Video shock: Anziano col femore rotto striscia per terra in ospedale

Sarebbero di una falsa notizia le immagini choc pubblicate sul profilo Facebook del consigliere regionale Francesco Emilio Borrelli. L’uomo, che striscia a terra nel reparto di ortopedia del San Luca col femore rotto per protestare contro i continui rinvii dell’operazione per la quale era stato ricoverato, non aveva in realtà nulla di tutto questo. “Dimesso con la diagnosi di lombosciatalgia”.

Nel filmato si vede l’anziano, ricoverato nel reparto di Ortopedia dell’Ospedale di Vallo della Lucania (Salerno), che protesta per il trattamento ricevuto, “anche perché, per più giorni, gli avrebbero imposto il digiuno preoperatorio e poi non lo hanno operato”. È successo nell’ospedale di Vallo della Lucania nel Salernitano.

Borrelli chiede chiarezza per l’episodio, ricordando che lo stesso nosocomio fu coinvolto nel procedimento giudiziario a seguito della morte di Francesco Mastrogiovanni, il maestro 58enne che fu ricoverato per un TSO e morì pochi giorni dopo anche a seguito del trattamento ricevuto e per il quale sono stati condannati in secondo grado 11 infermieri.

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Ma è polemica aperta con la Asl. l direttore sanitario Adriano De Vita ha affermato che il paziente non aveva nessuna frattura del femore quando è stato girato il video e che la sua degenza durava da 9 ore. In base alla versione dell’ospedale “alle 8,30 veniva avviato l’iter di studio del paziente con richiesta di esecuzione di esami di laboratorio e somministrazione di terapia antalgica, avendo già praticato esami radiografici, ecografici ed ecg”. Il medico di reparto – prosegue il comunicato – avvisato della presenza di un paziente disteso a terra, è prontamente intervenuto. “Avendolo precedentemente inquadrato dal punto di vista clinico – aggiunge – ha provveduto immediatamente, unitamente al personale paramedico presente, a sollevarlo adeguatamente da terra, a rassicurarlo e ad accertarsi direttamente dal paziente della dinamica dell’evento”.

L’anziano, sempre secondo la versione proposta dall’ospedale, si sarebbe volontariamente disteso a terra per chiedere un intervento chirurgico di cui, a quanto pare, non aveva bisogno. Situazione che si è verificata proprio con l’anziano paziente.

LA REPLICA DELL’ASL
Con un comunicato l’Azienda sanitaria ha smentito la ricostruzione dei fatti fornendo questa versione: “Il paziente in questione è stato ricoverato alle ore 03.34 del giorno 31/07/2017, nella Uoc di ortopedia e traumatologia dal pronto soccorso, con diagnosi di ingresso «coxalgia acuta dx da coxartrosi ribelle al trattamento. Il paziente dichiarava di essersi volontariamente disteso a terra in quanto ritenendo, arbitrariamente, di dover essere sottoposto a trattamento chirurgico urgente di protesizzazione di anca, non veniva preparato per l’intervento. Pertanto il medico provvedeva a rassicurarlo rispetto al fatto che non abbisognava di alcun intervento chirurgico in quanto si trattava di sciatalgia destra. Il paziente avuta contezza precisa della sua condizione di salute si è tranquillizzato rimettendosi a letto. Lo stesso paziente – conclude il comunicato – è quindi stato dimesso in data 02/08/2017 con diagnosi di lombosciatalgia destra”.
Una tempesta in un bicchier d’acqua dunque? Parrebbe di sì al punto che i sindacati del personale ospedaliero hanno attaccato Bonetti per aver diffuso notizie allarmanti senza averle prima verificate. Particolarmente duro il segretario alle politiche sanitarie della Uil, Biagio Tomasco, che ha definito il gesto del consigliere regionale un gesto “incauto, avventato, sprovveduto e intempestivo, considerato che le notizie diffuse non erano state neanche verificate”.
Sono seguite richieste di dimissioni di Bonetti “perché nella sua qualità di componente della Commissione Sanità della Regione Campania avrebbe dovuto verificare ed eventualmente disinnescare un accadimento che al contrario ha enfatizzato, nella sua infondatezza, e che tanto danno ha causato ad una struttura che tra enormi difficoltà sta continuando ad erogare prestazioni di qualità”.

 

Ci sono diversi tipi di classificazione della frattura del femore: una classificazione è sempre quella che conoscete, frattura composta, frattura scomposta, frattura comminuta,
frattura non comminuta, frattura esposta che è un tipo particolare di frattura ma, nel femore, le fratture vengono classificate in base alla sede anatomica
Abbiamo fratture dell’epifisi prossimale, della diafasi e poi dell’epifisi prossimale.
Epifisi prossimale sono da ricordare le fratture:
• collo anatomico che sono le fratture in cui c’è una soluzione di continuità a livello del collo anatomico.
• collo chirurgico che possono anche essere definite come fratture: intertrocanteiche perché hanno una
linea di frattura che comprende il grande trocantere e il piccolo trocantere.
intra trocanteriche che sono quelle che si realizzano a metà tra il grandetrocantere ed il piccolo trocantere.
pertrocanteriche che sono invece le fratture che si verificano attorno al gran trocantere.
Le fratture del collo chirurgico sono tipiche dell’osteoporosi perché un questa sede il femore, scarica tutti i carichi del bacino sul suo asse. E’ un’arcata quella del collo del femore, che regge i carichi che dal bacino si scaricano sull’asse principale del femore e quindi, abbiamo una rottura in questo punto ed una maggiore incidenza di fratture patologiche a livello di questa sede.
• fratture della testa del femore che sono analoghe alle fratture della testa dell’omero. L f. della testa del femore, si associano anche alle fratture dell’acetabolo e sono invece fratture abbastanza tipiche dei traumi stradali, in cui il guidatore batte il ginocchio sul cruscotto. Il ginocchio viene spinto verso il guidatore stesso, l’urto si trasmette attraverso il femore e la testa del femore si rompe e, rompendosi, è in grado di sfondare anche l’acetabolo. Anche queste possono essere associate all’osteoporosi, però la caratteristica principale dell’osteoporosi sono le fratture del collo.
Fratture diafisarie c’è da fare un discorso collaterale. Sono quasi sempre delle fratture di tipo scomposto perché il femore è un osso lungo, che supporta dei carichi importanti, e al femore, afferiscono notevoli masse muscolari che a seguito di un trauma si contraggono e quindi tendono a spostare i due monconi ossei. Quindi normalmente fratture scomposte.
Va da se che siccome i traumi che provocano fratture di femore sono dei traumi importanti oltre ad essere scomposte, sono anche esposte e l’esposizione del femore non è un problema banale perché il femore è un osso molto grosso, molto importante, per cui l’esposizione di una notevole parte di osso pone una grossa apertura nei confronti dei batteri, delle infezioni ecc. Questo non solo è un danno per l’organismo in quel momento, nel senso che l’organismo può andare incontro ad una infezione grave sistemica, che interessa tutto l’osso. Ma è un danno anche che riguarda il meccanismo di riparazione della frattura, tanto più che il trattamento delle lesioni di femore, spesso è un trattamento con chiodo endo midollare e non ci sono grandi alternative al trattamento.
Mettendo un chiodo, un mezzo di sintesi esterno in un tessuto infetto, il paziente è a notevole rischio di infezione. Non sono quindi infrequenti i ritardi di consolidamento dovuti soprattutto al problema di infezioni, al problema osso infetto. Danno vascolare ricordate il canale degli abduttori, le arterie perforanti
che nell’ambito del muscolo grande abduttore, passavano dal versante anteriore, dalla fascia anteriore alla fascia posteriore della coscia, e quindi, in quel settore viaggiano molto vicine al piano osseo. Fratture della diafisi femorale nei terzo medio – terzo distale, provocano quasi sempre interruzione di queste arterie perforanti. In questo caso non si riscontra il meccanismo di una auto emostasi. Quindi fratture di femore possono comportare perdite ematiche notevoli. Altro problema lesioni nervose, nervo sciatico in particolar modo ma anche nervo femorale.
N. sciatico è più grosso quindi è più facile che venga in qualche modo interessato da un trauma e poi, è più a contatto rispetto al nervo femorale con il piano osseo, soprattutto nella sua posizione prossimale, per cui saranno le fratture di diafisi prossimale ad interessare il nervo sciatico.
Altra complicanza abbastanza importante, da tener presente è la sindrome compartimentale. E’ una patologia per lo più muscolare che si verifica dopo frattura di femore con una perdita ematica, quindi con associata una emorragia. Abbiamo detto che la f. di diafisi di femore ci causa sempre una emorragia abbastanza importante. Cosa succede? Succede che il sangue si riversa nelle fasce che rivestono i muscoli, riversandosi all’interno della fascia, la fascia si può espandere fino ad un certo punto, perché oltre a determinate caratteristiche elastiche, la fascia non si espande. Per cui aumenta la pressione all’interno del compartimento fasciale. L’arteria continua a buttare, la fascia si riempie di sangue e aumenta la pressione. La pressione aumentando, comprime a sua volta il contenuto della fascia, comprime i muscoli. Crea un meccanismo di ischemia muscolare con danno muscolare che prende il nome di rabdomiolisi, i muscoli vanno incontro a degradazione, danno ischemico, che a sua volta rilascia in circolo delle sostanze di scarto, quindi tossine, bioglobina e quant’altro, che sono dannosi per il rene e che creano quindi un blocco renale e quindi una patologia molto grave.
La sindrome compartimentale come la si previene, perché una volta che si è instaurata bisogna intervenire in fretta: 1) bloccando il sanguinamento. In questo caso si utilizza l’arteriografia, e si vede esattamente qual è l’arteria che sanguina e attraverso l’arteriografia si può bloccare il sanguinamento. Si inserisce un catetere in sede dell’arteria che sanguina e la si blocca. 2) Se la sindrome compartimentale si è già instaurata bisogna decomprimere la fascia e fare un intervento di fasciotomia. Far uscire tutto il contenuto della fascia, fare uscire tutto il sangue che si è accumulato attorno alla fascia del femore e quindi garantire una decompressione per fare in modo che il muscolo non vada incontro ad ischemia e via dicendo. La sindrome compartimentale è abbastanza frequente soprattutto nei politraumi, nelle fratture esposte ecc.
Altro problema delle f. di femore è il problema della lunga riabilitazione perché spesso comportano delle fratture associate ad altri arti. Spesso la f. della diafisi femorale provocata da un trauma molto importante è associata anche per es. ad una frattura di tibia e perone, oppure è associata ad una frattura dell’epifisi distale,(frattura del ginocchio) e quindi sono tutte fratture che non mi consentono una riabilitazione precoce perché mi creano delle limitazioni funzionali importanti per quanto riguarda l’intraprendere un programma riabilitativo che poi mi porti ad ottenere dei successi in tempi rapidi.
Ultima cosa che voglio che vi ricordiate è il problema delle embolie polmonari associate a f. di femore.
Il trattamento ortopedico
Lo studio particolareggiato della letteratura qualificata associato a quello dei risultati ottenuti dalla nostra esperienza negli ultimi 10 anni, permette di suggerire le linee di condotta (Ndr. La formulazione di Linee Guida richiederebbe forse un coinvolgimento più estensivo di altri colleghi) sicuramente valide e appropriate anche alla nostra Regione, per la terapia ortopedica delle fratture del femore prossimale, nei soggetti di età superiore ai 60 anni.
L’obiettivo del trattamento deve essere sempre quello di riportare il soggetto fratturato al grado di autonomia che godeva prima del trauma e di favorire il rientro a domicilio rapido, evitando però che il trattamento stesso possa aggravare le condizioni generali di salute. Per ottenere questo bisogna scegliere la terapia conservativa in quei casi nei quali sappiamo con certezza che essa sarà in grado di stabilizzare in modo sicuro la frattura e di scegliere invece la terapia sostitutiva in tutti gli altri casi. Per realizzare questo obiettivo, pertanto, la terapia dovrà essere in quasi tutti i casi di tipo chirurgico, riservando l’astensione operatoria alle sole fratture del collo sicuramente stabili perché impattate in valgo, per le quali non dovrà essere necessario prescrivere l’immobilizzazione o lo scarico per un periodo di tempo prolungato.
Le linee di condotta essenziali del trattamento dovrebbero essere le seguenti cinque: il trattamento chirurgico, il giudizio di operabilità, la tempestività operatoria, il tipo di intervento e il percorso post-operatorio. Applicate in modo sistemico e completo permettono a noi chirurghi orto-traumatologi, di scegliere in ogni caso e con relativa facilità il trattamento migliore, indipendentemente dalla struttura ospedaliera in cui esercitiamo.
Il trattamento dovrebbe essere chirurgico perché è il solo in grado di realizzare gli obiettivi sopra descritti.
Il giudizio di operabilità dovrebbe essere formulato da noi chirurghi assieme al collega anestesista. Potrebbe essere esteso a quasi tutti i soggetti fratturati, dopo aver eseguito le necessarie indagini e mettendo in atto tutte le possibili precauzioni. Sotto questo punto di vista potremo suddividere i fratturati in diversi gruppi: A soggetti sani, B soggetti in trattamento con farmaci che richiedono tempi di sospensione, C soggetti affetti da malattie croniche che potrebbero condizionare il tipo di anestesia e di intervento ed il risultato stesso della nostra operazione, D soggetti con fratture patologiche da tumore primitivo noto, E soggetti ricoverati il venerdì e il sabato.
La tempestività operatoria dovrebbe essere correlata al giudizio di operabilità. E’ dimostrato che l’aumento del tempo di attesa preoperatoria è correlato con l’aumento dell’insorgenza di complicanze e soprattutto della mortalità a medio termine (180 giorni). E’ quindi auspicabile operare i soggetti del gruppo A entro 24 ore, quelli del gruppo B appena i valori emocoagulativi sono rientrati nel range di normalità, quelli del gruppo C e D appena eseguite le indagini clinico-strumentali e le valutazioni specialistiche, quelli del gruppo E appena la logistica ospedaliera lo consente.
Il tipo di intervento condiziona la prognosi, i risultati e talora la comparsa delle complicazioni. Per ottenere il massimo risultato con la minima incidenza di complicazioni e problemi, è bene affidarsi a classificazioni delle fratture note, condivise e convalidate da tante esperienze. La classificazione più affidabile è quella che suddivide queste fratture in fratture del collo o intracapsulari 62% (Garden tipo 1: 20%, tipo 2: 5%, tipo 3: 45%, tipo 4: 30%), fratture pertrocanteriche o extracapsulari 34%, fratture basicervicali 4% (spesso intra – extracapsulari). Pertanto la classificazione della frattura dovrebbe essere l’elemento che ci fa scegliere il tipo di intervento chirurgico più adatto. L’osteosintesi percutanea con 3 viti è il metodo ideale per trattare le Garden 1. La sintesi con vite-placca dovrebbe essere applicata nelle Garden 2 e nelle basicervicali se garantirà la stabilità assoluta della rima che non dovrà essere troppo verticale. La sintesi con vite-chiodo endomidollare è il trattamento di scelta delle fratture pertrocanteriche. La sostituzione protesica è indicata per le Garden 3 e 4, per le basicervicali a rischio di instabilità e per quelle patologiche del collo. Sarebbe opportuno applicare la protesi parziale, magari cementata, a quei soggetti che presentano un potenziale residuo di vita basso, quindi ai “grandi anziani”, ai defedati, ai non autosufficienti e ai non autonomi.
Il percorso post-operatorio condiziona la ripresa dell’autonomia, la comparsa di comorbilità e la mortalità a breve-medio termine. Proprio per questo il soggetto operato dovrebbe interessare noi chirurghi solamente pochi giorni dopo il nostro trattamento.
Il punto di vista del geriatra
Nella storia della Sanità Pubblica si vede che, già a partire dal diciassettesimo secolo, ci sono state continue proposte e tentativi di valutare i costi, i benefici e l’efficacia dei sistemi sanitari. Di interesse storico fu, per esempio, la proposta pionieristica di Sir William Petty, considerato uno dei fondatori dell’analisi costo-beneficio dei servizi sanitari, che nell’Inghilterra del diciassettesimo secolo propose alla Corona di investire maggiori risorse finanziare per migliorare l’assistenza sanitaria, al fine di diminuire la mortalità causata dalla peste. Una maggior sopravvivenza della popolazione avrebbe portato un aumento della forza lavoro ed, in ultima analisi, un sicuro arricchimento del paese. Oggi non abbiamo più la minaccia della peste, ma la continua sfida al sistema sanitario è rappresentata dalla ricerca di un equilibrio tra domanda e offerta, tra costo e beneficio di specifici interventi in aree critiche, come quella dell’assistenza all’anziano.
Da una parte, il progressivo invecchiamento della popolazione ha comportato inevitabilmente una crescente spesa sanitaria, ma d’altra parte la necessità di contenere i costi entro limiti ragionevoli per il paese ha portato all’adozione di misure che, naturalmente, hanno suscitato allarmismo e preoccupazione per il potenziale impatto negativo sulla qualità dell’assistenza fornita. Voglio qui sottolineare come ogni fase di cambiamento nel settore della Sanità debba essere accompagnata dallo sviluppo di adeguate metodologie di valutazione dell’impatto del cambiamento stesso sulla qualità dell’assistenza. La messa a punto delle tecnologie e degli strumenti per raccogliere e valutare i dati necessari per queste analisi sono spesso laboriosi e molto complessi, richiedono contributi multidisciplinari e competenze specialistiche non sempre facilmente individuabili. Questo rapporto, preparato dai ricercatori del Sistema Epidemiologico della Regione del Veneto, è un esempio pratico di come, sulla base della rigorosa osservazione di una patologia debilitante e costosa, la frattura del femore, e del suo profilo di cura, si possa arrivare ad un’analisi di fondamentale importanza per la pianificazione sanitaria. La presentazione dei risultati di questa analisi offre la possibilità di discutere le maggiori problematiche ad essa inerenti e sottolinea, in particolare, le differenze territoriali, dove l’organizzazione delle cure, non le condizioni di salute del paziente, sono causa delle differenze riportate. Da tempo, ormai, nella Regione del Veneto si cerca di rendere omogenea l’offerta di servizi al cittadino e questo volume offre una possibilità importante di riflessione in questo senso.
L’approccio metodologico è ricavato dall’esperienza maturata dalla regione del Veneto negli ultimi 15 anni, nella conduzione di progetti in collaborazione con il CNR e con diverse ASL, a partire dal progetto di ricerca finalizzata ministeriale per valutare la fattibilità della creazione del registro delle fratture del femore (1998, ICS80.1/RF.99.45), al progetto SISAV (Sistema di Indicatori per la salute dell’anziano nel Veneto) affidato dal Ministero della Salute alla Regione del Veneto (protocollo DGRST/CRS/RF:200311920), fino al programma regionale su Invecchiamento e Longevità, affidato dalla Regione del Veneto al CNR con deliberazione della Giunta n. 4532 del 28.12.2007. Questo percorso comune, di stretta collaborazione tra ricerca e politica sanitaria, ha avuto un importante impatto operativo, come è dimostrato dal recente DGR 2369 del 29.12.2011, che assegna alle Aziende ULSS ed alle Aziende Ospedaliere l’obiettivo della tempestività operatoria nella frattura del femore del paziente anziano, uno dei principali indicatori di performance nel profilo di cura di questa patologia. La tempestività operatoria, però, è largamente favorita da una gestione multidisciplinare dei pazienti, perché spesso si tratta di anziani fragili, con problemi medici complessi e con, quindi, necessità di cure mediche specialistiche. Ecco, quindi, le ormai numerose esperienze positive, a livello nazionale ed internazionale, che dimostrano come una gestione congiunta del geriatra e dell’ortopedico porti ad una più rapida stabilizzazione clinica del paziente e quindi ad un minor ritardo nella chirurgia, così come assicuri una miglior gestione delle complicanze perioperatorie e l’inserimento precoce in programmi di riabilitazione, con, in ultima analisi, una riduzione della degenza media. L’approccio congiunto al paziente con frattura di femore, quindi, deve essere giudicato in base agli effetti positivi che produce sullo stato di salute del paziente, ma anche sul potenziale impatto economico, perché il rapporto costo-beneficio delle numerose esperienze ormai consolidate è senza dubbio favorevole.
La frattura del femore negli anziani rende conto di circa il 10% dei ricoveri nelle ortopedie; tra la popolazione ultra sessantaquattrenne più del 20% dei ricoveri e del 30% delle giornate di degenza in ortopedia è legato a questo evento. Le conseguenze delle fratture del femore sono pesantissime, sia in termini di morbilità che di impatto socio-economico; si pensi a come dopo il primo ricovero in reparti per acuti, circa la metà degli anziani necessita di ulteriore assistenza ospedaliera in reparti di lungodegenza/riabilitazione.
Il quadro che emerge dall’analisi delle schede di dimissione ospedaliera (SDO) nell’ultimo decennio evidenzia una dinamica epidemiologica nel complesso favorevole, con una riduzione dei tassi di incidenza in tutte le classi di età, eccetto i soggetti>85 anni. D’altra parte la stabilità dei tassi nei grandi anziani, che rappresentano una parte di popolazione in rapido aumento, giustifica l’aumento del numero assoluto di fratture del femore ospedalizzate (negli ultimi anni stabilmente oltre le 5500/anno) a fronte di una riduzione dell’incidenza. Si registra inoltre un incremento della quota di fratture pertrocanteriche.
Dal 2001 al 2011 si è registrato un incremento della quota di soggetti operati (dal 91.7% al 94%), nonostante l’aumento dei grandi anziani (i soggetti con almeno 85 anni sono passati dal 42.8% al 46.5% della casistica analizzata). Mentre l’intervento nelle fratture pertrocanteriche è l’osteosintesi, le fratture del collo nel periodo 2001-2011 sono state trattate per lo più con protesizzazione totale (56.2%), parziale (22.9%), e osteosintesi (14.2%), a fronte di un 6.7% di soggetti non operati. La scelta tra protesi totale e parziale dipende da età e comorbidità del soggetto, ma mostra comunque una marcata variabilità tra presidi ospedalieri.
Per quanto riguarda la tempestività dell’intervento chirurgico, la probabilità di essere operati entro le 48 ore varia in funzione di caratteristiche individuali (sesso, comorbidità, tipo di frattura), ed organizzative (giorno della settimana di ammissione, ospedale di ricovero). Una variabile clinica rilevante come il punteggio ASA è disponibile nella SDO solo per gli anni più recenti e non è ancora compilata con una copertura omogenea per tutte le Aziende; pur influenzando la tempestività dell’intervento nei singoli soggetti, non spiega comunque l’estrema variabilità riscontrabile tra presidi. Dopo l’introduzione della tempestività operatoria tra gli obiettivi assegnati alle Aziende (DGR 2369 del 29/12/2011), la percentuale di soggetti con intervento entro le 48 ore è salita al 49.3% nel primo semestre 2012 rispetto al 41.2% registrato nel 2011.
La degenza media nei ricoveri per frattura di femore negli anziani si avvicina ai 14 giorni, dipende fortemente dall’attesa pre-operatoria, mostra una lieve crescita negli ultimi anni e una marcata variabilità tra ospedali. Si riscontrano notevoli differenze tra Aziende anche per quanto riguarda la modalità di dimissione registrata nella SDO (direttamente a domicilio/in RSA/in altri ospedali per acuti o in reparto di lungodegenza- riabilitazione).
Per il periodo 2005-2009 è stato possibile ricostruire mediante linkage con l’archivio della cause di morte la mortalità a breve e medio termine, che risulta doppia negli uomini (8.2% a 30 giorni e 23.9% a 180 giorni) rispetto alle donne (4.0% e 12.8% rispettivamente), e dipende fortemente da età e presenza di comorbidità. La mortalità a 30 giorni risulta inoltre influenzata dal tipo di frattura ed è maggiore nella stagione invernale, mentre la mortalità a 180 giorni mostra un’associazione con la tempestività operatoria.
La maggior parte dei ricoveri nell’anno successivo la frattura di femore sono in reparti di lungodegenza e riabilitazione; c’è una notevole variabilità tra Aziende anche in ragione dell’offerta ospedaliera ed extraospedaliera di strutture in grado di accogliere i pazienti dopo il ricovero per acuti. Una quota considerevole di soggetti (36.5% degli uomini e 27.3% delle donne) ha inoltre un ricovero in reparti medici, in ragione anche di età e comorbidità, ed in misura relativamente omogenea tra i diversi presidi.
Le fratture del collo del femore sono le fratture più frequenti dopo i settanta anni e costituiscono un gravissimo problema sociale e assistenziale. Le conseguenze legate alle fratture del femore sono pesantissime, sia in termini di morbilità che di impatto socio-economico. Nell’anno successivo all’evento la mortalità è del 15-25%1. Inoltre, in circa il 20% dei pazienti la possibilità di camminare indipendentemente è persa completamente e solo il 30-40% riprende piena autonomia nelle attività quotidiane. Le dimensioni del fenomeno sono imponenti: ogni anno in Europa si stimano circa 500.000 nuovi casi, con un onere economico stimato in oltre 4 miliardi di Euro per le sole spese relative all’ospedalizzazione. È stato valutato, inoltre, che i costi sociali nell’anno successivo all’intervento vengono raddoppiati a causa delle spese per la fisioterapia, le terapie mediche, le visite ortopediche e l’invalidità sociale. Si valuta che in Europa nel 2030 vi saranno circa
750.000 nuovi casi l’anno, e che tale numero raggiungerà il 1.000.000 nel 20502.
Due sono le tipologie di frattura che possono interessare la parte prossimale del femore: la frattura del collo o intracapsulare (che interessa la porzione ossea tra la testa femorale e la zona trocanterica) e la frattura pertrocanterica. La cura di queste fratture consiste, nella maggior parte dei casi, in un intervento chirurgico: le linee guida internazionali definiscono necessario intervenire il più precocemente possibile, con il risultato – ben documentato anche da studi Italiani – di migliorare la sopravvivenza a breve e medio termine e facilitare il recupero dello stato funzionale pre-frattura3. Nonostante l’elevato rischio dovuto all’età spesso avanzata e alle condizioni generali del paziente, un intervento tempestivo permette di ridurre al minimo il tempo di immobilizzazione a letto, impedendo così la comparsa di complicazioni come piaghe da decubito, disturbi respiratori e circolatori, alterazioni psichiche o infezioni urinarie, che compaiono con grande frequenza nell’anziano costretto a letto.
L’intervento chirurgico consiste nell’unione dei frammenti ossei della frattura con mezzi metallici quali chiodi e placche (osteosintesi), nella sostituzione dell’intera articolazione con una protesi metallica (protesi totale) o solo della sua parte femorale (protesi parziale). La scelta del tipo di intervento dipende dal tipo della frattura, dall’età e dalle condizioni generali cliniche e funzionali del paziente. Come si evince dalla tabella 1.1, nel Veneto, la frattura del femore nell’anziano rappresenta circa il 10% dei ricoveri dimessi dalle ortopedie e, a causa della lunga degenza, è motivo di circa 87.000 giornate di degenza (21% dell’attività complessiva delle ortopedie).
L’Incidenza della frattura di femore negli ultimi 10 anni
A livello mondiale è atteso un rapido incremento del numero totale di persone con frattura di femore, legato all’invecchiamento della popolazione. Tali proiezioni dipendono però in parte anche dai cambiamenti nel tempo dei tassi di incidenza specifici per età, come suggerito da osservazioni sulle successive coorti di nascita. Sfortunatamente però tali osservazioni, condotte principalmente nei paesi del Nord Europa e Nord America, hanno riportato risultati contrastanti: i tassi risultano diminuire nella maggior parte dei Paesi, ma alcuni studi riportano incidenze stabili od in aumento, o andamenti marcatamente differenti nei due sessi4. E’ dunque necessario tener conto di questi trend per stimare il futuro impatto della frattura del femore a livello di popolazione.
Per tracciare un quadro dei trend temporali nel Veneto, sono stati considerati i residenti in Regione con ricovero ordinario in reparti per acuti e diagnosi principale di frattura del collo del femore (codici ICD9-CM 820-820.9) nel periodo 2001-2010, includendo i ricoveri sia in Veneto sia in strutture di altre Regioni; nella definizione di caso incidente, sono stati considerati i soggetti senza alcun ricovero per frattura di femore nei 365 giorni precedenti all’evento. Sono stati calcolati i tassi specifici per sesso e classe di età, ed i tassi standardizzati (standard = popolazione Veneto 2002). L’incidenza è stata disaggregata anche per i due principali tipi di frattura, del collo (transcervicale chiusa secondo ICD9-CM 820.0x) e pertrocanterica (chiusa secondo ICD9-CM 820.2x); sono state escluse dalle sotto-analisi per tipologia le fratture esposte e le fratture di parti non specificate del collo del femore. Sono stati valutati possibili trend temporali espressi come variazione percentuale annua dei tassi (Annual Percent Change, APC); possibili cambiamenti significativi dei trend nel periodo considerato sono stati analizzati mediante test di permutazione condotti con il programma Joinpoint, disponibile sul sito del National Cancer Institute.
Come si può osservare in tabella 2.1, il numero complessivo di fratture del collo del femore tra i residenti in Regione è aumentato più del 20% nell’arco del decennio analizzato. Sole nelle donne più giovani si è registrata una diminuzione del numero complessivo di casi; gli aumenti relativi più consistenti si osservano nel sesso maschile, soprattutto nelle classi di età più avanzate.
Tipo d’intervento nelle fratture del collo del femore
Le analisi sono limitate alle fratture del collo (820.0) con intervento effettuato. Si tratta delle fratture di maggiore interesse sia dal punto di vista ortopedico, in quanto possono andare incontro alla grave complicanza della necrosi della testa del femore e possono essere affrontate con la gamma completa delle opzioni di trattamento (vedi Figura 3.2), sia dal punto di vista ortogeriatrico, in quanto implicano una valutazione multidisciplinare rispetto alla situazione generale del paziente ed alle sue possibilità di recupero.
In Figura 3.4 si osserva come la percentuale di interventi di osteosintesi sia in contenuto calo nel tempo, mentre le protesi totali sono considerevolmente aumentate fino a metà dello scorso decennio, per poi diminuire nell’ultimo periodo di osservazione. La maggiore variabilità osservata sembra dunque quella inerente alla scelta tra protesi totale e protesi parziale (o endoprotesi). I determinanti di questa scelta sono analizzati in Tabella 3.4. Naturalmente il principale fattore è rappresentato dall’età, anche se comunque circa il 44% dei soggetti sotto i 75 anni riceve un’endoprotesi ed il 16% degli ultra-84enni una protesi totale.
La Figura 3.5 mostra che, anche dopo aggiustamento per sesso età e numero di ricoveri precedenti, c’è un’enorme variabilità tra i presidi regionali, con ospedali che in più del 50% dei casi scelgono la protesi totale, confinata invece ad un’esigua minoranza di pazienti in altri presidi.
Tempestività operatoria: determinanti e variabilità inter-ospedaliera
La tempestività operatoria è stata recepita da numerosi organismi governativi a livello nazionale, regionale e locale come obiettivo di salute e come indicatore di performance dei sistemi sanitari. In Europa i migliori risultati (attorno al 90% di operati entro 48 ore) sono quelli documentati nei Paesi Nordici (Figura 3.6), e a livello sub-nazionale una situazione di eccellenza è rappresentata dalla Scozia (95% di pazienti con frattura d’anca operati entro 24 ore utili)5 6. La tempestività operatoria nella frattura d’anca è uno degli indicatori di processo che ha trovato esplicito riconoscimento all’interno del Programma Nazionale Esiti promosso dall’AGEnzia Nazionale Assistenza Sanitaria, l’organismo collaborativo che promuove ed integra le migliori esperienze regionali con il Ministero della Sanità. Nella Regione del Veneto in particolare, con DGR 2369 del 29/12/2011 tra gli obiettivi assegnati alle Aziende ULSS ed alle Aziende Ospedaliere uno riguarda proprio la tempestività operatoria nella frattura del femore negli ultra64enni.
Vengono di seguito descritti determinanti e variabilità tra ospedali nella tempestività del trattamento chirurgico della frattura del femore nella Regione del Veneto.
Durata della degenza ospedaliera
Un’ulteriore elemento da analizzare nel processo assistenziale dei pazienti con frattura di femore sono i giorni di degenza nell’evento acuto. La distribuzione della degenza nella casistica in esame è, come spesso accade, asimmetrica a destra. Tale forma spesso produce delle distorsioni sulla stima della degenza media poiché pochi valori anomali influenzano pesantemente il valore medio. In tali situazioni è consuetudine escludere dall’analisi i ricoveri con degenza anormalmente lunga. Le analisi di questo capitolo pertanto escludono circa 260 casi all’anno che superano i 30 giorni di degenza. Nel 2011 la degenza mediana è stata pari a 14 (IQR 10-19) e quella preoperatoria è pari a 3 (IQR 2-5).
La Tabella 3.7 mostra come nel complesso non ci siano forti differenze della durata della degenza in base a semplici caratteristiche demografiche e cliniche desumibili dall’archivio SDO (età, sesso, numero di ricoveri nell’anno precedente). La durata della degenza non differisce sostanzialmente neppure tra le due tipologie principali di frattura (del collo e pertrocanterica), anche se risulta superiore nella categoria residuale di altre e non specificate fratture. E’ invece evidente il trend in aumento della degenza nel corso degli anni di osservazione, e l’impatto della degenza pre-operatoria sulla degenza totale (vedi anche le analisi sulla tempestività della chirurgia nel capitolo precedente), che spiega anche la variabilità osservata con la tempestività dell’intervento e con il giorno della settimana di ammissione in ospedale.
Mortalità
E’ stato possibile il record-linkage dei dati SDO all’archivio anonimizzato delle cause di morte degli anni 2005-2010; in tal modo si è potuto ricostruire il follow-up dello stato in vita a breve (30gg) e medio termine (180gg) per i soggetti ricoverati per frattura di femore nel quinquennio 2005-2009. In Tabella 4.1 si può vedere come la mortalità a breve ed a medio termine sia doppia negli uomini rispetto alle donne (è da notare come un uomo su quattro muoia entro 6 mesi dall’evento), cresca progressivamente con l’età, e sia maggiore nei soggetti con precedenti ospedalizzazioni. Vi è anche una considerevole variabilità stagionale nella mortalità a breve termine, che si attenua notevolmente prolungando il follow-up; la stagione invernale è infatti associata ad una maggiore precarietà della situazione clinica (es. riacutizzazione di BPCO e scompenso cardiaco, maggiore occorrenza di eventi coronarici acuti). Un incremento del rischio si osserva nei soggetti con fratture pertrocanteriche a 30gg ma non a 6 mesi.
Il punteggio ASA è disponibile con un certo grado di completezza solo negli ultimi anni e dunque non è incluso nelle analisi mostrate in Tabella 4.1; comunque considerando solo il biennio 2008-2009 il rischio di decesso a 180gg raddoppia nei soggetti con punteggio >3.
Per quanto riguarda l’associazione con la tempestività operatoria, non si osserva alcuna correlazione con l’outcome a 30gg, mentre vi è un progressivo aumento della mortalità a 6 mesi con l’allungarsi della degenza pre-operatoria (vedi Figura 4.1). A partire dai soli dati SDO non è possibile distinguere la direzionalità di questa associazione (impatto negativo dei tempi pre-operatori sugli outcomes, ma anche posticipazione dell’intervento nei soggetti in condizioni cliniche più precarie).
La dispersione dell’outcome mortalità a medio termine per ospedale di intervento è piuttosto limitata .

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