Chikungunya shock, un caso di febbre tropicale a Bologna: di cosa si tratta?

Torna l’allarme chikungunya  a Bologna, ovvero la malattia tipicamente tropicale provocata dalla puntura di zanzare infette.  Secondo quanto riferito, sembra che la persona colpita fosse rientrata da pochi giorni proprio da un paese tropicale, dove sarebbe stato punto da una di queste zanzare e nei giorni successivi pare abbia manifestato determinati sintomi quali febbre molto alta e dolori muscolari, per questo motivo si sarebbe rivolto al medico che lo ha sottoposto a degli esami che purtroppo hanno confermato la malattia febbrile acuta virale ed epidemica, trasmessa dalla puntura della zanzara infetta.

La conferma sembra essere arrivata anche nella giornata di ieri da una nota del Comune di Bologna,  nella quale si legge che il virus è stato importato in città da una persona rientrata da zone tropicali, dove ha contratto la malattia a causa di una puntura di zanzara infetta e che poi al suo ritorno avrebbe presentato i sintomi tipici quali febbre molto alta e dolori muscolari. Il Comune ha anche rassicurato i cittadini sul fatto di essere intervenuti immediatamente predisponendo la disinfestazione  nell’aria intorno all’abitazione della persona ammalata e gli interessati sono stati istruiti sulle principali misure di protezione dalle punture di zanzara al fine di prevenire altri casi o la diffusione del virus.

Il Comune, inoltre, ha tenuto a ricordare i trattamenti periodici contro le zanzare definendoli obbligatori e inoltre ha precisato che i privati devono provvedere a trattare con specifici prodotti larvicidi i pozzetti e tombini di raccolta delle acque piovane, eliminare l’acqua dai sottovasi, non lasciare secchi contenitori con l’apertura rivolta verso l’alto e limitando così ristagni di idrici che possono essere oggetto di sviluppo larvale della zanzara tigre. La disinfestazione è stata circoscritta tra Pietralata e Sant’Isaia ed è stato chiesto a tutti i residenti, agli operatori commerciali, agli amministratori condominiali, gestori di attività produttive ed a tutti coloro che abbiano l’effettiva disponibilità di aree aperte o abitazioni in queste arie di permettere l’accesso agli addetti alla disinfestazione. In Italia c’era  già stata una precedente epidemia di Chikungunya, riscontrata nel luglio del 2007 quando il Ministero della Salute italiano in un comunicato aveva confermava l’epidemia nei paesi di Castiglione di Cervia, Castiglione di Ravenna e Bordighera.

All’epoca furono 130 i casi accertati, tra i quali purtroppo un anziano deceduto dopo un ricovero all’ospedale di Ravenna, con sintomi ascrivibili alla malattia ma non riconducibili strettamente al virus. Ricordiamo che questo virus si trasmette attraverso la puntura di una zanzara infetta e nello specifico attraverso la puntura della zanzara appartenente alla specie Aedes aegypti, che trasmette la febbre gialla e la dengue,  ma può essere trasmessa anche dalle zanzare appartenente al genere Culex, ma soprattutto dalla zanzara che comunemente viene denominata tigre.

La Chikungunya

La Chikungunya è una malattia di origine virale, causata da un virus della famiglia delle
Togaviridae, trasmessa tramite la puntura di zanzara. Bacino endemico della malattia
sono diverse zone tropicali dell’Asia e dell’Africa.
Nelle ultime settimane di agosto 2007, la Chikungunya è stata notificata anche in alcune
località dell’Emilia-Romagna, in particolare nella provincia di Ravenna. L’epidemia ha
causato 247 ammalati ed è stata dichiarata conclusa dal Ministero della Salute nel
Novembre 2007.
Sintomi e quadro clinico
La Chikungunya è una malattia tropicale, che in molte zone convive con la Dengue.
Data una certa somiglianza dei sintomi, non è sempre facile distinguere le due malattie.
Dopo un periodo di incubazione di 3-12 giorni, si manifestano sintomi simili a quelli
dell’influenza, con febbre alta, brividi, cefalea, nausea, vomito e soprattutto importanti
dolori articolari (da cui deriva il nome chikungunya, che in lingua swahili significa “ciò
che curva” o “contorce”), tali da limitare molto i movimenti dei pazienti che quindi
tendono a rimanere assolutamente immobili e assumere posizioni che consentano di non
sentire il dolore. In alcuni casi, si può sviluppare anche eruzione cutanea pruriginosa. Il
tutto si risolve spontaneamente, in genere in pochi giorni, anche se i dolori articolari
possono persistere anche per molti mesi.
Le complicanze più gravi sono rare e possono essere di natura emorragica (anche se non
così gravi come nella Dengue) entro 3-5 giorni, o neurologica, soprattutto nei bambini.
In rarissimi casi la Chikungunya può essere fatale, più che altro in soggetti anziani che
presentano già altre patologie di base.
Vettori e agente responsabile
Un importante vettore dell’infezione virale è Aedes albopictus, comunemente chiamata
Zanzara Tigre, presente anche nei centri abitati del nostro paese. Aedes aegypti è
un’altra specie vettore della diffusione di questo virus nelle zone endemiche.
Diagnosi
Nel dipartimento Malattie infettive, parassitarie e immunomediate (Mipi) dell’Istituto
Superiore di Sanità (ISS) è attivo un Centro di riferimento dell’Organizzazione mondiale
della Sanità (OMS) per la ricerca sugli arbovirus e sulle febbri emorragiche virali. Una
delle attività del centro è effettuare diagnosi nei casi sospetti di malattie da virus
trasmessi da artropodi e da roditori, sia importate sia autoctone.
Le più importanti malattie di importazione prese in considerazione sono: Dengue,
Chikungunya, febbre gialla, West Nile, encefalite giapponese e quelle causate da
hantavirus. I metodi diagnostici sono sierologici e molecolari. Per informazioni, è
possibile rivolgersi in ISS a Loredana Nicoletti (nicolett@iss.it) o a Maria Grazia Ciufolini
(ciufolin@iss.it).
Prevenzione e consigli per i viaggiatori
La prevenzione della malattia consiste innanzitutto nell’evitare o ridurre al minimo le
punture delle zanzare. Sarà utile quindi per coloro che intendano recarsi in zone
epidemiche seguire le precauzioni generali per difendersi dalle punture delle zanzare:
• reti alle finestre o zanzariere nelle stanze in cui si soggiorna (meglio se impregnate
con insetticidi)
• insetticidi per uso domestico
• vestiti che non lascino scoperte parti del corpo (camicie con maniche lunghe,
pantaloni lunghi ecc) di colore chiaro, perché i colori scuri attraggono le zanzare
• repellenti sulle parti del corpo che rimangono scoperte, tenendo presente che il
sudore ne riduce l’effetto.
Donne gravide e bambini dovrebbero consultare il proprio medico o farmacista prima di
utilizzare questi prodotti, mentre particolare attenzione va posta ai bambini di età
inferiore ai 3 mesi, per i quali l’utilizzo dei repellenti è sconsigliato. I repellenti di
sintesi (tipo DEEt) in forma di crema o spray sono efficaci contro la Zanzara Tigre, ma
devono essere utilizzati con cautela.
E’ importante ricordare che alcune zanzare vettori di questa malattia, come appunto la
Zanzara Tigre, sono attive durante il giorno.
In caso di febbre di qualsiasi natura, soprattutto se accompagnata da dolori articolari, si
raccomanda ai viaggiatori di rientro da una zona in cui è presente la malattia di
segnalare al proprio medico, o alla struttura ospedaliera a cui si sono rivolti, i Paesi in
cui si sono recati.
Consulta anche la scheda su questo argomento del Ministero della Salute.

La febbre da virus Chikungunya è una patologia veicolata dalla puntura di zanzare e causata da un alphavirus della famiglia Togaviridae, isolato per la prima volta sia nell’uomo sia nelle zanzare nel 1953, durante un’epidemia di po- liartralgia febbrile in Tanzania.1
Da allora il virus Chikungunya (CHIKV), che viene trasmesso dalle zanzare del genere Aedes (principalmente Aedes aegypti e Aedes albopictus), ha causato numerose epidemie in Africa, India e Sud-Est asiatico, colpendo centinaia di migliaia di persone.
La malattia è caratterizzata da un brusco esordio che comporta febbre e poliartralgia, talvolta seguite da un rash ma- culopapulare. I sintomi articolari, spesso debilitanti, solitamente si risolvono in un periodo che va da qualche giorno a poche settimane, ma in alcuni casi possono perdurare per mesi o anche anni. Sono stati riportati sporadici casi di complicazioni neurologiche e cardiache.
Negli ultimi anni si è registrata una serie di epidemie avvenute su un territorio vasto, che comprende le isole africane
nell’Oceano Indiano e la Penisola Indiana. La prima epidemia si è verificata in Kenia nel 2004, seguita da altre nelle Isole Comore, nelle Isole della Réunion e in altre isole dell’Oceano Indiano Sud-occidentale all’inizio del 2005, e da una vasta epidemia in India nel periodo 2005-2006.
Fino al 2007 non si sono registrati in Europa casi di febbre Chikungunya a trasmissione locale del virus, ma si sono osservati solo casi d’importazione. La presenza consolidata in parecchie aree del continente di Aedes albopictus, uno dei vettori del virus CHIKV e comunemente nota come zanzara tigre, ha però destato allarme e preoccupazione nelle Organizzazioni sanitarie internazionali (Organizzazione mondiale della sanità – OMS, European Centre for Disease prevention and Control – ECDC) in riferimento al rischio che viaggiatori contraggano l’infezione e rientrino, quando sono in fase viremica, nel Paese d’origine dove l’insetto si è stabilmente insediato.2 Nell’estate del 2007 questo evento, temuto e preannunciato, si è verificato in Emilia-Romagna con un’epidemia di febbre Chikungunya a trasmissione locale del virus, precisamente in alcune località delle province di Ravenna, Forlì-Cesena, Rimini e Bologna.

Descrizione dell’epidemia e degli interventi attuati
Il focolaio originario si è sviluppato nelle località di Castiglione di Cervia e Castiglione di Ravenna (due piccoli centri abitati, rispettivamente nel comune di Cervia e di Ravenna, separati dal fiume Savio), dove si è registrato il maggior numero di casi. Da qui l’epidemia si è successivamente diffusa ad alcuni piccoli focolai secondari; si sono inoltre registrati ulteriori casi sporadici in varie località della stessa zona.
Nei primi giorni del mese di agosto, il Dipartimento di sanità pubblica dell’AUSL di Ravenna ha ricevuto un insolito numero di segnalazioni relative a casi di persone residenti nelle frazioni di Castiglione di Cervia e Castiglione di Ravenna che manifestavano una sintomatologia febbrile, accompagnata nella quasi totalità dei casi da artralgia e da altri sintomi con frequenza variabile, quali rash cutaneo, astenia intensa, cefalea.
Si è proceduto immediatamente ad avviare un’inchiesta epidemiologica che ha consentito di costruire una prima lista di 47 possibili casi già a partire dal 14 agosto. Successivamente, il Servizio igiene pubblica della locale AU- SL ha predisposto un sistema di sorveglianza attiva, tramite una procedura di contatti telefonici giornalieri con i medici di medicina generale della zona, per accertare l’effettiva numerosità dei casi, in senso prospettico e retrospettivo, e costruire la curva epidemica.
In base ai primi dati raccolti si è ipotizzata una febbre di origine arbovirale ed è stato quindi attivato il Gruppo regionale di entomologia sanitaria costituito da biologi, entomologi, veterinari e medici igienisti dei seguenti enti: il Servizio regionale di sanità pubblica e quello veterinario e di igiene degli alimenti, il Dipartimento di sanità pubblica veterinaria dell’Università di Bologna, l’Istituto zooprofilattico sperimentale della Lombardia e dell’Emilia-Romagna (IZSLER), i dipartimenti di sanità pubblica delle Ausl di Cesena e di Ravenna, il Centro agricoltura ambiente «Giorgio Nicoli». E’ stata avviata un’indagine per la ricerca di insetti ematofagi mediante l’utilizzo di trappole entomologiche posizionate nell’area ed è stata rilevata una significativa presenza di Ae- des albopictu?, sono stati quindi raccolti esemplari di adulti così da costituire due pool di circa un centinaio di insetti ciascuno, destinati ad analisi per la ricerca di virus.
In attesa della conferma diagnostica di laboratorio, ma con la convinzione che la zanzara tigre fosse il vettore dell’agente patogeno, si è organizzato un primo intervento di lotta adulticida nelle aree pubbliche dei due Paesi. Il 18 agosto, e successivamente dal 23 al 28 agosto, è stato attuato un trattamento di disinfestazione più completo: sono stati ripetuti interventi adulticidi per 5 notti consecutive, distribuiti prodotti larvicidi su suolo pubblico e si è proceduto a una disinfestazione straordinaria «porta-porta» di tutte le abitazioni con trattamenti larvicidi e attraverso la rimozione di tutti i potenziali focolai larvali.
D’intesa con l’Istituto superiore di sanità (ISS), è stato prelevato il sangue delle persone colpite per effettuare gli esami sierologici e virologici necessari per identificare l’agente eziologico; con le stesse finalità, l’Istituto zooprofilattico sperimentale della Lombardia e dell’Emilia-Romagna ha eseguito test di laboratorio su un campione di zanzare tigre prelevate nei due abitati di Castiglione di Cervia e di Ravenna. Ricevuta la conferma di laboratorio della presenza di Chikungunya nei campioni ematici da parte dell’ISS (30 agosto) e nei due pool di zanzare dall’Istituto zooprofilattico (31 agosto),4 sono state emanate direttive regionali rivolte a tutte le aziende sanitarie della Regione per avviare un sistema di sorveglianza attiva sul territorio, con attuazione completa delle procedure per la gestione dell’emergenza e garantendo l’aggiornamento sulla situazione e la comunicazione continua con il Ministero della salute e l’ISS.
Il primo settembre è stata emanata una direttiva regionale che definisce il protocollo di intervento per la lotta al vettore attorno ai casi segnalati di malattia, anche se solo sospetti. Il protocollo, confermato anche per il 2008, prevede l’esecuzione di trattamenti adulticidi lungo le strade per tre notti consecutive e trattamenti larvicidi, adulticidi e contestuale rimozione dei focolai larvali, anche solo potenziali, in tutte le abitazioni in un raggio di 100 metri dal singolo caso o di 300 metri dal perimetro del poligono che delimita un cluster.
Il 31 agosto sono stati presi provvedimenti per la sospensione della donazione di sangue e del prelievo di organi e tessuti, da donatori provenienti dalle zone affette. L’area interessata dal provvedimento è stata estesa nei giorni seguenti alle zone successivamente coinvolte, sulla base della segnalazione di nuovi casi.
Dall’analisi dei dati raccolti5,6 con inchiesta epidemiologica è emerso che il primo caso «locale» si era verificato su un cittadino di Castiglione di Cervia, con sintomi comparsi il 4 luglio, che era entrato in contatto con quello che è stato individuato come caso indice. Quest’ultimo è risultato essere una persona non residente a Castiglione, ma che vi ha soggiornato per alcune ore alla fine di giugno di ritorno da un viaggio in una zona dell’India in cui il Chikungunya è endemico. Tra la fine di agosto e l’inizio di settembre sono stati registrati piccoli cluster di casi a trasmissione locale al di fuori dei due centri abitati di Castiglione di Cervia e di Ravenna e precisamente nelle città di Ravenna, Cervia, Cesena e Rimini. A Bologna sono stati registrati complessivamente cinque casi di cui due, segnalati in settembre, si trovavano nell’area affetta all’esordio della malattia, mentre gli altri tre non risultano avere avuto contatti con i primi due casi, né si sono recati nelle aree affette o all’estero.7 L’ultimo caso viene registrato il 28 settembre e il 20 novembre il Ministero della salute dichiara cessata l’epidemia.
Dal 4 luglio al 28 settembre si sono verificati, escludendo il caso indice, 247 casi tra sospetti e confermati su 337 segnalazioni pervenute, nelle quattro province di Ravenna, Forlì-Cesena, Rimini e Bologna.
Dei 247 casi, 217 hanno trovato conferma mediante accertamenti di laboratorio, mentre per 30, pur in presenza di sintomi e/o aderenza al criterio epidemiologico della definizione di caso, non è stato possibile eseguire i test sierologici per assenza o inadeguatezza dei campioni di sangue (casi definiti «probabili»). Infine sui 337 casi segnalati, 89 sono risultati negativi alla sierologia.

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