Farmaci, Simi: troppi per gli anziani, un algoritmo segnala quelli inutili

Troppi farmaci prescritti agli anziani. “Si entra in ospedale con cinque farmaci e si esce con l’aggiunta di un paio di nuove medicine, nel 44% dei casi non necessarie, e che spesso ‘cozzano’ con le terapie precedenti, provocando interazioni ed effetti collaterali che nel giro di tre mesi in un caso su cinque rendono necessario un nuovo ricovero. E le nuove dimissioni possono significare altri medicinali, in un’escalation responsabile di 1, 5 milioni di ricoveri per eccesso di pillole“. Lo segnalano gli esperti riuniti per il Congresso nazionale della Società italiana di medicina interna (Simi), sottolineando come circa un milione di over 65 vada in ospedale per problemi legati ai farmaci assunti e oltre due milioni sperimenti ogni anno una reazione avversa da farmaci, con aumento di visite mediche e specialistiche.

Il 25% di questi controlli sarebbe evitabile, così come il 55% dei ricoveri, migliorando l’appropriatezza nelle prescrizioni e riducendo i farmaci inutili. Per arginare il fenomeno la Simi, insieme all’Istituto ‘Mario Negri’ di Milano, ha avviato il progetto De-prescribing per la riduzione e sospensione dei farmaci che coinvolgerà oltre 300 tra medici di medicina generale, internisti e geriatri ospedalieri. Attraverso l’ausilio di software ‘intelligenti’ per il controllo dei farmaci portati con sé dal paziente, telefonate e sms dei medici, diari degli effetti collaterali, colloqui più approfonditi coi pazienti è possibile ridurre di oltre il 30% il carico delle terapie negli anziani, ottimizzando la gestione della cura.

Il ricovero anziché essere l’occasione per una revisione critica delle terapie nell’ottica di tagliare medicinali inutili o inappropriati, è purtroppo una circostanza in cui il carico di farmaci aumenta – osserva Franco Perticone, presidente Simi- Lo dimostrano i dati dello studio Reposi (REgistro POliterapie Simi), raccolti dal 2008 dalla Simi con l’Istituto Mario Negri e il Policlinico di Milano, su oltre 5.000 pazienti ricoverati nei reparti di medicina interna e geriatria di tutta Italia. Secondo i risultati dello studio il 60% degli anziani quando arriva in ospedale prende 5 farmaci al giorno e, alle dimissioni, esce con 7, con un’aggiunta in media di due farmaci a ogni ricovero“, osserva ancora Perticone. Il carico aumenta spesso senza che ve ne sia un reale bisogno e tutto questo crea un effetto ‘porte girevoli’ per cui i ricoveri si susseguono a causa di terapie non adeguatamente gestite.

Le difficoltà a semplificare e ad alleggerire la terapia derivano soprattutto dalla mancanza di linee guida specifiche, dal timore dei pazienti di sospendere i farmaci e dal preoccupante fenomeno della medicina difensiva“, aggiunge il presidente Simi. Dai dati del Registro emerge inoltre che, sei milioni di over 65 prendono ogni giorno più di cinque medicinali, 1,3 milioni addirittura più di dieci al giorno, oltre 3 milioni sono esposti al rischio di interazione fra i tanti medicinali assunti, che in 1 milione di casi può essere estremamente grave rendendo necessario il ricovero. Con un taglio ragionato e appropriato alle politerapie, i ricoveri potrebbero ridursi di oltre il 50% con un risparmio di circa 5 miliardi di euro dei costi delle cure per gli over 65, che oggi sfiorano i 16 miliardi e drenano il 70% della spesa sanitaria nazionale.

Stiamo cercando di individuare i metodi più efficaci per interrompere la ‘cascata prescrittiva’ di cui sono vittime gli anziani, anche perché al crescere del numero di farmaci diminuisce fino al 70% l‘aderenza alle cure con conseguenze molto negative per la salute dei pazienti – precisa Alessandro Nobili dell’Istituto Mario Negri di Milano, responsabile del progetto – Per esempio abbiamo già messo alla prova il software INTERCheck: inserendo nel sistema i medicinali assunti e portati con sé dai pazienti, indica immediatamente se vi sia la possibilità di interazioni e segnala le possibili prescrizioni inutili, evidenziando perciò ‘bandierine rosse’ che richiamino l’attenzione del medico per valutare una possibile riduzione delle prescrizioni“.
Questo ausilio informatico, continua, “ha consentito di diminuire di circa il 30% il carico di farmaci dei pazienti e riteniamo che ulteriori buoni risultati si possano ottenere anche aumentando la vicinanza al paziente da parte del medico, per esempio attraverso un adeguato monitoraggio degli eventi avversi tramite diari di terapia, telefonate, sms, visite di controllo periodiche“.
L’obiettivo è anche migliorare la comunicazione e la collaborazione tra specialisti, farmacisti ospedalieri e medici di famiglia al fine di un’alleanza terapeutica. La frammentazione delle cure prescritte indipendentemente da diversi specialisti medici è un ostacolo al benessere dei pazienti: problemi e bisogni devono essere valutati in maniera complessiva e coordinata, così da realizzare una medicina realmente personalizzata ed efficace. In questo senso l’internista, che è il medico della complessità e possiede una visione generale del paziente, può costituire il punto di riferimento per le scelte terapeutiche“, conclude Nobili.

Nei paesi industrializzati continua ad aumentare la quota della popolazione anziana; trend che è destinato, in futuro, a crescere. Entro i prossimi vent’anni, infatti, ci sarà un significativo aumento delle persone con più di 65 anni di età, di cui la maggior parte ultraottantenne. Secondo l’ISTAT nel 2050, in Italia, le persone anziane costituiranno il 34% del totale ossia sugli attuali 52 milioni di abitanti, gli anziani sarebbero ben oltre 18 milioni.

L’invecchiamento espone ad una serie di malattie e complicazioni, anche di tipo cronico, facendo crescere di conseguenza i consumi sanitari e le spese mediche. I pazienti più anziani sono soggetti a ricevere un maggior numero o più frequentemente medicinali e perciò sono esposti ad un rischio più elevato di sviluppare reazioni avverse oltre che di incorrere in interazioni tra questi; il rischio di patologie multiple comporta poi una potenziale risposta alle terapie non sempre ottimale rispetto alle attese.

Va inoltre considerata la mancanza di studi specifici a supporto dell’efficacia e della sicurezza dei farmaci nella popolazione anziana, specialmente nelle fasce di età superiori a 75-80 anni. L’uso del farmaco nell’anziano va discusso non solo per un suo potenziale uso inappropriato da parte del paziente o prescrittore, quanto piuttosto per mancanza di un monitoraggio attento delle indicazioni nel tempo (compliance), della documentazione a disposizione del paziente per capire bene le indicazioni d’uso (foglietti illustrativi, strumenti educativi, ecc.), follow-up degli esiti (reazioni avverse, efficienza delle terapie, ecc.).

L’uso dei farmaci sta sempre più aumentando perché la popolazione invecchia, la durata dei ricoveri tende a ridursi, sono disponibili sempre più farmaci innovativi, si ricorre a un impiego estensivo dei farmaci da banco e aumenta l’uso di farmaci per prevenire le malattie. Recenti esperienze di audit in medicina generale confermano che molti pazienti ad alto rischio cerebro e cardiovascolare hanno più di 65 anni, sono donne e hanno numerose comorbilità: una popolazione non selezionata e poco rappresentata sia negli studi di preregistrazione sia nei grandi trial.
La letteratura riporta che “ogni anno si spendono in Gran Bretagna 706 milioni di euro per il solo prolungamento della degenza ospedaliera causato da eventi avversi da farmaco e due miliardi di dollari australiani per reazioni avverse insorte in ospedale”. Dati epidemiologici mostrano che dal 3% al 28% di tutti i ricoveri sono relativi a reazioni avverse e che il 5-20% dei pazienti ha una reazione avversa durante l’ospedalizzazione.

I pazienti anziani (>65 anni) hanno una probabilità 2,5 volte maggiore di avere una reazione avversa che richiede una visita d’emergenza rispetto alla popolazione generale, e una probabilità otto volte maggiore che questa richieda l’ospedalizzazione. Inoltre, sono le patologie concomitanti, e non l’età avanzata, gli elementi più predittivi di un aumentato rischio di ricovero per reazione avversa. Quali sono le soluzioni? Usare possibilmente pochi farmaci, dei quali si conoscano i vantaggi in termini di efficacia e i problemi di sicurezza; usare i farmaci nuovi solo se realmente innovativi ed efficaci, osservando tutti i loro effetti nel tempo.

Qualora si debba aggiungere un farmaco in politerapia occorre domandarsi se gli altri siano realmente indispensabili. Il medico di famiglia deve aggiornare le cartelle cliniche informatizzate continuamente registrando le terapie e le reazioni avverse pregresse, rivedere periodicamente le politerapie e le terapie di vecchia data; di fronte ai sintomi deve valutare sempre l’ipotesi iatrogena. E’ importante il tempo speso nell’anamnesi e nell’educazione sull’uso di prodotti da banco, erbe medicinali, integratori, così come tenersi informati su indicazioni, tossicità e interazioni farmacologiche e segnalare le reazioni avverse. Bisogna infine comunicare in maniera trasparente e trasferire informazioni sui farmaci con particolare riferimento all’appropriatezza di impiego secondo i principi della medicina basata sulle prove di efficacia, al profilo di sicurezza dei farmaci e alle sospette reazioni avverse.

OBIETTIVI Poiché le segnalazioni di reazioni avverse da farmaci sono spesso inferiori a quelle che ci si dovrebbe attendere, un gruppo di farmacologi di Barcellona, in Spagna, ha valutato l’effetto di un programma di formazione in farmacovigilanza e incentivi economici su numero e tipo di segnalazioni da parte dei medici coinvolti.
METODI E’ stato condotto all’Ospedale Valle d’Ebron della città catalana uno studio osservazionale che ha riguardato due periodi temporali distinti, dal 1998 al 2002 e dal 2003 al 2005. Nel corso del 2003 la segnalazione di reazioni avverse è stata posta dalla Direzione sanitaria tra gli obiettivi dei medici ospedalieri, prevedendo incontri di formazione con i responsabili del Servizio di farmacovi- gilanza e incentivi economici rispetto all’attività di segnalazione. Sono stati confrontati il numero di segnalazioni nei due periodi di tempo esaminati, la gravità delle stesse, la loro novità e il legame con farmaci nuovi.
RISULTATI Nel periodo di intervento il numero mediano di segnalazioni è aumentato significativamente, passando da 40 all’anno degli anni precedenti a 224 all’anno, con un incremento progressivo delle segnalazioni di 0,74 al mese. La segnalazione di reazioni avverse gravi è quasi raddoppiata (dal 32,5% al 63,1%), mentre è quadruplicato il numero di reazioni avverse non note in precedenza (da 13 a 54) e quello di reazioni dovute a farmaci nuovi (da 28 a 97).
COMMENTO I programmi di formazione sulla farmacovigilanza e sull’importanza della segnalazione di reazioni avverse accompagnati da incentivi economici ottengono un aumento significativo di segnalazioni. Lo studio spagnolo è in linea con i progetti attivati dall’AIFA con le regioni per aumentare la conoscenza della farmacovigilanza e portare il numero di segnalazioni di reazioni avverse da farmaci a livelli europei.

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