Usa, Italia “viaggio a rischio morbillo” per gli americani

Ad avvertire i viaggiatori americani, soprattutto in vista delle vacanze estive, una nota ufficiale negli “Avvisi ai viaggiatori” dei Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie di Atlanta. Il vaccino contro il morbillo, viene sottolineato, è particolarmente importante per i neonati di 6-11 mesi e per i bambini da un anno in su. I CDC raccomandano ai viaggiatori di vaccinarsi o assicurarsi di essere già vaccinati e di prendere precauzioni quali lavarsi le mani ed evitare di toccarsi bocca, naso e occhi.

È dal 2015 che l’Oms sta cercando di dare la sveglia all’Italia.

Esattamente come accade per un bambino di due o tre anni che decide di saltare di testa dal divano, anche a fronte dei moniti genitoriali rivolti alla totale dissuasione, l’Italia ha voluto testare sulla propria pelle (e su quella di centinaia di bambini) i tragici effetti derivanti dal calo vaccinale in materia di morbillo, giusto per vedere se tutti quei “professoroni” che prevedevano scenari apocalittici avessero ragione e se il morbillo stesso fosse una patologia tanto pericolosa come ventilato dagli esperti di settore. L’agenzia di stampa italiana, invece, ha sottolineato come i casi di morbillo siano saliti a quota 1.333 da inizio anno fino allo scorso 4 aprile, con una maggiore concentrazione in Abruzzo, Toscana, Lazio, Sicilia, Lombardia e Piemonte. Un preoccupante aumento di oltre il 230%, “in gran parte dovuto al numero crescente di genitori che rifiutano la vaccinazione, nonostante le evidenze scientifiche consolidate e nonostante i provvedimenti di alcune regioni che tendono a migliorare le coperture, anche interagendo con le famiglie e i genitori”. Sono stati notificati anche diversi casi a trasmissione in ambito sanitario e in operatori sanitari.

Altro che paesi amici. Tra Italia e Usa è scoppiata la guerra sul morbillo. Proprio così. Agli americani intenzionati a visitare l’Italia, gli Usa consigliano di farsi vaccinare, o di assicurarsi di averlo già fatto, perché nel Bel Paese i focolai della malattia non sono stati spenti. Anzi, dal gennaio di quest’anno, i casi di contagio sono aumentati del 230 per cento.
Meglio essere cauti, hanno dunque pensato al CDC (Center for Disease Control and Prevention), il centro per il controllo e la prevenzione delle malattie del Dipartimento di salute americano.

Non si sa mai. La vaccinazione contro il morbillo, fanno sapere, è particolarmente importante per i neonati di 6-11 mesi e per i bambini da un anno in su. «I medici – è la raccomandazione – dovrebbero considerare il morbillo quando trattano pazienti con febbre e eruzioni cutanee, soprattutto se il paziente ha viaggiato di recente all’estero».

È dal 2015 che l’Oms, l’Organizzazione mondiale per la Sanità, bacchetta l’Italia. Un paese in cui le vaccinazioni sono calate a fronte dell’aumento di casi di malattia. A fronte degli 884 segnalati in tutto lo scorso anno, da gennaio a oggi ne sono stati individuati più di 700. Un aumento «in gran parte dovuto al numero crescente di genitori che rifiutano la vaccinazione, nonostante le evidenze scientifiche consolidate e nonostante i provvedimenti di alcune regioni che tendono a migliorare le coperture, anche interagendo con le famiglie e i genitori», fanno sapere dal ministero della Salute.

La maggior parte dei casi è stata segnalata in Piemonte, Lazio, Lombardia e Toscana e la metà dei casi ha coinvolto persone nella fascia di età tra i 15-39 anni. Notificati anche diversi casi a trasmissione in ambito sanitario e in operatori sanitari. Il morbillo continua a circolare nel nostro Paese a causa della presenza di sacche di popolazione suscettibile, non vaccinata, o che non ha completato il ciclo vaccinale a 2 dosi.

I l morbillo torna a far parlare di sé anche perché è una malattia che può avere complicanze e mettere a rischio anche la vita. Colpisce spesso i bambini tra 1 e 3 anni, per cui viene detta infantile, come la rosolia, la varicella, la pertosse e la parotite. Si trasmette solo nell’uomo e i malati sono isolati nel periodo di contagio. Secondo l’Istituto superiore di sanità, il morbillo è responsabile di provocare tra le 30 e le 100 morti ogni 100.000 persone colpite. Le complicazioni, ancor più fatali perché intervengono in un corpo già compromesso, sono causate principalmente a superinfezioni batteriche come otite media, laringite, diarrea, polmonite o encefaliti (infiammazioni del cervello). Si riscontrano più spesso nei neonati, nei bambini malnutriti o nelle persone immunocompromesse.

La maggior parte dei casi sono stati segnalati da sole quattro Regioni, il Piemonte, il Lazio, la Lombardia e la Toscana e più della la metà dei casi rientra nella fascia di età 15-39 anni. Addirittura, sono stati notificati anche diversi casi a trasmissione in ambito sanitario e in operatori sanitari. Perché si presentano così tanti casi in un Paese che fino a pochi anni prima come il nostro, non conosceva epidemie galoppanti? Il morbillo continua a circolare nel nostro Paese, spiega il ministero, a causa della presenza di sacche di popolazione esposta perché non vaccinata o perché non ha completato il ciclo vaccinale a 2 dosi.

Ciò è in gran parte dovuto al numero crescente di genitori che rifiutano la vaccinazione, nonostante le evidenze scientifiche consolidate e nonostante i provvedimenti di alcune regioni che tendono a migliorare le coperture, anche interagendo con le famiglie e i genitori. Il ministro della Salute, Beatrice Lorenzin, ha dichiarato: “Nonostante il Piano di eliminazione del morbillo sia partito nel 2005 e la vaccinazione contro il morbillo sia tra quelle fortemente raccomandate e gratuite, nel 2015 la copertura vaccinale contro il morbillo nei bambini a 24 mesi è stata dell’85,3%, con il valore più basso pari al 68% registrato nella provincia autonoma di Bolzano e quello più alto in Lombardia con il 92,3%, ancora lontana dal 95% che è il valore soglia necessario ad arrestare la circolazione del virus nella popolazione”. “E’ indispensabile – ha precisato il ministro – intervenire rapidamente con un impegno e una maggiore responsabilità a tutti i livelli. Il ministero – ha concluso Lorenzin – attiverà ogni possibile procedura per garantire la piena realizzazione degli obiettivi del recente Piano nazionale di prevenzione vaccinale e per riguadagnare rapidamente le coperture vaccinali che si sono abbassate pericolosamente nel corso degli ultimi anni”.

Avviso per gli americani che nei prossimi mesi verranno da noi in vacanza: fate attenzione, l’Italia è a rischio morbillo. Una nota dei centri di controllo e la prevenzione delle malattie di Atlanta, infatti, ha deciso, per la prima volta, di inserirci tra le zone nelle quali bisogna avere precauzioni a causa dei diversi focolai. Nei soli primi tre mesi dell’anno, 1.473 casi contro i circa 850 del 2016. Nella settimana dal 3 al 9 aprile scorsi 17 nuovi casi.

L’allarme degli esperti di salute pubblica americani è scattato a pochi mesi dal boom di segnalazioni in Italia dal momento che negli Stati Uniti l’infezione è stata debellata nel 2000 e sconfitta in tutte le Americhe nel settembre 2016. Il morbillo è stato, in pratica, eliminato dal continente dopo 22 anni di sforzi e battaglie.

Da noi, invece, il morbillo che sembrava sconfitto ricomincia a destare preoccupazione dopo il grave calo di vaccinazioni dal 2014 a oggi. La concentrazione massima in quattro regioni: Piemonte, Lazio, Lombardia e Toscana. Più della metà dei pazienti rientra nella fascia di età tra i 15 e i 39 anni. Parliamo ormai di due contagi ogni tre giorni.

Proprio questa situazione già stigmatizzata dall’Oms ha fatto sì che l’Italia si trovi, con la Germania e il Belgio, in una sorta di “black list” rischio morbillo. I cui effetti collaterali più gravi sono la polmonite e un’infiammazione del cervello L’unica altra comunicazione delle autorità americane sul pericolo viaggi riguarda il Brasile, per la febbre gialla.
Al ministero della Salute, dopo la reprimenda nei nostri confronti da parte dell’Organizzazione mondiale della sanità e i dati sul numero dei casi resi pubblici, potevano ipotizzare una decisione di questo tipo da parte degli Stati Uniti. Una scelta, sanitaria, obbligata visto la recrudescenza dell’infezione. Solo pochi giorni fa l’intervento del ministro Lorenzin: «Nonostante il piano di eliminazione del morbillo sia partito nel 2005 e la vaccinazione sia tra quelle fortemente raccomandate e gratuite la copertura nei bambini a 24 mesi è stata dell’85% con il valore più basso pari al 68% registrato a Bolzano e quello più alto in Lombardia con il 92,3%. Ancora lontana dal 95% che è il valore soglia necessario per arrestare la circolazione del virus».

Dalle raccomandazioni Usa l’Italia sanitaria ne esce male. Al primo posto troviamo, così come indicano i protocolli internazionali, il consiglio di fare una particolare attenzione all’igiene (come in tutte le zone dove è in atto un’epidemia), di lavarsi spesso le mani, non toccarsi naso, occhi e volto se non ci si è appena sciacquati.Il virus del morbillo presenta una elevata contagiosità trasmettendosi per via aerea attraverso le secrezioni di naso, bocca e gola. I viaggiatori Usa, inoltre, sono invitati a girare per l’Italia muniti di disinfettanti se non si ha acqua a portata di mano e stare alla larga da chi potrebbe avere la malattia. Insomma le stesse che si devono seguire per viaggi in posti molto poveri, con poca assistenza medica e scarsi mezzi per intervenire in caso di epidemia.

Allarme anche negli ospedali. Continuano, infatti, ad aumentare i casi di morbillo fra i medici e gli infermieri italiani. Sono 131 quelli registrati tra gli operatori sanitari dal 1 gennaio al 2 aprile. Per questo, pochi giorni fa, il ministero della Salute ha diramato alle Regioni indicazioni per la gestione dell’epidemia: «Offrire la vaccinazione morbillo-parotite-rosolia agli operatori sanitari al momento dell’assunzione».

Il morbillo è una malattia infettiva altamente contagiosa, causa importante di morbosità e mortalità sia nei Paesi industrializzati che in quelli in via di sviluppo. Ogni anno si verificano almeno 30 milioni di casi e 875 mila decessi, pari al 54.6% dei 1,6 milioni di morti causati da malattie prevenibili con le vaccinazioni. Nel 2002 si è registrata in Italia una estesa epidemia di morbillo, con oltre 40 mila casi di malattia, oltre 1.000 ricoveri, almeno 23 encefaliti e 4 decessi.

Una attenta campagna vaccinale è la strategia per ottenere l’eradicazione. Negli ultimi anni si è registrato un apprezzabile incremento della vaccinazione contro morbillo, parotite e rosolia raggiungendo sul territorio nazionale una copertura pari all’80% della popolazione bersaglio costituita dai bambini di età inferiore a 24 mesi. Permangono però differenze di copertura tra regione e regione e sono ancora troppo poco raggiunti dall’intervento vaccinale i bambini più grandi che rappresentano il punto di partenza delle epidemie.

Per ottenere il successo di una campagna vaccinale è necessaria la precisa definizione delle vere controindicazioni al vaccino e delle condizioni che realmente necessitano di vaccinazione in ambiente protetto. Ancora oggi viene invece impropriamente rifiutata la vaccinazione a un numero notevole di bambini sulla base di false controindicazioni. Esempio di questo errore è la vera o presunta allergia alle proteine dell’uovo.

Le origini e i rischi di un falso problema

I vaccini per il morbillo costituiti da virus attenuati coltivati su fibroblasti umani sono poco immunogeni. I vaccini attualmente in uso sono invece ottenuti da virus vivi attenuati coltivati su cellule embrionali di pollo. In queste preparazioni possono essere presenti minime quantità di antigeni proteici dell’uovo. Nel foglio illustrativo che alcune ditte produttrici di vaccini accludono al prodotto viene riportata come controindicazione alla vaccinazione una storia di reazioni allergiche all’uovo. Questa generica dicitura causa incertezza e determina il rischio che numerosi bambini non vengano vaccinati dai medici o che i genitori rifiutino il vaccino.

Attualmente almeno il 6% dei bambini di età inferiore a 3 anni ha presentato una reazione avversa a qualche alimento. L’incidenza dell’allergia alle proteine dell’uovo è del 2.6% nei bambini di età inferiore a 2 anni e mezzo. L’allergia alle proteine dell’uovo è quindi una condizione che coinvolge un numero apprezzabile di soggetti in età vaccinale. Le allergie alimentari sono inoltre una condizione la cui prevalenza è in costante incremento .

Allergie vere ed allergie presunte
La già elevata prevalenza di allergia alimentare in età pediatrica raddoppia se ai bambini con allergia documentata vengono sommati i bambini con allergia presunta. Disturbi di varia natura vengono frequentemente quanto erroneamente riferiti dai genitori come reazioni allergiche a un alimento, con la conseguente adozione di comportamenti errati e ingiustificati (che vanno da diete improprie all’esclusione di vaccini).

Per un’adeguata diagnosi di allergia alimentare è necessaria, innanzitutto, una attenta raccolta della storia clinica del soggetto, finalizzata a evidenziare tutti gli elementi suggestivi di patologia allergica e il rapporto causa-effetto fra assunzione dell’alimento e sviluppo dei sintomi. Si deve quindi procedere a test cutanei e/o a RAST per dimostrare la presenza di IgE verso antigeni alimentari, e infine provare la reattività verso l’antigene alimentare mediante una dieta di esclusione oppure un test di provocazione orale con l’alimento, aperto o in doppio cieco verso placebo (double-blind piacebo-controiied food challenge o DBPCFC). Solo questo iter diagnostico permette una diagnosi corretta di allergia alimentare.

Le evidenze scientifiche passate
La letteratura scientifica ha affrontato la problematica dei rapporti fra il vaccino del morbillo e l’allergia all’uovo a partire dal 1965. Kamin et al. prese in esame 22 bambini affetti da allergia all’uovo (confermata da test di provocazione orale) a cui veniva somministrato il vaccino antimorbillo del ceppo Edmoston senza nessuna reazione allergica. Analoghi risultati emersero dagli studi condotti da Miller et al. nel 1983 e da Greenberg e Birx nel 1988, che somministrarono il vaccino combinato contro il morbillo a bambini allergici all’uovo (per un numero complessivo di 19 soggetti) senza che si verificassero episodi di anafilassi.

Un cambiamento si ebbe negli anni ’80 dopo la segnalazione di Herman et al. di due casi di gravi reazioni (orticaria generalizzata, angioedema e difficoltà respiratoria) in seguito alla somministrazione del vaccino per il morbillo. Solo uno dei bambini aveva una storia significativa per allergia all’uovo e nessuno dei due aveva eseguito precedenti accertamenti allergologici specifici, quali test cutanei o test di provocazione orale con l’alimento. Solo gli accertamenti eseguiti in seguito alla vaccinazione dimostrarono in entrambi la presenza di IgE specifiche per ovoalbumina e per il vaccino del morbillo.

I gravi limiti delle indagini diagnostiche specifiche e della somministrazione frazionata
Herman et al., inoltre, sottopose 24 bambini con allergia all’uovo a test cutaneo con ovoalbumina e con vaccino per il morbillo. Lo scopo dello studio era quello di valutare il valore predittivo del test cutaneo riguardo alla possibilità di reazioni allergiche gravi alla vaccinazione. Lo studio evidenziò che bambini con storia positiva per reazioni avverse gravi in seguito all’assunzione di uovo presentavano con maggiore probabilità un test cutaneo positivo per il vaccino e IgE specifiche per l’ovoalbumina, mentre i bambini non allergici generalmente mostravano un test cutaneo negativo.

Da queste osservazioni nacque l’indicazione all’esecuzione del test cutaneo e del test intradermico con il vaccino nei soggetti con manifestazioni severe in seguito all’ingestione dell’uovo. Secondo tale protocollo, se i test cutanei e il test intradermico davano risultati negativi la vaccinazione avveniva con un’unica dose vaccinale di 0.5 ml. Se invece test cutanei e test intradermici erano positivi il soggetto veniva vaccinato secondo uno schema a dosi frazionate e crescenti, con intervalli di 15-20 minuti tra una dose e la successiva. Sebbene i risultati di Herman non venissero confermati da altri studi, nel 1991 l’American Academy of Pediatrics raccomandò, per i soggetti allergici all’uovo, di osservare tale protocollo nella vaccinazione contro il morbillo.

Numerose e fondate critiche sono poi state mosse a questa pratica. Aickin et al. eseguì test cutanei su 410 bambini con allergia all’uovo prima di somministrare il vaccino in una unica dose. Soltanto 4 bambini manifestarono reazioni minori al vaccino e nessuno di questi presentava un test cutaneo positivo. Nessuna reazione avversa al vaccino venne segnalata nei 5 bambini con test cutaneo positivo . Indicazioni diverse vennero dallo studio di Baxter et al. che prendeva in esame 200 bambini allergici all’uovo, i quali venivano sottoposti inizialmente ai test cutanei per il vaccino per il morbillo e, se questi risultavano positivi, al test intradermico prima di eseguire la vaccinazione. In 5 bambini i test cutanei risultarono positivi, ma il test intradermico era negativo e la vaccinazione fu eseguita senza alcun evento avverso. Un bambino, con reazione locale al test cutaneo di 15 mm, presentò una reazione di anafilassi al test intradermico. Freitag et al. nel 1994 descrissero l’assenza di reazioni alla vaccinazione con vaccino per il morbillo in 500 bambini allergici all’uovo, inclusi 33 soggetti che avevano presentato anafilassi in seguito all’ingestione dell’alimento. Tali dati vennero suffragati dallo studio di James et al. dell’anno successivo, dove 54 bambini allergici all’uovo (di cui 26 con anamnesi positiva per anafilassi) ricevevano una singola dose di vaccino per il morbillo, senza presentare reazioni precoci o tardive.

La positività ai test cutanei al vaccino per il morbillo suggerisce una possibile, ma non certa,
associazione tra gli antigeni testati e la reattività del soggetto a tale antigene. Il valore predittivo positivo di tale parametro nella definizione del rischio di reazioni gravi all’antigene è basso. Circa la metà dei bambini (la maggior parte dei quali non allergici all’uovo) che avevano sviluppato reazioni anafilattiche in seguito alla vaccinazione per il morbillo, se testati successivamente, mostravano test cutanei positivi al vaccino per il morbillo, indicativi di sensibilizzazione nei confronti di un componente vaccinale.

Infine, numerose variabili devono essere considerate nell’interpretazione dei test cutanei, tanto che anche nell’ambito delle allergie alimentari trovano indicazione principalmente come test di screening, piuttosto che diagnostici in via definitiva.
I test intradermici per la diagnosi di allergia alimentare non sono raccomandati, in quanto non comportano un aumento né in sensibilità né in valore predittivo rispetto al DBPCFC. Sono stati riportati casi di manifestazioni gravi sino al decesso in seguito all’esecuzione di test intradermici inclusi quelli con il vaccino per il morbillo . Un paziente affetto da allergia all’uovo ha presentato orticaria generalizzata dopo l’esecuzione del test, mentre in un altro caso è stata segnalata la comparsa di difficoltà respiratoria ed edema locale. La quantità di antigeni vaccinali correlati all’ovoalbumina iniettati a livello intradermico è eccessivamente esigua per indurre simili reazioni .

La vaccinazione con somministrazione di dosi frazionate crescenti a intervalli di tempo regolari, il cui scopo sarebbe quello di desensibilizzare il soggetto verso l’antigene vaccinale, è stata associata anche essa a gravi reazioni sistemiche. Da uno studio condotto su 24 soggetti allergici all’uovo, con test cutanei positivi per il vaccino per il morbillo, emergeva che in seguito alla somministrazione del vaccino a dosi crescenti 3 pazienti avevano sviluppato orticaria generalizzata. Analoghe reazioni erano state descritte da uno studio di Trotter et al., in cui un paziente aveva presentato una sospetta anafilassi in seguito all’applicazione del suddetto schema vaccinale. Anche in questo caso la dose di proteine correlate all’ovoalbumina somministrate con il vaccino, valutabile intorno ai 20 pg, appare estremamente ridotta e sembra quindi difficile che possa aver indotto manifestazioni gravi. Ipotesi molto verosimile è che lo schema di somministrazione del vaccino possa aver contribuito esso stesso all’insorgenza dei sintomi anziché alla loro prevenzione. Tanto più che la quantità di ovoalbumina presente nel vaccino rappresenta comunque solo una piccola frazione della minima dose raccomandata nei protocolli di desensibilizzazione.

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