Sentenza shock: Bambina di tre anni malata di tumore al cervello, il giudice vieta l’espatrio per farla curare

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I giudici del tribunale dei minorenni di Milano hanno vietato ai genitori di una bambina di 3 anni affetta da un tumore al cervello di curare la loro figlia all’estero, in Israele. Alla base della scelta un parere dei medici dell’Istituto dei tumori di Milano, dove la bimba è stata in cura, e le difficili condizioni emotive dei genitori della bambina: erano pronti a intraprendere un “viaggio della speranza” senza alcuna garanzia terapeutica.

I giudici del Tribunale dei Minori di Milano sono intervenuti per vietare ai genitori di una bambina malata grave di portarla in Israele per sottoporla a una “terapia molecolare”. Sarebbe stato solo “un viaggio della speranza”, secondo i magistrati, non convinti che il medico di Tel Aviv al quale i genitori avrebbero voluto portare la bambina avrebbe potuto salvarla. La vicenda è stata raccontata da Alessandra Corica, Emilio Randacio e Franco Vanni su Repubblica.

La piccola ha solo tre anni e un gliobastoma diffuso dalla linea mediana, un tumore al cervello particolarmente aggressivo. Era stata curata dall’Istituto Tumori di Milano, dove la malattia era stata aggredita con successo grazie a un ciclio di chemioterapie, senza effetti collaterali per la piccola, che non aveva né perso i capelli né avuto nauseo. I medici avevano riscontrato un “eccellente recupero nuerologico”, mentre esami successivi avevano confermato che la “stabilità volumetrica” della malattia, con la massa tumorale che non sembrava essersi allargata. I suoi genitori però si erano rivolti nel frattempo all’estero, avvisando l’Istituto. Secondo il professor Shlomi Costantini, la malattia della bambina sarebbe meno aggressiva di quanto diagnosticato dai colleghi italiani e quindi curabile con la “terapia molecolare”. A questo punto, il papà e la mamma della bambina decidono di interrompere le cure a Milano e partire il 13 febbraio a Tel Aviv.

L’Istituto milanese ha avvertito la Procura, specificando le gravi conseguenze a cui la bimba potrebbe essere sottoposta con un cambio di terapia. Il tribunale dei minori ha bloccato il trasferimento. Secondo loro, le condizioni emotivamente difficili dei genitori hanno portato a interrompere una terapia effecace per affrontarne un’altra senza garanzie dal punto di vista clinico. L’istituto oncologico, scrive Repubblica, si è messo in contatto con il professore di Tel Aviv, che però non avrebbe fornito informazioni scientificamente valide sul suo metodo di cura.

Oggi la bambina è ricoverata in un’altra struttura, mentre il Tribunale dei minori ha autorizzato i genitori a scegliere un ospedale in Italia dove ritengaono che la piccola possa ricevere la migliore delle cure.  Anna Galizia Danovi, legale della famiglia, dice: “La giustizia sta facendo il suo corso, dopo una fase iniziale di apparente tensione. Oggi tutti si augurano che questa vicenda possa avere un lieto fine”, mentre Ciro Cascone, a capo della procura per i minorenni, spiega: “La libertà di cura non è in discussione, ma quando si tratta di minori, il genitore deve avere consapevolezza delle scelte terapeutiche, che devono essere orientate al miglior interesse del bambino. Se, come in questo caso, si esce dal tracciato dei protocolli scientifici riconosciuti, dobbiamo intervenire”.

Il 10 febbraio, tre giorni prima della data di partenza fissata dalla famiglia per l’Israele, arriva la decisione dei giudici, che bloccano il viaggio.

“La libertà di cura non è in discussione”
Ieri la nuova puntata della vicenda: i giudici hanno autorizzato i genitori della bambina, nel frattempo ricoverata in un’altra struttura per continuare a ricevere le cure di cui ha bisogno, a scegliere l’ospedale italiano dove ritengono che la loro figlia possa ricevere le migliori cure. L’intervento del tribunale però fa discutere: è una decisione legittima o un’ingerenza che può essere vista come una minaccia al principio della libertà di cura? Il capo della procura per i minorenni, Ciro Cascone, ha affermato al quotidiano “La Repubblica”: “La libertà di cura non è in discussione, ma quando si tratta di minori, il genitore deve avere consapevolezza delle scelte terapeutiche, che devono essere orientate al miglior interesse del bambino. Se, come in questo caso, si esce dal tracciato dei protocolli scientifici riconosciuti, dobbiamo intervenire”.

Il glioblastoma (glioma di grado IV secondo la classificazione istopatologica WHO) è il più comune tumore intracranico e si caratterizza per l’alta invasività di crescita e la resistenza sia alla chemioterapia che alla radioterapia; attualmente la sopravvivenza media dei pazienti dalla diagnosi di GBM varia dai 6 mesi ai due anni, nonostante l’approccio chirurgico, i trattamenti radio e chemioterapici e l’introduzione di nuovi ritrovati terapeutici. La bassa sopravvivenza è dovuta per lo più alla presenza di un genoma tumorale altamente deregolato, con delezioni opportunistiche di geni onco-soppressori e amplificazione e/o iperattivazione mutazionale di recettori tirosin-chinasi. La resistenza al trattamento del glioblastoma è spesso dovuta alla sua tipica crescita con carattere infiltrante il tessuto cerebrale circostante e a un’enorme capacità migratoria delle sue cellule, il che rende la resezione totale del tumore estremamente difficoltosa se non impraticabile. È per questa ragione che c’è un bisogno critico di sviluppare nuove strategie terapeutiche disegnate per bersagliare le cellule tumorali disseminate. Elaborare terapie che abbiano come target specifico le diverse vie di segnale (quella del PI3K, ad esempio, il macchinario dell’apoptosi, la p53, etc..) è l’obiettivo principale degli attuali studi in corso in ambito neuro-oncologico. La direzione futura è l’ottimizzazione della resezione chirurgica per un de-bulking massimale del tumore e il disegno di una combinazione di farmaci multi-target sinergici. L’indagine sulle cellule staminali, recentemente individuate anche all’interno dei tumori cerebrali, può fornire ulteriori, nuovi, promettenti mezzi per il trattamento del glioblastoma. Il presente convegno si propone attraverso il confronto tra specialisti neurochirurghi, neuro-oncologi, radioterapisti, anatomopatologi, biologi molecolari, neuropsicologi, di discutere le più recenti ricerche cliniche e sperimentali e le prospettive per il prossimo futuro riguardo il trattamento di questa tipologia di tumori e l’impatto sul paziente di tutte queste proposte terapeutiche.

Visione tradizionale I tumori si formano in seguito a una crescita anormale e sregolata di cellule. Una volta che il cervello umano completa il suo sviluppo, subito dopo la nascita, la vasta maggioranza delle sue cellule entra in uno stato di quiescenza, nel quale non si dividono più. Unica eccezione a questa regola si ha quando si sviluppa un tumore. Le cellule cerebrali tumorali riprendono il “ciclo cellulare” a causa di alterazioni in alcuni dei numerosi geni che controllano la divisione cellulare e la crescita. Benché molto sia noto sulle alterazioni di questi geni nei tumori cerebrali, la ragione prima per la quale insorgono le alterazioni è attualmente di fatto sconosciuta. Ereditarietà Si osservi che quando si parla di geni, non vuol dire che i tumori cerebrali siano ereditari. Benché ci siano delle sindromi nelle quali tali tumori presentano familiarità, queste situazioni (neurofibromatosi, sindrome di Turcot, sindrome di Li-Fraumeni, ecc.) sono molto rare e normalmente note in famiglia prima che si sviluppi un tumore in un membro familiare.Fattori di rischio È ora il caso di soffermarsi sugli eventuali fattori scatenanti sinora individuati. La radiazione ionizzante è l’unico inequivocabile fattore di rischio che sia stato identificato per le neoplasie gliali e meningee. L’irradiazione del cranio, anche a basse dosi, può aumentare l’incidenza di tumori gliali di un fattore da 3 a 7 e di meningiomi di un fattore 10, con un periodo di latenza da 10 a più di 20 anni dopo l’esposizione. Nessun’altra situazione ambientale o comportamento da parte del paziente è stata chiaramente identificata come fattore di rischio. Viene da più parti riportato che uso di telefoni cellulari, vicinanza a cavi di alta tensione, uso di coloranti per capelli, trauma cranico, alimentazione contenente N-nitrosammine, ovvero altri fattori nutrizionali, tutti incrementano il rischio di tumori cerebrali; tuttavia tali dati sono giudicati in conflitto e non convincenti.L’associazione tra tipo di occupazione professionale e comparsa di glioblastomi è stata oggetto di numerosi studi. Lavoratori cronicamente esposti al cloruro di vinile, composti con base fenolica e idrocarburi aromatici sono risultati soggetti più a rischio.

Nella popolazione adulta degli Stati Uniti i tumori cerebrali maligni primari sono responsabili del 2% di tutte le neoplasie maligne. Il tumore cerebrale maligno primario più comune è il glioblastoma multiforme, che è associato ad una prognosi sfavorevole. L’unico fattore di rischio ambientale dimostrato è l’esposizione ad alte dosi di radiazioni ionizzanti. I tumori cerebrali primari vengono classificati in base alla loro origine cellulare ed all’aspetto istologico. I sintomi comprendono tipicamente cefalea persistente, convulsioni, nausea, vomito, sintomi neuro-cognitivi, modificazioni della personalità. La neoplasia può essere identificata mediante esami di imaging, e la conferma diagnostica è di tipo istopatologico. La ricerca di una neoplasia cerebrale andrebbe condotta in tutti i pazienti con cefalea cronica e persistente associata a nausea prolungata, vomito, convulsioni, modificazioni del pattern della cefalea, sintomi neurologici, aggravamento dei sintomi in seguito a modificazioni posturali. Lo studio di imaging iniziale di scelta è la risonanza magnetica. Per ottenere dei campioni di tessuto per la conferma diagnostica, e per valutare la possibilità di una resezione chirurgica della neoplasia è necessario sottoporre il paziente ad una valutazione neurochirurgica completa. I tumori cerebrali primari raramente metastatizzano al di fuori del sistema nervoso centrale, e non esiste un metodo di stadiazione standardizzato. Il pilastro del trattamento è costituito dalla resezione chirurgica della neoplasia. In pazienti con neoplasie cerebrali di grado elevato la radioterapia postoperatoria e la chemioterapia migliorano i tassi di sopravvivenza. Recenti miglioramenti nel campo della chemioterapia mirata hanno fornito nuove opzioni terapeutiche per i pazienti con recidive neoplastiche. Il medico di base deve assumere un ruolo importante nel trattamento perioperatorio e nel trattamento di supporto dei pazienti con neoplasie cerebrali primarie; queste terapie comprendono anche le cure palliative e gli interventi rivolti al controllo dei sintomi. (Am Fam Physician. 2008:77(10):1423- 1430. Copyright© 2008 American Academy of Family Physicians).

I tumori cerebrali primari maligni sono rari, e sono responsabili, negli Stati Uniti, di circa il 2% di tutte le neoplasie maligne riguardanti pazienti adulti. Secondo alcune stime della American Cancer Society, ogni anno negli Stati Uniti le nuove diagnosi di neoplasie cerebrali e del sistema nervoso sono più di 18.000, con più di 12.000 decessi. Dati raccolti nell’ambito del programma Surveillance, Epidemiology and End Results indicano, per il 2003, un’incidenza adattata all’età pari a 6,4 ogni 100.000 anni-persona; tali dati vanno confrontati con il valore di 5,85 riguardante l’anno 1975.2 L’incidenza di tumori cerebrali è più elevata tra gli uomini rispetto alle donne (7,6 versus 5,3 ogni 100.000 anni-persona); il rischio di sviluppare un tumore cerebrale nel corso della vita è pari allo 0,65% tra gli uomini ed allo 0,5% tra le donne.

Il picco di incidenza avviene tra i 65 ed i 79 anni di età. Nei soggetti di razza bianca l’incidenza del glioblastoma è circa il doppio di quella descritta nei soggetti di razza nera. Fattori di rischio Diversi tumori del sistema nervoso centrale sono associati a malattie genetiche rare, la più comune delle quali è la malattia autosomica dominante neurofibromatosi di tipo. I pazienti affetti da questa patologia presentano una serie di manifestazioni dermatologiche, e sono esposti ad un rischio più elevato di gliomi ottici e di astrocitomi. Diversi fattori di tipo ambientale sono stati associati allo sviluppo di tumori cerebrali; un’associazione è stata tuttavia dimostrata solo per l’esposizione a dosi elevate di radiazioni ionizzanti.4 Gli studi riguardanti altri fattori di rischio di tipo ambientale, come ad esempio l’esposizione a sostanze tossiche in ambiente lavorativo, a campi elettromagnetici, pesticidi, telefoni cellulari, traumi cerebrali, composti N-nitrosi non sono infatti giunti a risultati conclusivi.5 La Tabella 1 riporta un elenco dei possibili fattori di rischio per lo sviluppo di tumori cerebrali primari.4,5 Classificazione La Organizzazione Mondiale della Sanità classifica i tumori cerebrali primari in base alla loro origine cellulare ed all’aspetto istologico (Tabella 2).6 I tumori della neuroglia sono responsabili di più dell’80% dei tumori cerebrali primari; questi tumori hanno origine da astrociti, oligodendrociti o da cellule ependimali. I gliomi vengono suddivisi in 4 gradi: i gradi I e II vengono considerati di bassa gravità, mentre i gradi III e IV vengono considerati di gravità elevata.7 Il tipo di glioma più comune è il glioblastoma multiforme. I meningiomi hanno origine dalle cellule delle meningi, e sono responsabili all’incirca del 20% dei tumori cerebrali primari.

I linfomi primari del sistema nervoso centrale, in aumento negli Stati Uniti, si sviluppano tipicamente in pazienti con sindromi da immunodeficienza, ed in particolare nei pazienti affetti dalla sindrome da immunodeficienza acquisita.8 Diagnosi Presentazione clinica Nei pazienti con tumori cerebrali primari i segni ed i sintomi di presentazione possono essere generalizzati o focali . Negli stadi iniziali della malattia (tumori di basso grado) la maggior parte dei sintomi è di tipo focale. I sintomi generalizzati compaiono in genere con l’aumento delle dimensioni della neoplasia. I sintomi generalizzati più comuni comprendono cefalea, nausea, vomito, convulsioni, alterazioni delle funzioni mentali (ad esempio alterazioni della personalità).9 In uno studio di grosse dimensioni condotto su pazienti con tumori cerebrali primari il 77% dei pazienti ha riferito una cefalea da tensione. La cefalea è risultata il sintomo di presentazione iniziale più comune anche in altri due studi, condotti su pazienti con gliomi di grado elevato.In circa il 50% dei pazienti la cefalea è persistente, e può durare più di 6 mesi. La cefalea è spesso associata ad altri sintomi, come convulsioni (50% dei pazienti), alterazioni visive (40%), nausea e vomito (38%).Esami per la ricerca di un tumore cerebrale andrebbero condotti in qualsiasi paziente con cefalea cronica e persistente associata a nausea prolungata, vomito, convulsioni, modificazioni del pattern della cefalea, sintomi neurologici, aggravamento dei sintomi in seguito a cambi di postura. Le convulsioni sono più comuni nei pazienti con gliomi di basso grado. Il tipo di convulsione ed i sintomi neurologici associati variano in base alla localizzazione del tumore. Le convulsioni possono presentarsi con un’aura e con sintomi post-attacco. In due studi di grosse dimensioni le convulsioni facevano parte della presentazione iniziale nel 18% dei pazienti affetti da glioblastoma multiforme.

Un terzo dei pazienti con tumori di grado elevato presenta inizialmente nausea e vomito, spesso in associazione ad altri sintomi, come cefalea e convulsioni.Anche la disfunzione cognitiva può far parte della presentazione iniziale della neoplasia. I sintomi di disfunzione cognitiva possono comprendere modificazioni di memoria, della capacità di attenzione, orientamento, linguaggio, delle funzioni creative, della personalità, nonché alterazioni funzionali nelle attività della vita di tutti i giorni (es. sonno, appetito). Questi sintomi possono essere causati dalla neoplasia stessa, dall’epilessia associata alla neoplasia, oppure da interventi terapeutici di tipo chirurgico, chemioterapico, dalla somministrazione di corticosteroidi, antiepilettici, dalla radioterapia. I sintomi di disfunzione cognitiva sono più comuni tra i pazienti con gliomi di basso grado, a causa della sopravvivenza prolungata di questi pazienti e degli effetti cumulativi del trattamento. I tumori con origine a livello degli emisferi cerebrali dominanti sono più frequentemente associati a disfunzione cognitiva rispetto a quanto descritto per le neoplasie con origine dall’emisfero non-dominante. La disfunzione cognitiva è solitamente progressiva, anche in presenza di un trattamento aggressivo. I sintomi associati a disfunzione cognitiva possono essere scambiati per sintomi di tipo depressivo, con conseguente ritardo diagnostico. In aggiunta ad un’accurata raccolta anamnestica e ad un attento esame obiettivo andrebbero condotti anche un esame del fondo oculare ed una valutazione neurologica mirata, con esame dei nervi cranici, delle funzioni motorie, sensitive e cerebellari, nonché dei riflessi tendinei.

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