. Se un aspetto particolare vi preoccupa, parlatene con il vostro medico. Costo della vaccinazione contro l’epatite A. Il rischio di contrarre un’epatite A in Svizzera è limitato; i vaccini contro l’epatite A o il vaccino combinato epatite A e B sono essenzialmente destinati ai viaggiatori e dunque a loro carico. Il vostro medico vi raccomanda la vaccinazione contro l’epatite A. Parlate della vaccinazione contro l’epatite A (con o senza epatite B) con il vostro medico. Risponderà ben volentieri alle vostre domande.

ESPERIENZE EPIDEMIOLOGICHE NAZIONALI E INTERNAZIONALI Ogni 5-10 anni si manifestano in Italia epidemie, per lo più di dimensioni provinciali o al massimo regionali. In Italia i casi di epatite A clinica sono di recente notevolmente aumentati di numero, tanto da rappresentare negli anni 1995-96 oltre la metà (52%) dei casi di epatite di tutti i tipi. L’incidenza è passata da 2 casi su 100.000 abitanti negli anni 1987-90, a 17 casi su 100.000 nel 1997 (SEIEVA). Nel 1998 l’incidenza si è abbassata a 6 casi/100.000, con una profonda disomogeinità fra il 2/100.000 dell’Emilia Romagna e il 19/100.000 della Puglia. Nella Figura 1 sono riportati i tassi d’incidenza (ricavati dal SEIEVA) dei diversi tipi di epatite, presentatisi in Italia dal 1985 al 1998. Di recente il Ministero della Sanità2 ha comunicato che le notifiche di casi di epatite A nel 1998 sono state di 2962, contro i 9952 del 1997, gli 8651 del 1996 e i 1434 del 1995. Un numero nel 1998 quasi doppio in confronto al numero dei casi di epatite B, e più che triplo in rapporto all’epatite C. Nel 1998 il numero dei soggetti al di sotto dei 15 anni è risultato il 26% del totale per tutte le età. La tendenza all’aumento nel numero dei casi, riscontrata nel 1992 e nel 1996- 7, risulta legata ad alcune fiammate epidemiche, di cui le più importanti sono state quella di Caserta nei primi anni Novanta e quella violenta manifestatasi in Puglia negli anni 1996 e 1997, quando è stata raggiunta l’incidenza del 138,8/100.000 nel 1996, e del 131,8 su 100.000 abitanti nel 1997. Nonostante questi rilievi, secondo l’Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)3 l’Italia viene posta fra i Paesi a bassa prevalenza. Analizzando i dati disaggregati per età, è risultato che nell’epidemia pugliese del 1996-1997 il gruppo di età più colpito clinicamente è stato quello compreso fra i 19 e i 24 anni, seguito dai pazienti in età inferiore ai 19 anni4 . Dati analoghi si riscontrano per l’Italia, secondo SEIEVA (Figura 2). Ma, se si considera che in tutta l’età pediatrica (soprattutto al di sotto dei 6 anni) predomina l’infezione in confronto alla malattia clinica (in oltre il 70% dei soggetti infettati), ben si comprende quale importanza presentino i bambini nella diffusione del virus. Va ricordata la regola generale che, in corso di fiammata epidemica, il numero dei bambini infettati è nettamente superiore a quello che si ritrova in periodo non epidemico. Nella maggior parte dei bambini le infezioni o sono, come abbiamo visto, asintomatiche, o sono non riconoscibili per la presenza solo di sintomi aspecifici e soprattutto per la mancanza dell’ittero. È per questo che i bambini giocano un ruolo preminente nella trasmissione dell’HAV, proprio perché servono come mezzo preferenziale di trasmissione ad altri soggetti. Anche negli Stati Uniti sono state individuate popolazioni ben definite, differenziate sia su base geografica che culturale, nelle quali sono state identificate, ogni 5-10 anni, epidemie, che possono durare molti anni (abitanti dell’Alaska, Indiani americani, gruppi di Ispanici, immigrati, comunità religiose). Le esperienze condotte negli Stati Uniti e in Puglia hanno dimostrato che un’estesa campagna di vaccinazione è capace di limitare il protrarsi dell’epidemia: la vaccinazione di bambini, adolescenti e adulti, anche con una sola dose di vaccino contro l’epatite A, porta a una rapida diminuzione dei nuovi casi.

CARATTERISTICHE BIOLOGICHE DEL VIRUS DELL’EPATITE A

Nelle persone infettate il virus (HAV) si moltiplica nel fegato e viene escreto con la bile, per cui si ritrova in grande quantità nelle feci. Una viremia è presente poco dopo l’avvenuta infezione, e persiste per il periodo di elevazione degli enzimi epatici. La punta d’infettività delle persone contagiate avviene due settimane prima della comparsa dell’ittero o dell’elevazione dell’attività degli enzimi epatici, quando la concentrazione di virus nelle feci è elevatissima. I lattanti e i bambini possono eliminare l’HAV nelle feci per periodi di tempo più lunghi di quelli presentati dagli adulti, anche fino a molti mesi dopo l’inizio della malattia clinica5 . Non si verifica mai la permanenza cronica di HAV nelle feci, anche se è stato dimostrato che, in occasione di ricadute di epatite A acuta, è possibile avere di nuovo la presenza del virus nelle feci. L’infezione viene acquisita principalmente per via oro-fecale, sia per contatto da persona a persona che per ingestione di cibi o acqua contaminati. Non è stata dimostrata la trasmissione attraverso la saliva.

I NUOVI GRUPPI A RISCHIO La prima novità, dopo la Consensus Conference del 1995, è il riconoscimento dell’efficacia del vaccino nel limitare l’intensità delle epidemie. Una recente esperienza italiana6 ha dimostrato che il vaccino è dotato di un effetto postesposizione, in alternativa alle immunoglobuline standard, tuttora consigliate nella letteratura nordamericana. Lo studio è stato condotto sui familiari di casi sporadici di epatite A, che venivano ricoverati nell’Ospedale Cotugno di Napoli: i partecipanti alla ricerca sono stati sottoposti alla vaccinazione entro 7 giorni dall’ammissione in ospedale del caso primario, o sono stati tenuti come casi controllo. Le conclusioni di questo studio sono che il vaccino contro l’epatite A è efficace nella prevenzione delle infezioni secondarie, e deve essere raccomandato ai familiari di casi di epatite A, al posto delle immunoglobuline. In un altro studio italiano sull’uso del vaccino contro l’epatite A nel corso di un’epidemia in un asilo, sono stati ottenuti risultati simili7 : in quella occasione sono stati vaccinati sia i membri dello staff sia i bambini della scuola materna per interrompere un’epidemia che durava da 6 settimane. I casi fra i bambini sono cessati dopo 10 giorni dalla vaccinazione, mentre i casi fra gli adulti non vaccinati hanno continuato a manifestarsi per altri 2 mesi.

Uno dei vantaggi del vaccino, in confronto alle immunoglobuline, è quello di conferire un’immunità duratura in una popolazione ad alto rischio. D’altra parte, chi consiglia l’uso delle immunoglobuline per la prevenzione dell’epatite A, già si preoccupa della concentrazione di anticorpi specifici anti-HAV, perché la progressiva riduzione nella popolazione della siero-positività renderà difficile ottenere sieri che presentino una sufficiente quantità di anticorpi (va ricordato infatti che, nella popolazione vaccinata, il livello anticorpale è 10-100 volte inferiore a quello prodotto dalla infezione naturale)8 . D’altra parte non è stato ancora definito quale sia il livello anticorpale protettivo contro l’HAV: probabilmente è > 10 mUI/ml, o > 20 mUI/ml o, secondo quanto indicato dagli studi più recenti, > 33 mUI/ml. Oltre ai gruppi a rischio già riconosciuti a suo tempo, ne va aggiunto un altro, rappresentato dai soggetti con epatopatia cronica, su base infettiva o metabolica, condizione quest’ultima di grande interesse pediatrico9,10. Lo stato di infezione cronica da HBV o HCV senza malattia non costituisce invece una indicazione formale, anche secondo lo ACIP.

LE INDICAZIONI DELLA VACCINAZIONE CONTRO L’EPATITE A Ma, a parte i gruppi a rischio, la vaccinazione contro l’epatite A riconosce un’indicazione precisa nei bambini presenti nelle aree nelle quali l’incidenza della malattia sia elevata. La vaccinazione, in questo caso, deve prevedere come primo obiettivo quello di “coprire” il maggior numero di bambini nei primi 6 anni di età. Questa affermazione si basa, come abbiamo visto, su due caratteristiche epidemiologiche, strettamente collegate l’una all’altra: ❏ nei bambini al di sotto dei 6 anni di età la maggior parte delle infezioni è asintomatica (circa il 70%) o è caratterizzata da sintomi aspecifici, per cui i bambini presentano un’infezione non riconoscibile e quindi facilmente diffusibile; ❏ essi inoltre diffondono l’HAV nell’ambiente per periodi di tempo più lunghi di quanto non avvenga nell’adulto, spesso per molti mesi dopo l’inizio della malattia clinica, ma anche dell’infezione. La vaccinazione routinaria nelle zone ad alta endemia di tutti i bambini otterrebbe più di un risultato: ❏ prevenire l’infezione in gruppi di età che presentano il maggior numero di infetti; ❏ eliminare in questo modo la principale fonte d’infezione per gli altri bambini e per gli adulti; ❏ contribuire a prevenire l’infezione anche negli adulti, vaccinati nei primi anni di vita, grazie all’immunità di lunga durata conferita dal vaccino. Secondo le Raccomandazioni ACIP, nelle aree (Province, Regioni?) in cui l’incidenza annuale di casi clinici di epatite A sia uguale o superiore a 20 casi/100.000, i bambini debbono essere di regola vaccinati. Nelle aree (Province, Regioni?) in cui l’incidenza annuale si situi fra i 10 e i 20 casi/100.000, la vaccinazione routinaria deve essere presa in attenta considerazione. Nelle aree con incidenza inferiore a 10/100.000 la vaccinazione deve essere praticata soltanto nei gruppi a rischio. Le prove sierologiche prevaccinazione non sono indicate. Il personale delle comunità infantili (asilo nido e scuola materna) continua a non presentare indicazione per la vaccinazione, se non quando sia in corso un’ondata epidemica.

LA VACCINAZIONE E IL RAPPORTO COSTO-BENEFICIO Durante l’epidemia in Puglia si è stimato che il costo medio di un caso sintomatico di epatite A sia stato di lire 6.350.000, con una spesa complessiva negli anni 1996-7 di 72 miliardi, una cifra di molte volte superiore a quella che sarebbe stata necessaria per la vaccinazione. In anni più recenti sono state impiegate due dosi di vaccino contro l’epatite A, al tempo 0 e dopo 6 mesi. Le risposte anticorpali sono risultate buone con ambedue i vaccini in commercio. Sono disponibili preparazioni per i bambini e preparazioni per l’adulto sia dell’uno che dell’altro vaccino. La seconda dose, a distanza di 6 mesi dalla prima, può essere somministrata con un tipo di vaccino diverso da quello usato per la prima dose. Esiste in commercio anche un vaccino combinato epatite A + B. La durata della prevenzione, dopo la somministrazione del vaccino contro l’epatite A, si può calcolare sia superiore ai 20 anni.

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