Palermo svolta tumori, primo caso al mondo di cancro allo stomaco asportato senza bisturi

Il tumore allo stomaco, è una massa di cellule anomale che si trovano all’interno dell’organo, di solito nel 90% dei casi si tratta di un carcinoma gastrico, ossia un tumore che si sviluppa nella membrana mucosa che è la parete più interna dello stomaco, nel 4% dei casi circa si tratta di un linfoma ossia un tumore che colpisce tessuto linfatico. L’origine del tumore allo stomaco e sconosciuta, però ci sono diversi fattori di rischio per esempio: l’alcol, fumo, la gastrite oppure l’Helicobacter che quando si trova lo stomaco in quantità elevate che con i suoi prodotti di scarto può andare ad erodere il tessuto dello stomaco. 

Il tumore allo stomaco il sesso di briganti più frequente sia tra gli uomini sia tra le donne. 12.700 sono i nuovi casi di carcinoma gastrico diagnosticati nel 2017 in Italia non è mila 500 sono i decessi che causano ogni anno e il quinto carcinoma letale perché spesso viene diagnosticato il ritardo. Le cause dei fattori di rischio non modificabili sono: età, maggioranza dei casi interessano sono settant’anni, genetica solo circa il 2% di gas è riconosciuta una predisposizione ereditaria. Le cause fattori di rischio modificabili: Helicobacter è principale fattore di rischio insieme al fumo, abitudini alimentari, obesità, reflusso gastroesofageo, gastrite cronica. Segni e sintomi è meglio parlare come di un caso di: disturbi persistenti della digestione, inappetenza, difficoltà a deglutire, perdita di peso senza spiegazione, senso persistenze di Pianezza dopo i pasti, nausea e vomito ricorrenti, bruciore dietro lo sterno, sangue nelle feci offesi nere, stanchezza cronica.

E’ la prima volta al mondo, come accennato in apertura, che un tumore sottomucoso dello stomaco, ovvero che si genera negli strati più profondi, viene interamente asportato senza l’impiego della chirurgia tradizionale, ma soltanto grazie a una procedura endoscopica. La donna è stata sottoposta ad una vera e propria gastrectomia cuneiforme, ovvero un’asportazione di un tratto di tessuto dello stomaco a forma di cuneo. Nella seconda fase invece, quella di chiusura della parete gastrica è stata realizzata grazie ad uno strumento di cattura endoscopica di nuova generazione che ha permesso di risolvere la parete gastrica senza necessità di fastidiosi tagli nella parete addominale e dolorosi tubi di drenaggio. Finora questo tipo d’intervento è stato sempre eseguito solo per via chirurgica. La letteratura scientifica riporta pochi tentativi di approccio endoscopico, solo in Cina alcuni interventi analoghi sono stati portati a termine ma con tecniche di sutura obsolete’, hanno aggiunto i medici.

“È da anni che aspettiamo uno strumento endoscopico efficace per suturare la parete intestinale dall’interno ed oggi è realtà- sono le parole di Granata- Questa tecnica è in linea con la chirurgia prossima ventura che prevederà sempre di più metodiche mini-invasive, come sono quelle endoscopiche, al posto della tradizionale chirurgia”.

Infine, il Dott.Traina ha dato speranze, affinché la procedura possa essere impiegata anche per altri tumori: ‘La tecnica può essere utilizzata anche per altri tumori, in altre parti dell’intestino come il retto il colon e l’esofago’. Lo scorso anno, dal team dell’Ismett, era stata eseguita la prima gastro-ente- ro-anastomosi per via ecoendo- scopica su un paziente con un’ostruzione dovuta ad un tumoreduodenale.

I chirurghi hanno utilizzato un nuovo sistema di sutura endoscopica, che non prevede l’utilizzo del bisturi ma un semplice foro, ricucito subito dopo.

Ciò che è stato ancor più entusiasmante riguarda la risposta della donna, che si è risvegliata dall’anestesia cosciente e in grado di muoversi, di poter tornare a consumare pasti dopo due giorni e senza nessuna complicanza e, in più, di poter lasciare l’ospedale tre giorni dopo l’intervento.

Il cancro non è una malattia unica, non ha un’unica causa né un unico tipo di trattamento: esistono oltre 200 tipi diversi di cancro, ognuno con un suo nome e un suo trattamento. Per questa ragione si sta consolidando il principio della “personalizzazione” della terapia oncologica.
Benché le cellule che costituiscono le varie parti dell’organismo abbiano aspetto diverso e funzionino anche in modo diverso, la maggior parte si riparano e si riproducono nello stesso modo. Di norma la divisione delle cellule avviene in maniera ordinata e controllata, ma se, per un qualsiasi motivo, questo processo si altera, le cellule ‘impazziscono’ e continuano a dividersi senza controllo, formando una massa che si definisce ‘tumore’.

I tumori possono essere benigni o maligni. I medici sono in grado di stabilire se un tumore è benigno o maligno sulla base di una biopsia. Le cellule dei tumori benigni crescono lentamente e non hanno la capacità di diffondersi ad altre parti dell’organismo; tuttavia, se continuano a crescere nel sito originale, possono diventare un problema, in quanto e- sercitano pressione contro gli organi adiacenti. Al contrario, i tumori maligni sono costituiti da cellule che, in assenza di un trattamento opportuno, hanno la capacità di invadere e distruggere i tessuti circostanti e di diffondersi a distanza, ovvero, al di là della sede di insorgenza del tumore primitivo. In altre parole le cellule neoplastiche possono staccarsi dal tumore primitivo e diffondersi attraverso il sangue o il sistema linfatico. Quando raggiungono un nuovo sito, le cellule possono continuare a dividersi, dando così origine a una metastasi.

Lo stomaco
Lo stomaco fa parte dell’apparato digerente; è un organo muscolare costituito da una sacca del canale alimentare localizzata tra la parte terminale dell’esofago e l’intestino tenue. Il cibo che noi ingeriamo scende lungo l’esofago, si ferma nello stomaco e poi, in dosi controllate, passa nell’Intestino. Lo stomaco svolge, dunque, l’importante funzione di ‘serbatoio’ in cui si accumulano i cibi ingeriti nell’attesa del processo di digestione che fa assorbire all’organismo le sostanze nutrienti ed eliminare i ‘residui’ attraverso l’intestino. Come si vedrà più avanti, la gastrectomia (v. pag. 18) comporta la perdita di questa funzione, con conseguente accelerato passaggio del bolo alimentare direttamente in digiuno e ritardato contatto tra enzimi digestivi e alimenti. Per questo motivo è necessario mangiare poco, ma spesso.
Dall’alto verso il basso, si distinguono nello stomaco W fondo, il corpo, che è la parte centrale, e l’antro pilorico. Lo stomaco collega in alto con l’esofago tramite l’orifizio del cardias e in basso con l’intestino tramite il piloro. La parete dello stomaco è costituita da quattro strati, che dall’Interno verso l’esterno sono: la mucosa, la sottomucosa, la muscolare propria e la sierosa. La mucosa è rivestita da ghiandole che secernono le sostanze (enzimi e acidi) necessarie per decomporre gli alimenti in modo che possano poi essere assorbiti lungo il transito intestinale. La sierosa è una membrana molto robusta.

Lo stomaco produce anche il fattore intrinseco, una sostanza che favorisce l’assorbimento della vitamina B12. Ciò è importante per lo sviluppo dei globuli rossi. In prossimità dello stomaco sono localizzati diversi linfonodi.
Quali sono i tipi di cancro dello stomaco?
Dal punto di vista della classificazione, si distinguono diversi tipi di cancro dello stomaco. Tra questi, il più comune (circa il 90-95% di tutti i casi) è l’adenocarcinoma, in cui la malattia origina dalle cellule ghiandolari della mucosa. Molto raro è il sarcoma dei tessuti molli, in cui la malattia ha origine di solito dallo strato muscolare dello stomaco. Il tipo più comune di sarcoma dello stomaco è il leiomiosarcoma. Appartengono ai sarcomi anche i tumori stromali gastrointestinali (GIST), che si formano nei tessuti che sostengono gli organi dell’apparato digerente. I GIST si comportano in maniera diversa rispetto ad altri tipi di sarcoma e per questo ricevono un trattamento molto diverso.
Tra i tumori abbastanza rari che possono colpire lo stomaco vi sono i linfomi. Il linfoma è una malattia del sistema linfatico. Il tipo più comune a carico dello stomaco è il cosiddetto linfoma MALT, noto anche come MALToma.
Lo stomaco può essere interessato anche da un’altra forma di tumore, il tumore carcinoide.
Anche dal punto di vista delle caratteristiche biologiche i tumori dello stomaco non sono tutti uguali e si distinguono per la presenza sulla superficie delle cellule tumorali della proteina HER-2.1 tumori che ad una particolare analisi molecolare risultano ‘HER-2 positivi’ richiedono un trattamento specifico con un anticorpo monoclonale.
Quali sono le cause del cancro dello stomaco?

HER-2: proteina naturalmente prodotta dall’organismo.
Le cause del cancro dello stomaco sono tuttora sconosciute. Negli ultimi trentanni il numero di casi è diminuito sensibilmente, soprattutto nei paesi occidentali. Quantunque non si conoscano le ragioni cui attribuire questo fenomeno, tuttavia si pensa che un ruolo importante abbia avuto l’uso della refrigerazione per la conservazione degli alimenti, che ci consente oggi di mangiare più cibi freschi e meno cibi affumicati e conservati in salamoia o sott’aceto. È altrettanto vero che, mentre le forme a carico dello stomaco stanno diminuendo, nel mondo occidentale si è assistito a un incremento dei tumori a livello della giunzione gastroesofagea. Non è facile comprendere le ragioni di questo cambio di incidenza anche se tra le varie cause potrebbe giocare un ruolo chiave l’obesità che favorisce il reflusso gastroesofageo.
Il cancro dello stomaco è più diffuso tra gli uomini, soprattutto tra gli individui d’età medio-avanzata (60-70 anni). Sono, inoltre, numerosi i casi osservati tra i portatori di anemia perniciosa.
Gli individui che soffrono di gastrite atrofica, un’infiammazione dello stomaco, o di un’infezione dello stomaco causata dall’Helicobacter pylori, responsabile dell’ulcera gastrica, hanno un rischio maggiore di sviluppare la malattia. Anche i soggetti, in realtà pochi, che presentano una malattia ereditaria che porta allo sviluppo di piccole formazioni, cosiddetti polipi, hanno un rischio più elevato di ammalarsi.

Quali sono i sintomi del cancro dello stomaco?

I sintomi del cancro dello stomaco sono:
♦ disturbi persistenti della digestione;
« inappetenza;
♦ difficoltà di deglutizione;
♦ perdita di peso;
♦ sensazione di pienezza dopo i pasti;
♦ senso di nausea e vomito;
♦ pirosi;
♦ presenza di sangue nelle feci o feci nere;
♦ stanchezza dovuta ad anemia (causata da un san- guinamento dalla parete dello stomaco)
ma non necessariamente tutti devono essere presenti e la maggior parte di coloro che accusano questi sintomi non si ammaleranno di tumore. Tuttavia, nel caso in cui dovessero comparire, è importante consultare immediatamente il medico di famiglia per una loro valutazione.

Come si formula la di diagnosi?
Solitamente l’iter diagnostico comincia dal medico di medicina generale che, dopo la visita, prescrive gli esami e le radiografie del caso e, se lo ritiene opportuno, suggerisce di consultare il gastroenterologo per una più approfondita valutazione ed eventuale esecuzione di ulteriori accertamenti.
Si descrivono di seguito sinteticamente gli esami più utilizzati per formulare la diagnosi, ma non necessariamente il paziente sarà sottoposto a tutti.

Gastroscopia. È la procedura più utilizzata per la diagnosi dei tumori dello stomaco. Prima dell’esame non si deve mangiare né bere per almeno otto ore.
La gastroscopia tradizionale si esegue in sedazione, essendo una procedura relativamente invasiva, in grado di determinare disagio nel paziente. Per questo è necessaria ed indispensabile la presenza di un anestesista nella sala endoscopica o chirurgica dove si esegue. La gastroscopia transnasale risulta essere particolarmente meno invasiva in quanto vengono utilizzate delle sonde endoscopiche ultrasottili, di diametro estremamente contenuto (circa 4 mm). Il gastroscopio viene introdotto attraverso il naso anziché attraverso la bocca, evitando quindi al paziente il disagio associato alla gastroscopia tradizionale. Tra i vantaggi della gastroscopia transnasale anche quello di essere eseguibile senza sedazione. Attraverso il gastroscopio il medico ha la possibilità di visualizzare la mucosa interna dello stomaco, scattare alcune fotografie e, se lo reputa necessario, eseguire anche una biopsia.
La gastroscopia può risultare fastidiosa, ma non è dolorosa. L’effetto del sedativo scompare nel giro di qualche ora e si può fare ritorno a casa. Sarebbe opportuno non mettersi alla guida di autoveicoli fino al completo smaltimento dell’effetto del sedativo e per tale motivo è bene farsi accompagnare. Alcuni soggetti accusano fastidio alla gola dopo la gastroscopia. Ciò è normale e di solito scompare in un paio di giorni.
Alcune volte all’estremità del gastroscopio può essere collegata una sonda perecografia, che consente all’operatore di eseguire una scansione dello stomaco e delle strutture adiacenti. Questa procedura prende il nome di ecografia endoscopica o ecoendoscopia.
Tomografia computerizzata (TC). È una tecnica radiologica che fornisce immagini tridimensionali delle strutture interne di un organo su piani successivi. Può essere molto utile per localizzare esattamente il tumore o per verificare

se la malattia si è diffusa ad altri organi.
La TC è di per sé indolore e ben tollerata. L’esecuzione richiede circa 10-30 minuti e nelle quattro ore che la precedono non si deve mangiare né bere. Per ottenere immagini ancora più chiare il medico potrebbe ritenere opportuno impiegare un mezzo di contrasto contenente iodio (come generalmente accade). Per evitare una reazione piuttosto seria, prima della somministrazione è importante informare il radiologo se si soffre di allergia allo iodio o di asma.
Tomografia a emissione di positroni (PET). È una tecnica radiologica che richiede la somministrazione in vena di una piccola quantità di glucosio radioattivo allo scopo di evidenziare le cellule tumorali in rapida crescita e di rilevare alterazioni non visibili con altre metodiche. È particolarmente utile per la diagnosi delle metastasi a distanza.

Ecografia. È una tecnica radiologica che utilizza le riflessioni di un fascio di ultrasuoni per formare un’immagine degli organi interni del corpo. Può essere usata per localizzare esattamente la massa tumorale e per misurarne il diametro, come anche per visualizzare i vasi sanguigni e il flusso del sangue al loro interno. Queste informazioni sono molto utili perché la presenza di un tumore modifica il flusso sanguigno. L’ecografia è indolore e dura solo pochi minuti.

Radiografia del tubo digerente. È una tecnica radio- grafica che fa uso di un mezzo di contrasto per avere un quadro più chiaro delle strutture interne dello stomaco e dell’intestino. È di secondario utilizzo.

Stadiazione, grading e caratterizzazione biologica del cancro dello stomaco

Stadiazione. La stadiazione è un parametro di riferimento, che indica le dimensioni del tumore e la sua eventuale diffusione a distanza e che è importante per decidere il trattamento più appropriato per il vostro caso.
I tumori dello stomaco sono comunemente classificati secondo i seguenti stadi:
• stadio 1: il tumore è localizzato nella mucosa oppure ha raggiunto la muscolare propria oppure ha infiltrato fino a due linfonodi adiacenti;
• stadio 2: il tumore ha invaso la mucosa e infiltrato 7-15 linfonodi adiacenti oppure ha raggiunto la muscolare propria e ha infiltrato fino a sei linfonodi oppure si è diffuso alla sierosa;
• stadio 3: il tumore ha invaso la muscolare propria e infiltrato 7-15 linfonodi adiacenti oppure ha raggiunto la sierosa e ha infiltrato fino a sei linfonodi oppure ha invaso gli organi adiacenti, ma non si è diffuso a distanza raggiungendo altri organi;
• stadio 4: il tumore ha invaso gli organi adiacenti allo stomaco e almeno un linfonodo oppure più di 15 linfonodi oppure si è diffuso a distanza invadendo altri organi, quali, ad esempio, i polmoni.
Se il tumore si ripresenta dopo il trattamento iniziale si parla di cancro dello stomaco recidivante (o ricorrente).
Grading. Il grading è un parametro di riferimento che descrive l’aspetto delle cellule tumorali al microscopio, esprimendone così il grado di differenziazione. Queste informazioni sono utili al medico per capire quanto rapida potrebbe essere la crescita del tumore.

Quali sono i tipi di trattamento usati?
La chirurgia (v. pag. 18) rappresenta il trattamento più comune per i tumori dello stomaco; nella maggior parte dei casi costituisce il primo approccio alla malattia e in quanto tale è fondamentale che sia eseguita in modo adeguato presso centri con vasta esperienza.
Chemioterapia
La chemioterapia si usa in alcuni casi prima o dopo la chirurgia. Si attua anche nel caso di malattia avanzata, quando il paziente non può trarre giovamento dall’intervento chirurgico.
Radioterapia
La radioterapia è ancora oggetto di discussione per il trattamento dei tumori dello stomaco. Si usa in casi molto selezionati o per migliorare i risultati della chirurgia o per alleviare alcuni sintomi, come il dolore, nelle fasi più avanzate di malattia. In questo caso si definisce trattamento palliativo.
Terapia con anticorpi monoclonali
Questa terapia (v. pag. 29) si usa nei tumori “HER-2 positivi” (v. pag. 14) in fase avanzata in associazione alla chemioterapia allo scopo di migliorare la risposta antitumorale. Prima di proporre al paziente la terapia con anticorpi monoclonali l’oncologo deve valutare con apposite analisi di laboratorio se sulla superficie delle cellule tumorali sono presenti determinate proteine, la cui assenza non attiverebbe il farmaco.
Pianificazione del trattamento
Un’équipe composta da vari specialisti – tra cui un gastroenterologo, un chirurgo specializzato nella chirurgia dei tumori gastrointestinali, un oncologo, un radioterapista, un radiologo, un anatomo-patologo, ed eventualmente anche un infermiere specializzato nel trattamento dei pazienti oncologici, un nutrizionista, un dietista, un fisioterapista e uno psicologo – si prende cura di elaborare il piano di trattamento tenendo conto di vari fattori quali l’età e le condizioni generali, il tipo e lo stadio del tumore.
È bene assicurarsi di avere ricevuto tutte le informazioni sui diversi trattamenti proposti, che cosa comporta ognuno di essi e quali sono gli effetti collaterali. Potrebbe essere utile discutere dei prò e contro di ogni trattamento con i singoli specialisti o con il medico di famiglia.

Il consenso informato
Prima di procedere a qualunque trattamento il medico ha il dovere di spiegare al paziente dettagliatamente lo scopo, le modalità e le conseguenze che questo potrebbe avere; quindi, gli chiederà di firmare un apposito modulo di consenso, con il quale autorizza il personale sanitario ad attuare tutte le procedure necessarie. Nessun trattamento può essere attuato senza il consenso del paziente, e prima di firmare il modulo deve avere ricevuto tutte le informazioni necessarie su:
• tipo e durata del trattamento consigliato;
• vantaggi e svantaggi;
• eventuali alternative terapeutiche disponibili;
• rischi o effetti collaterali significativi.
Se le informazioni ricevute non sono chiare, non esitare a chiedere che siano ripetute. Alcuni trattamenti oncologici sono complessi, per cui i medici sono abituati a spiegare le modalità di trattamento più volte finché i pazienti hanno compreso perfettamente in che cosa consistono e che cosa comportano.
Il paziente ha il diritto di chiedere chiarimenti perché è importante che abbia la consapevolezza di come il trattamento sarà effettuato e di quali conseguenze avrà. Se ritiene di non essere in grado di decidere subito, può sempre chiedere che gli sia lasciato altro tempo per riflettere.
Il paziente può anche decidere di rifiutare il trattamento. In questo caso il medico gli spiegherà quali conseguenze potrebbe avere tale decisione. L’importante è informare il medico o l’infermiere che lo hanno in carico, che ne prenderanno nota nella documentazione clinica. Il paziente non è tenuto a fornire alcuna spiegazione per la decisione di rifiutare il trattamento, ma è utile condividere con i medici le proprie preoccupazioni in modo che possano offrire i consigli più opportuni.

La chirurgia
La chirurgia rappresenta il trattamento più importante per la maggior parte dei casi di cancro dello stomaco. Negli ultimi dieci anni sono stati compiuti progressi notevoli, non soltanto perché oggi la malattia è diagnosticata e trattata in una fase sempre più precoce, ma anche perché sono state messe a punto tecniche chirurgiche più avanzate. L’intervento di asportazione dello stomaco si chiama gastrectomia; può essere parziale o totale. Nella gastrectomia parziale il chirurgo rimuove soltanto la parte di organo interessata dalla malattia; nella gastrectomia totale il chirurgo asporta l’intero stomaco. Il chirurgo deve asportare anche i linfonodi adiacenti allo stomaco allo scopo di verificare se sono già stati invasi dalle cellule tumorali e di migliorare i risultati di sopravvivenza. A seconda delle dimensioni del tumore, il chirurgo potrebbe considerare anche l’asportazione di altri organi, quali la porzione inferiore dell’esofago, la milza e parte del pancreas, il colon trasverso. Nel caso la porzione inferiore dell’esofago sia rimossa, e in genere in tutti i casi di gastrectomia totale, l’organo è collegato direttamente all’intestino tenue.

Talvolta il chirurgo può decidere di far precedere l’intervento chirurgico vero e proprio da una laparoscopia, una tecnica che consiste nell’inserire nell’addome, attraverso una piccola incisione, un tubo alla cui estremità è collegata una minitelecamera allo scopo di valutare la situazione e decidere la portata dell’intervento. La laparoscopia si esegue in anestesia generale. La zona resta leggermente dolente soltanto per qualche giorno.
Qualora il tumore impedisca il passaggio degli alimenti dallo stomaco all’intestino, il chirurgo può decidere di creare un collegamento tra stomaco e intestino tenue per aggirare l’ostruzione. Quest’intervento, che prende il nome di bypass, serve solo per ridurre i sintomi causati dalla malattia, ma non per curarla. Il bypass può essere spesso efficacemente sostituito dal posizionamento di una protesi in endoscopia, evitando in tal modo i rischi di un intervento chirurgico tradizionale e consentendo al paziente una discreta alimentazione.
Se la malattia è in fase iniziale, dopo la gastrectomia potrebbe non essere necessario effettuare altre terapie.

Dopo l’intervento
Il paziente sarà sottoposto a infusione per endovena (somministrazione goccia a goccia) di liquidi e sali minerali fino a quando non sarà in grado di mangiare e bere autonomamente. Inoltre, gli sarà applicato anche un sondino naso-gastrico allo scopo di drenare i liquidi che si accumulano a causa della stasi gastrica dovuta all’anestesia e all’intervento (tranne nei casi di asportazione totale dello stomaco) in modo da prevenire l’insorgenza di senso di nausea e vomito. Di norma il sondino naso-gastrico è rimosso entro 48-72 ore.
In seguito all’anestesia, i movimenti intestinali rallentano per cui è importante non bere fino al ripristino della motilità intestinale (di solito entro 48-72 ore).
Talvolta s’inserisce in vescica un piccolo catetere per drenare l’urina in un’apposita sacca. Il chirurgo potrebbe ritenere opportuno applicare in addome un tubo di drenaggio per evitare l’accumulo di liquidi in eccesso e per controllare eventuali emorragie. Il drenaggio è rimosso entro 24-72 ore.
È abbastanza normale accusare fastidi o dolore per alcuni giorni dopo l’intervento, ma esistono diversi tipi di analgesici molto efficaci per il controllo del dolore. Se il sintomo doloroso persiste, informare al più presto l’infermiere o, nel caso si sia già fatto ritorno a casa, il medico curante in modo che possa prescrivere un analgesico più efficace. Il periodo di degenza in ospedale dipende dall’estensione dell’intervento chirurgico. Dopo una gastrectomia, il ritorno a casa è possibile in media nell’arco di 10-14 giorni. Non si possono, tuttavia, escludere a priori eventuali complicanze che prolunghino i tempi di degenza.
Prima delle dimissioni viene fissato un appuntamento presso il centro per pazienti esterni per una visita di controllo. È questo il momento per discutere con l’oncologo eventuali problemi che si dovessero presentare dopo l’intervento chirurgico.

Nutrirsi dopo una gastrectomia

L’intervento di gastrectomia, totale o subtotale, può causare una significativa perdita di peso corporeo, principalmente dovuta a una riduzione dell’apporto alimentare, spesso provocato dalla rapida sensazione di sazietà percepita dopo l’assunzione di pochi bocconi di cibo. Tale sintomo viene lamentato molto frequentemente dai pazienti, soprattutto nei primi mesi dopo l’intervento. Recenti studi hanno permesso di chiarire che alla base del disturbo alimentare potrebbe esservi anche un’alterata produzione di ormoni da parte del tratto gastroenterico. L’intervento nutrizionale nel paziente gastrectomizzato, quindi, ha lo scopo di:
• prevenire la perdita di peso e la malnutrizione per difetto;
• favorire la guarigione dei tessuti dopo la chirurgia;
• integrare le carenze nutrizionali causate dall’asportazione dello stomaco;
• mettere la porzione residua dell’apparato gastroenterico
in condizioni di sostituire fisiologicamente funzioni non di sua pertinenza;
• rinforzare il sistema immunitario; e
• eliminare, o almeno ridurre, la sintomatologia causata dalle diverse sindromi post-gastrectomia.
Di seguito, si riportano alcune indicazioni di carattere generale che possono aiutare i pazienti gastrectomizzati ad alimentarsi in maniera corretta e adeguata alla loro condizione:

• Consumare almeno 6 pasti al giorno costituiti da piccole quantità di cibo, cercando di privilegiare gli alimenti con più alto valore nutritivo.
• Masticare a lungo e lentamente ogni boccone, così che parte della digestione inizi già a livello della bocca.
• Durante il pasto, mantenere una posizione eretta perché ciò facilita la progressione degli alimenti. Non coricarsi subito dopo i pasti per evitare il reflusso.

• Limitare l’assunzione di liquidi durante i pasti, avendo comunque cura di assumere 1-1,5 litri di liquidi (acqua, tè, camomilla, tisane, ecc.) durante la giornata.
• Assumere comunque frutta e verdura, anche se in quantità ridotte, in relazione all’effetto saziante dovuto alle fibre che contengono.
• Consumare alimenti ricchi in calcio e vitamina D (pesce almeno 1 volta alla settimana e latte o derivati almeno 1 volta al giorno).
• Può essere necessario assumere integratori di ferro, acido folico e vitamina Bp, se ritenuto necessario dal medico in base ai risultati delle analisi del sangue. Dal punto di vista alimentare, i pazienti dovrebbero essere incoraggiati ad assumere alimenti ricchi in ferro facilmente assorbibile, come la carne rossa e il fegato. È meno assorbibile, invece, il ferro di cui sono ricchi alcuni alimenti come cereali, tuorlo d’uovo e vegetali a foglia verde. La vitamina C aumenta l’assorbimento del ferro; di conseguenza se ne suggerisce l’assunzione durante i pasti, inserendo nella dieta agrumi come arancia, limone e pompeimo. Al contrario, il tè diminuisce l’assorbimento del ferro alimentare, quindi se ne sconsiglia l’uso oppure si suggerisce di assumerlo lontano dal pasto (1-2 ore di distanza). Anche gli alimenti ricchi in calcio riducono l’assorbimento del ferro e non dovrebbero essere consumati insieme o subito dopo l’assunzione di ferro.
• Utilizzare metodi di cottura semplici: al vapore, al forno, al cartoccio, in padelle antiaderenti, limitando l’uso di condimento.

• Tenere nota degli alimenti che determinano disturbi, anche attraverso un diario alimentare e poi eventualmente escluderli dalla dieta.
• In presenza di reflusso biliare, è importante che non passi molto tempo tra uno spuntino e l’altro (massimo 1 ora e mezza). Infatti, il cibo nell’intestino neutralizza la bile e previene il rigurgito. Dal momento che il rigurgito biliare insorge spesso la notte, è consigliabile dormire con 2-3 cuscini sotto le spalle in modo da evitare la posizione orizzontale; inoltre potrebbe essere utile l’assunzione di un piccolo spuntino prima di coricarsi.
• La gastrectomia può provocare malassorbimento, cioè può ridurre la capacità dell’intestino di assorbire i principi nutritivi: circa il 10% dei pazienti presenta dolori crampiformi e steatorrea. Per questo motivo è spesso necessario controllare e integrare eventuali deficit delle vitamine liposolubili. In presenza di diarrea e steatorrea può essere utile ridurre il consumo di grassi, raccomandando di frazionare la dieta in pasti piccoli e frequenti (6-7 al giorno) e di attenersi rigorosamente a questo schema. Se la steatorrea persiste è utile introdurre nella dieta l’olio MCT. L’olio MCT, reperibile in farmacia, è assorbito più facilmente dei comuni olii alimentari, come l’olio d’oliva, tuttavia è privo di sapore, non apporta tutti gli acidi grassi che sono essenziali per l’organismo, e deve essere consumato a crudo. Quando possibile, è utile preparare una miscela composta dal 70% di olio MCT e dal 30% di un saporito olio di oliva da usare sempre a crudo, al fine di conferire agli alimenti un gusto più gradevole.
• Se l’alimentazione orale si rivelasse insufficiente alle necessità calorico-nutrizionali e non fosse correggibile mediante nutrizione naturale, sarà opportuno integrarla con idonei prodotti o sostituirla con la nutrizione artificiale. Potranno essere utilizzati supplementi nutrizionali orali che per le loro diverse caratteristiche di composizione, consistenza e gusto possono soddisfare buona parte delle esigenze nutrizionali, secondo le indicazioni del medico e le preferenze del paziente. I supplementi nutrizionali orali vanno assunti sotto controllo del medico nutrizionista.
Sindrome da svuotamento
La sindrome da svuotamento, cui molto spesso i medici fanno riferimento utilizzando il termine inglese ‘dumping syndrome’, si verifica quando il bolo alimentare viene rapidamente immesso nel piccolo intestino scatenando sintomi gastrointestinali e/o vasomotori. Ne soffre il 25-50% dei pazienti sottoposti a chirurgia gastrica, il 5-10% dei quali sviluppa sintomi clinicamente rilevanti.
Isintomisi presentano durante i primi tre mesi dall’intervento e possono persistere per un anno. Esistono due forme di dumping syndrome, una precoce e una tardiva. La forma precoce si manifesta 10-30 minuti dopo i pasti e comprende sintomi gastrointestinali e vasomotori (dolore addominale, nausea, vomito, diarrea, cefalea, vasodilatazione e arrossamento della cute, astenia e abbassamento della pressione sanguigna). Essa deriva principalmente dal rapido afflusso di cibo nel piccolo intestino che ne determina la rapida e improvvisa distensione. La forma tardiva si manifesta 1-3 ore dopo il pasto con sintomi prevalentemente vasomotori (sudorazione, debolezza, confusione). È legata all’alterazione dei livelli di zucchero nel sangue. Per la mancanza dello stomaco, lo zucchero viene assorbito troppo rapidamente nell’intestino tenue. Questa sintomatologia può essere di solito aggravata dall’assunzione di cibi dolci o bevande zuccherate.
Questi episodi non devono comunque creare eccessivo allarme: i dolori addominali non indicano alcun danno e normalmente scompaiono in 30-60 minuti circa. Se il sintomo è precoce, è necessaria un’attenta valutazione dell’alimentazione, che limiterà gli zuccheri semplici (zucchero, marmellata, miele, ecc.) aumentando, invece, gli zuccheri complessi (pane, pasta, patate) e separando i cibi solidi dai liquidi. Anche la presenza di piccoli pasti, che includono sia proteine sia grassi, può aiutare a ridurre l’incidenza della dumping syndrome precoce. Se il sintomo è tardivo, generalmente si risolve con l’ingestione di zuccheri complessi o minime quantità di zuccheri semplici e carboidrati raffinati a ogni pasto, consumando sempre separatamente i cibi liquidi e quelli solidi. È bene inoltre evitare di assumere cibi troppo caldi o troppo freddi.

È auspicabile che ogni paziente che ha subito un intervento di gastrectomia venga sottoposto a una valutazione nutrizionale presso una struttura specializzata. Infatti il supporto nutrizionale deve essere personalizzato in relazione allo stato nutrizionale, alla storia clinica e alle esigenze del singolo paziente poiché varia moltissimo la tollerabilità verso gli alimenti. Pertanto, si sottolinea che le informazioni sopra riportate hanno carattere puramente indicativo e non possono e non devono sostituire l’intervento e il consiglio dello specialista. Ogni paziente ha la sua storia che merita di essere ascoltata.

La chemioterapia
La chemioterapia consiste nell’impiego di farmaci, detti citotossici o antiblastici, che, attraverso il circolo sanguigno, possono raggiungere le cellule tumorali in ogni parte dell’organismo. I farmaci chemioterapici sono somministrati tipicamente pervia endovenosa e in alcuni casi in compresse. La loro somministrazione avviene attraverso cicli di trattamento a cadenza variabile (settimanale, trisettimanale). La durata di ogni somministrazione (da minuti a ore) dipende dai farmaci utilizzati; generalmente le sedute sono eseguite in regime ambulatoriale e solo in alcuni casi può essere necessario il ricovero in ospedale.
Per il trattamento del cancro dello stomaco la chemioterapia può essere attuata:
• dopo l’intervento chirurgico nel caso in cui, nonostante il tumore e i linfonodi siano stati rimossi, vi sia il rischio che possano essere sfuggite alcune cellule tumorali troppo piccole per essere visualizzate, con la conseguenza che in futuro potrebbe insorgere una recidiva. Questo tipo di chemioterapia che si definisce adiuvante potrebbe ridurre il rischio di recidiva e migliorare le prospettive di vita a lungo termine del paziente. Secondo alcuni studi condotti in Giappone e nei paesi occidentali, tale terapia può ridurre in maniera significativa il rischio di recidiva. Spesso il problema collegato con quest’approccio è la limitata tollerabilità della chemioterapia da parte di pazienti sottoposti a una chirurgia estesa che provoca problemi importanti soprattutto di natura nutrizionale;
• prima dell’intervento chirurgico se il tumore non si è diffuso oltre lo stomaco, ma non è operabile. Questo tipo di chemioterapia, che si definisce neoadiuvante, ha lo scopo di tentare di ridurre il diametro tumorale e aumentare le probabilità di successo della chirurgia;
• prima e dopo l’intervento chirurgico nei casi in cui il tumore sia operabile alla diagnosi, ma già esteso oltre la sottomucosa e/o con linfonodi invasi dalla malattia. Questo tipo di chemioterapia, che si definisce perioperatoria, prevede una terapia molto breve prima dell’intervento chirurgico (due cicli sembrano sufficienti e con due soli farmaci come il 5-fluorouracile e il cisplatino, che sono generalmente ben tollerati) e 3-4, se il paziente li tollera, dopo l’intervento chirurgico. Tale trattamento ha dimostrato di migliorare la probabilità di guarigione dalla malattia operabile, con una migliore tollerabilità, e dovrebbe essere sempre più considerato anche in Italia il trattamento standard per questi pazienti come avviene nei principali centri oncologici europei e mondiali.
Più spesso la chemioterapia si attua nei casi in cui le cellule tumorali si sono diffuse oltre lo stomaco, invadendo altri organi. In tali casi, il trattamento ha lo scopo di ridurre le dimensioni del tumore e controllare la malattia, prolungando la sopravvivenza del paziente, migliorandone al contempo la qualità di vita. Questo tipo di trattamento si definisce palliativo.
Effetti collaterali
Le reazioni alla chemioterapia variano da soggetto a soggetto e in funzione dei farmaci utilizzati. Alcuni effetti collaterali si manifestano durante o subito dopo la chemioterapia, altri possono verificarsi a distanza di tempo. Nella maggior parte dei casi gli effetti collaterali sono comunque controllabili con specifici trattamenti e in genere scompaiono alla conclusione del trattamento.
I disturbi principali possono essere rappresentati da: nausea e vomito; alterazione dei valori dell’emocromo con calo dei globuli bianchi (e conseguente possibile aumento de rischio di infezione), delle piastrine (con possibile sangui- namento) e dei globuli rossi con conseguente anemia; caduta dei capelli; stomatite; stipsi, diarrea e dolori addominali; diminuzione dell’appetito; modificazioni del gusto; stanchezza; dolori ossei, articolari o muscolari; crampi muscolari; iperpigmentazione o desquamazione della cute o delle unghie; disturbi neurologici (formicolii e prurito a mani e piedi talora associati a diminuita sensibilità e raramente a difficoltà al movimento); alterazioni della funzionalità epatica e renale; reazioni allergiche localizzate o generalizzate; alterazioni della funzionalità cardiaca; stravaso del farmaco chemioterapico dalla vena in cui viene infusa la terapia; alterazioni del ciclo mestruale con possibile menopausa precoce.
Durante la chemioterapia, è importante usare un metodo contraccettivo (ad esempio il profilattico) per l’intera durata del trattamento e anche per alcuni mesi dopo la sua conclusione, perché i farmaci possono influire negativamente sullo sviluppo fetale.

La radioterapia
La radioterapia utilizza radiazioni ad alta energia con l’intento di distruggere le cellule tumorali e al tempo stesso di non arrecare danno ai tessuti sani. Nel trattamento dei tumori dello stomaco si usa in casi selezionati, solitamente in associazione a una chemioterapia detta radiosensibi- lizzante, ossia avente la finalità di rendere la radioterapia più efficace. Questo tipo di trattamento, definito chemio- radioterapia, si attua di solito dopo l’intervento chirurgico allo scopo di migliorare la possibilità di guarigione rispetto alla sola chirurgia. In casi ancor più selezionati – ad esempio in presenza di malattia molto estesa localmente – la chemioradioterapia è somministrata prima dell’intervento chirurgico con lo scopo di renderlo il più radicale possibile. Se il tumore è avanzato e causa dolore, una radioterapia a basse dosi può essere utile per alleviarlo.

La terapia con anticorpi monoclonali

Gli anticorpi monoclonali sono terapie a bersaglio molecolare risultato delle ricerche più recenti. Il loro meccanismo di azione si basa sulla capacità di legarsi specifica- mente a una proteina presente nelle cellule tumorali e per questo motivo sono definite anche terapie ‘mirate’. Questo particolare meccanismo ne rende altamente selettiva l’azione, lasciando del tutto inalterate le cellule normali, contrariamente a quanto avviene con la chemioterapia ‘classica’. Le terapie a bersaglio molecolare possono essere utilizzate soltanto se nelle cellule tumorali o, in alcuni casi, nel sangue o in altri campioni biologici prelevati dal paziente, sono presenti alcuni ‘marcatori’ diagnostici specifici, che a loro volta indicano la presenza, nel tumore, di uno o più bersagli molecolari. In assenza di questi marcatori, il paziente non può essere sottoposto alla terapia biologica e verrà, pertanto, trattato con le terapie disponibili più adatte al suo caso.
Per il trattamento dei tumori dello stomaco l’anticorpo monoclonale più utilizzato si chiama trastuzumab (Her- ceptin®). che si associa alla chemioterapia allo scopo di migliorare la risposta antitumorale nei casi di malattia ‘HER-2 positiva’ in fase avanzata. Prima di proporre al paziente questo trattamento, è indispensabile che l’oncologo accerti, con l’ausilio di un’apposita analisi di laboratorio, la presenza delle proteine sul campione istologico, in assenza delle quali il farmaco non è attivo.
Di recente è stato introdotto l’uso di un altro anticorpo monoclonale ramucirumab (Cyramza®), che usato da solo o in combinazione con il chemioterapico paclitaxel, ha dimostrato di prolungare la sopravvivenza e di migliorare la qualità di vita nei pazienti che non hanno risposto alla prima linea di chemioterapia o ne hanno perso i benefici. Quest’anticorpo monoclonale si lega a recettori presenti sulle cellule tumorali, non permettendo così ad alcune molecole (VEGF), che stimolano la proliferazione di vasi sanguigni e la crescita tumorale, di svolgere la loro azione.

I controlli dopo le terapie
Concluse le terapie, il paziente deve sottoporsi a controlli periodici che comprenderanno visite mediche, analisi del sangue e alcuni esami strumentali (TC/RMN/PET, v. pag. 11). È questo ciò che i medici definiscono convenzional- mentefollow-up. All’inizio i controlli hanno una frequenza più ravvicinata (quattro mesi) per poi diradarsi nel tempo (una volta all’anno). Inoltre, se si accusano effetti collaterali dopo il trattamento, nei primi mesi sarebbe consigliabile presentarsi periodicamente dal medico di famiglia.
Se nei periodi di intervallo tra un controllo e l’altro il paziente avesse dei problemi o avvertisse nuovi sintomi, deve contattare l’oncologo al più presto possibile. Molti pazienti riferiscono di sentirsi molto agitati, almeno all’inizio, nei periodi che precedono i controlli. Ciò è assolutamente naturale. In tale situazione potrebbe essere utile avere aiuto dai familiari, dagli amici oppure da una delle organizzazioni che si occupano di malati oncologici.

La comunicazione in famiglia

Generalmente non è facile parlare di cancro, soprattutto quando la persona malata è un congiunto o un amico. Rispetto a tale difficoltà, le reazioni sono varie e individuali. Talvolta l’evento cancro è inizialmente negato e ci si comporta come se niente fosse. Spesso il silenzio rispetto alla malattia e alle sue conseguenze è un modo per proteggere sia la persona malata sia il familiare dai forti sentimenti di angoscia, incertezza, paura e rabbia. Purtroppo, però, la mancanza di comunicazione può rendere ancor più difficile affrontare la malattia e può contribuire ad accrescere la sensazione di solitudine della persona malata. Saper ascoltare è un modo per facilitare la comunicazione con la persona malata, lasciandola libera di esprimere solo quanto si sente rispetto alla propria situazione, ma è fondamentale anche concedersi di manifestare le proprie emozioni, senza averne timore.

Parlare ai bambini: Il modo migliore per comunicare con i bambini è un approccio schietto e onesto, perché anche i più piccoli percepiscono che qualcosa non va, e le fantasie che si sviluppano attorno a situazioni che non si capiscono possono essere di gran lunga peggiori della realtà. L’importante è comunicare la verità nel modo più appropriato alla loro età. Gli adolescenti vivono una fase evolutiva in cui si provano sentimenti contrastanti verso i genitori, manifestando la loro rabbia e desiderio di autonomia anche attraverso parole e comportamenti spiacevoli. La malattia del genitore può accentuare la rabbia nei suoi confronti, portandoli a distaccarsi, ma al tempo stesso può alimentare le angosce, accentuando bisogni di attenzione e di accudimento.

Come aiutare se stessi

Mantenere un atteggiamento mentale positivo può aiutare il fisico ad affrontare meglio le terapie. Una reazione comune di fronte alla diagnosi di tumore è affidarsi completamente ai medici e agli ospedali. In parte ciò è vero, ma ci sono molte cose che la persona malata può fare. Essere informati sulla malattia e sui trattamenti significa ricoprire un ruolo attivo. Non esitare a porre domande, anche se sono le stesse, e se lo si desidera, chiedere all’oncologo di essere tenuto sempre al corrente della situazione.
Alcune persone cercano di vivere una vita guanto più normale possibile e sentono il desiderio di stabilire nuove priorità ascoltando maggiormente i propri bisogni: trascorrere più tempo con i propri cari, fare le vacanze che si sono sempre sognate o dedicarsi ad interessi che venivano tralasciati e rimandati nel tempo. Mantenere la propria vita sociale e professionale può essere d’aiuto, ma non fatevi problemi se avete bisogno di riposare. Fare un po’ di esercizio fisico, purché non sia troppo impegnativo, solleva lo spirito e aiuta ad allentare la tensione. È sempre bene, tuttavia, consultare l’oncologo prima di iniziare qualunque programma di esercizi fisici.

Anche se in alcuni momenti forse si avrà voglia di stare un po’ soli con se stessi, condividere i propri sentimenti con gli altri può aiutare ad affrontare la malattia e i trattamenti. A volte il periodo più difficile è rappresentato proprio dalla fine del trattamento, poiché uscire dall’ospedale e da un iter terapeutico stabilito può provocare un senso di solitudine e incertezza. Molti dichiarano di sentirsi depressi ed emotivamente fragili, e non contenti e sollevati come, invece, avrebbero pensato. Altri ritengono che parlare con un professionista esperto nell’assistenza ai pazienti oncologici possa aiutarli ad individuare le criticità e le risorse disponibili durante la malattia. Essendo una persona competente ed esterna, rispetto al malato e alla sua rete familiare, può aiutare a districare pensieri, sentimenti e idee non sempre facili da esternare e spesso difficili da condividere.

Può giovare anche partecipare ai gruppi di sostegno psicologico e di auto-mutuo aiuto, in cui si conoscono altre persone che vivono la stessa esperienza. Condividere le emozioni e i pensieri in uno spazio protetto insieme a persone che vivono la stessa esperienza può essere un modo per dare espressione a quei sentimenti di cui si è preferito non parlare con parenti e amici, oltre che un mezzo per apprendere qualche ‘dritta’ utilissima per affrontare i problemi della vita quotidiana.

I trattamenti non convenzionali

I trattamenti non convenzionali1 possono essere utili per migliorare la qualità della vita e il benessere dei pazienti e, a volte, sono in grado di ridurre gli effetti collaterali della chemioterapia.
Alcune tecniche a mediazione corporea, come la meditazione o la visualizzazione di immagini, contribuiscono a ridurre l’ansia e possono essere messe in atto sia alla presenza di un esperto che da soli. Altre, come ad esempio i massaggi dolci, richiedono l’intervento di familiari o curanti, e possono essere utili per aiutare la persona malata a provare sensazioni benefiche.
II contatto fisico, il semplice sfioramento delle dita possono essere un potente strumento di sostegno per persone che devono affrontare un futuro di incertezze, ansia e dolore, a livello fisico ed emotivo. Sfiorare qualcuno con dolcezza è anche un modo per esprimere amore e solidarietà. Alcuni ospedali, ASL e associazioni di volontariato oncologico offrono la possibilità di seguire delle terapie complementari, tra le quali massaggi, agopuntura, aromaterapia, tecniche di rilassamento. Queste ultime hanno l’effetto di rilassare la tensione muscolare, ridurre lo stress, mitigare la stanchezza e lenire il dolore, migliorare il sonno, recuperare il controllo delle emozioni.

Gli studi clinici

Gli studi clinici sono sperimentazioni condotte sui pazienti
per varie finalità:

• testare nuovi trattamenti;
• verificare se i trattamenti disponibili, combinati o som- ministrati in maniera diversa, sono più efficaci o causano meno effetti collaterali;
• confrontare l’efficacia dei farmaci utilizzati per il controllo dei sintomi;

• studiare il principio di azione dei farmaci antitumorali;
• vedere quali trattamenti hanno il miglior rapporto costo- beneficio.

Gli studi clinici costituiscono l’unico modo affidabile per verificare se il nuovo trattamento (chirurgia, chemioterapia, radioterapia, ecc.) è più efficace di quello o quelli al momento disponibili.
Partecipare a uno studio clinico significa avere la possibilità di essere sottoposti al trattamento in sperimentazione o, se si fa parte del gruppo di controllo, di ricevere il miglior trattamento convenzionale disponibile per la propria malattia. Ovviamente, nessuno può garantire a priori che il nuovo trattamento, seppur efficace, dia risultati migliori di quello convenzionale. Se si parteciperà a uno studio clini- co, si verrà sottoposti a una serie di controlli molto rigorosi, comprendenti un numero di esami e visite mediche anche maggiore di quello previsto normalmente.
Se il trattamento oggetto della sperimentazione si dimostra efficace o più efficace rispetto al trattamento convenzionale, si sarà i primi a trarne beneficio. Di solito, agli studi clinici partecipano diversi ospedali.

Sussidi economici e tutela del lavoro per i malati di cancro

La malattia e le terapie cui il malato è sottoposto possono comportare una condizione di disabilità, temporanea o permanente, più o meno grave con conseguenti difficoltà nella vita di tutti i giorni.
Per superare queste difficoltà numerose leggi dello Stato prevedono l’accesso a vari benefici: ad esempio, il malato che presenti un certo grado di invalidità e/o di handicap può richiedere sussidi economici erogati dall’INPS o dagli altri enti o casse di previdenza.; il malato lavoratore può usufruire di un periodo di congedo, oppure di permessi orari o giornalieri, senza perdere la retribuzione, sia durante che dopo il trattamento, ed ha anche la possibilità di passare dal rapporto di lavoro a tempo pieno a quello a tempo parziale fino a che le condizioni di salute non consentono di riprendere il normale orario di lavoro. La legge prevede per- messi/congedi e la priorità nell’accesso al part-time anche per il familiare lavoratore che assiste il malato.

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