Risvegliato dopo 15 anni di stato vegetativo un uomo prova emozione e piange

Un “miracolo” della scienza, una nuova tecnica ha permesso ad un 35enne che aveva avuto un incidente stradale nel 2001 di recuperare un minimo stato di coscienza. I medici gli hanno inviato stimolazioni elettriche tramite il nervo vago“

Una innovativa tecnica di stimolazione cerebrale ha permesso a un paziente francese di 35 anni, dopo quindici di totale “assenza dal mondo” a causa di un incidente d’auto, di rispondere alle sollecitazioni e recuperare, seppur lievissimamente, uno stato di minima coscienza. Dietro a questa scoperta, che potrebbe rovesciare anni di ricerca medica sul tema degli stati vegetativi irreversibili, c’è una giovane e brillante dottoressa padovana: Martina Corazzol, 29 anni, originaria di Feltre ma cresciuta a Padova dove si è laureata in Ingegneria biomedica nel 2012. La ricerca è stata pubblicata nella prestigiosa rivista Current Biology e ha suscitato ieri l’interesse del più prestigioso dei quotidiani francesi, Le Monde, che vi ha dedicato un lungo articolo.

La tecnica attraverso la quale il paziente si è “risvegliato” riguarda la sollecitazione, grazie a degli impulsi elettrici, del nervo vago, che si trova nella parte posteriore del capo. Una tecnica messa a punto dalla giovane esperta padovana insieme ai colleghi del team dell’Istituto di Scienze Cognitive del CNRS (Centro nazionale di ricerca francese di Lione) che sta facendo il giro del mondo. «Nel mio progetto di dottorato mi occupo del tema della coscienza, che ha da sempre affascinato filosofi e umanisti e che oggi può essere affrontato empiricamente grazie ai nuovi metodi di ricerca usati in neuroscienze» sottolinea Martina «nel quadro di questa ricerca mi sono concentrata su due aspetti cruciali: l’emergenza di diversi stati di coscienza e l’esplorazione della consapevolezza motoria, cioè del come diventiamo coscienti delle nostre azioni».

Coordinato da un’altra italiana, Angela Sirigu, il gruppo di ricercatori ha quindi applicato al paziente in stato vegetativo un pacemaker all’altezza del torace per la stimolazione del nervo vago, uno dei più importanti nervi dell’organismo poiché le sue ramificazioni toccano degli organi vitali quali polmoni, cuore e intestino e regolano l’attività di veglia. La metodica era già conosciuta per il trattamento di pazienti epilettici, ma gli studiosi del CNRS hanno avuto la geniale intuizione di applicarla a una persona in coma irreversibile. «Il protocollo è durato 9 mesi, i primi due per valutare lo stato iniziale del paziente e per la chirurgia relativa all’impianto dello stimolatore. Abbiamo poi iniziato il protocollo di stimolazione del nervo vago, alzando gradualmente l’intensità di stimolazione per un mese e mezzo. In questo periodo abbiamo iniziato a osservare i primi segni clinici. Abbiamo poi testato il paziente a distanza di 3 e 6 mesi. Mettendo tutti questi dati assieme abbiamo ottenuto il risultato pubblicato nella rivista» aggiunge Martina. Il giovane ha iniziato a governare il suo sguardo e a muovere la testa. Ancor più incredibile la risposta sul piano delle emozioni: una lacrima ha solcato la sua guancia mentre ascoltava la musica preferita. Gli esami clinici confermano il progresso.

La ricerca dovrà proseguire su un campione più ampio di soggetti ma si è accesa una speranza per tante persone “intrappolate” nel drammatico limbo dello stato vegetativo permanente. «Mi auguro di poter continuare a svolgere un lavoro di interfaccia tra l’ingegneria biomedica e gli studi clinici» aggiunge Martina.

Immancabile il sostegno degli affetti più cari che fanno il tifo per lei dall’Italia. «La pubblicazione di questo articolo è stata fonte di grande soddisfazione per l’intera famiglia» conclude «che ha potuto constatare l’impatto e la rilevanza di una ricerca che mi ha portato lontana da casa ma che speriamo possa rivelarsi utile per le sue implicazioni mediche».

Eccomi qui ancora una volta pronto ad inventarmi l’ennesima favoletta sull’argomento che ho scelto questa volta; di cosa parlerò?… di caccia… specchietti per le allodole, trappole!!! Ovvero? SINTOMI e poi SINTOMI e ancora SINTOMI!!! I piu temuti da chi ne lamenta o a volte presume di averne, ma gli unici ad esprimere un certo linguaggio e a dimostrarci un disagio!
L’atteggiamento del mondo di oggi (medico-scientifico, politico-sociale, economico ecc.) è quello di sopprimere qualsiasi tipo di sintomo e pensare così di aver risolto il problema! Dinnanzi a un mal di schiena come ci si comporta? E in presenza di un mal di stomaco? Si assume un antidolorifico e tutto passa! Sopprimo il sintomo, e la causa? Un organo funziona male, fegato, cuore, rene, ecc. nessun allarme a volte trapianto e terapia farmacologica; davanti al male del secolo il cancro come ci si comporta? Si sterminano le cellule cancerose, tra cui moltissime sane, chemioterapia, radioterapia e si tira avanti ancora per un po’. In politica accade lo stesso, la situazione del debito e della spesa pubblica incontrollata come viene affrontata? Si aumentano le tasse e si riducono i servizi e si rientra nei parametri. E la criminalità e il disagio sociale? Si aumentano le forze dell’ordine e la repressione.

Non sopportiamo il disagio e allora cerchiamo di porre rimedio cambiando quello che ci sembra l’elemento dissonante, fidanzata/o, moglie, marito, televisione, macchina… Chissà come mai, dopo un po’ tutto si ripresenta anche in modo accentuato: la malattia, il debito, la spesa, il disagio sociale, l’insoddisfazione ed il tormento interiore e continuiamo a sopprimere questi fastidiosi elementi negativi, con dosi sempre massicce di medicine, tasse, polizia, repressione e nuove donne nuovi uomini, televisori sempre più grandi, e per le macchine ad esempio ci pensa il governo che, per risanare l’industria automobilistica impone di rottamare auto seminuove perché “inquinano” (!!!). Ma non sarebbe doveroso sanare la causa? (I carburanti ecologici per dirne una! No, sono la causa!!). Nessuno si assume la responsabilità di sovvertire un sistema che funziona in un certo modo!!! Noi, i nostri medici, la nostra società, i nostri politici la nostra economia, siamo… avvoltoi! Una delle caratteristiche di chi non vuole assumersi alcuna responsabilità per invertire la rotta, quella del “businness” tanto per dirne una… è quella di dare sempre la colpa all’esterno sopprimendo il rapporto causa-effetto!

Mi sono permesso questa introduzione sibillina proprio perchè avverto la sensazione che quello che accade in medicina, il voler debellare l’elemento che disturba, si ripropone in molti altri ambiti e circostanze della quotidianità. Le teorie della “medicina Cinese” che ho studiato con “curiosità” nel mio percorso formativo di terapeuta sempre più avvicinate dal mondo occidentale, ma non troppo approvate perchè contrastanti, non considerano il corpo scisso dal mondo interiore. Si può dedurre da ciò che molte malattie hanno origine da un malessere che prima della sua manifestazione fisica, è interiore: la paura ad esempio è causa del mal di stomaco e della troppa acidità del Ph, del bisogno di andare spesso a urinare, i problemi di cuore sono lo specchio della nostra chiusura verso la manifestazione delle emozioni e dei sentimenti, il mal di schiena ha origine nel nostro timore di non poter far fronte alle sfide del futuro, mentre i tanto “odiato” cancro altro non potrebbe essere che l’odio e la rabbia che inconsciamente riversiamo nel nostro corpo-contenitore. A questo punto diventa chiaro che se una persona è malata, deve sì andare dal medico per curare il sintomo del corpo, ma deve anche lavorare per guarire il suo malessere interiore, la “causa” della manifestazione esteriore. E tutto ciò come può essere attuato?
Prendendo in considerazione esaminando e rimettendo in equilibrio ad esempio quella parte del sistema nervoso presa poco in considerazione dagli addetti ai lavori che controlla la “vita vegetativa”, parlo del sistema nervoso autonomo o sistema “nervoso vegetativo”.

Ovviamente servendoci dell'”arte osteopatica”!
(Per definizione, il sistema nervoso vegetativo consiste di neuroni motori che conducono impulsi dal sistema nervoso centrale fino agli organi viscerali (il cuore, i vasi sanguigni, l’iride, i muscoli ciliari, i muscoli del pelobo o follicoli piliferi), vari organi toracici, addominali e le principali ghiandole del corpo). Tutte queste strutture, sono definite involontarie, sfuggono al controllo della coscienza ed hanno una regolazione che si può dire automatica. Dal punto di vista anatomico-fisiologico, costituiscono il sistema nervoso vegetativo:
(la parte ortosimpatica o toraco-lombare, e la sezione parasimpatica o cranio-sacrale).

Perchè, l’ennesima introduzione polemica? Perchè ancora una volta a studio ritrovo spesso persone che mi chiedono aiuto per problematiche fisiche trattate con i bisturi e spesso “irrisolte”, e altrettante situazioni trattate dai massimi “esperti-specialisti” con il solito “cocktail” di farmaci, che pretendono comunque in modo superficiale di inibire il “linguaggio del corpo”, senza successo! Un caso emblematico che ho trattato a studio è stato appunto quello di un uomo di 50 anni circa professione meccanico che mi ha contattato con problematiche di extrasistolia cardiaca, stati di malessere generale e debolezza fisica. Gli esami obiettivi ai quali si sottopone depongono a suo favore ovvero sono negativi, (nessuna insufficienza cardiaca, nessum edema [dal greco gonfiore] delle estremità, nessuna congestione epatica [accumulo di sangue], ecc. ecc.) a parte un’ernia iatale da considerare molto nella sintomatologia cardiaca e la conformazione del suo ventricolo dx che risulta di dimensioni aumentate (sospetta displasia), rispetto al controlaterale! (Naturalmente a M. vengono somministrati farmaci betabloccanti!!! Farmaci comunemente usati per trattare varie problematiche come: Ipertensione (pressione alta), angina (dolore toracico causato da flusso sanguigno limitato al cuore), scompenso cardiaco (in cui il cuore non pompa il sangue nel corpo in maniera efficace), fibrillazione atriale (battito cardiaco irregolare), infarto ecc. La domanda che mi sono posto è stata: quel ventricolo è aumentato negli ultimi giorni? Non penso! E la displasia pur solo sospetta cos’è? È una modificazione della proliferazione di un tessuto, che presenta cambiamenti nella velocità di riproduzione dei suoi elementi cellulari.

E il processo displasico può essere reversibile, cita qualsiasi dizionario di medicina, ovvero le cellule di- splasiche possono tornare alla loro condizione di cellule normali!!! Non si tratta comunque di cellule tumorali. Cosa potevo fare davanti a questo “pacchetto-problema” che M. mi gettava tra le mani? Semplicemente trattarlo, e non esaminarlo “solo” alla lente d’ingrandimento come se fosse un reperto archeologico, con 1000 indagini strumentali comunque importanti ma non determinanti a mio avviso nella soluzione del problema! Trattarlo a livello osteopatico con dei test e delle tecniche che rimettessero il soggetto nelle condizioni ideali affinché uno dei si stemi del corpo, ad esempio il filo della lampadina (Il Nervo), rifornisse di nuovo in maniera corretta “corrente” alla lampadina stessa (in questo caso il Cuore)!

Di quale filo sto parlando? … del “Nervo Vago”. Si proprio lui il nervo “Vagabondo” dal latino “Vagus”! che giro-vaga lungo il corpo! Iniziando ad investigare un pò sul campo interessandomi delle sue Rx e conoscendo l’emergenza e il percorso del Nervo Vago mi accorgo che M. presenta un collo inclinato e rigido nei movimenti di torsione, inclinazione flessione ed estensione. Un collo artrosico, con un torace e un bacino poco mobili! A questo punto la lampadina iniziava ad accendersi, la mia però questa volta! Mi sono fatto allora questa domanda: ma l’artrosi cervicale e la sua relativa rigidità cosi’ come la scarsa mobilità della gabbia toracica possono giustificare l’anomala alterazione del battito cardiaco? Direi di si. Cosi rimboccandomi le maniche ho iniziato a lavorare su M. liberando tutte le strutture ospitanti il vago, cranio, cervicale e soprattutto torace, con risultati incredibili, la scomparsa dei sintomi descritti. L’artrosi è una malattia che comporta una sofferenza di tipo degenerativo – che cioè peggiora con il trascorrere degli anni e con l’avanzare dell’età. Le cartilagini e le articolazioni si logorano, i legamenti e le capsule che ricoprono le giunture (costole e relative articolazioni spalle, polsi, gomiti, anche, ginocchia e caviglie) si ispessiscono e si irrigidiscono. La struttura che per prima accusa sofferenza è la colonna vertebrale con tutto il suo armamento costale. Tipica in questo caso, è la localizzazione cervicale (che interessa, le articolazioni poste fra le vertebre del collo) con la presenza di sintomi anche neurologici come radicoliti e nevriti: tutte espressioni dello stiramento, dell’irritazione e della compressione dei tronchi nervosi che escono dal midollo spinale, di una vertebra e l’altra.

Alcuni sintomi imputabili al nervo vago

NAUSEA – È un disturbo tipico connesso alla degenerazione artrosica della cervicale che colpisce spesso al mattino, sembra più frequente durante i cambi di stagione, quando i disturbi come l’artrosi si fanno più frequenti e incalzanti. Non è connesso all’assunzione di cibo, anzi, in questi casi l’appetito non viene compromesso. Si associa spesso a salivazione abbondante (il vago stimola la produzione di saliva) e a un senso di oppressione alla nuca e alle orbite intorno agli occhi (perioculari).
ACIDITÀ DI STOMACO – Bruciori di stomaco e rigurgiti acidi sono spesso associati alla nausea e dipendono dall’aumento della produzione di acido gastrico da parte del vago.
PALLORI IN VISO – Sono quasi sempre connessi alla sensazione di nausea e vengono originati dalla stimolazione del nervo vago causata da una compressione delle vertebre e delle articolazioni a livello cervicale.
CRAMPI – I crampi del cardias (la cosiddetta bocca dello stomaco) e del piloro (l’apertura che mette in comunicazione lo stomaco con l’intestino tenue) sono da ricollegarsi all’aumentata attività del vago e anche della sua compromissione a livello cervicale.
TACHICARDIA E DISORDINI FISIOLOGICI DEL CUORE – Il vago innerva il cuore e, se stimolato eccessivamente, può dar luogo a un aumento dei battiti che si traducono in una frequenza cardiaca superiore ai cento battiti al minuto e alterata.
DISTURBI DELLA DEGLUTIZIONE – Il fastidioso senso di “gola chiusa” deriva sempre dall’infiammazione del vago che innerva organi come la faringe e la trachea. Questo disturbo, insieme ai ronzii auricolari, alle vertigini e ai dolori alla nuca, è indice della cosiddetta sindrome di Neri, Barrè e Lioeu (dal nome dei tre medici che per primi la identificarono) tipica nell’artrosi cervicale.
DOLORE E RIGIDITÀ DEL COLLO – Il collo è la prima zona interessata dal processo degenerativo delle vertebre cervicali. Il dolore spesso impedisce una corretta mobilità della testa e rende rigide e contratte le articolazioni. Il vago ne paga le conseguenze!

La stimolazione del nervo vago nel trattamento della depressione resistente

L’anatomia e la fisiologia del nervo vago, il X nervo cranico, sono state ben descritte dagli anatomisti tempo fa, mentre solo recentemente il suo funzionamento, piuttosto complesso, è stato meglio compreso.
Il vago è un nervo misto, possiede cioè sia fibre motorie che sensitive, ed è il più lungo tra i nervi encefalici; il suo nome origina dal termine latino “vagus”, traducibile in “vagabondo”, “errante”, un appellativo dovuto all’intricato tragitto percorso dalle fibre di questo nervo attraverso i veri distretti che esso è deputato ad innervare.
Una volta uscito dalla scatola cranica attraverso il forame giugulare, esso si dirige verticalmente attraverso il collo (dove decorre tra carotide e giugulare, formando il fascio vascolonervoso del collo) ed il torace, fino alla cavità addominale, dando origine via via a rami collaterali e provvedendo all’innervazione di svariati organi.
All’interno del vago sono presenti tutte e quattro le tipologie di fibre nervose: effettrici viscerali, motrici somatiche, sensitive viscerali e sensitive somatiche; esso contiene quindi sia assoni efferenti che afferenti: questi ultimi rappresentano la quota maggiore delle fibre presenti nel nervo, costituendone circa l’80% sul totale.
Il meccanismo d’azione della stimolazione vagale, per quanto riguarda l’efficacia sui sintomi depressivi, si esplica proprio attraverso la stimolazione delle fibre afferenti viscerali del nervo, mentre sono il risultato della stimolazione sulle fibre efferenti i possibili effetti collaterali più frequentemente riportati (abbassamento della voce, tosse).

È importante considerare che le fibre efferenti del nervo vago di destra dirette al cuore sono deputate alla regolazione della frequenza cardiaca: per questo motivo la stimolazione del nervo vago viene effettuata sul nervo vago di sinistra; la stimolazione del vago di destra in esperimenti su animali di laboratorio ha causato, infatti, l’insorgenza di gravi bradicardie.
Le afferenze viscerali, in seguito al loro ingresso all’interno del midollo allungato, decussano per innervare il nucleo del tratto solitario (NTS) bilateralmente, mentre contraggono sinapsi con altri nuclei del complesso midollare dorsale solo ipsilateralemente. Il NTS a sua volta trasmette impulsi verso altre stazioni del SNC con proiezioni dirette al nucleo parabrachiale (PBN) e poi al cervelletto ed ai nuclei del rafe, alla sostanza grigia periac- queduttale (PAG) ed al locus coeruleus, raggiungendo in seguito mediante proiezioni secondarie strutture sottocorticali appartenenti al sistema limbico e paralimbico e in ultimo aree corticali . Si realizza perciò un’amplificazione della trasmissione delle informazioni man mano che dalla periferia ci si avvicina alla corteccia cerebrale, con un allargamento delle aree coinvolte.

Proprio grazie alle connessioni attribuite alle afferenze vagali è possibile ipotizzare un’influenza sui sistemi ormonali e sul sistema nervoso autonomo oltre che sul comportamento e la sfera affettiva. Le proiezioni del NTS si estendono effettivamente a strutture che sono coinvolte nella regolazione dell’umore e delle emozioni, dell’ansia, della motilità intestinale, della sazietà e della percezione del dolore.Anche le connessioni vagali con il locus coeruleus ed i nuclei del rafe sono consistenti, in quanto tali nuclei contengono i corpi cellulari di neuroni che proiettano i loro assoni verso la corteccia e che fanno parte, rispettivamente, dei sistemi noradrenergico e serotoninergico, che si suppone siano coinvolti nella fisiopatologia del MDD, essendo implicati nel meccanismo d’azione della maggior parte dei farmaci antidepressivi.

Inoltre l’esistenza di queste complesse connessioni tra le afferenze vagali e l’SNC ha fatto recentemente postulare che il X nervo cranico sia coinvolto nella nocicezione, mediante appunto la trasmissione di informazioni sensoriali provenienti dai sistemi gastrointestinale e respiratorio verso aree “elevate” del SNC, oltre che nella modulazione della risposta affettivo-emozionale al dolore .

È possibile ipotizzare che la stimolazione del nervo vago sia in grado di agire sulla funzionalità delle aree e delle vie neurotrasmettitoriali sopracitate, alterata nei pazienti affetti da TRD, e proprio da queste modificazioni sul grado di attività di questi circuiti neuronali deriverebbero i benefici sulla sintomatologia depressiva. Per verificare tali ipotesi è necessario approfondire le conoscenze a proposito, e ultimamente, grazie a metodi sempre più fini e sofisticati, ciò è, quanto meno teoricamente, possibile. Differenti approcci metodologici sono stati utilizzati per comprendere con miglior precisione il meccanismo d’azione della VNS.

Un metodo è costituito dall’analisi delle variazioni, nel corso della terapia con VNS, nei sistemi neurotrasmettitoriali che sono ritenuti essere coinvolti nella patofisiologia della TRD, sia in modelli murini che nell’uomo, mediante prelievo ed analisi del liquor cefalo-rachidiano. Esistono prove, provenienti da studi effettuati su modelli animali (topi), che sostengono la specifica azione della VNS sui substrati anatomici ritenuti coinvolti nella patogenesi della depressione maggiore, oltre che prove indirette dell’azione antidepressiva di tale tecnica. In uno studio Kling et al. misurarono l’espressione della proteina codificata dal gene c-fos, marcatore dell’attività neuronale, in topi esposti a VNS, paragonandola a quella osservata in un gruppo di controllo in condizioni di stimolazione fittizia (“sham”). I risultati evidenziarono che, rispetto al gruppo di controllo, i topi con stimolazione vagale attivata mostravano un incremento nell’espressione di c-fos a livello della porzione anteriore dell’encefalo (ipotalamo laterale, nucleo paraventricolare, l’area CA3 dell’ippocampo e la corteccia dei lobi frontali) e su regioni del tronco encefalico (NTS, nucleo del rafe magnus, PBN, locus coeruleus, sostanza grigia periacqueduttale). Questi dati supportano l’idea che la terapia con VNS sia in grado di agire direttamente stimolando alcune strutture presenti a livello del tronco encefalico, ed indirettamente regolando l’attività dei neuroni del sistema limbico e di regioni corticali, sedi anatomiche corrispondenti alla controparte affettiva delle funzioni mentali, e quindi implicate nella regolazione del tono dell’umore. Inoltre, topi trattati con VNS e sottoposti al “forced swim test”, considerato un modello animale per la depressione, hanno mostrato una riduzione del tempo di immobilità rispetto ai controlli, in modo simile a topi cui fosse stata somministrata desipra- mina o terapia elettroconvulsivante.

Per quanto concerne gli studi sull’uomo, sono state svolte delle ricerche con l’obiettivo di indagare gli effetti della VNS su specifici sistemi neu- rotrasmettitoriali, in particolare i sistemi noradre- nergico e serotoninergico. Da quanto emerge dai risultati dei primi studi svolti, sembra che i meccanismi d’azione della VNS si differenzino, almeno parzialmente, da quelli dei farmaci antidepressivi più comunemente utilizzati. La 5HT è presente ad elevate concentrazioni nei neuroni del nucleo dorsale del rafe, nel mesencefalo. Gli effetti della VNS sulla frequenza di scarica dei neuroni seroto- ninergici del nucleo dorsale del rafe in topi sottoposti ad una stimolazione vagale, sia acutamente che a lungo termine, è stata descritta e confrontata con un campione di controllo con simulazione della stimolazione, da uno studio presentato al meeting annuale della società di neuroscienze degli USA 18. Diversamente dagli SSRIs, la VNS non è apparsa associata ad un’iniziale riduzione nella frequenza di scarica dei neuroni serotoninergici, bensì con un suo progressivo incremento nell’arco di 2 settimane, conformemente al progressivo aumento della risposta antidepressiva osservata negli studi clinici sulla terapia con VNS. Inoltre è interessante notare che la VNS non ha dimostrato di provocare la down-regulation degli autorecettori 5HT-1A, differenziandosi anche in questa accezione dagli SSRI.

Un’altro metodo di ricerca per valutare l’azione della VNS è quello di “mappare” i substrati neurologici, sui quali si suppone la VNS esplichi la sua azione, al fine di identificare eventuali cambiamenti a livello funzionale; a questo scopo vengono impiegate moderne tecnologie radiologiche che consentono di ottener immagini delle strutture del SNC associate ad informazioni circa il loro stato funzionale. Esse comprendono la Single Photon Emission Computer Tomography (SPECT), la Positron Emission Tomography (PET) e la risonanza magnetica funzionale (functional Magnetic Resonance Imaging, fMRI). La letteratura esistente attualmente è di difficile interpretazione, ed in alcuni casi contraddittoria. Infatti, la varietà delle tecniche di studio utilizzate, la scarsa numerosità dei campioni di pazienti arruolati e la loro eterogeneità diagnostica (MDD unipolare o disturbo bipolare), la diversità nelle terapie farmacologiche antidepressive assunte, e gli intervalli di tempo non costanti ai quali le scansioni sono state ottenute, sono tutti fattori che precludono la possibilità di trarre conclusioni definitive a proposito.

Il ruolo centrale del nervo vago nella regolazione delle risposte emotive e relazionali e, in generale, nei processi di adattamento all’ambiente è ormai ben chiaro e definito (per chi volesse saperne di più comunque tra poco approfondiremo anche questo aspetto).

È tuttavia meno evidente come renderlo più efficace e aiutarlo a svolgere le sue funzioni in modo corretto.

stressIl nervo vago ci permette di reagire in modo adeguato in situazioni di stress e pericolo. La sua corretta modulazione e la sua “forza” fanno la differenza tra la capacità di rispondere in modo efficace, mantenendo controllo, padronanza e fluidità nelle risposte o, al contrario, una risposta disorganizzata, confusionaria e inefficace.

Ci sono sempre più ricerche che dimostrano che attraverso le corrette abitudini di vita, comportamenti e atteggiamenti mentali (nel senso che il termine inglese “mindset” rende in modo molto immediato) è possibile creare dei feedback retroattivi tramite i quali stimolare e rinforzare il nervo vago. I sistemi più noti riguardano la respirazione e la meditazione, ma ne vedremo anche altri molto interessanti ed efficaci.

Un po’ di storia

Il nervo vago ha ricevuto di recente grande attenzione e diffusione grazie al lavoro di S. Porges e alla sua teoria polivagale.

In realtà si tratta di un tema il cui studio è iniziato ben prima. Nel 1921 un fisiologo tedesco di nome Otto Lowi scoprì che stimolando il nervo vago si ottiene una riduzione del battito cardiaco e il rilascio di una sostanza che lui chiamò Vagusstoff (in tedesco significa “sostanza del vago”). Successivamente venne identificata come acetilcolina, il primo neurotrasmettitoreacetilcolina
identificato dagli scienziati.

L’acetilcolina ha un ruolo importante nella capacità di tranquillizzarci e il suo rilascio può essere favorito semplicemente respirando in modo profondo e con una fase lunga di espirazione.

Alla fine degli anni ’90 Kevin Tracey fece un’interessante osservazione. Mentre stavano sperimentando l’iniezione di anti-infiammatori a livello cerebrale si accorse che l’infiammazione veniva bloccata anche a livello della milza e di altri organi, anche se la quantità di farmaco era troppo piccola per entrare nella circolazione ematica e arrivare ad avere effetto negli organi. Attraverso studi successivi riuscì a capire che il cervello utilizzava il sistema nervoso, e in particolare il nervo vago, per agire sulla milza e sugli altri organi al fine di ridurre l’infiammazione.

Tornando a Porges il suo grande merito è stato di identificare due vie attraverso cui il nervo vago può funzionare: aprendo alla socialità o, di contro, attivando meccanismi difensivi. Inoltre Porges ha sottolineato il ruolo di quella che ha chiamato “neurocezione” per definire la percezione non cosciente che può avvenire a livello periferico del sistema nervoso e che ha un ruolo centrale nell’attivazione e nel funzionamento del nervo vago.

Il nervo “che vaga” – chi è e cosa fa il nervo vago

nervo vagoIn italiano il termine nervo vago fa pensare alla vaghezza, ma si tratterebbe di un grande errore, sia linguistico che interpretativo. Deriva piuttosto dall’espressione latina che significa vagare, andare in giro, vagabondare. Questo nome è dovuto al fatto che il nervo vago possiede numerose ramificazioni nel corpo umano. È più corretto dire che non si tratta di un singolo nervo, ma di una famiglia di percorsi neurali che originano in diversi punti del tronco encefalico e che poi “vagano” e passano da cuore, polmoni, milza, intestino e altri organi vitali fino ad arrivare all’intestino. Inoltre si connette con altri nervi collegati ad abilità sociali come il contattato visivo, il parlare, riconoscere ed attuare espressioni facciali e vocali, ecc.

Il nervo vago manda continuamente informazioni al cervello sullo stato degli organi interni. Circa l’80/90% delle fibre nervose del nervo vago sono proprio dedicate a comunicare dal basso-verso l’alto lo stato dei nostri visceri al cervello. Quando si parla di emozioni o sensazioni di pancia, ci si riferisce proprio a queste informazioni che dagli organi interni arrivano al cervello tramite fibre sensoriali.

Ma non ci sono solo fibre sensoriali nel nervo vago. Le altre fibre nervose sono motorie e collegate al sistema nervoso autonomo. Le fibre motorie, così come quelle sensoriali, ci torneranno molto utili allo scopo di rinforzare il nervo vago e rimetterlo in grado di svolgere adeguatamente le sue funzioni. Tutte queste caratteristiche riguardano tutti i mammiferi, non solo l’essere umano. Questo fatto costituisce un’ulteriore conferma dell’importanza di tenere sempre in considerazione il parallelismo tra le modalità tipiche di adattamento, sviluppo, autoregolazione e risposte emotive tipiche degli altri mammiferi e quelle dell’uomo.

Ovviamente esiste anche il processo di comunicazione dall’alto-al basso, attraverso cui la mente comunica ai visceri di creare uno stato idoneo al riposo e alla digestione durante i momenti di tranquillità e sicurezza o, al contrario, di di preparare il corpo per combattere o fuggire in situazione pericolose.

Tutto questo avviene, è evidente ma vale la pena di sottolinearlo, in modo totalmente estraneo alla coscienza e al controllo del pensiero. Si tratta invece di una consapevolezza corporea, concetto che poi ci tornerà molto utile

Il nervo vago svolge un ruolo cruciale nel passaggio dal sistema nervoso simpatico (che ci attiva per affrontare i momenti di stress, pericolo e difficoltà) al sistema nervoso parasimpatico (che ci permette di ritornare in fisiologia, rilassarci e recuperare. Quando le reazione emotive sono inadeguate, eccessive rispetto alla situazione che si sta vivendo e consapevolmente irrazionali, il nervo vago non sta svolgendo la sua funzione in modo corretto.

Comprendere il ruolo del nervo vago in questo processo e, come vedremo tra poco, conoscendo i modi per supportarlo, significa avere una freccia in più particolarmente efficace tra gli strumenti che un professionista già usa per lavorare sulla regolazione emotiva e sull’auto-controllo. Si tratta di un concetto e di modalità di lavoro flessibili e facilmente integrabili con diversi approcci terapeutici e modalità di lavoro.

I rischi di un tono vagale basso

Non tutti i nervi vaghi sono uguali. O meglio: alcune persone hanno un nervo vago più forte, che comporta sapersi rilassare più velocemente dopo uno stress, regolare in modo più efficace il battito cardiaco e il livello di glucosio nel sangue, interagire correttamente con il sistema immunitario per ridurre lo stato infiammatorio quando non è più necessario.

Un indicatore utile per verificare lo stato di salute del nervo vago è noto come coerenza cardiaca. Si tratta di un leggerobattito cardiaco incremento del battito cardiaco quando inspiriamo (per velocizzare il flusso di sangue ossigenato) e un leggero rallentamento quando espiriamo.

Maggiore è la differenza tra il ritmo cardiaco in inspirazione e quello in espirazione, maggiore è il tono vagale.  Un tono vagale alto è correlato con alti livelli di benessere psicofisico, mentre un basso tono vagale è correlato con stati di infiammazione cronica, umore ed emozioni negative, isolamento e infarto.

Un tono vagale alto è associato anche con maggiori abilità sociali e psicologiche, dalla capacità di provare empatia a quelle di memoria e concentrazione.

Modi per supportare e potenziare il nervo vago

Ci sono numerose ricerche, anche condotte su gemelli omozigoti, che dimostrano che esiste un tono vagale geneticamente predeterminato; tuttavia ci sono certi stili di vita e comportamenti che risultano ancora più rilevanti di questa eredità genetica nel determinare il tono vagale effettivo di una persona. Quindi diventa molto interessate individuare questi meccanismi per sfruttarli a vantaggio del benessere e dell’efficacia emotiva e relazionale.

1. RESPIRAZIONE

respirazioneIl primo modo per agire sul tono vagale è direttamente collegato alla sua funzione di regolazione del respiro e della variabilità cardiaca. Una respirazione lenta e profonda, che coinvolga primariamente il movimento del diaframma è fondamentale. Inoltre è importante fare in modo che l’espirazione sia più lunga dell’inspirazione e avvenga per svuotamento, non come movimento attivo.

Questo tipo di respirazione può essere fatta appena prima o durante un evento stressante per regolare in modo istantaneo la risposta vagale. Tuttavia è tramite la pratica di questo tipo di respirazione due o tre volte al giorno per circa 3-4 minuti che si ottiene una modificazione duratura nel tempo. Dalle nostre ricerche è emerso che alcune persone rispondono a questo tipo di attività in modo significativo già in un paio di settimane, ma la maggior parte ha bisogno di proseguire per 5 o 6 settimane per poter consolidare il cambiamento.

2. LA FORZA DELLA PRATICA

Se non siamo abituati a fare qualcosa, se i gesti che portano ad un atto complesso come può essere una performance lavorativa, artistica o sportiva, dovremmo ingaggiare eccessivamente la nostra corteccia prefrontale, creando risultati poco fluidi e un grande stress mentale. Se invece tramite la pratica creiamo automatismi e sequenze ampie di controllo (il pianista esperto non controlla più ogni singolo dito in un arpeggio, ma la sequenza nel suo complesso), la corteccia prefrontale si limita ad un’azione di vigilanza, l’azione è presieduta da strutture più profonde legate al movimento e il nervo vago può attivarsi supportando la fluidità di pensieri e azioni. Esercitarsi più volte in condizioni di tranquillità rappresenta un aspetto centrale per mettere il nervo vago in condizioni di svolgere il suo lavoro, senza sovraccaricarlo o farlo attivare in modalità di allarme.

3. IL GIOCO DELLA PADRONANZA

Quando non si riesce a fare qualcosa si può entrare in uno stato di sfida oppure di impotenza. Evolutivamente, come tutti i mammiferi, siamo inclini alla scoperta e al gioco, ovvero alla sfida costruttiva e giocosa rispetto ai nostri limiti. L’impotenza avviene solo quando le frustrazioni sono eccessive e pervasive. Se la prima reazione è l’impotenza e la rinuncia si tratta di una reazione appresa, anche se non ne siamo consapevoli. È fondamentale riscoprire le proprie abilità e competenze, evitando valutazioni cognitive fuorvianti e facendo leva, invece, sulla componente libera, giocosa e di scoperta della situazione.  Le proprie risorse vanno stimolate con sfide adeguate al loro livello o poco di più, in modo da essere realizzabili ma anche da evitare il problema opposto della noia. Il nervo vago gioca bene in questo territorio di confine, mentre agli estremi potrebbe disattivarsi per inutilità o per insicurezza.

In questo modo si riattiva la possibilità di sviluppare padronanza, ovvero quello stato a metà tra l’eccitazione e la calma, tra lapadronanza sicurezza di poterlo farlo e il piacere di superare il confine. Mi piace definire la padronanza come la fiducia che ha il gatto di cadere sempre in piedi, anche se non sa ancora quale girò farà fino a quando il salto non inizia. Infatti la padronanza non è sapere qualcosa a memoria, questo sarebbe un meccanismo rigido e senza alternative. La padronanza è flessibilità.

Un atteggiamento mentale rivolto a sviluppare padronanza può essere sviluppato a livello soggettivo ricreando quelle condizioni che abbiamo appena descritto in ogni attività. All’inizio risulta più facile in quelle in cui le componenti creativa, ludica e non produttiva sono connaturate, come lo sport, la musica o altre forme di arte, i giochi in cui si costruisce qualcosa. Una volta riscoperto il meccanismo può essere facilmente esteso anche allo studio e al lavoro.

Una mente pro-padronanza può essere anche “insegnata”, nella sua accezione esperienziale, sviluppando relazioni di cura e sviluppo (dal genitore  all’insegnante, dall’educatore allo psicologo, dal coach al mentore, ognuno con le sue specifiche modalità e funzioni) in cui anche le relazioni, i ruoli, la fiducia, l’affetto e l’autonomia sono flessibili e guidate da un processo evolutivo di consapevolezza e padronanza. Si tratta di un sistema educativo e di sviluppo  basato su schemi connaturati ai mammiferi, riletti secondo la prospettiva di evoluzionismo e neuroscienze.

4. SPEGNERE LE LUCI (metaforicamente)

Le prime volte che suonavo in pubblico speravo sempre che ci fosse poca luce in sala. Non vedendo bene il pubblico me ne dimenticavo e mi sembra di essere in sala prove solo con il mio gruppo, dove andava sempre tutto bene. Non lo sapevo ancora, ma l’illuminazione in sala faceva per me quello si chiama una ristrutturazione cognitiva: mi aiutava a non porre l’attenzione sul pubblico e sugli eventuali giudizi a cui mi esponevo, ma mi riportava in una situazione sicura e priva di pericoli. Io ero sempre lo stesso a suonare, ma in condizioni ottimali (create dalla mia mente) potevo accedere agli aspetti favorevoli di socialità, gioco e piacere, in un circolo virtuoso di rinforzo e corretto funzionamento del nervo vago. Dopo quattro o cinque concerti non serviva più che la sala fosse buia, avevo imparato a porre la mia attenzione dove volevo, cercando il comfort dei miei compagni di band all’inizio per poi passare flessibilmente all’interazione con il pubblico, per poi tornare a me stesso, alla band, al pubblico in generale o a specifiche persone a seconda del momento, dell’utilità e del piacere.

È quindi fondamentale trovare il modo per inquadrare ogni situazione in modo ampio, concentrandosi sugli aspetti costruttivi e gratificanti, cercando di eliminare eventuali fattori negativi (o perlomeno eliminandone il pensiero, in quanto più pericoloso che altro). Ci sono tanti modi per farlo, noi in particolare con Real Way of Life abbiamo sviluppato: l’utilizzo dei Bisogni Ancestrali per gestire in modo consapevole e attivo i propri bisogni più profondi e le dinamiche motivazionali; il Pensiero Ideografico, uno metodo ricco di differenti strumenti in grado di aiutare la mente a pensare secondo la sua propensione naturale, evitando limitazioni e pregiudizio e, di contro, sviluppando apertura e flessibilità.

5. PLASTICITA’, CONSAPEVOLEZZA E CONNESSIONI NEURALI

Il nervo vago promuove ed è ricettivo rispetto ai segnali e alla connessioni top-down e bottom-up tra diverse aree del sistema nervoso, degli organi interni, dei sensi e dei movimenti corporei. Una maggior consapevolezza e attenzione rispetto ai propri stati interni (dalla tensione muscolare, alla fame, fino al piacere di un cioccolatino), ed esterni (dalla percezione del proprio corpo nello spazio, alla  rotazione di un arto, fino alla sensibilità rispetto alla luminosità di uno schermo) permette di sviluppare plasticità neurale, una migliore auto-regolazione e migliorare la risposta del nervo vago.

Lo yoga, il tai chi e diverse forme di meditazione possono aiutare in questo processo. Per chi non fosse attratto da questo tipo di attività o cercasse comunque dei metodi ulteriori da affiancare è utile sapere che si possono avere ottimi risultati secondo almeno due direttrici. La prima riguarda i già citati Bisogni Ancestrali, tra cui il Piacere gioca un ruolo fondamentale. Sentire i sapori del cibo e del vino in modo corretto, riattivare il gusto e il disgusto per la loro funzione originaria di scoperta, conoscenza ed
evitamento di ciò che è tossico per il corpo, saper riconoscere e distinguere tra la fame, il desiderio di cibo grasso per motivi di stress, il desiderio di cibo cremoso per gratificazione emotiva, ecc. sono tutti validi modi per creare consapevolezza corporea profonda, riattivare processi fisiologici e sviluppare nuove modalità. La seconda direttrice è più direttamente corporea: il nostro corpo attiva movimenti degli arti, del tronco e della testa che sono ben chiaramente collegati con l’attivazione rispetto alle dinamiche di attacco-fuga o con quelle pro-sociali e che rispettano dinamiche bio-meccaniche che nulla hanno a che vedere con gli schemi simbolici talvolta un po’ abusati. Si tratta di variazioni che spesso non sentiamo più a causa di abitudini non fisiologiche come stare seduti a lungo per studio o lavoro, stare in automobile per ore, ecc. Riprendere consapevolezza di queste attivazioni corporee ci permette di avere più coscienza a partire dal basso di come stiamo vivendo una certa situazione, ci mette in grado di leggere meglio la comunicazione interperonale profonda (in termini etologici potremmo definirla comunicazione da branco, che ha poco a che vedere con gli schemi noti di braccia incrociate, FACS e altri modelli diffusi) di chi ci sta davanti. Inoltre, usata in modo attivo, ci permette di sfruttare un profondo biofeedback nella regolazione delle emozioni.

6. MOVIMENTO (fisiologico e coordinato)

Che il movimento fisico faccia bene è ormai noto. Eppure ci sono delle condizioni di efficacia interessanti, perlomeno riguardo ai nostri temi. L’attività fisica mediamente intensa stimola efficacemente il nervo vago. Per “mediamente intensa” intendiamo Young couple running together beside the water at the beach. Man and woman training outdoors.quando si attua uno sforzo appena al di sopra delle nostre potenzialità. Uno sforzo troppo intenso blocca il nervo vago. Le attività ideali sono la camminata veloce o la corsa leggera (rispetto al proprio stato fisico), oppure lo yoga il tai chi e altre discipline
orientali che tengono in alta considerazione la fisiologia del corpo umano e la fisiologia dei movimenti. Inoltre i movimenti che richiedono un livello di coordinazione piuttosto complessa stimolano efficacemente il nervo vago. Le discipline con queste caratteristiche, inoltre, rappresentano un ottimo modo per sincronizzare emozioni, pensiero, ritmi esterni ed interni, capacità di attesa e padronanza, sviluppare e rinforzare connessioni top-down e bottom-up. Per queste sue caratteristiche ne è particolarmente indicato l’utilizzo in casi post-traumatici, a seguito di deprivazioni, avventi avversi o stress cronico. (link ISR)

7. ALIMENTAZIONE 

Come abbiamo visto la connessione tra sistema digerente (intestino in particolare) e nervo vago è molto rilevante. Rappresenta una delle vie di comunicazione primarie tra quello che mangiamo, la mente e il sistema immunitario. Su questo tema abbiamo già scritto un articolo che puoi leggere a questo link.

Il titolo in oggetto sottintende una forte integrazione tra informazioni che appartengono al campo medico-scientifico e a quello etico-filosofico. Dato il mio ruolo e le mie conoscenze, se per quanto riguarda il primo aspetto posso ragionevolmente sentirmi preparato ad affrontare la tematica, non altrettanto posso dire per le questioni etico-filosofiche. Pertanto, nel trattare l’argomento, farò riferimento a fondamenti scientifici aggiornati alle recenti conoscenze mentre per quanto riguarda gli aspetti etici, piuttosto che affermazioni ed asserzioni, presenterò interrogativi con cui devono misusrarsi sia il medico sia il laico qualora si trovassero costretti a confrontarsi con soggetti in stato vegetativo o di minima coscienza.

Cenni di anatomia e fisiologia
Per meglio comprendere il significato degli avanzamenti scientifici, è opportuno fare dei richiami, ancorchè in linea molto generale, sui meccanismi di funzionamento del cervello umano.
Per semplicità di trattazione, conviene suddividere il sistema nervoso in quattro sezioni principali:
1) Telencefalo: costituito dai due emisferi della corteccia cerebrale e dal cervelletto. E’ la parte più recente nell’evoluzione paleogenetica umana e contraddistingue l’uomo dagli altri esseri viventi. E lì, infatti, che risiedono i centri responsabili del nostro comportamento durante la vita di relazione.
2) Diencefalo: formato da talamo e ipotalamo. Il talamo rappresenta la stazione di smistamento dei segnali che arrivano dalla periferia e dal cervelletto e che da lì vanno verso la corteccia. Se il talamo viene distrutto o se vengono lesionate le vie di comunicazione tra talamo e corteccia, vi è la compromissione dello stato di coscienza. L’ipotalamo invece sintetizza numerosi ormoni e rappresenta il maggior centro di controllo/collegamento con il sistema nervoso neurovegetativo. Vi trovano sede anche importanti centri di controllo di varie funzioni dell’organismo come temperatura, fame, sete, ecc.
3) Tronco cerebrale: costituito da mesencefalo, ponte e midollo allungato. Da qui nascono la maggior parte dei nervi cranici che innervano tutto il capo e il viso. Qui e situato il sistema reticolare attivatore ascendente il quale esercita un ruolo fondamentale non solo nel determinare lo stato di sonno e veglia, ma anche per consentire lo stato di coscienza comunemente inteso e che sta alla base della vita di relazione. Di fatto questo sistema può essere considerato un interruttore che attiva o meno la corteccia cerebrale: se essa non viene raggiunta da questi segnali, le sue funzioni non vengono attivate e con esse nemmeno la coscienza
4) Midollo spinale: collega l’encefalo con il resto del corpo.

Quadri clinici post-neurolesione
Nel caso che, a seguito di un qualsivoglia evento traumatico, emorragico, embolico, ecc., si produca una lesione a carico del sistema nervoso, compare una sintomatologia clinica che si diversifica in base alla localizzazione ed estensione del danno. Nella presente relazione sono escluse dalla trattazione le lesioni del midollo spinale che possono essere causa di una paralisi periferica più o meno estesa ma senza intaccare le funzioni superiori cognitive dell’encefalo.
A seguito di un danno cerebrale maggiore il paziente cade in coma, una condizione definita come uno stato di assenza dello stato di veglia e di coscienza della durata superiore ad un’ora.(2-3)
La lesione può aggravarsi fino a causare la morte cerebrale, situazione in cui tutta l’attività dell’encefalo è scomparsa, l’elettroencefalogramma è piatto e la sospensione delle cure è prevista dalla legge; è la condizione che deve essere presente per poter effettuare la donazione d’organo. Viceversa, se non si verifica questa situazione, nell’arco di tempo che va da alcune ore ad alcune settimane, il coma termina; e la fine del coma come definita universalmente in medicina, avviene quando il paziente apre sli occhi. E’ questo un aspetto molto importante da tenere in conto per non cadere nelle trappole della strumentalizzazione e cattiva informazione che molto spesso circonda i pazienti in questo stato. In termini strettamente medici, occhi aperti significa presenza dello stato di veglia ma non necessariamente vi è la concomitante presenza di coscienza di se, degli altri e della capacità di interagire con l’ambiente.

Una volta che il paziente è uscito dal coma (ha aperto gli occhi), si possono presentare quattro diverse condizioni cliniche:
a. Recupero rapido della condizione antecedente l’evento patologico e ritorno alla condizione pre-lesione.
b. Stato vegetativo: una condizione caratterizzata dalla presenza dello stato veglia ma non della coscienza. Tutta l’attività della corteccia cerebrale è assente, ma rimane funzionante il tronco cerebrale e le funzioni sostenute dal sistema nervoso neurovegetativo. Lo stato vegetativo è un quadro clinico comparso negli ultimi 50 anni dopo l’avvento delle terapie intensive e in particolar modo della ventilazione meccanica. Prima non esisteva, lo stato vegetativo infatti è una condizione non presente in natura ma che compare nei soggetti colpiti da gravi danni cerebrali e assistiti nelle terapie intensive per un tempo sufficiente a far sì che venga recuperata l’autonomia delle funzioni controllate dal sistema nervoso neurovegetativo, in particolare la funzione respiratoria. Lo stato vegetativo può essere una condizione transitoria verso il recupero delle condizioni neurologiche, oppure può essere l’esito finale del danno cerebrale. In quest’ultima eventualità, si parlerà di stato vegetativo permanente inteso come irreversibile. La Multi-Society Task Force sullo stato vegetativo permanente, che ha riunito nel 1994 un consesso delle maggiori società scientifiche nordamericane, ha concluso che lo stato vegetativo è da considerarsi permanente (irreversibile) se si mantiene per oltre un anno dopo un evento traumatico e dopo tre mesi se i danni sono di origine ischemica.

Il termine stato vegetativo è stata introdotto da Jennett e Plum nel 1972 nella pubblicazione dal titolo Stato vegetativo persistente dopo danno cerebrale: una sindrome in cerca di nome (6). Leggendo l’articolo, non ci si può esimere dal rimanere tuttora stupiti non solo per la accuratezza clinica con cui gli autori descrivono tale situazione, ma per l’attualità delle problematiche etiche e sociali che loro individuano e che rappresentano tuttora un irrisolto tema del contendere. Riporto per comodità di chi legge i passi più salienti della pubblicazione di Jennett e Plum.
C’è la necessità di un termine accettabile per descrivere il loro stato (dei pazienti) al fine di facilitare la comunicazione tra medici, parenti e gente comune indipendentemente dal loro grado di istruzione…
…Può apparire un vivace riflesso prensile che può essere scatenato da un accidentale tocco delle coperte; all’osservatore inesperto o agli speranzosi familiari questi movimenti possono apparire come se fossero stati iniziati spontaneamente dal paziente e possono essere interpretati
come finalizzati e volontari…. Masticazione e digrignar di denti e un quadro frequente e può
prolungarsi per parecchio tempo; cibo e liquidi introdotti nel cavo orale possono essere deglutiti…
Noi proponiamo il termine di Stato Vegetativo Persistente per descrivere questa sindrome, per differenti ragioni. Il termine descrive uno stato comportamentale, e infatti sono solo le informazioni comportamentali ad essere costantemente valutabili in ogni paziente e indipendentemente da procedure speciali come EEG e misure del flusso o del metabolismo cerebrale…
Il termine vegetativo di per se non è sconosciuto: Il vocabolario inglese definisce il verbo vegetare come “vivere una vita esclusivamente fisica, priva di attività intellettuale o di rapporti sociali” e il termine vegetativo è utilizzato per descrivere “un corpo organico capace di crescere e svilupparsi ma privo di sensazioni e pensieri”
Queste definizioni suscitano anche nel profano l’immagine di una scarsa e rudimentale risposta agli stimoli esterni; mentre al medico ricordano che c’è una parziale conservazione di un controllo neurovegetativo dell’omeostasi…
Secondo noi la componente essenziale di questa sindrome è l’assenza di ogni risposta adattativa all’ambiente esterno, l’assenza completa di ogni evidenza di una mente funzionante in grado di ricevere o generare informazioni, in un paziente che presenta lunghi periodi di stati di veglia… Certamente la sopravvivenza infinita di pazienti in queste condizioni presenta delle implicazioni umanitarie e socio/economiche che la società nella sua globalità dovrà affrontare…
Fino a quando non saranno disponibili criteri predittivi affidabili, è inevitabile che il prezzo per ridurre la mortalità per danni cerebrali severi e consentire ai pazienti di ottenere un accettabile recupero, sarà la sopravvivenza di alcuni soggetti in stato vegetativo permanente.
c. Stato di minima coscienza: è un altro possibile quadro clinico che può presentarsi dopo l’insulto cerebrale. Anche questa condizione può rappresentare la tappa finale del recupero neurologico oppure una tappa intermedia verso un ulteriore recupero. Questo quadro clinico è stato individuato nel 1992 da Giacino e, rispetto al soggetto in stato vegetativo, presenta dei “barlumi “ di coscienza con risposte a ordini semplici (chiudi gli occhi, mostra la lingua, ecc), anche ad andamento non costante nel tempo .
d. Sindrome “locked-in” la coscienza è conservata, ma mancano i canali motori per renderla evidente. Il paziente può comunicare mediante ammiccamento con gli occhi utilizzando l’alfabeto Morse o il puntatore ottico.

Mezzi e potenzialità diagnostiche

Fondamentale nella determinazione dello stato in cui si trova il paziente, rimane l’esame clinico neurologico che consente di stabilire la possibilità o meno di stabilire un contatto cognitivo con la persona portatrice del danno. E’ indubbio che nella parte bassa della curva rappresentata in, l’esame clinico presenta notevoli difficoltà dovuti all’estrema limitatezza di segnali di contatto tra paziente ed ambiente esterno. Dato questo ulteriormente complicato dall’andamento fluttuate dello stato cerebrale che può far si che determinate risposte possano essere presenti in un dato momento ed assenti in un altro. Tra le intenzioni della Multi-Society Task Force, quando ha fissato il limite di un anno di attesa prima di formulare la diagnosi di stato vegetativo permanente, oltre a individuare un lasso di tempo esteso per consentire il recupero del danno, vi è anche implicitamente contenuta l’indicazione ad effettuare multiple valutazioni cliniche oltre a tutte le attività terapeutiche, fisioterapiche, ecc., di stimolazione al recupero neurologico.
E’ innegabile che l’evoluzione sociale in ogni suo aspetto sia determinata, nel bene o nel male, dalle acquisizioni tecnico-scientifiche, e il campo medico non è certamente da meno.
Per quanto concerne il tema in oggetto, varie sono le metodiche di studio e indagine della funzione cerebrale.
Le tecniche elettrofisiologiche (elletroencefalografia, potenziali evocati somato sensoriali, ecc.) applicano l’analisi dei segnali elettrici cerebrali in diverse condizioni: stato di veglia, di sonno, in risposta a stimoli esterni, ecc.
Lo studio di immagini cerebrali (arteriografia, TAC, risonanza magnetica, SPECT), individuano la presenza di lesioni che possono essere poi suscettibili di terapie.
Ma è la messa a punto della Risonanza Magnetica Funzionale la tecnica che negli anni recenti ha aperto delle prospettive rivoluzionarie per quanto concerne la conoscenza del funzionamento del nostro cervello.
I principi generali che stanno alla base di questa tecnica consistono nell’individuare le variazioni di attività metabolica delle diverse regioni del cervello assumendo che le cellule della regione interessata dal governare la risposta, mostrino un incremento della loro attività metabolica, cioè consumano più energia. Associando queste zone attivate di cervello a uno stimolo esterno o un’attività mentale (immagina di nuotare, conta da uno a 10, ecc) o fisica ( muovi la mano, muovi la gamba), è possibile identificare la sede del centro di controllo di quella funzione specifica.
Studi sperimentali su soggetti in stato vegetativo persistente (non permanente), cioè svolto a meno di un anno di distanza dall’evento traumatico e quindi con possibilità di un recupero, hanno consentito di individuare alla risonanza magnetica funzionale, una attivazione riproducibile di zone cognitive del cervello a seguito della somministrazione di alcune domande semplici, senza che ci fosse il benché minimo segno clinico esteriore di un avvenuto contatto cognitivo.
Laureys e i ricercatori che hanno svolto queste ricerche raccomandano grande cautela all’interpretazione di questi dati, soprattutto nell’affermare che questi possano essere a priori interpretati come presenza dello stato di coscienza, relegando attualmente queste esperienze al campo della ricerca.
E’ opportuno però fare delle precisazioni per i non addetti ai lavori, su come si eseguono gli esami di Risonanza Magnetica Funzionale. Innanzitutto bisogna precisare che solo determinate macchine possono eseguire questa metodica. Per eseguirla, la persona viene fatta entrare nel tubo delle risonanza e ci resta per un tempo variabile che può andar da 20 a 60 minuti durante i quali vengono acquisite le immagini che poi devono essere interpretate; in Fig. 3 sono riportati degli esempi di immagini ottenute con la risonanza magnetica funzionale
E’ bene sgomberare i campi da idee fantascientifiche che facciano pensare ad utilizzare questo strumento per comunicare e stabilire una vita di relazione mediata solo da questo strumento. Piuttosto questo introduce un tema bioetico di portata altissima in quanto, se si dimostrerà la possibile presenza di uno stato di coscienza evidenziabile esclusivamente con la risonanza magnetica funzionale, si apriranno scenari che per un verso potrebbero essere straordinari, ma per l’altro verso potrebbero essere tremendi. Si provi ad immaginare di essere coscienti ma che questa coscienza possa essere provata solo attraverso l’esame di risonanza e che eventuali comunicazioni possano avvenire solo ed esclusivamente interpretando i segnali colorati che appaiono sulle immagini della RMNF, una situazione che ridimensionerebbe drasticamente la tragicità del quadro descritto ne Lo scafandro e la farfalla . E’ evidente che in questo contesto i concetti di bioetica, autodeterminazione, dichiarazioni anticipate di trattamento entrano prepotentemente in gioco e, per quanto concerne la mia posizione personale, devono avere la precedenza su qualunque aspetto medico e confessionale. Si ricordi infine, che le tracce colorate sulle immagini RMNF, sono il risultato di un complesso processo di amplificazione/sottrazione di segnali e che non significa che quelle siano le uniche parti del cervello ad essere funzionanti ed attive in quel momento, come pure è da tener presente che il cervello umano non deve essere immaginato con una semplice visione meccanicistica secondo cui il controllo delle varie funzioni è esclusivamente legato ad un sito ben preciso e delimitato, ma stesse regioni del cervello sono coinvolte in miriadi di altre funzioni e ciò che certamente varia sono le interazioni (BIBLIO SU RNMF 7 tesla) e integrazioni tra le varie aree coinvolte.

Coscienza, Vigilanza e Consapevolezza
Nella trasposizione di tutte queste conquiste e conoscenze scientifiche dal semplice campo medico a quello morale, si deve tener conto dell’obbligatorio distinguo da fare quando si entra nel campo delle cosiddette “neuro scienze”. Infatti, a differenza di tutte le altre specialità mediche dove farmaci, macchine, protesi,trapianti, ecc. consentono di supportare o sostituire l’azione dell’organo danneggiato o distrutto, quando si tratta del cervello tutto questo non vale più. Anzi, vale esattamente il contrario: le nostre capacità mediche sono piuttosto in grado di limitare o distruggere le funzioni del cervello, (es. sedazione, anestesia generale, asportazione chirurgica di sezioni di encefalo, ecc.) ma mai di vicariarne la funzione.
Ciò premesso, allo stato attuale delle conoscenze, affrontare la questione dello Stato Vegetativo e dello Stato di Minima Coscienza alla stregua con cui si affronta uno scompenso cardiaco terminale o l’insufficienza renale ad esempio, rappresenta un vero e proprio peccato di presunzione, supponenza e onnipotenza in quanto la tematica coinvolge l’aspetto medico in maniera inferiore rispetto al coinvolgimento di scienze filosofiche, cognitive, relazionali, bioetiche, ecc. oltre, soprattutto, ad invadere e violare la sfera intima e personale del vissuto e dell’autonomia di ogni singolo individuo.

Lo stato di coscienza, di essere cosciente di sé e dell’ambiente è un concetto multisfaccettato, certamente abusato e a cui vengono spesso attribuiti significati strumentali. Kahane e Savulescu chiaramente distinguono la coscienza fenomenica, una qualità che l’uomo condivide con gli animali e che si alloca nella sfera delle sensazioni fenomeniche, e la coscienza di sé che prevede non solo di essere cosciente ma di essere consapevole di esserlo, di avere sì la coscienza fenomenica, ma anche la consapevolezza di averla, un processo questo che ha più a che fare con i processi cognitivi intracerebrali. Essi definiscono sapience la contemporanea presenza di entrambe i requisiti, intesa come una condizione che caratterizza l’essere umano nella sua capacità di poter avere un accesso globale a tutte le informazioni e poterle rielaborarle e utilizzarle per i propri fini e per gestire l’organismo. Quella che Block definisce access cosnciousness, la facoltà e la capacità di elaborazione cognitiva.
Per quanto concerne la presente trattazione, in accordo con Laureys individuiamo due componenti principali dello stato di coscienza: la vigilanza e la consapevolezza; in assenza di una delle due condizioni, lo stato di coscienza non esiste .
La vigilanza, o stato di veglia, è mantenuta dai fenomeni riflessi, dalle funzioni neurovegetative e non richiede la volontà dell’individuo perché si realizzi, pertanto non è dipendente dall’attività della corteccia cerebrale.
La consapevolezza invece, richiede l’integrità della corteccia cerebrale e delle sue interconnessioni sottocorticali. Comprende la consapevolezza dell’ambiente esterno oltre alla consapevolezza di sé, delle proprie aspirazioni, desideri, ecc.
Lo stato di vigilanza può esistere di per sé senza che vi sia la consapevolezza (ed è questo lo stato vegetativo), mentre la consapevolezza non è possibile in assenza dello stato di vigilanza. Pertanto, la presenza di vigilanza e consapevolezza sono elementi essenziali per consentire lo stato di coscienza.
Nel contesto del mondo industrializzato, le aspettative di salute della popolazione sono enormemente aumentate e le possibilità della medicina illusoriamente talvolta inculcano irrazionali sensazioni di immortalità o di recuperi miracolosi. Allo stato attuale delle conoscenze e delle possibilità mediche, è stato raggiunto un punto in cui gli effetti delle terapie sono in grado di produrre dei quadri clinici di difficile immaginazione da parte del grande pubblico sia in senso positivo sia in senso negativo. Soprattutto nella seconda eventualità e nell’ambito delle lesioni cerebrali, deve essere affrontata la tematica dei limiti e del significato che l’applicazione clinica di concetti e indagini strumentali può avere sulla vita della singola persona.

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