Giornata del sesso orale, benefici e rischi dietro la passione: tutto ciò che c’e’ da sapere

Si è appena conclusa la giornata legata al sesso orale che da qualche tempo si festeggia il 14 marzo, nata un pò come protesta contro San Valentino e ai suoi cioccolatini, ma che da parecchio ha preso piede sui social network.Sui social network e nello specifico Facebook e Twitter l’hashtag #giornatamondialedelsessoorale è balzato subito in testa nella speciale classifica delle parole più cliccate nella giornata di ieri, ed a distanza di un mese esatto da San Valentino, sono stati tantissimi coloro che si sono scatenati nel condividere la frase più divertente, il post più simpatico o la fotografia più particolare, al fine di celebrare quello che viene considerato, forse, il rapporto più intimo e più imbarazzante per tante persone, ovvero il sesso orale. Eppure non tutti sanno che il sesso orale ha dei benefici non indifferenti, sia per chi lo pratica che per chi lo riceve, perché durante questo atto si producono endorfine; si tratta di un rilascio ormonale in grado di combattere in tempi piuttosto rapidi il mal di testa e contrastare l’insonnia.

“Il sesso orale è un grande momento di intimità: non è solo un incontro fra mucose ma il preludio di qualcosa di più intimo e profondo anche sul piano emozionale”, ha affermato la Dottoressa Valeria Randone, psicosessuologa di Medicina.it, la quale ha aggiunto la bocca è il nostro organo di senso più sviluppato. Nonostante i benefici, perché non farlo dunque? Secondo quanto è emerso, uno dei pericoli più insidiosi ai quali si va incontro praticando il sesso orale è quello delle malattie sessualmente trasmissibili e tra queste citiamo il Papilloma. Non tutti sanno, forse, che il sesso orale è la maggiore causa di tumori della bocca e del cavo orale e questo virus oggi risulta essere la causa del 36% dei tumori dell’orofaringe in Italia. Ad essere maggiormente colpiti sono gli uomini che praticano sesso orale con più partner occasionali e senza alcuna protezione.

Dal 2008 è disponibile un vaccino contro il Papilloma per tutte le ragazze giovani e arriverà in Italia prossimamente anche quello al maschile, che permetterà di contrastare il 94% dei casi di cancro orale e genitale; oltre al vaccino, per proteggersi c’è sempre il preservativo, nella versione maschile e femminile, oltre al Dental dam, ovvero un lenzuolino in lattice che previene dalle infezioni. Secondo quanto emerso da una ricerca spagnola, il numero di donne affette dal tumore orofaringeo, nella parte posteriore della bocca associato a un’infezione da virus a trasmissione sessuale, ovvero l’Hpv è in costante aumento ed in Italia questo virus risulta essere in costante aumento e la causa del 36% dei tumori dell’orofaringe. L’arma più efficace ad oggi rimane sempre la prevenzione. Via libera, dunque, al sesso orale purché si disponga delle medesime precauzioni che dovrebbero accompagnare ogni rapporto occasionale.

L’incidenza nel mondo dei tumori della testa e del collo è di circa 500.000 casi per anno con un tasso di mortalità annuo di circa 270.000. In Italia rappresentano il 5% di tutti i tumori maligni e si trovano al 5° posto come frequenza. Ogni anno vengono diagnosticati circa 12.000 nuovi casi con un tasso di incidenza annuo di 12 casi per 100.000 italiani, mentre nei Paesi dell’Unione Europa questo dato si assesta a 18 casi per 100.000 abitanti. Sono colpiti più frequentemente gli uomini rispetto alle donne (in una proporzione di circa 6 ad 1) e la fascia di età più colpita è quella compresa tra i 50 ad i 70 anni. Molte di queste neoplasie sono correlate a determinate abitudini di vita come abuso di fumo ed alcool (tumori della laringe e del cavo orale), ad attività lavorative, come la esposizione alle polveri del legno (tumori del naso e dei seni paranasali), o ad infezioni virali (es. EBV e HPV). Nella sola prima Giornata nazionale della prevenzione del 2015 sono state effettuate, sul territorio nazionale, circa 7mila visite, dove sono state evidenziate diverse patologie che hanno richiesto un approfondimento nel 19,3% dei casi. Venerdì 1 aprile 2016 si terrà la 2^ Giornata della prevenzione dedicata alla diagnosi precoce dei tumori del cavo orale presso l’ospedale Molinette della Città della Salute di Torino, organizzata dagli specialisti AOOI – Associazione Otorinolaringologi Ospedalieri Italiani, con il patrocinio del Ministero della Salute, della Società di Chirurgia Maxillo Facciale e del Collegio dei Docenti Universitari di Odontostomatologia. Una mattinata di screening gratuito, presso gli ambulatori di otorinolaringoiatria dell’Azienda Ospedaliero Universitaria Città della Salute, per fare chiarezza sulle possibili malattie del cavo orale e valutare il proprio stato di salute. Sono molti e diffusi, infatti, i fattori che possono provocare l’insorgenza di tumori del cavo orale, tra cui l’infezione da HPV. L’infezione da Papilloma virus (HPV) gioca un ruolo patogenetico per lo sviluppo del tumore della cervice uterina ed è stato ipotizzato che possa svolgere un ruolo anche nell’eziopatogenesi dei tumori del cavo orale e dell’orofaringe. Tale correlazione sembra sia legata all’attività della sfera sessuale, come ad esempio il numero di partner e il sesso orale. Attualmente l’infezione da HPV rappresenta la causa del 32-36% dei tumori dell’orofaringe in Italia e tale dato è in costante incremento. Negli Stati Uniti e nei Paesi scandinavi sta raggiungendo livelli endemici (70% dei tumori dell’orofaringe). Emblematico è diventato il caso del famoso attore Michael Douglas. La prevenzione può essere un’ottima alleata Dall’istantanea effettuata durante la prima edizione, in particolare, è emerso che il 33% dei pazienti rischia questo genere di tumori a causa del tabagismo, il 16,4% per microtraumi delle mucose, il 12,3% per cattiva igiene orale, il 7,9% per una dieta povera di frutta e verdura, il 7,1% per alcolismo, il 6,6% per una eccessiva esposizione al sole, il 3,9% per il virus del Papilloma ed il 3,5% per l’eruzione cutanea Lichen ruber planus. Fattori molto diffusi tanto che tra i pazienti visitati nel corso della mattinata, si è riscontrato l’11,9% di patologie evidenti e che al 19,3% sono state consigliate visite di approfondimento Il tumore del cavo orale, infatti, presenta 12 nuovi casi all’anno ogni 100mila abitanti ed ha un picco di massima incidenza intorno ai 50-60 anni di età. Non a caso i circa 7.000 pazienti visitati nella precedente edizione, avevano un’età media di 58,9 anni e per il 52% erano donne. Lo screening gratuito sarà effettuato venerdì 1° Aprile, presso gli ambulatori di otorinolaringoiatria della Clinica universitaria ORL dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Città della Salute e della Scienza di Torino (diretta dal prof. Roberto Albera), siti in via Genova 3 (piano terra) dalle ore 12.00 alle 15.00, previa prenotazione al numero 0116336651. Le prenotazione verranno effettuate dalle ore 10.00 alle 12.00. In occasione della visita il paziente potrà rivolgere domande ai medici, chiedendo informazioni sul suo stato di salute e, in caso di screening con esito positivo, potrà accedere ad una visita di approfondimento.

Vie di trasmissione e fattori di rischio Per i tipi di HPV implicati nelle infezioni cutanee (per esempio, nelle verruche) la trasmissione attraverso oggetti contaminati è comune; viceversa, per i tipi che infettano le vie genitali la trasmissione avviene prevalentemente per via sessuale, come dimostrato dal mancato rilevamento del virus in soggetti che non hanno avuto rapporti sessuali . E’ stata anche riportata, sebbene piuttosto rara, la trasmissione perinatale in bambini nati da mamme con condilomi genitali. I fattori associati al rischio di infezione con HPV sono: un numero elevato di partner e/o rapporti sessuali, un’elevata promiscuità sessuale del partner, un’alta frequenza di rapporti vaginali, la presenza di altre infezioni sessualmente trasmesse  e uno stato di immunodepressione attribuibile, fra le altre possibili cause, anche ad un’infezione da HIV. Viceversa, i fattori che possono favorire la persistenza del virus e l’eventuale evoluzione neoplastica, sono principalmente i seguenti: – la presenza di tipi di HPV ad alto rischio, – l’integrazione del genoma dell’HPV nel DNA della cellula ospite, – un’elevata carica virale di HPV, – la presenza contemporanea di vari tipi di HPV, sebbene non sia ancora chiaro se l’infezione con un certo tipo di HPV prevenga la reinfezione con lo stesso o con altri tipi, oppure favorisca addirittura l’acquisizione di altri tipi di HPV, – il grado della lesione presente a livello cervicale (la regressione spontanea dell’infezione è tanto meno probabile quanto più alto è il livello della lesione), – il fumo di sigaretta, – l’uso di contraccettivi orali, specialmente se per più di 5 anni, – un elevato numero di gravidanze a termine, – la presenza contemporanea di un’infezione da virus dell’herpes simplex tipo 2, – una precedente infezione da Chlamydia trachomatis. In particolare è da sottolineare che gli ultimi cinque fattori citati permangono associati con una maggiore probabilità di evoluzione neoplastica anche dopo aggiustamento per la presenza di HPV e di altre variabili comportamentali, quali il numero di partner e l’età al coitarca.

Epidemiologia dei condilomi acuminati

I condilomi acuminati ano-genitali rappresentano la più frequente MST di origine virale nei paesi occidentali. In buona parte dei paesi industrializzati il numero di diagnosi di condilomi acuminati è grandemente aumentato negli ultimi decenni. Negli USA è stato riportato un incremento di otto volte nel numero di casi diagnosticati nel 1975-78 rispetto al 1950- 54; dopo una graduale diminuzione di casi fra il 1987 ed il 1997, successivamente si è osservato un nuovo incremento. In Inghilterra il numero di pazienti con condilomi acuminati è raddoppiato tra il 1971 ed il 1979, e fra il 1993 ed il 2002 è stato rilevato un aumento delle diagnosi del 22% (4, 34). Tuttavia, in nessuna nazione i condilomi anogenitali sono sottoposti a sistemi di notifica obbligatoria e questo rende impossibile disporre di dati affidabili sul numero totale di persone che annualmente presentano questa malattia e, di conseguenza, neppure sui tassi di incidenza nella popolazione generale. Anche in Italia i condilomi genitali non sono sottoposti all’obbligo di notifica obbligatoria, ma rappresentano la malattia più frequentemente diagnosticata presso i centri pubblici per la cura delle malattie a trasmissione sessuale (MST). Secondo i dati del sistema di Sorveglianza Nazionale MST, essi rappresentano circa un terzo di tutti i casi di MST riportati (35). Il numero dei casi annuali segnalati a tale sistema mostra un andamento temporale sostanzialmente stabile tra le donne dopo il 1997, mentre tra gli uomini si osserva un costante graduale incremento delle diagnosi. Di rilievo il dato della elevata sieropositività per HIV tra questi soggetti che è del 21,2%.

HPV ed HIV

La ben dimostrata interazione esistente tra HIV ed MST comporta un potenziamento reciproco nella diffusione di tali infezioni. Anche i dati del sistema di Sorveglianza Nazionale MST riportati nel capitolo precedente confermano la larga diffusione dell’HIV tra i pazienti con condilomi acuminati. Tale prevalenza HIV, infatti, è piuttosto elevata se confrontata con quella osservata in Italia presso altre popolazioni di adulti: più precisamente, essa è 200 volte più alta della prevalenza HIV riscontrata tra le donne gravide (0,1%), ed è 20 volte più alta di quella riportata tra adulti ospedalizzati (1,2%). Vari studi hanno altresì dimostrato che le donne HIV-positive presentano, rispetto alle donne HIVnegative, una prevalenza di infezione da HPV più alta, una maggiore probabilità alla persistenza del virus, ed una frequenza maggiore di infezioni con tipi di HPV ad alto rischio o di infezioni contemporanee con più tipi di HPV. In queste pazienti è più elevato il rischio di sviluppare una displasia e la probabilità che questa regredisca spontaneamente è molto più bassa. L’immunodepressione presente nei soggetti HIV-positivi contribuisce in modo decisivo nel favorire l’evoluzione maligna dell’infezione da HPV, come confermato dall’associazione esistente fra un basso livello di CD4 in donne sieropositive e la presenza di lesioni displastiche cervicali. Sulla stregua di queste osservazioni, nel 1993 il carcinoma del collo dell’utero è stato aggiunto alla lista delle patologie indicative di AIDS e sono state stabilite delle linee guida per lo “screening” citologico cervicale in donne HIV-positive e per la gestione delle pazienti con Pap-test anormale . Le terapie antiretrovirali altamente attive (HAART), introdotte nei paesi industrializzati dal 1996, hanno apportato un enorme beneficio ai pazienti HIV-positivi sia in termini di sopravvivenza che di qualità della vita, ma non sembrano avere alcun effetto protettivo nei confronti dell’infezione da HPV e delle patologie ad esso correlate. Uno studio condotto in Italia ha dimostrato che dopo l’introduzione della HAART l’incidenza di carcinoma della cervice in donne HIV-positive è addirittura aumentato, probabilmente come effetto della maggiore sopravvivenza a cui vanno incontro queste pazienti o per una minore aderenza allo screening preventivo mediante Pap-test. Analogamente a quanto riportato per il carcinoma cervicale, anche nel caso dei carcinomi anali da HPV la coinfezione con HIV si traduce in un rischio maggiore, rispetto ai soggetti HIV-negativi, di progressione displastica e neoplastica nonché di neoplasie multifocali .
TIPOLOGIE DI SESSO ORALE
Cunnilinctus: è la stimolazione orale della vagina e/o la vulva di una donna, e in particolare il suo clitoride, attraverso le labbra e la lingua del partner.
Fellatio: è la stimolazione del pene attraverso la bocca del/della partner (sarebbe importante che tutti coloro che praticano sesso orale sapessero che non bisogna mai soffiare, né all’interno della vagina, né nel pene perché è una pratica molto pericolosa).
Nippling: consiste nel succhiare o leccare i capezzoli del partner. Essa non comporta quasi alcun rischio di infezione – ad eccezione, molto raramente, della sifilide.
Rimming: si tratta del sesso oro-anale, ovvero della stimolazione dell’ano del partner con la lingua o con le labbra. Poiché l’ano non è una zona molto pulita del corpo, non vi è dubbio che il rimming porterà a un trasferimento di germi alla bocca.
RISCHIO HIV
A causa delle preoccupazioni circa la possibilità di trasmissione del virus HIV attraverso il sesso orale, in Gran Bretagna, il ministero della Sanità ha incaricato un gruppo di esperti per chiarire la questione. Le principali conclusioni sono state:
L’HIV può essere trasmesso attraverso il sesso orale, anche se questo non si verifica di frequente.
-Sia fellatio che e cunnilinctus possono esserne causa di trasmissione.
-Il sesso orale è certamente molto più sicuro rispetto a sesso anale.
-Il sesso orale è probabilmente più sicuro rispetto a un rapporto vaginale.
-Ulcere nella bocca potrebbero aumentare il rischio di infezioni.
-Il sesso orale è più rischioso rispetto al sesso non penetrativo (ad esempio, masturbazione reciproca, baciare, ecc.).
-Il rischio si riduce se, durante la fellatio, l’uomo evita l’eiaculazione.
-Nel caso di cunnilinctus, ci può essere un aumento del rischio di trasmissione se la donna è mestruata.
-Non ci sono prove che i collutori potrebbero ridurre il rischio di infezione.
-Utilizzare preservativi o dighe dentali, durante il sesso orale, potrebbe ridursi il rischio di infezione, ma non essere eliminato.
-Che si parli di HIV, di altri virus o agenti patogeni, è chiaro che i rischi sono da ascriversi a quegli individui portatori del virus, naturalmente è impossibile infettarsi se il partner non ha alcun virus.

La sessualità è una parte significativa della condizione umana dalla nascita fino a tutto il percorso della vita. Molte esperienze possono incidere sul modo in cui le persone vivono se stesse e la loro sessualità, ed esistono naturali cambiamenti nel desiderio sessuale e nei livelli di attività sessuale legati all’età. Il cancro rappresenta una delle esperienze della vita in grado di modificare il modo in cui i pazienti vivono la propria immagine corporea e la sessualità. Tale influenza può essere rappresentata da un cambiamento fisico o psicologico o, il più delle volte, da una combinazione di entrambi.
Il modo in cui le persone vivono se stesse, la loro quotidianità e la loro progettualità dopo la diagnosi di un tumore può avere un impatto sul livello di interesse sessuale e sulla capacità di trarre soddisfazione dall’espressione sessuale. Ciò è particolarmente evidente nella fase immediatamente successiva alla diagnosi della malattia quando tutte le risorse del paziente sono concentrate sulla possibilità di cura e sul superamento del rischio per la propria sopravvivenza legato alla presenza del cancro. È questo il suo interesse prioritario. Dopo il trattamento, le rimozioni chirurgiche o gli effetti della radioterapia su parti del corpo che sono direttamente coinvolte nel funzionamento sessuale potrebbero portare il paziente a sentirsi meno desiderabile sessualmente o a scoprire che alcune fasi del ciclo sessuale sono state danneggiate, mentre le conseguenze della chemioterapia potrebbero causare un cambiamento nell’immagine corporea o nello stato ormonale, con conseguente peggioramento di alcuni aspetti del funzionamento sessuale.
Si deve, inoltre, tenere conto dei cambiamenti che la malattia determina nel contesto familiare del paziente, in particolare la reazione del partner che, se viene percepita dalla persona malata come inadeguata, potrebbe portare ad una diminuzione dell’interesse o dell’abilità di rispondere sessualmente. L’impatto di questi cambiamenti sul funzionamento sessuale è diverso da soggetto a soggetto e dipende dal significato e dal valore che ciascun paziente dava alla vita sessuale prima della malattia, dalla fase di vita in cui si trova l’individuo al momento della diagnosi, dal tipo di organo colpito e dai trattamenti utilizzati, dalla qualità e dall’Importanza della relazione di coppia. Un rapporto che era in difficoltà già prima della diagnosi del tumore probabilmente non migliorerà, anche se alcune coppie possono scoprire una nuova intimità e provare un sentimento più profondo nei confronti del partner proprio in conseguenza del fatto che sono chiamati ad affrontare insieme una dura prova come quella rappresentata dalla malattia. In questa nuova intimità, la possibilità di sentirsi desiderati, accettati ed amati è uno degli elementi più coinvolti in una soddisfacente ripresa sessuale unitamente alla capacità di riconsiderare, all’Interno della coppia, il modo in cui si dà e si riceve il piacere sessuale.
Altro elemento ugualmente significativo è la possibilità che il paziente, prima di essere sottoposto a ogni trattamento antitumorale, ottenga informazioni adeguate dagli operatori sanitari competenti non solo sulla malattia e sulla cura, ma anche su ogni area della propria vita che da esse possa risultare direttamente o indirettamente influenzata, come la sessualità. Ricevere informazioni adeguate permette di sentirsi più coinvolti nelle scelte terapeutiche e più pronti a confrontarsi con gli effetti collaterali dei trattamenti, soprattutto quelli più difficili da accettare e che sono responsabili di perdite nel funzionamento sessuale; di superare le ansie e le paure che impediscono una buona ripresa sessuale; di usufruire di fonti di supporto e procedure riabilitative che possono favorire la ripresa della sessualità.

Le fasi del ciclo sessuale

Per comprendere i cambiamenti del funzionamento sessuale nella persona malata di cancro non basta conoscere l’anatomia dell’apparato genitale, ma è necessario considerare anche le varie fasi che costituiscono il rapporto sessuale: il desiderio, l’eccitamento, l’orgasmo e la risoluzione.
1 II desiderio sessuale, ovvero la presenza di pensieri e fantasie sessuali e la voglia di attività sessuale, varia da persona a persona e dipende da diversi fattori. Per la maggior parte delle donne, ad esempio, esso varia nelle diverse fasi del ciclo mestruale, in gravidanza, durante l’allattamento e dopo la menopausa. Inoltre, il desiderio può risentire, soprattutto nelle donne, della qualità del rapporto di coppia oppure dell’insoddisfazione nei confronti del proprio corpo dopo operazioni chirurgiche o trattamenti che hanno inciso negativamente su di esso.
2 L’eccitamento sessuale consiste nella percezione, sia a livello mentale che fisico, di cambiamenti che portano all’attivazione sessuale ed al bisogno di fare l’amore. Nell’uomo sono rappresentati dalla tumescenza del pene e dall’erezione. Nella donna tali cambiamenti sono rappresentati dalla vasocongestione pelvica e dalla ubrificazione e dilatazione della vagina. Per la maggior parte delle donne, il clitoride è la zona sessualmente più sensibile al punto che, se è stimolato nella maniera appropriata, la donna può eccitarsi fino a raggiungere l’orgasmo. Tuttavia, anche la stimolazione di altre zone del corpo può essere molto eccitante. Al contrario, l’uomo perviene all’eccitamento solo attraverso la stimolazione dei genitali o dei capezzoli. Tale diversità consente alla donna di adattarsi più facilmente qualora gli schemi sessuali, a lei familiari, dovessero essere mutati dopo la malattia. Per la maggior parte degli uomini è più difficile provare piacere sessuale se la funzione genitale è in qualche modo compromessa.
3 L’orgasmo consiste nel raggiungimento del picco di piacere sessuale che si manifesta con allentamento della tensione sessuale e contrazioni ritmiche dei muscoli perineali e degli organi riproduttivi. L’uomo eiacula il seminai , mentre nella donna si contraggono generalmente tutti i muscoli pelvici, uterini e del corpo in genere. Le forti sensazioni che si avvertono a livello mentale e spirituale insieme alle modificazioni fisiche fanno dell’orgasmo un’esperienza gratificante. Anche se il cancro e i trattamenti possono interferire con l’esperienza orgasmica, esistono delle soluzioni al problema.
4 La risoluzione consiste in una sensazione di rilassamento muscolare e di benessere generale. È il momento in cui il corpo, dopo l’eccitamento sessuale e l’orgasmo, ritorna allo stato normale. Molte donne possono sentirsi subito pronte ad eccitarsi di nuovo e a raggiungere un altro orgasmo, mentre di solito l’uomo necessita di un po’ di tempo (variabile con l’età).Le fasi del ciclo sessuale possono risentire negativamente, in tutto o in parte, della malattia e dei trattamenti; esse, infatti, sono connesse tra loro e dipendono dal funzionamento di più sistemi dell’organismo e dalla loro corretta interazione. Dal punta di vista funzionale, i sistemi direttamente coinvolti sono: la rete nervosa pelvica che consente, fra l’altro, ai segnali provenienti dal sistema nervoso centrale di giungere all’apparato genitale; le strutture endocrine che regolano la secrezione e distribuzione degli ormoni; e le strutture vascolari che regolano l’afflusso di sangue.
Gli ormoni hanno un ruolo importante nella vita sessuale. Il testosterone, ad esempio, è l’ormone responsabile dello stimolo sessuale, sia nell’uomo che nella donna. Il testosterone è secreto principalmente nei testieoi, ma anche le ghiandole surrenali ne producono una piccola quantità. Se i livelli di testosterone sono troppo bassi, l’uomo avrà difficoltà ad avere o mantenere l’erezione e, probabilmente, avvertirà anche una diminuzione del desiderio sessuale. Perché avvenga l’erezione non è necessario solo il giusto equilibrio ormonale, ma anche il normale funzionamewnto di particolari vie nervose. Il flusso di sangue dal e verso il pene è regolato dai nervi che controllano il diametro dei vasi sanguigni. Alcuni tipi di chirurgia oncologica, necessaria per certi tipi di tumore, possono compromettere il funzionamento di tali nervi, rendendo in tal modo difficile l’eccitamento maschile e femminile. Per quanto riguarda l’attività degli ormoni femminili a livello sessuale, essi hanno la funzione di mantenere la vagina umida ed elastica. Se i livelli di estrogeno sono bassi, come si verifica, per esempio, dopo la menopausa o dopo alcuni trattamenti oncologici, la vagina diventa più secca; la lubrificazione naturale che si manifesta quando la donna è stimolata diminuisce; la vagina non si dilata così facilmente, rendendo il coito doloroso (v. paragrafo ‘Scarsa lubrificazione’ sul modo in cui risolvere problemi di questo tipo). Non bisogna, infine, sottovalutare che il funzionamento sessuale è strettamente collegato ai propri vissuti emotivi, per cui se ci si sente depressi o ansiosi, se si temono la malattia o il trattamento, oppure se si è preoccupati per il proseguimento della propria relazione di coppia, la voglia di fare l’amore non insorge spontaneamente, non si provano le sensazioni di eccitamento o non si è in grado di raggiungere l’orgasmo.

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