Terminare sempre il ciclo di antibiotici? può avere effetti negativi sul fisico

Secondo alcuni ricercatori britannici interrompere la terapia antibiotica non appena si inizia a star meglio ridurrebbe il rischio di sviluppare la resistenza nei batteri, ma è scontro nella comunità scientifica

Polemica nel mondo della medicina dopo la diffusione di un nuovo approfondimento pubblicato dal prestigioso British Medical Journal che ha messo in dubbio uno dei capisaldi nella lotta alle infezioni batteriche, ovvero il corretto utilizzo degli antibiotici.

Per anni i medici non hanno fatto altro che raccomandare sul giusto utilizzo degli antibiotici, suggerendo di completare sempre comunque l’intero ciclo di terapia al fine di evitare il rischio che i microrganismi possono sviluppare una resistenza al farmaco; ebbene, secondo quanto emerso dal nuovo studio, sembra che in realtà le cose non siano proprio così, ovvero determinate prove scientifiche di quanto sostenuto da tempo dai medici sarebbero scarse e porterebbero nella direzione opposta, ovvero suggerendo che i cicli troppo lunghi di antibiotici, promuovono l’insorgere delle resistenze e che dunque potrebbe essere meno dannoso sospendere i farmaci appena ci si inizia a sentire meglio.

A sostenerlo sono i ricercatori Martin Llewelyn presso la Brighton and Sussex Medical School e colleghi, secondo i quali potrebbe essere addirittura controproducente sottoporsi ad una terapia antibiotica nonostante il disturbo sia passato e potrebbe essere più sano per il singolo e per l’intera comunità, interrompere la terapia prima del termine della prescrizione non appena i sintomi dell’infezione sono scomparsi.. “Gli antibiotici sono vitali per la moderna medicina”, scrivono Martin Llewelyn della Brighton and Sussex Medical School e colleghi, e “la resistenza antibiotica è una minaccia globale e urgente per la salute dell’uomo”, quindi “ridurre un uso non necessario degli antibiotici è essenziale”.

Il fatto che i medici per anni abbiano raccomandato di continuare sempre il trattamento anche quando i sintomi sono spariti, pare risalga all’alba dell’era degli antibiotici ovvero quando erano ancora in pieno svolgimento i pionieristici esperimenti per dimostrare l’efficacia della penicillina, quando trattare con i pazienti con delle dosi insufficienti di farmaco, poteva provocare ritorno degli infezione al termine del trattamento creando dunque l’idea che fosse necessaria una terapia prolungata per poter garantire l’efficacia. Lo stesso Alexander Fleming, ovvero il padre della penicillina aveva raccomandato su un utilizzo prolungato del farmaco al fine di evitare l’insorgere di resistenze e la diffusione di pericolosi batteri immuni alla penicillina.

Quando i medici prescrivono una terapia antibiotica lo fanno seguendo dei cicli precisi di trattamento con la raccomandazione di assumere il farmaco per tutta la durata stabilita, con l’idea che cicli più brevi risulterebbero meno efficaci per molti farmaci ma questo non sembra essere stato dimostrato.“Si tratta di un fenomeno definito collateral selection: specie batteriche che abitano nel nostro organismo possono sviluppare una resistenza agli antibiotici durante una terapia indirizzata verso altri microorganismi patogeni”, spiega Antonio Clavenna, farmacologo dell’Istituto Mario Negri. “È un pericolo conosciuto e presente in ogni terapia antibiotica, che a differenza della target selection aumenta effettivamente con l’aumentare della durata del ciclo di antibiotici”.

Lo sviluppo dei farmaci antibiotici ha rappresentato una pietra miliare nella storia della medicina contribuendo in maniera sostanziale alla riduzione della mortalità perinatale e all’allungamento della vita media della popolazione. Grazie al loro profilo beneficio/rischio altamente favorevole, tali farmaci sono stati soggetti nel corso dei decenni ad un uso particolarmente intensivo, collocandosi oggi tra le classi di medicinali a maggior impatto in termini di consumi e spesa a livello mondiale. Tuttavia, il crescente impiego degli antibiotici per il trattamento di infezioni ad eziologia principalmente virale rappresenta la causa più frequente di inappropriatezza terapeutica a carico di questa classe di farmaci. Ciò comporta una grave minaccia in termini di salute pubblica per via dello sviluppo di ceppi batterici resistenti alle comuni terapie antibiotiche che rende difficile il trattamento di una gamma sempre più ampia di infezioni abbastanza comuni e facili da contrarre.

L’uso di antibiotici per il trattamento di infezioni virali, il ricorso a molecole ad ampio spettro anche quando disponibili antibiotici specifici per determinati patogeni, una non corretta durata della terapia ed una sovraprescrizione rappresentano le principali cause di inappropriatezza prescrittiva e sono alla base della crescente resistenza a tali medicinali. Soprattutto in età pediatrica, la prescrizione di antibiotici può essere particolarmente inefficace oltre che pericolosa dato che le patologie respiratorie infantili, come mal di gola, otite media acuta, tosse acuta, sinusite, raffreddore e bronchite acuta, sono prevalentemente causate da virus e non si risolvono con la terapia antibiotica. Pertanto, l’elevata prescrizione di antibiotici in pediatria è oggi riconosciuta come un importante indicatore di inappropriatezza prescrittiva.
Il rapporto OSMED 2013 dimostra come, in Italia, l’uso inappropriato di antibiotici nelle suddette condizioni patologiche superi il 20% dei casi fino a raggiungere il 49,3% dei pazienti affetti da laringotracheite, con un trend Nord-Sud crescente.

Sotto il profilo della tutela del benessere individuale e collettivo, la problematica è resa più gravosa dal fatto che la ricerca farmacologica negli ultimi decenni non ha esitato farmaci con caratteristiche realmente innovative rispetto alle classi di antibiotici già note. Pertanto, è necessario razionalizzare al massimo le risorse attualmente disponibili.
L’inappropriatezza prescrittiva riguarda non solo l’aspetto quantitativo ma anche quello qualitativo nel senso che spesso si utilizzano antibiotici molto efficaci, di “ultima generazione” per infezioni “banali” curabili altrimenti; tale aspetto riguarda soprattutto i fluorochinoloni, le cefalosporine, gli aminoglicosidi e le amino-penicilline, il cui uso andrebbe riservato alle infezioni complicate e severe, possibilmente sulla base dell’antibiogramma. Vanno anche considerati i possibili interventi alternativi o di accompagnamento alla terapia antibiotica. Inoltre, il monitoraggio periodico dei consumi, la stesura di linee guida sul corretto impiego degli antibiotici e l’attuazione di campagne informative atte a sensibilizzare la popolazione sui rischi connessi al loro utilizzo, rappresentano degli utili strumenti per migliorare l’appropriatezza d’uso della classe.
Alla luce di tali premesse, lo scopo del presente documento è fornire ai prescrittori un supporto che consenta un impiego razionale ed appropriato degli antibiotici nella popolazione generale. Per ciascuna patologia in esame, vengono incluse le terapie antibiotiche più comunemente adottate, lasciando tuttavia ai medici la libertà prescrittiva di medicinali non inclusi nel documento ma ritenuti idonei al trattamento del singolo paziente, sempre nel rispetto delle indicazioni terapeutiche previste dal Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto (RCP).

Terapia empirica ragionata

Spesso un trattamento antibiotico viene iniziato senza essere a conoscenza di quale sia l’agente eziologico responsabile deN’infezione. Si ricorre cioè alla cosiddetta terapia antibiotica empirica. Le motivazioni alla base di una terapia empirica sono da ricercare nella difficoltà a raccogliere campioni attendibili da inviare ai laboratori di analisi o ad infezioni per le quali sono noti sia l’agente eziologico (es. streptococco beta-emolitico di gruppo A nelle tonsilliti di natura batterica) sia l’antibiotico più adatto. Altra ragione valida consiste nelle difficoltà che si possono incontrare nel documentare un’infezione in ragione delle caratteristiche peculiari del paziente o dell’infezione stessa o per la necessità di ricorrere ad accertamenti invasivi (biopsie, broncolavaggio ecc.) non sempre eseguibili o accettati dal paziente.

Tuttavia, il ricorso ad una terapia antibiotica empirica può essere la principale causa di inappropriatezza prescrittiva degli antibiotici. Per tale motivo, prima di scegliere il farmaco da utilizzare, è opportuno effettuare delle valutazioni di natura sia clinica che epidemiologica, scegliendo il medicinale a miglior rapporto costo/beneficio per la patologia da trattare.

Terapia mirata
L’isolamento del batterio responsabile dell’infezione e il ricorso all’antibiogramma rappresentano il presupposto fondamentale per la scelta di una terapia antibiotica mirata. Tuttavia, in assenza di una valutazione clinica del singolo paziente, non sempre tale approccio risulta efficace per i motivi di seguito elencati:
1. la sensibilità in vitro non è necessariamente indicativa di efficacia in vivo (un antibiotico che risulti attivo all’antibiogramma può non raggiungere concentrazioni sufficienti a livello del sito di infezione e deve essere sostituito a causa del fallimento terapeutico);
2. il batterio risulta sensibile in vitro ad un determinato antibiotico ma la sua concentrazione ematica, al dosaggio standard, può non essere sufficiente a contrastare l’infezione;
3. un farmaco che, all’antibiogramma, risulti particolarmente attivo nei confronti di uno specifico germe può non essere efficace nel tipo di infezione che si intende trattare a causa delle sue proprietà farmacocinetiche.
Pertanto, entrambi gli approcci sopra descritti dovrebbero essere presi in considerazione prima di iniziare una terapia antibiotica.

Infezioni delle vie respiratorie
Sinusite
La sinusite è un processo infiammatorio acuto o cronico delle mucose dei seni paranasali, spesso accompagnata da un’infezione primaria o secondaria. Essa rappresenta una delle più frequenti cause di prescrizione di antibiotici in medicina generale. Sia la sinusite acuta che quella cronica determinano segni e sintomi analoghi. L’area al di sopra del seno affetto può apparire tesa ed edematosa. La sinusite mascellare causa dolore nella regione mascellare, odontalgia e cefalea frontale. Una sinusite frontale provoca dolore e cefalea frontale. La sinusite etmoidale provoca dolore dietro e tra gli occhi e una cefalea frontale spesso descritta come “da scissione”. Il dolore causato dalla sinusite sfenoidale non ha una localizzazione definita ed è riferito alla fronte o all’occipite. Può essere presente anche malessere. La febbre e i brividi suggeriscono l’estensione dell’infezione oltre i seni.

Eziologia
La sinusite acuta è generalmente causata da infezioni virali del tratto respiratorio superiore. Soltanto il 2% dei casi viene complicato da sovrainfezioni batteriche. I principali batteri implicati nella patogenesi della sinusite acuta includono: Streptococcus pneumoniae ed Haemophilus influenzae. Più raramente Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis e Streptococcus pyogenes.
La sinusite cronica può essere esacerbata da batteri aerobi (streptococchi, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae) o da microrganismi anaerobi (Bacteroides, cocchi gram-positivi, Fusobacterium). In una minoranza dei casi, la sinusite mascellare cronica può essere secondaria a un’infezione dentaria.

Otite media
L’otite media acuta è un processo infettivo ad insorgenza improvvisa che in genere tende a rapida risoluzione. Sebbene possa verificarsi a qualunque età, l’otite media è più frequente nei bambini piccoli, in particolare di età tra i 3 mesi e i 3 anni di vita. I microrganismi possono migrare dal rinofaringe all’orecchio medio attraverso la mucosa della tuba di Eustachio o propagandosi attraverso la lamina propria, sotto forma di fenomeni cellulitici e tromboflebitici diffusi. L’esposizione a fumo passivo è considerata un fattore di rischio. L’approccio terapeutico nei pazienti affetti da otite media è quasi esclusivamente empirico.

La scelta dell’antibiotico migliore dovrebbe tener conto sia dell’eziologia di questa patologia che dello sviluppo delle resistenze di questi microrganismi nei confronti dei diversi antibiotici.

Eziologia
L’eziologia dell’otite media acuta è prevalentemente batterica. I germi più frequentemente coinvolti sono nell’ordine: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis. Questi microrganismi sono normali colonizzatori del rinofaringe che, per alterazione dei fisiologici meccanismi di difesa, possono transitare nell’orecchio medio. Raramente si possono isolare stafilococchi e streptococchi di gruppo A la cui presenza è riconducibile ad una precedente tonsillite. Nei bambini con otite cronica si riscontra frequentemente un’eziologia batterica mista che comprende sia batteri gram positivi che gram negativi, aerobi ed anaerobi. In questi casi i microrganismi di più frequente isolamento sono: Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus ed enterobatteri in particolare Proteus mirabilis.

Gli antibiotici nel settore veterinario, sin dagli anni 50 e tutt’oggi, rappresentano un mezzo fondamentale per il controllo delle malattie infettive in questo settore. La loro introduzione ha contribuito al miglioramento del benessere animale e rappresenta un mezzo importante per garantire lo standard delle produzioni di alimenti di origine animale. Settant’anni più tardi, queste applicazioni sono sfidate dalla comparsa del fenomeno dell’ antibioticoresistenza.

L’ antibioticoresistenza è un fenomeno biologico naturale che si verifica per l’emergenza e la propagazione di fattori di resistenza batterica agli antibiotici ed è innescata ed amplificata dalla pressione selettiva esercitata sulle popolazioni microbiche attraverso l’uso di questi farmaci. . L’utilizzazione inadeguata di antimicrobici terapeutici in medicina umana e veterinaria, l’utilizzazione di antimicrobici a fini non terapeutici e l’inquinamento ambientale da antimicrobici accelerano la comparsa nonché la propagazione di microorganismi resistenti comportando gravi conseguenze.

Il Ministero della Salute ha reso noto che ogni giorno in Italia un milione e mezzo di persone assume un antibiotico, con un netto incremento dei consumi: fino al 400% per alcune molecole. La diffusione della resistenza agli antibiotici provoca fallimenti terapeutici, tassi di ospedalizzazione maggiore, più morti e più elevati- costi per la sanità pubblica. La resistenza agli antibiotici è diventata un problema di salute pubblica internazionale che richiede urgente riflessione. La dimensione del problema è disegnata dal fatto che più di 25.000 persone nell’Unione Europea muoiono ogni anno per infezioni causate da batteri antibioticoresistenti.

Per tutto ciò è da evitarsi l’uso improprio o non razionale di tali sostanze nell’allevamento e nella terapia degli animali domestici al fine di ridurre quanto più possibile lo sviluppo dell’antibiotico resistenza, fenomeno intrinsecamente legato all’utilizzo delle stesse. L’uso improprio degli antibiotici ha fatto si che la loro efficacia non sia più garantita e pertanto quelli oggi disponibili devono essere maggiormente difesi come ricordato nel volume pubblicato dal WHO nel 2011 “Tackling antibiotic resistance in a food safetyperspective” è necessario “ difendere le nostre difese “

A livello nazionale la legislazione di settore è già intervenuta rendendo sanzionabile l’uso improprio dei medicinali veterinari (l’uso di un medicinale veterinario in modo non conforme a quanto indicato nel riassunto delle caratteristiche del prodotto; il termine si riferisce anche all’abuso grave o all’uso scorretto di un medicinale veterinario) ai sensi dell’art. 108, comma 9 del DLvo 193/2006 (Salvo che il fatto costituisca reato, chiunque non osserva le prescrizioni imposte con le autorizzazioni rilasciate a norma del presente decreto è soggetto al pagamento di una sanzione amministrativa pecuniaria da euro 2.582,00 a euro 15.493,00). Qualsiasi farmaco ad uso veterinario deve essere utilizzato responsabilmente, sulla base di una visita dell’animale da parte del medico veterinario che stabilisce la diagnosi e prescrive con propria ricetta il tipo di farmaco autorizzato per quella specie animale, necessario a curare la patologia accertata. L’uso responsabile del farmaco coinvolge più soggetti: , le aziende farmaceutiche, il produttore, il Servizio Veterinario pubblico, il medico veterinario libero professionista, e l’allevatore
Le aziende farmaceutiche produttrici dei farmaci veterinari hanno il compito di garantire la qualità, la sicurezza e l’efficacia clinica del farmaco e in collaborazione con le Autorità competenti e le Agenzie governative di monitorare la sensibilità dei batteri ai farmaci antimicrobici (operazione complessa che richiede la raccolta di campioni rappresentativi ed una corretta valutazione dei risultati) . Il Ministero della Salute verifica gli studi ed autorizza l’immissione in commercio del medicinale veterinario. Il medico veterinario prescrive i medicinali più appropriati e controlla il loro impiego. L’allevatore, infine, utilizza il farmaco solo se prescritto dal veterinario nel modo corretto. Chi impiega un farmaco veterinario è tenuto a controllare la salute ed il benessere del proprio animale, annotare qualsiasi reazione che si rende manifesta pur senza essere descritta nel foglietto illustrativo, segnalare la reazione avversa al proprio medico veterinario.

Un buono stato di salute è un prerequisito essenziale per garantire condizioni di benessere animale e di allevamento ottimali. A loro volta, animali sani produrranno alimenti sicuri. Il controllo delle malattie è parte integrante della produzione di alimenti di alta qualità.
Attualmente sono disponibili per gli animali numerose categorie di antimicrobici, con varie forme farmaceutiche e vie di somministrazione, come bolo, drench, nel mangime, nell’acqua, iniezione, intramammario, pessario e topico. Le diverse categorie disponibili comprendono, per citarne solo alcune, amminoglicosidi, cefalosporine, (fluoro)chinoloni, macrolidi, penicilline, amfenicoli, pleuromutiline, polipeptidi, ionofori, sulfamidici, tetracicline Di certo lo stringente percorso di ricerca, produzione e immissione sul mercato di un farmaco veterinario, è di per sé una garanzia sufficiente dell’adeguatezza e della specificità del prodotto.

I medicinali veterinari prima di essere immessi sul mercato vengono infatti autorizzati e registrati dal Ministero della Salute ed esperti chimici, farmacisti, veterinari verificano gli studi e le ricerche predisposte dalle aziende farmaceutiche. Sono necessari anni di studio e sperimentazioni prima di attestare che un antibiotico è efficace per una determinata patologia e per una specie animale. Il Ministero della salute valuta gli studi di tollerabilità, di tossicità, di efficacia clinica, di impatto ambientale di tutti i farmaci veterinari, e verifica e valuta gli studi di deplezione residuale, i quali determinano i “tempi di attesa” che è necessario rispettare prima del consumo di alimenti di origine animale, quali latte, carne, uova e miele al fine di garantire al consumatore prodotti privi di residui di farmaci, se utilizzati nel modo corretto e secondo le prescrizioni descritte nel foglietto illustrativo del farmaco veterinario. Il processo di autorizzazione, quindi, è un indagine complessa che comprende tutti gli elementi di un nuovo medicinale. Un altro importantissimo aspetto che richiede particolare attenzione per mantenere gli animali sani è la biosicurezza. Il compito della biosicurezza è quello di ridurre il potenziale rischio causato dall’introduzione di organismi patogeni all’interno dell’azienda, come ad esempio, animali acquistati di recente, persone, veicoli ed animali domestici. Accorgimenti semplici possono essere veramente efficaci e di aiuto per garantire la salute degli animali.

Anche quando una misura non sembra essere completamente efficace, ciò non vuol dire che sia inutile è meglio una riduzione, anche se limitata, del rischio di introduzione di germi piuttosto che nessun intervento.
Si ribadisce pertanto che l’uso responsabile riguarda tutti i soggetti che intervengono, in modalità differenti, nel ciclo di somministrazione.
– E’ responsabilità dei medici veterinari conoscere bene le molecole per prescrivere i medicinali più appropriati e controllare il loro uso in sicurezza.
– È compito dell’allevatore prevenire la malattia e garantire un uso corretto dei medicinali prescritti. L’allevatore deve monitorare regolarmente la salute ed il benessere dei propri animali; prendere nota di qualsiasi modifica del loro stato di salute è essenziale per una precoce diagnosi da parte del veterinario
ll Piano d’azione di lotta ai crescenti rischi di resistenza antimicrobica pubblicato a fine dicembre 2011 dalla Commissione Europea mette l’accento sugli interventi da adottare in ambito veterinario e indica che l’utilizzazione inadeguata di antimicrobici terapeutici in medicina umana e veterinaria è alla base delle resistenze e dunque occorre intervenire. L’obiettivo di questo manuale è indicare, con l’ausilio di schede tecniche e suggerimenti specifici per alcune specie animali, accorgimenti pratici diretti a frenare il diffondersi della resistenza antimicrobica negli allevamenti .

Antibiotico resistenza
Che cos’è?
La resistenza agli antimicrobici è la capacità di un microrganismo di resistere all’azione di un antibiotico. Quando ciò è dovuto alla natura del microrganismo stesso questa si chiama resistenza intrinseca. In tal caso il microrganismo in questione non è mai stato sensibile a un particolare antimicrobico. In altri casi, ceppi batterici che in precedenza erano sensibili a un particolare antibiotico sviluppano resistenza nei sui confronti. Si tratta della cosiddetta resistenza acquisita. Microbi che sono resistenti a un tipo di antibiotico possono ancora essere sensibili ad altri tipi. A volte, un dato ceppo batterico può diventare resistente a diversi tipi di antibiotici. Viene comunemente definita resistenza multipla agli antimicrobici la resistenza a quattro o più antimicrobici appartenenti a classi diverse (unrelated).
Come si sviluppa?
Lo sviluppo di resistenza acquisita avviene attraverso “ la selezione naturale “. Dal momento che i batteri possono riprodursi molto rapidamente ( possono crescere e riprodursi in appena venti minuti), in relazione all’enorme numero di microrganismi presenti nell’ambiente, lo sviluppo della resistenza microbica può verificarsi in tempi relativamente brevi. L’antibiotico-resistenza acquisita può svilupparsi con due modalità:
-spontaneamente da una mutazione casuale del materiale genetico del microrganismo che lo rende resistente ad un certo tipo di antimicrobico. In tal caso, in presenza di tale antibiotico, i batteri sensibili non cresceranno mentre le ‘mutanti’ resistenti cresceranno, si moltiplicheranno e potranno essere trasmesse ad altri animali o persone.
Attraverso ’acquisizione di geni di resistenza direttamente da altri microbi. Il batterio che trasmette il gene di resistenza può non essere di per sé un agente patogeno. Quindi, un organismo non patogeno può sviluppare la resistenza e poi passarla a uno patogeno. Ciò è particolarmente importante nei batteri. Questi geni di resistenza sono presenti su porzioni di DNA che possono essere trasferiti tra i vari batteri e sono noti come elementi genetici mobili. Tali elementi genetici mobili spesso contengono cluster di geni che possono contenere anche fattori di resistenza multipli, conferendo al microrganismo ricevente caratteristiche di resistenza multipla.
La resistenza alle sostanze antimicrobiche non si sviluppa soltanto nei confronti di molecole di chemioantibiotici, ma anche nei confronti di altre categorie di sostanze chimiche, come ad esempio disinfettanti (es. sali quaternari di ammonio) e composti di metalli, utilizzati nell’alimentazione degli animali da reddito come condizionatori della flora microbica e promotori di crescita, come ad esempio es. Solfato di rame, Ossido di Zinco. La resistenza multipla (o co-resistenza) a diverse molecole di sostanze antimicrobiche in agenti patogeni animali o agenti zoonosi ci (es. Escherichia coli, Salmonella Thiphimurium DT104, Methicillin-Resistant Staphylococcus aures) è un fenomeno osservato nelle produzioni primarie ormai da alcune decine di anni. L’uso di anche una soltanto delle classi di antibiotici (es. aminopenicilline, tetracicline, sulfonamidi, aminoglicosidi, amfenicoli) o di composti di metalli come il Rame e lo Zinco, è in grado di favorire per selezione l’emergenza, la diffusione, e la permanenza degli agenti patogeni resistenti anche alle altre classi di molecole.

Perché è un problema?
I batteri patogeni resistenti non necessariamente provocano gravi malattie rispetto a quelli più sensibili ma la patologia diventa più difficile da trattare, in quanto risulterà efficace una ridotta gamma di farmaci antimicrobici (2). Ciò può dar luogo a un decorso più lungo o a maggiore gravità della malattia e in alcuni casi, anche alla morte. L’uso di antimicrobici , sia negli animali che nell’uomo, può aumentare i livelli di resistenza nelle popolazioni batteriche, provocando di seguito problemi se si viene poi infettati da batteri resistenti. La misura in cui l’impiego degli antibiotici negli animali contribuisce al problema generale della resistenza agli antibiotici nelle persone è ancora incerta. Tuttavia è innegabile la necessità di limitare la diffusione delle resistenze agli antibiotici in alcuni patogeni animali e agenti zoonotici di origine alimentare.

Non ci sono più certezze, nemmeno per noi medici. È in arrivo una nuova polemica nel mondo scientifico che scuote i capisaldi della lotta alle infezioni batteriche: la necessità di concludere sempre le terapie antibiotiche. Quello che per decenni  abbiamo sempre raccomandato ai nostri pazienti, cioè di portare a termine il ciclo di cura stabilito, di non sospendere assoluta-mente le compresse prima dei cinque-sette giorni classici, per evitare l’insorgenza di resistenze al farmaco e la riaccensione dell’infezione, è ima raccomandazione che non vale più.

Questa formula base della clinica e della medicina non è più attendibile, ed è stata smontata punto per punto dalla stessa evidenza scientifica sulla quale si fondava. Anzi, parrebbe addirittura essere vero il contrario, e cioè potrebbe essere più sano per ognuno di noi interrompere la terapia antibiotica prima del termine della prescrizione, cioè non appena i sintomi dell’infezione sono scomparsi e ci sentiamo meglio.

Secondo ima ricerca eseguita presso la Brighton and SussexMedical School, e pubblicata sul prestigioso British Medicai Journal, risultano più sicuri i cicli brevi di terapia (3 giorni) che non i cicli lunghi come oggi vengono ancora prescritti (5-7 giorni o multipli di questi). La raccomandazione del medico curante, che certamente ognuno di voi si sarà riportata a casa insieme alla ricetta dell’antibiotico, quella di finire la cura anche se a metà del ciclo avete avvertito un miglioramento, non è più valida secondo questo studio, perché le motivazioni che storicamente hanno portato a radicare nella pratica clinica questa certezza, sono cadute una ad una di fronte alle evidenze scientifiche che le corroborano.

Gli scienziati infatti, hanno incluso nella ricerca centinaia di studi recenti, recuperati in tutto il mondo, alcuni dei quali del 2010, pubblicati sempre sul BMJ, e basati sull’analisi di migliaia di pazienti con infezioni del tratto urinario e respiratorio, nei quali si dimostra senza ombra di dubbio che terapie di 1-2 settimane di antibiotici danno luogo più spesso ad infezioni antibiotico-resistenti nei pazienti cui sono prescritte, concludendo che completare la cura antibiotica con le dosi classiche può essere un errore, ed hanno dimostrato che alla scomparsa dei sintomi sarebbe meglio interromperla. Decade quindi la buona regola che da sempre ha accompagnato le prescrizioni, ed il termine del ciclo di cura diventa quindi individuale, affidato cioè alla sensibilità del paziente affetto da infezione, il quale deve sospendere anzitempo l’assunzione del farmaco nel momento in cui i sintomi della malattia scompaiono.Il monito che le terapie interrotte possono causare l’insorgenza di resistenze non è quindi ritenuto più valido, perché gli approfondimenti applicati non ne hanno trovato le evidenze e le motivazioni. Gli studiosi accusano la ricerca scientifica, terrorizzata dal rischio di trattamenti insufficienti (“undertreat-ment”), di non aver prestato la giusta attenzione ai problemi derivanti dai trattamenti eccessivi (“overtreatment”), i quali provocherebbero i maggiori pericoli, selezionando ed attivando dei batteri normalmente innocui, che acquisiscono invece resistenza dovuta a cure prolungate, creando un fenomeno definito “collateral selection”.

Per neutralizzare l’antibiotico-resistenza negli ultimi armi lo sforzo è stato globale, ed era appunto concentrato sulla sensibilizzazione della popolazione al corretto utilizzo di tali fermaci antimicrobici, invitando ad usarli solo in caso di infezioni batteriche, attenendosi scrupolosamente alle modalità di prescrizione del medico, senza accorciare i tempi, per evitare appunto che i batteri che hanno causato la malattia sopravvivano e sviluppino quindi resistenza. Invece gli autori dello studio in questione non hanno dubbi, sottolineano la necessità di rivedere profondamente le linee guida per l’utilizzo di tali farmaci, e concludono la loro ricerca scrivendo: «In presenza di poche evidenze su come il mancato completamento di un ciclo di antibiotici contribuisca all’antibiotico-resistenza, è tempo per i decisori politici, gli educatori ed i medici tutti, di abbandonare questo messaggio.

Al momento infatti non sono state evidenziate certezze in grado di giustificare le raccomandazioni dell’OMS (Organizzazione Mondiale Sanità), secondo la quale un trattamento ridotto al minimo aumenterebbe il rischio di fallimento terapeutico dello stesso». Non solo. Gli autori fanno risalire la convinzione radicata di prolungare il ciclo di antibiotici all’alba della loro era, ovvero quando il pioniere e padre della penicillina, Alexander Fleming, durante il suo discorso di accettazione del premio Nobel, si spese per raccomandare l’utilizzo prolungato del suo farmaco rivoluzionario, senza valutare che nei decenni successivi la scienza ha approfondito notevolmente le conoscenze sui meccanismi di azione degli antibiotici e sullo sviluppo dei loro effetti. Lo studio sottolinea cioè il fatto contrario, che la resistenza antibiotica è principalmente il risultato di un utilizzo eccessivo degli antibiotici e non è prevenibile completando un ciclo, invitando quindi la popolazione a riconoscere che gli antibiotici, essendo una preziosa risorsa finita, deve essere conservata ed assunta solo per il tempo utile. Insomma, da oggi noi medici dobbiamo farci guidare dallo spirito di prudenza, senza favorire il fai da te in questo campo delicato, anche se l’appropriatezza terapeutica suggerisce che l’ideale sarebbe trovare dei parametri clinici e di laboratorio su cui basarci per identificare esattamente i tempi più adeguati di trattamento per ogni paziente e per ogni infezione. Nel frattempo, non avendo a disposizione test e biomarker che attestino la reale efficacia di queste cure ridotte, sarebbe opportuno evitare di ammalarsi.

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