Ragazza 29enne sarda salvata grazie ad un’operazione eccezionale a Massa

Uno straordinario intervento combinato al cuoreè stato eseguito all’Ospedale del Cuore di Massa su una paziente sarda. L’intervento è stato eseguito il 23 febbraio scorso, ma i medici hanno voluto aspettare a darne comunicazione per avere la certezza del completo successo e adesso che la paziente è completamente ristabilita si può davvero celebrare questo straordinario intervento. La paziente, una 29enne sarda, ora sta bene ed è tornata a casa.

 “Siamo orgogliosi del fatto che prima di tutto siamo riusciti a salvare una vita – è il commento dell’assessore al diritto alla salute Stefania Saccardi – Il sistema sanitario toscano ha mostrato ancora una volta la propria eccellenza. L’Ospedale del Cuore di Massa è ai vertici di tutte le valutazioni cardiochirurgiche, e questo intervento conferma la qualità dei professionisti e dell’organizzazione di quell’ospedale. Complimenti a tutte le équipe che si sono alternate per portare a termine con successo questo intervento così complesso, e in bocca al lupo alla ragazza che è tornata in Sardegna”.

Sull’intervento si esprime anche Luigi Arru, assessore igiene e sanità della Regione Sardegna: “Esprimo la mia soddisfazione per il risultato straordinario di un intervento pioneristico, che conferma la validità del Sistema Sanitario pubblico, dell’alta specializzazione dell’Ospedale del Cuore di Massa, della Fondazione Toscana Gabriele Monasterio e della competenza specialistica dei cardiologi del Brotzu, e della collaborazione interistituzionale ed in particolare tra la Regione Toscana e la Regione Sardegna, che hanno permesso di restituire alla normalità una persona; auspico che questo caso funzioni come apripista per consolidare la condivisione delle migliori pratiche tra le due regioni; ringrazio l’assessore Saccardi, alla quale chiedo di inoltrare i miei complimenti e ringraziamenti all’équipe che ha effettuato l’intervento ed assistito la paziente”.

“A quanto a nostra conoscenza – è la dichiarazione di Luciano Ciucci, direttore della Fondazione Toscana Gabriele Monasterio – si tratta di uno dei rari casi descritti di dissezione dell’arteria polmonare che sono sopravvissuti; ma, soprattutto, è la prima volta che viene riportato che due interventi cosi complessi come la sostituzione aortica e il trattamento della dissezione polmonare sono eseguiti assieme con un risultato positivo, per altro in una paziente già sofferente per con una cardiopatia così complessa associata ad ipertensione polmonare cronica gravissima e sindrome di Turner”.

F. C., di 29 anni, era stata trasferita da Cagliari, in urgenza, all’Ospedale del Cuore di Massa la notte del 23 febbraio 2017. Alla giovane era stata diagnosticata una “dissezione della arteria polmonare”: una rara condizione caratterizzata dalla rottura della parete della arteria polmonare. Ad eseguire la diagnosi erano stati i medici della Cardiopediatria dell’Ospedale Brotzu di Cagliari (dottor Roberto Tumbarello), che seguivano da anni la ragazza, operata in epoca neonatale di coartazione aortica e, successivamente, per stenosi aortica. La giovane era affetta da una sindrome di Turner e da ipertensione polmonare cronica associata a patologia delle sezioni sinistre del cuore e dell’aorta (S. di Shone; stenosi sottovalvolare aortica e coartazione aortica operate nel 1988 e ’89 in un altro nosocomio).

La paziente era arrivata all’Ospedale del Cuore di Massa la notte tra il 22 e il 23 febbraio all’una, con un volo militare Cagliari-Pisa, in condizioni cliniche compromesse. Era necessario un intervento chirurgico in emergenza per evitare una rottura completa dell’arteria polmonare, che avrebbe portato al decesso della paziente. L’intervento è stato effettuato lo stesso 23 mattina e terminato la sera dello stesso giorno alle 21, per una durata di circa 13 ore. Vista la complessità del quadro clinico e la durata dell’intervento, al tavolo operatorio si sono alternate due équipe di sei chirurghi, 2 anestesisti, oltre a 10 operatori tra infermieri, ferristi, infermieri di anestesia, tecnici di circolazione extracorporea. Un esempio di collaborazione multidisciplinare che ha visto coinvolti medici specialisti di Cardiochirurgia Pediatrica diretta dal dottor Bruno Murzi e di Cardiochirurgia per Adulti diretta dal dottor Marco Solinas e di Anestesia e Rianimazione diretta dal dottor Paolo Del Sarto.

L’intervento chirurgico – spiegano i cardiochirurghi che l’hanno eseguito – presentava numerose difficoltà, tra cui la presenza di numerose e tenaci aderenze, causate dai precedenti interventi, in cui era inglobato il cuore. Nell’intervento l’arteria polmonare, la valvola polmonare, la valvola aortica e l’aorta ascendente sono state asportate e sostituite con delle protesi artificiali, e le arterie coronarie della paziente mobilizzate e reimpiantate: si tratta, è evidente, di “manovre” di estrema delicatezza e difficoltà.

La sostituzione dell’aorta ascendente in contemporanea al trattamento della dissezione polmonare si è resa necessaria a causa dell’estrema fragilità dei tessuti della paziente, probabilmente anche per la patologia sindromica di cui è affetta. Un dato emblematico, oltre alla durata dell’intervento e al numero degli operatori coinvolti, è dato dalle molteplici trasfusioni: infatti, a causa del cospicuo sanguinamento, durante l’intervento sono state necessarie oltre 15 unità tra sangue, plasma e piastrine, assicurate dal Servizio Trasfusionale della locale azienda sanitaria.

Le condizioni della paziente erano così compromesse alla fine della procedura chirurgica, che i medici hanno deciso di lasciare il torace aperto per tre giorni. Anche nei giorni successivi all’intervento, le condizioni della giovane sono rimaste gravi, al punto da richiedere anche una tracheostomia per assicurare la respirazione. Durante la permanenza in terapia intensiva, sotto l’attenta cura del dottor Paolo Del Sarto e dei suoi collaboratori, la giovane ha avuto bisogno di ogni singolo ritrovato della medicina attuale, sia in termini di farmaci che di apparecchiature, per poter respirare, alimentarsi e svolgere ogni funzione vitale. Con il passare dei giorni il cuore di F., grazie a questa “riparazione”, ricominciava, piano, piano, a funzionare e la giovane a riprendersi. Così, il 13 marzo, la paziente veniva trasferita nel reparto di degenza dove poteva gradualmente riprendere a respirare senza cannula, a mangiare autonomamente e infine a tornare anche a camminare. Finalmente, il 28 aprile, la giovane, accompagnata dalla madre, poteva riprendere un aereo, stavolta non militare ma di linea, per tornare in Sardegna.

La dissezione aortica è una patologia di una certa gravità che mette seriamente a repentaglio la sopravvivenza del paziente e che pone l’infermiere di fronte a delle problematiche peculiari che, con il presente lavoro siamo andati ad analizzare anche alla luce dell’esperienza messa in campo dall’equipe infermieristica della Terapia Intensiva di Cardiochirurgia del “V. Monaldi”.

QUADRO ANATOMOPATOLOGICO ED ETIOPATOGENETICO La DISSECAZIONE AORTICA è caratterizzata da una lacerazione intimale (detta Intimal TEAR) con relativa separazione della tunica media dell’aorta dall’avventizia con formazione di un secondo flusso ematico (FALSO LUME). Può essere una delle condizioni mediche più catastrofiche. Talvolta la lacerazione intimale è il primo atto di tale processo, altre volte il primo passo è costituito da un ematoma nella Tonaca Media determinato da una lesione dei Vasa Vasorum e/o slaminamento fibrillare. Questo processo comporta un indebolimento della parete vascolare, nonché un’alterazione dei rapporti tra l’Aorta e i vari vasi arteriosi efferenti che, come vedremo in alcuni casi, non vengono più perfusi regolarmente. Si definisce acuta una dissecazione diagnosticata entro 14gg dall’esordio dei primi sintomi. In questo lavoro prenderemo in considerazione la dissezione acuta in quanto questa è quella che richiede un trattamento di tipo cardiochirurgico o medico d’emergenza presso la nostra struttura.

DIAGNOSI La diagnosi viene raggiunta grazie a 1. segni e sintomi: 4  dolore (improvviso ed intenso, riferito come dolore mai provato) se il dolore improvviso e acuto al torace non può essere attribuito ad altre cause, si deve considerare la diagnosi di dissecazione aortica acuta; è un dolore molto intenso, pulsante, lacerante, simil infartuale che spesso si irradia all’area interscapolare (dissezione di tipo B). A secondo che il dolore sia migrante o costante è possibile valutare la progressione della patologia. Se la dissezione è grave, il paziente si presenta molto sofferente, agitato. Anche con antidolorifici oppioidi, tale dolore difficilmente regredisce completamente.  Alterazioni dei 6 polsi A seconda del punto in cui la parete risulta dissecata, vi sarà l’alterazione del flusso ematico che normalmente si immette in un vaso efferente: ovvero il vaso secondario potrà risultare non più perfuso o almeno in misura minore. Di conseguenza anche il polso lungo tale vaso o le sue diverse ramificazioni varierà. 2. strumentale:  angiotac (Gold Standard, senza e con m.d.c.) che permette di avere una rapida conferma o esclusione; sarà possibile visualizzare l’immagine del “doppio lume”. Permette di fare diagnosi differenziale ed individuare un’ampia gamma di lesioni presenti nel torace e in addome, molto utile nei politraumatizzati.  eco transesofagea (tee) che è il mezzo diagnostico prevalentemente utilizzato presso la nostra struttura. Nelle mani esperte dei nostri ecografisti si può rivelare un mezzo molto rapido, sicuro ed economico per fare diagnosi. In più consente di fare diagnosi al letto del paziente senza essere costretti a trasportarlo altrove, trasporti gravati da un’alta incidenza di complicanze.  rm purtroppo non disponibile presso la nostra struttura  angiografia aortica ormai non molto utilizzata.

TERAPIA In base al tipo di dissecazione la terapia sarà: 1. Chirurgica, nella dissecazione acuta di tipo A (nell’attesa dell’intervento sarà comunque necessario il controllo della P.A. per evitare il progredire del danno; si utilizzeranno all’uopo il Sodio Nitroprussiato, i β Bloccanti, l’Urapidil). In 5 genere l’intervento consiste nella sostituzione del tratto dissecato con una protesi tubulare flessibile; 2. Medica, nella dissecazione acuta di tipo B (controllo della P.A. con Nitroprussiato, β bloccanti, Urapidil) Precisazioni:  Il paziente affetto da dissezione di tipo B è da considerare ad alto rischio e quindi bisognoso di monitoraggio costante ed intensivo. In caso di complicanze può essere necessario il trattamento chirurgico (evenienza comunque rara);  recenti studi hanno dimostrato una riduzione della mortalità in dissezioni di Tipo B/III trattate con endoprotesi;  l’intervento chirurgico è anche indicato in quei casi limitati di dissezioni di tipo B complicate: es. interessamento del Tripode Celiaco. Presso il nostro centro nel 2006, 4 pazienti affetti da dissezione di tipo B/III sono stati trattati per via endoscopica. Tale metodica mini invasiva consiste nell’inserimento per via percutanea, in Aorta, di un’endoprotesi (di norma attraverso l’arteria femorale). La protesi è paragonabile (anche se impropriamente) ad una sorta di stent che permette, una volta posizionato, di chiudere il falso lume. È lapalissiano che tale tipo di intervento, non richiedendo una sternotomia, un’anestesia profonda e prolungata, una CEC etc, si risolve in un intervento si complesso, ma che non richiede una lunga degenza in terapia intensiva e che lascia dei postumi piuttosto insignificanti, ovviamente salvo complicazioni, ad esempio di tipo infettivo o tecniche legate alla difficoltà di posizionamento dell’endoprotesi, etc. La nostra casistica, al momento, è piuttosto limitata…

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