Fuoco di Sant’Antonio esiste un vaccino, anche se molti non lo sanno

Un esercito di 30mila persone, costrette a convivere con un forte dolore persistente e insopportabile. Sono i pazienti con nevralgia post-erpetica, la principale complicanza dell’Herpes Zoster, comunemente conosciuto anche come Fuoco di Sant’Antonio. Da un’indagine DoxaPharma condotta per MSD Italia è infatti emerso che il 20% di coloro che hanno sofferto di Herper Zoster, hanno poi sviluppato nevralgia post-erpetica per una durata media di 5-6 mesi con un grande impatto sulla vita di tutti i giorni.

Eppure tre intervistati su quattro non sanno che questo dolore si può prevenire: ignorano che esiste un vaccino per il Fuoco di Sant’Antonio, ora previsto in forma gratuita per i 65enni dal nuovo Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale. L’indagine ha coinvolto oltre 200 persone tra i 60 e i 70 anni: il 40% ha dichiarato che il dolore provato ha compromesso la vita professionale, con una perdita di circa 13 giorni lavorativi e il 55% ha sottolineato che nella fase più acuta non è stato più in grado di gestire autonomamente diverse attività quotidiane.

Questo dolore ha la particolarità di essere molto resistente alle comuni terapie antalgiche: solo 1 paziente su 2 riferisce infatti un’attenuazione del dolore a seguito dell’utilizzo di farmaci“, ha spiegato Sandro Giuffrida, direttore della U.O.C. di Igiene e Sanità Pubblica di Reggio Calabria. Oltre il 40% del campione ha dichiarato che il dolore provato ha compromesso la sua vita professionale, con una perdita di circa 13 giorni lavorativi. Inoltre, il 55% degli intervistati ha sottolineato che nella fase più acuta non è stato più in grado di gestire autonomamente diverse attività quotidiane. “La percezione del rischio di ammalarsi di Zoster è elevata solo nelle persone che hanno conosciuto la malattia per averla contratta personalmente o per averla sperimentata attraverso un familiare o un amico. Per questo motivo è importante informare la popolazione circa il maggior rischio che si corre, oltre i 60 anni o se affetti da patologie croniche, di contrarre il virus“, dichiara l’esperto.

herpes zoster è chiamato anche “zona ” o “fuoco di Sant’Antonio”.
Zona perché le dolorose lesioni della malattia colpiscono il corpo in una zona precisa che è quella percorsa da uno o più nervi.
Fuoco di Sant’Antonio: questo Santo, venerato in maniera particolare e da moltissimi anni nel mondo contadino della Sardegna, nacque in Egitto intorno all ’anno 250; pur appartenendo a famiglia piuttosto benestante, fin da giovane mostrò poco interesse per la vita agiata, tanto che quando morirono i suoi genitori vendette a vantaggio dei poveri tutti i suoi averi e scelse la vita di eremita.
Il Santo è sempre stato venerato come protettore degli animali e come guaritore nelle frequenti epidemie del suo tempo.
E’ raffigurato vestito di un umile saio, si regge ad un bastone alla cui estremità è appeso un campanello per cacciare il diavolo e per segnalare l’arrivo di malati contagiosi; immancabile è rappresentato anche un porcellino perché il Santo era ritenuto protettore dalle epidemie dell’uomo e degli animali; ai suoi piedi lingue di fuoco perché era chiamato a scongiurare gli incendi e per proteggersi dall’Herpes zoster, flagello che funestò spesso l’Europa.
Protettore invocato dai malati di herpes zoster perché una leggenda medievale vuole che un gentiluomo francese di nome Gastone pregò insistentemente il Santo per ottenere la guarigione del figlio giunto allo stremo a causa di un’estesa e violenta eruzione erpetica. Ottenuta la guarigione del figlio, il benestante Gastone, per gratitudine, fondò un Ospedale per gli ammalati di herpes zoster.
In onore di Sant’Antonio abate (diverso da Sant’Antonio da Padova) nella notte della sua festa, il 17 gennaio, specie nelle zone centrali della Sardegna si accendono grandi falò.
Il Santo viene invocato come protettore dai macellai, dai porcai, dai salumieri (il perché del maialino), dai pittori (con le setole del maiale si facevano i pennelli), dai malati di herpes zoster ed infine dalle zitelle.

E’ una malattia infettiva
discretamente frequente e colpisce da una a cinque persone su 1000.
Nell’inconscio collettivo è ritenuta una malattia che dà sofferenze indicibili e inguaribili ed è conosciuta anche col nome di fuoco di Sant’Antonio.
Essa è causata da una reinfezione, in situazione di ridotte difese immunitarie del virus della varicellazoster.
Questo aggredisce alcuni gangli sensitivi, più raramente di nervi cranici (come il nervo trigemino e facciale), più frequentemente di nervi spinali (soprattutto lombari, cervicali, toracici).
I sintomi lamentati derivano dai danni cutanei e nervosi: si assiste ad eruzione di vescicole e nelle stesse vengono lamentati bruciori, parestesie e dolori. In 10 o 15 giorni le lesioni cutanee guariscono lasciando in quella zona una ridotta sensibilità al tatto. Con una certa frequenza possono seguire delle complicanze.
La più frequente è la nevralgia post-herpetica, fonte di dolore a lungo termine oggi sicuramente curabile rispetto al passato. L’approccio del medico a questa malattia si svolge in due direzioni:
ricercare le eventuali cause di immunodepressione e curare le lesioni cutanee prevenendone le sovrainfezioni , aggredire farmacologicamente il virus con efficaci antivirali, prevenire l’insorgenza di complicanze e se comunque si manifesta la nevralgia post-herpetica curarla con le terapie contro il dolore neuropatico.L’herpes zoster è una malattia nota fin dall’antichità, ma spesso conosciuta solo per le manifestazioni più caratteristiche: le lesioni cutanee e il dolore. In realtà è una patologia complessa ed importante che occorre riconoscere precocemente, sia per attenuare la sofferenza acuta del paziente sia per prevenire la grave complicanza della cronicizzazione del dolore, che comporta una seria compromissione della qualità di vita.

La traduzione letterale dal greco è “cintura di fuoco”, perché nella maggior parte dei casi il virus colpisce di preferenza i gangli intercostali e le manifestazioni cutanee sono distribuite sul tronco come una mezza cintura. Qualunque nervo può, però, essere colpito, compresi quelli che innervano l’occhio e l’orecchio, a volte con gravi conseguenze a carico della funzione uditiva (sindrome di Ramsay-Hunt) e di quella visiva, fino alla sordità e alla cecità. Il sinonimo “fuoco di Sant’Antonio”, con cui è comunemente chiamata la malattia, deriva probabilmente dal fatto che nelle rappresentazioni pittoriche di Sant’Antonio Abate sono riprodotte ai piedi del santo alcune lingue di fuoco, che simboleggiano il tormento procuratogli dal diavolo e ricordano la caratteristica sensazione di bruciore doloroso dei malati. La malattia è provocata dal virus varicella-zoster (VZV), responsabile della varicella;

quando questa guarisce, il virus non scompare dall’organismo, ma diventa inattivo e si localizza nel midollo spinale, a livello dei gangli da cui hanno origine i nervi intercostali o quelli del plesso brachiale, del trigemino e dello sciatico. A distanza di tempo, se le difese immunitarie dell’organismo si abbassano per qualche ragione (compromissione del sistema immunitario, invecchiamento, stress psicologico, traumi, esposizione ad immunotossine), il virus può riattivarsi, danneggiando i fasci nervosi che partono dai gangli midollari in cui era rimasto latente e raggiungendo la corrispondente regione del derma su cui si assiste alla comparsa di vescicole a grappolo, che dopo alcuni giorni si trasformano in pustole e guariscono con la formazione di croste. La caratteristica eruzione cutanea a volte può mancare (zoster sine herpete) e possono comparire febbre, malessere generale ed ingrossamento dei linfonodi. Il primo sintomo è generalmente rappresentato dal dolore, profondo e sordo o lancinante e bruciante, e dalla comparsa di formicolio ed intorpidimento nella zona colpita. Di solito la malattia guarisce spontaneamente senza strascichi entro 3-5 settimane, ma in un quarto dei casi può manifestarsi, soprattutto nelle persone anziane, la complicanza chiamata “nevralgia post-erpetica”, una sindrome neuropatica che persiste per almeno 3 mesi e può durare anche anni, compromettendo seriamente la qualità di vita, perché il dolore, spesso notturno e aggravato da movimenti anche minimi, sfioramenti, sbalzi di temperatura e stress emotivi, causa insonnia, perdita di peso, depressione e disabilità. In casi rarissimi il virus si può diffondere nel cervello o nel midollo spinale, causando una meningite, o produrre altre gravi complicanze non neurologiche, tra cui la disseminazione cutanea, la polmonite, la miocardite, l’esofagite, la pancreatite e l’ulcerazione gastrica. Per prevenire la nevralgia post-erpetica è essenziale la diagnosi precoce, in modo da somministrare i farmaci antivirali (aciclovir, valaciclovir, famciclovir, penciclovir, brivudin), che inibiscono la replicazione del virus, preferibilmente entro 48-72 ore dalla comparsa dei sintomi. Il dolore nelle forme lievi e moderate può essere controllato con analgesici come i FANS (antinfiammatori non steroidei), ma se è molto intenso, occorre ricorrere agli oppioidi; nel dolore post-erpetico vengono usati anche farmaci antidepressivi, anticonvulsivanti, anestetici locali ed in alcuni casi occorre inattivare con farmaci o per via chirurgica i tronchi nervosi interessati. In presenza dell’eruzione cutanea, la diagnosi di herpes zoster richiede solo l’esame visivo, dal momento che l’interessamento limitato ad un dermatomero, cioè alla zona cutanea innervata da una singola radice spinale, è caratteristico della malattia. Nei casi dubbi sono disponibili esami di laboratorio che rilevano la presenza nel sangue di anticorpi specifici o è possibile ricercare il DNA virale e rintracciare le particelle virali nel liquido raccolto dalle vescicole. Generalmente la malattia si contrae una sola volta, ma nel 5% dei casi si possono verificare delle recidive nel corso della vita. Diversamente da quanto accade per la varicella, nello zoster il virus non si diffonde per via aerea, perché non colpisce le vie respiratorie superiori. La trasmissione ad un soggetto suscettibile, che non abbia già contratto la varicella e non sia stato vaccinato, può avvenire tramite contatto diretto con le lesioni cutanee ancora non cicatrizzate, ed in caso di contagio il soggetto svilupperà la varicella e non lo zoster. Pare che attraverso il contatto con i bambini affetti da varicella, gli adulti possano richiamare la risposta immunitaria, potenziando le difese contro il virus e impedendo la comparsa dell’herpes zoster. Essendo, tuttavia, sempre più diffusa la vaccinazione contro la varicella, questa difesa è diventata meno comune; perciò negli Stati Uniti dal 2007 è stato raccomandato, negli adulti sani a partire dai 60 anni di età, un vaccino vivo attenuato per la prevenzione dell’herpes zoster, il cui uso è stato autorizzato di recente anche in Italia, perché il vaccino si è dimostrato in grado di ridurre significativamente il rischio di sviluppare la patologia e le complicanze più dolorose e di consentire un risparmio per il Sistema sanitario nazionale.

Trasmissione, contagiosità e incubazione
La varicella è una malattia infettiva ad elevata contagiosità. L’uomo è l’unico ospite del VVZ e la trasmissione avviene per via aerea mediante le goccioline
respiratorie diffuse nell’aria quando una persona affetta tossisce o starnutisce, o tramite contatto diretto con lesione da varicella o da herpes zoster. La contagiosità inizia da 1 o 2 giorni prima della comparsa dell’eruzione e può durare fino alla comparsa delle croste.

Durante la gravidanza, il virus può essere trasmesso all’embrione o al feto attraverso la placenta.
Il periodo di incubazione della varicella è in media di 14-16 giorni, con una variabilità che può andare da
10 a 21 giorni. Il periodo d’incubazione può essere prolungato nei pazienti immunocompromessi e in quelli che hanno ricevuto un trattamento post-esposizione con immunoglobuline.
Per limitare il rischio di trasmissione, si consiglia di isolare i pazienti. In particolare, è raccomandato che i bambini colpiti dalla malattia restino a casa da scuola per almeno cinque giorni dalla comparsa delle prime vescicole. Per i pazienti ricoverati in ospedale, oltre alle precauzioni standard è raccomandata l’adozione delle precauzioni per limitare la trasmissione per via aerea e da contatto.
L’infezione produce immunità permanente in quasi tutte le persone immunocompetenti: raramente una persona presenta due volte questa malattia. Tuttavia,
11 virus non viene eliminato dall’organismo, ma rimane latente nei gangli delle radici nervose spinali. In alcuni casi, il virus si risveglia a distanza di anni o di decenni, dando luogo all’herpes zoster.

Le manifestazioni cliniche della varicella
Prima della comparsa dell’esantema, possono presentarsi 1-2 giorni di febbre e malessere. L’esordio dell’esantema si può accompagnare a sintomi generalizzati, quali anoressia, malessere, cefalea, coriza, faringodinia, artromialgie, dolori addominali e disuria. In genere subito dopo l’inizio delle manifestazioni cutanee compare un rialzo termico, di maggiore entità nell’adulto, che assume spesso un andamento a poussée in concomitanza con le nuove gittate di lesioni cutanee. L’esantema inizia con macule eritematose pruriginose che evolvono nel giro di poche ore in papule e in
vescicole, ripiene di liquido sieroso. La fase crostosa è l’ultimo stadio evolutivo, prima della guarigione. Uno degli aspetti più caratteristici dell’esantema è la presenza contemporanea di maculo-papule, vescicole e croste (“a cielo stellato”), le gittate si verificano per due-tre giorni; il loro numero medio va da 300 a 400, ma può variare da meno di 50 a più di 1500. Dopo cinque sei giorni sono presenti solo elementi crostosi. La malattia trasmessa in ambito familiare presenta in generale un quadro clinico più severo.
La conferma di laboratorio
La diagnosi di laboratorio di varicella non è richiesta routinariamente, ma può essere utile per confermare la diagnosi clinica o determinare la possibile suscettibilità di un individuo di contrarre l’infezione.
Il metodo più utilizzato per la diagnosi è la reazione polimerasica a catena (PCR) su liquido prelevato dalle vescicole; sul liquido vescicolare è possibile anche l’isolamento virale. Un significativo incremento delle IgG su due campioni di sangue raccolti a distanza di 4 settimane, in fase acuta e convalescente, è diagnostico di infezione, ma si tratta di un metodo che richiede due prelievi ematici e non è quindi utilizzato di routine. La ricerca delle IgG su un unico campione è utile per studi di siero epidemiologia, che valutano la proporzione di individui immuni in una popolazione, o per valutare lo stato di suscettibilità di un singolo individuo.
Le complicanze
La varicella è generalmente una malattia a decorso lieve, anche se possono insorgere complicanze, che interessano il 3-5% dei bambini, e hanno una maggiore frequenza nell’adolescente e nell’adulto.
Le complicanze più frequenti sono le superinfezioni batteriche delle lesioni cutanee, soprattutto da Sta- phylococcus aureus o Streptococcus piogene, altre possibili complicanze interessano il sistema nervoso centrale (SNC), respiratorio, ematologico.
La meningoencefalite (1 caso su 20.000) riguarda prevalentemente pazienti di età superiore ai 5 anni. È caratterizzata da convulsioni, alterato stato di coscienza e rigidità nucale; può essere fatale. I pazienti con cerebellite (1 caso su 4.000) presentano il quadro dell’atassia; la prognosi è buona.
Altre complicanze neurologiche includono l’ADEM (Acute Disseminated Encephalo-Myelitis), la poliradicolone- vrite (sindrome di Guillain-Barré), la neurite ottica, la paralisi dei nervi cranici e la sindrome ipotalamica.
Il coinvolgimento polmonare, raro nel bambino, è più frequente nel neonato e soprattutto in età adulta, dove può interessare fino al 4% dei pazienti. Questa complicanza sembra ancora più frequente nei fumatori ed in corso di varicella in gravidanza.
La porpora piastrinopenica in genere esordisce a diversi giorni dall’inizio della malattia con epistassi, emorragie cutaneo-mucose, ematuria o melena.
La varicella gravissima, emorragica generalizzata è una complicanza estremamente rara, che esordisce al termine della prima settimana, la cui patogenesi è probabilmente secondaria a coagulazione intravasco- lare disseminata (CID), ed è più frequente nei pazienti immunocompromessi.
La sindrome di Reye (in bambini in trattamento con salicilati) varia molto in termini di gravità, l’encefalopatia si sviluppa di solito intorno al 4°-5° giorno dopo la comparsa delle manifestazioni cutanee. Le manifestazioni dell’interessamento del SNC vanno da una lieve amnesia e un’importante letargia a episodi intermittenti di disorientamento e di agitazione che spesso progrediscono rapidamente fino al coma. L’epatomegalia si ha in circa il 40% dei casi, l’ittero è raro. Nelle nazioni industrializzate, la letalità della varicella è stimata essere di 2-4 casi su 100.000, ma è più elevata nell’adulto e nell’anziano in cui si riscontra una letalità circa 15/20 volte superiore rispetto a quella osservata nell’infanzia. In età neonatale la letalità può raggiungere valori più alti e può essere più elevata nel soggetto immunodepresso.

La malattia in gruppi specifici di popolazione
Varicella dell’adolescente, dell’adulto e dell’anziano La varicella nell’adolescente, nell’adulto e nell’anziano
si caratterizza per una maggiore estensione dell’esantema e la maggior frequenza di complicazioni. I sintomi sistemici (febbre, anoressia, astenia, cefalea, mucositi, artro-mialgie) sono più intensi; inoltre la varicella in età adulta è gravata dalla più frequente incidenza di complicanze a carico delle vie aeree inferiori.
Varicella in gravidanza e varicella congenita La varicella in gravidanza è gravata da un maggior rischio di complicanze, rispetto a quanto osservato nella popolazione generale. Inoltre, se la varicella viene contratta da una donna in gravidanza, il VVZ può causare un’embriopatia (sindrome della varicella congenita). Il quadro della varicella congenita è caratterizzato da rari difetti cutanei, atrofia di un’estremità, microcefalia, difetti oculari e danni al SNC. Il rischio di embriopatia è dell’1-2%, se l’infezione è acquisita nelle prime 20 settimane di gestazione. I bambini che sono stati esposti al virus della varicella in utero dopo la ventesima settimana di gestazione possono sviluppare una varicella asintomatica e successivamente herpes zoster nei primi anni di vita.
Varicella neonatale
Si parla di varicella neonatale, quando la malattia si manifesta prima del 28° giorno di vita. Le forme più gravi (tasso di letalità fino al 30%) si verificano quando la madre presenti la varicella da 5 giorni prima del parto a 2 giorni dopo il parto.
Varicella dell’immuno-compromesso
I pazienti immuno-compromessi presentano un esantema molto più esteso e prolungato e sono a più alto rischio per le sovrainfezioni batteriche, la disseminazione viscerale e il decesso.

II trattamento
Generalmente, la terapia della varicella è solo sintomatica. Per il prurito possono essere utilizzati antistaminici, mentre per la febbre il paracetamolo. I bambini con varicella non devono essere trattati con salicilati (aspirina), perché questo aumenta il rischio di sindrome di Reye.
Nei casi a maggior rischio di complicanze (neonati, lattanti, adolescenti, adulti, anziani, persone con malattie croniche o in trattamento con steroidi) e nei casi secondari familiari si può ricorrere a farmaci antivirali come l’acyclovir. La terapia antivirale non è raccomandata nei bambini con varicella altrimenti sani, visto che, somministrata per via orale entro 24 ore dall’inizio dell’esantema, determina solamente una modesta riduzione dei sintomi. Nei pazienti immunodepressi è raccomandata la terapia antivirale per via venosa.

L’herpes zoster
La riattivazione del VVZ, latente nei gangli dorsali vertebrali o nei gangli dei nervi cranici durante l’infezione primaria causa l’herpes zoster (HZ), caratterizzato da lesioni vescicolari a grappolo, distribuite in un dermatomero.
Manifestazioni cliniche
La localizzazione dell’HZ è nel 50-60% dei casi toracica, 10-20% trigeminale, 10-20% cervicale, 5-10% lombare e in < 5% sacrale; nel 99% dei casi è unilaterale. Le lesioni, a grappolo, sono quelle tipiche della varicella e diventano croste nell’arco di circa 5 giorni. Va tenuto presente che il virus presente nelle vescicole può essere trasmesso per contatto, finché le vescicole non sono diventate croste.
L’herpes zoster può comparire nella vita anche 2 volte (6%) ed eccezionalmente più di due.
L’età di acquisizione della prima infezione con VZV
influenza l’età’ in cui si può manifestare l’HZ. Un’infezione intrauterina o nella primissima infanzia comporta un aumento di circa 35 volte di rischio di zoster nei primi 12 anni di vita, rispetto alla prima infezione contratta dopo i 12 anni.
La più tipica complicanza dell’HZ è la nevralgia posterpetica, definita come la persistenza del dolore oltre un mese, e la cui frequenza aumenta dopo i 50 anni, in rapporto all’età, ed è invece assai rara nell’infanzia.
I pazienti gravemente immunodepressi, soprattutto quelli con infezione da HIV, possono presentare malattia cutanea cronica o recidivante, retinite o coinvolgimento del SNC senza esantema.
L’HZ è raro in gravidanza e, trattandosi della riattivazione di un’infezione in un soggetto che comunque ha sviluppato una propria immunità, l’infezione embrio- fetale è considerata del tutto eccezionale.
Conferma di laboratorio
La conferma di HZ può essere effettuata mediante PCR o isolamento virale su liquido vescicolare.
II trattamento
La terapia dell’HZ ha tre obiettivi principali: 1) trattare l’infezione virale, 2) gestire il dolore, 3) prevenire la nevralgia post-erpetica. Per questo, la gestione terapeutica è basata sull’uso di antivirali, corticosteroidi per via orale e, se necessario, terapia antidolorifica individualizzata.
Le lesioni dello zoster vanno coperte, in modo da ridurre la diffusione del VVZ a soggetti suscettibili e minimizzare il rischio di sovra infezione batterica.

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