Resistenza agli antibiotici: Esperti diffondono l’allerta per il batterio killer (Kpc)

Il suo nome è Kpc, Klebsiella Pneumoniae Carbapenemasi-produttrice, ed è un super batterio considerato un vero e proprio killer che, in oltre il 50% dei casi, è ormai diventato resistente ad ogni tipo di antibiotico, compresi i più potenti. Si concentra su questa nuova classe di nemici la battaglia degli infettivologi della Sita, Società italiana di terapia antinfettiva, che ha riunito a Santa Margherita Ligure i maggiori esperti infettivologi italiani in occasione della due giorni dell’International Meeting on Antimicrobial Chemotherapy in Clinical Practice.

All’evento è stata lanciata anche la campagna “Antibiotici – La nostra difesa numero 1”, iniziativa di sensibilizzazione per promuovere l’uso corretto di questi farmaci come difesa primaria e insostituibile dai batteri e dalle infezioni, necessaria alla luce del rischio tangibile dell’avanzata di una nuova classe di super-batteri, portatori di infezioni resistenti alle terapie. Tra questi anche la Kpc o la Pseudomonas aeruginosa, batteri divenuti insensibili agli antibiotici che dovrebbero distruggerli e che modificando il loro patrimonio genetico, attraverso mutazioni continue, diventano resistenti.

“E’ un batterio – spiega parlando del Kpc Matteo Bassetti, dell’Azienda sanitaria universitaria integrata di Udine e vicepresidente della Sita – un batterio che tipicamente causa infezioni di vario tipo, da quelle urinarie a quelle polmonari a quelle dell’addome o del sangue, che è diventato resistente all’ultima classe di farmaci che sono i più potenti: esprime questo meccanismo che si chiama Kpc. Contro questo microrganismo gli antibiotici che usiamo normalmente, non funzionano più e oggi per trattarlo dobbiamo mettere insieme più antibiotici, un cocktail che possa funzionare”.

Perché superbatterio killer? “Perché oltre il 50% delle persone infettate da questo batterio muore – sottolinea Bassetti – Quello dell’antibiotico-resistenza, causata dall’utilizzo eccessivo e inappropriato di questi farmaci, è diventato tema globale tanto da essere inserito tra le priorità al centro del G7 dei ministri della Salute che si è svolto di recente a Milano. La missione della Sita è quella di invitare attraverso lo studio di linee guida medici e pazienti a prescrivere e ad assumere gli antibiotici in modo appropriato, oltre a chiedere alle istituzioni meno vincoli nell’uso delle nuove molecole”.

“Tutti gli ospedali combattono contro la Kpc – aggiunge Claudio Viscoli, presidente della Sita e direttore della Clinica di malattie infettive all’Irccs San Martino – Ist di Genova – ma nel capoluogo ligure siamo arrivati al dimezzamento dei casi di setticemia da Kpc, dimostrazione che con l’impegno tutto si può migliorare”.

Il trattamento di questo genere di infezioni resistenti al momento è affrontato con terapie complesse e composite. “Purtroppo in Italia in questo momento non abbiamo neanche un antibiotico in commercio per la terapia di queste infezioni – conclude Bassetti – Grazie alle linee guida appena messe a punto dalla Sita sono stati forniti alcuni suggerimenti su come gestire al meglio queste infezioni sia per la prevenzione che per la terapia. Il messaggio più forte riguarda la necessità di trattare queste infezioni con più di un antibiotico, ovvero con la cosiddetta terapia di combinazione”. Tra i altri super-batteri, anche lo Stafilococco aureus resistente alla meticillina, la Pseudomonas aeruginosa, l’Acinetobacter baumannii, l’Enterococco resistente alla vancomicina e il Gonococco multiresistente che causa tipicamente infezioni sessualmente trasmesse.

La Klebsiella pneumoniae resistente ai carbapenemi ad opera di carbapenemasi di classe A (KPC) sta emergendo come un importante patogeno multiresistente in ambito sanitario. Questo germe, ad oggi, rappresentano una minaccia clinica allarmante. Lo scopo di questo studio è stato inizialmente quello di censire l’epidemia da KPC insorta dall’aprile del 2010 presso l’Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana e successivamente quello di descrivere il trattamento e l’esito di infezioni da KPC in una singola Unità di Terapia Intensiva (ICU) del ospedale in esame.

Nei 22 mesi in esame sono stati identificati 174 casi di KPC provenienti si dall’area critica (87 pazienti), che dall’area chirurgica (22 pazienti) che da quella medica (65 pazienti). Il numero totale di infezioni è stato di 86, l’incidenza di nuove infezioni è progressivamente aumentata durante il periodo di osservazione e di questo gruppo di pazienti si sono registrati 30 decessi.
La seconda parte dello studio, condotto in una singola terapia intensiva di 10 letti medico-chirurgica nel periodo aprile- novembre 2011, è stato di tipo osservazionale retrospettivo. Tutti i pazienti infettati con KPC sono stati arruolati. Identificazione batteriologica e la suscettibilità antibiotica sono stati eseguiti in tutti gli episodi di infezione utilizzando un sistema automatico di microdiluizione in brodo (Vitek® 2). Dopo test microbiologico di conferma la suscettibilità per colistina, imipenem, meropenem gentamicina, fosfomicina e tigeciclina è stata effettuata anche mediante E-test.

Durante il periodo di studio, 24 pazienti (21 maschi, età 53 ± 17 anni) sono stati arruolati e 29 episodi di infezioni KPC sono stati registrati; il 79% dei pazienti erano politraumatizzati e comorbidità importanti erano presenti nel 50% dei pazienti. Il tasso grezzo di mortalità in ospedale è stato del 20,8%. La terapia antibiotica mirata era composta da 2 o più farmaci nel 87,5% dei pazienti. L’analisi comparata della distribuzione cumulativa delle MIC ha mostrato una presenza più consistente di resistenza agli antibiotici testati con il sistema Vitek® 2 rispetto a E-test. Secondo il metodo di suscettibilità la terapia antibiotica empirica è considerabile efficace solo nel 7% del paziente secondo il sistema Vitek® 2 e nel 94% del paziente secondo l’ E-test.
Il sequenziamento del gene blaKPC, eseguita in un sottogruppo di sei casi, ha mostrato che si ha produzione di KPC-3.

Concludendo, in caso di infezioni nosocomiali da KPC in pazienti politraumatizzati e precedentemente in buona salute queste infezioni possono essere trattate con terapia di combinazione di due o più antibiotici e possono avere un successo sia clinico che microbiologico. Rimane ancora da capire quale sia il metodo microbiologico migliore da utilizzare nella pratica clinica per valutare sensibilità e suscettibilità antibiotica dei ceppi di KPC.

La Klebsiella pneumoniae è un batterio Gram negativo appartenente agli entarobatteri. A seguito della dell’utilizzo dei carbapenemici come prima linea terapeutica per le infezioni severe causate da enterobatteri produttori di p-lattamasi ad ampio spettro1 è progressivamente emersa una resistenza anche ai carbapenemici che è dovuta alla produzione, da parte degli enterobatteri, di carbapenemasi.

Le carbapenemasi sono enzimi che idrolizzano i carbapenemici assieme ad altri p-lattamici; le principali classi di carbapenemasi sono la carabapenemasi a serina (Classe A di Ambler), metallo-carbapenemasi (Classe B di Ambler) e l’OXA- carbapenemasi (Classe D di Ambler).
Un problema clinico emergente è legato all’isolamento di Klebsiella pneumoniae produttrice di carbapenemasi (KPC) che prevalentemente sono di classe A di Ambler. Questo patogeno, ad oggi, rappresenta un problema terapeutico soprattutto nelle terapie intensive.

In primo isolamento di KPC si è avuto nel 1996 in North Carolina – USA, successivamente si sono avuti altri isolamenti sempre negli Stati Uniti d’America in aree quali New York City, Pensylvania e Texas. Il primo isolamento di KPC fuori dagli Stati Uniti d’America si è avuto in Israele e successivamente in Brasile, Argentina e in Europa dove il paese più colpito è stata la Grecia4. In Italia la KPC è arrivata a seguito del trasferimento, in una terapia intensiva ligure, di una paziente italiana che era stata ricoverata in un ospedale israeliano a seguito di un politrauma accorso durante una vacanza in Israele e che durante la degenza nella terapia intensiva israeliana si è colonizzata con la KPC. Il primo caso “autoctono” è stato registrato nel 2008 presso l’ospedale universitario di Firenze e ha interessato una paziente con un’infezione intra-addominale complicata. In questo caso la paziente non aveva avuto contatti con aree endemiche per KPC e l’unico fattore epidemiologico che è stato chiamato in causa sono stati due medici israeliani che si trovavano per uno stage presso la terapia intensiva dove era ricoverata la paziente anche se a due mesi di distanza il tampone rettale in questi due medici è risultato negativo.

E’ noto che il gene codificante per l’enzima carbapenemasi risiede in un plasmide batterico. Nel primo caso di KPC isolato in North Carolina – USA, il batterio isolato era resistente a tutti i plattamici ma la minima concentrazione inibente (MICs) ai carbapenemici era ridotta dopo l’aggiunta di acido clavulanico (inibitore delle p-lattamasi). La scoperta di questo plasmide codificante per le p-lattamasi, KPC-1, è stato seguito dalla descrizione di altre mutazioni plasmidiche.

Dal punto di vista della sanità pubblica questa condizione è preoccupante perché la rapida diffusione di KPC è soggetta a essere la fonte di molte infezioni nosocomiali, soprattutto in pazienti gravemente compromessi, ed è nota la sua capacità di acquisire e trasferire i caratteri di resistenza anche alle altre Enterobacteriaceae.
La strategia per la rilevazione delle carbapenemasi induce uno step di screening, seguito dalla conferma fenotipica e poi, se possibile, da quella genotipica. Bisogna pertanto definire, durante l’esecuzione di un antibiogramma, livelli al disopra dei quali la presenza di carbapenemasi è probabile per il ceppo batterico in esame. Questi livelli, però, non sempre coincidono con i breakpoints anche se tali livelli sono stati recentemente riconsiderati dall’EUCAST con lo scopo di non perdere i ceppi produttori di carbapenemasi. Si devono quindi considerare dei breakpoints epidemiologici al di sopra dei quali è sempre opportuno eseguire il test di conferma. In questi sarebbe opportuno eseguire la determinazione del gene di resistenza con amplificazione genica per confermare la presenza di carbapenemasi, tale metodica però difficilmente è di routine e spesso richiede l’invio del campione presso un laboratorio di riferimento. In tal caso si possono eseguire test di conferma fenotipica che per la KPC sono il test di Hodge e il test di inibizione della carbapenemasi.

Il test di Hodge si basa su un germe tester che viene inibito da un dischetto di carbapenemico; vengono poi strisciati con un tampone, radialmente fino al dischetto, tre germi: il controllo positivo, quello negativo e il germe da testare. Se il ceppo in studio produce carbapenemasi questo diffonde nel mezzo e permette anche al germe tester, sensibile al carbapenemico, di crescere all’interno dell’alone. Il problema con il test di Hodge è però una difficile interpretazione dei risultati e il rischio di avere falsi postitivi.

I test di inibizione della carbapenemasi, invece, si basano su molecole che bloccano l’azione degli enzimi. Se queste molecole vengono aggiunte ai dischetti dei carbapenemici, questi determinano un aumento dell’alone di inibizione e permettono di dimostrare la presenza dell’enzima. Per la KPC l’inibitore è l’acido boronico.

E’ ormai raccomandato che nei reparti ospedalieri dove vi è un isolamento di KPC bisogna testare i pazienti per la colonizzazione fecale e fare una prevalenza puntiforme di tutto il reparto al fine di mettere in isolamento tutti i pazienti che risultassero colonizzati. Lo screening si effettua seminando un tampone rettale su terreno di McConkey ed applicare un dischetto di ertapenem o di merropenem. Se vi è crescita di batteri fermentanti mucosi entro 15 mm, questi possono essere KPC e pertanto devono essere i test di conferma come quelli precedentemente descritti.

Tra i test di identificazione fenotipica convenzionali va anche ricordato l’ E-test che si basa sull’utilizzo di strisce di carta sulle quali sono disposti gli antibiotici con concentrazioni scalari. Le strisce sono appoggiate sull’agar dove i batteri sono stati seminati; la MIC si legge dopo 18-24 ore di incubazione come l’intersezione dell’alone di inibizione ellittico con la striscia. Tale metodo può essere utilizzato anche per determinare il sinergismo tra due antibiotici.

livello clinico il problema relativo alle KPC è che questi batteri sono usualmente resistenti a molte delle classi antibiotiche utilizzate come opzione terapeutica quali gli altri p-lattamici, i chinoloni e gli aminoglicosidi. Il trattamento di queste infezioni rappresenta quindi una sfida prevalentemente legata alle scarse molecole ad oggi disponibili e alla mancanza di promettenti nuovi agenti antimicrobici.
I dati clinici del trattamento delle infezioni da KPC, ad oggi, sono molto limitati e consistono in un piccoli numeri di case reports89. Il trattamento ottimale per le infezioni da KPC deve essere ancora standardizzato e dai pochi dati clinici disponibili emergono solamente delle raccomandazioni per la terapia antibiotica.

Ad oggi, le correnti linee guida e le raccomandazioni per le opzioni terapeutiche delle infezioni da KPC sono teoricamente limitate a colistina, tigeciclina, aminoglicosidi (prevalentemente gentamicina e raramente amicacina), fosfomicina e/o carbapenemici se la loro MIC è sufficientemente bassa o nel range di concentrazione raggiungibile in vivo. Da riportare però che la singola resistenza a tutti questi antibiotici è già stata descritta per KPC9-13.
Per le infezioni da KPC è stato riportato uno scarso outcome11’13’14’1516 ma i dati riguardo l’outcame clinico rimangono scarsi e i criteri utilizzati per definire la “mortalità attribuibile” sono questionabili2-13’14’15.
Lo scopo del nostro studio, prevede due fasi: la prima finalizzata a censire l’entità del problema all’interno dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana dal primo caso identificato (Aprile 2010) al 31 Dicembre 2011; e la seconda finalizzata a descrivere il trattamento e l’outcame dell’infezione da KPC in una particolare realtà di terapia intensiva dello stesso ospedale: quella riportata presso l’U.O. di Anestesia e Rianimazione di Pronto Soccorso.

Materiali e Metodi

Disegno dello studio. Questo studio è comprensivo di due analisi distinte:
Studio A: un rilevamento puntuale dei casi di KPC evidenziati, dall’Aprile 2010 al Dicembre 2011 all’interno dell’Azienda Ospedaliero Univeristaria Pisana.
Studio B: uno studio retrospettivo osservazionale condotto in una singola unità di terapia intensiva medico-chirurgica e centro di riferimento per i pazienti politraumatizzati. Questo studio è stato condotto tra Aprile e Novembre 2011, sono stati arruolati tutti i pazienti con infezione da KPC e i dati di follow-up sono stati ottenuti contattando l’ospedale di dimissione o di decesso.
Per lo Studio B bisogna precisare i seguenti dettagli:
Pazienti. I dati clinici analizzati sono comprensivi di dati demografici, delle caratteristiche cliniche del paziente all’ammissione, degli score SOFÀ17 e SAPS218 all’ammissione, di sede, severità e trattamento delle infezioni e deii dati riguardanti l’outcome clinico del paziente.
Parametri microbiologici. L’identificazione delle specie di batteri isolati da un campione clinico e i test per la sensibilità con la determinazione MIC sono state eseguite in tutti gli episodi di infezione usando un sistema automatizzato di microdiluizione in brodo (Vitek ® 2, bioMérieux, Mercy L’Etoile – Francia) utilizzando la AST-N 089 panel card; si segnala che la fosfomicina non è testata da questa scheda.
Inoltre per gli isolati sospetti è stato eseguito il test di conferma per KPC utilizzando un metodo diretto di screening fenotipico, denominato “direct test di screening KPC” (DKST), progettato per rilevare KPC. Il DKST è stato effettuato inoculando il ceppo isolato direttamente su una piastra di agar McConkey per ottenere sia crescita uniforme che colonie isolate, e ponendo due dischi, uno contenente meropenem (MEM, 10 pg) e l’altra contenente MEM (10 pg) più acido 3 aminophenilboronico (PB, 600 microgrammi). La lettura delle piastre è stata effettuata dopo una notte di incubazione a 37 ° C. Secondo i risultati delle prove preliminari, la DKST è stata considerato positiva per KPC in presenza di un lattosio-fermentazione e di una crescita batterica di colonie mucoidi in una zona di inibizione attorno al dischetto PB- MEM il cui diametro è maggiore di almeno 5 mm di quello attorno al dischetto MEM.
Dopo aver confermato la presenza di un ceppo KPC è stato effettuato E-test (AB-Biodisk, Solna – Svezia) per testarne la sensibilità a colistina, imipenem, meropenem, gentamicina, fosfomicina, tigeciclina.

Le MIC sono state interpretate secondo le linee guida del Comitato Europeo per i test di sensibilità antimicrobici (EUCAST)19: < 2 mg/L per la suscettibilità alla colistina, < 1 mg/L per quella della tigeciclina, < 32 mg/L per quella della fosfomicina, < 2 mg/L per quella di meropenem e imipenem, < 0,5 mg/L per la suscettibilità all’ertapenem e < 2 mg/L la suscettibilità alla gentamicina.
La terapia antibiotica intrapresa è stata ritenuta appropriata in presenza si entrambe le seguenti condizioni: almeno uno dei farmaci utilizzati era efficace in vitro e se la terapia antibiotica era stata iniziata entro 24 ore dalla diagnosi clinica di infezione.

In un piccolo sottogruppo di pazienti con infezione da KPC la presenza del gene blaKPC è stata determinata mediante amplificazione genica di 1011 bp grazie ad un’analisi bidirezionale della sequenza di DNA per l’identificazione delle varianti di KPC20. Per caratterizzare meglio la diffusione di questo meccanismo di resistenza, abbiamo utilizzato la “multi locus sequence typing” (MLST) per studiare la corrispondenza genetica tra gli isolati, secondo il protocollo descritto nella Klebsiella pneumoniae MLST website.

Lascia un commento

Il tuo indirizzo email non sarà pubblicato. I campi obbligatori sono contrassegnati *

Copy Protected by Chetan's WP-Copyprotect.