L’appendice non è inutile: scoperto l’importante ruolo del tubicino

Organo considerato inutile quasi per antonomasia (nomen omen), l’appendice potrebbe trovarsi presto al centro di un’identica revisione medica, dato che un recente studio condotto dai medici facenti capo alla Midwestern University ha rivelato come all’interno dell’appendice dimorino intere colonie di batteri “buoni” e come, per tanto, l’organo potrebbe svolgere funzioni non indifferenti nel processo di riequilibrio del sistema immunitario. Dallo studio è emerso anche che l’appendice negli animali, come nell’uomo, ha concentrazioni di batteri intestinali ‘buoni’ sufficienti a rimpiazzare quelli eventualmente persi a causa di terapie antibiotiche o infezioni intestinali. A cosa serve? Ora ve lo sveliamo. In caso la ricerca trovasse ulteriori conferme, ne conseguirebbe un approccio del tutto differente nei confronti della patologia nota come appendicite e una sorta di rivalutazione clinica dell’organo simile a quella che ha investito le tonsille e che ha fatto capire a medici e chirurghi come non esistano porzioni del corpo umano gettate lì a casaccio senza che una corrispondente utilità. Chi ha subito l’operazione chirurgica per rimuovere l’appendice non deve, comunque, preoccuparsi: si può continuare a vivere benissimo senza ma, secondo gli studiosi, è possibile che le funzioni immunitarie ne escano indebolite. “Gli animali che hanno quest’organo – scrivono gli autori – hanno una più alta concentrazione di tessuto linfoide nel cieco, la parte di intestino da cui si sviluppa l’appendice”. Uno studio invece potrebbe aver rivoluzionato il modo di pensare alla stessa appendice, riconoscendole addirittura delle proprietà benefiche per il nostro apparato immunitario. Considerata normalmente un organo residuale, vestigia del passato, in realtà l’APPENDICE sarebbe una riserva di batteri benefici per l’intestino, sostengono i ricercatori dopo aver esaminato le caratteristiche di 533 mammiferi per ricostruire l’evoluzione dell’APPENDICE. L’appendice non ha mai cambiato funzione nel corso del tempo: ha sempre svolto un ruolo di sostegno al sistema immunitario. La ricerca condotta dal team di esperti ha mostrato come l’appendice sia presente in alcune specie, inclusa la nostra, ma non in altre.

L’appendicite Se ne descrivono due quadri clinici: acuto e cronico. Appendicite acuta – Rappresenta la più frequente causa di intervento chirurgico addominale urgente. L’incidenza percentuale della malattia sarebbe valutabile nella misura di 1/500-600 abitanti. La malattia colpisce soprattutto l’infanzia e l’adolescenza, pur essendo presente in tutte le altre età. Dal punto di vista patogenetico l’infezione ha quasi sempre origine endogena ed è sostenuta da comuni ospiti abituali dell’intestino, come bacterium coli, stafilo- e streptococchi; più raramente anaerobi. Questa flora batterica facilmente può accumularsi nelle sopra descritte cripte tubulari della mucosa appendicolare, creando, se virulentati, facile reazione da parte della componente linfatica adiacente e compromissione flogistica di tutta la parete. Tale reattività sarà certamente più intensa laddove tale componente è maggiormente rappresentata e cioè nei soggetti più giovani. Appare ovvio che se il lume appendicolare viene ostruito, la camera chiusa che ne deriva fatalmente favorisce la moltiplicazione batterica, induce ipertensione endoluminale, stasi e ischemia e conseguente invasione parietale dei germi. Le cause di ostruzione possono essere molteplici: angolazione o torsione del viscere, corpo estraneo (coprolito, nocciolo di ciliegia, parassiti), iperplasia del tessuto linfatico, retrazione sclerotica da precedenti eventi flogistici. La “tonsilla addominale” in particolari circostanze, soprattutto nel giovane, può richiamare per via ematogena germi circolanti a partenza da lontani foci infiammatori.  L’anatomia patologica distingue quattro forme di appendicite acuta: catarrale, purulenta, flemmonosa e gangrenosa; che solitamente sono stadi evolutivi ingravescenti della malattia, anche se tali forme possono manifestarsi isolatamente fin dall’esordio. • Appendicite catarrale – Iperemia, edema, iperplasia linfatica, infiltrazione leucocitaria della mucosa e sottomucosa con essudato siero-leucocitario endoluminale. Se la canalizzazione appendicolare è impedita, l’essudato distende il viscere e si costituisce l’idrope dell’appendice. • Appendicite purulenta – Il viscere è aumentato di volume, rigido e arrossato per congestione; la flogosi si estende alla tunica muscolare e alla sierosa e la mucosa, ispessita e congesta, presenta sovente ulcerazioni che possono raggiungere la sierosa e creare perforazioni. Se la canalizzazione del viscere è ostacolata, si costituisce l’empiema appendicolare. • Appendicite flemmonosa – Con piena aderenza alla definizione di flemmone, è presente estesa compromissione di tutti gli strati del viscere con numerosi ascessi nella parete e sulla sierosa abbondante essudato fibrino-purulento. La flogosi coinvolge anche le formazioni viciniori: il cieco, l’ultima ansa ileale, il peritoneo parietale contiguo. Si tratta pertanto di una peritonite fibrino-purulenta limitata alla fossa iliaca destra. Questa peritonite circoscritta rappresenta la base anatomica del cosiddetto piastrone ileo-cecale.

L’appendicite è l’infiammazione dell’appendice. L’appendicite è una malattia infiammatoria a carico di un piccolo diverticolo, chiamato appendice vermiforme, che si diparte dal tratto iniziale dell’intestino crasso. L’appendice è lunga circa 10 cm. per un diametro di 6 mm e  collocata nell’area inferiore destra dell’addome .  [ salute Sicilia ] L’appendicite acuta rappresenta una delle malattie più frequenti in assoluto e la prima causa di addome acuto chirurgico. Colpisce entrambi i sessi a tutte le età ma soprattutto tra i 10 e 30 anni. Nei neonati a causa della larghezza del lume e della scarsità di tessuto linfatico è piuttosto rara; così anche negli anziani in cui l’organo si presenta abitualmente atrofico. Alcune caratteristiche anatomiche e topografiche dell’appendice spiegano la molteplicità dei quadri clinici con cui può manifestarsi un attacco di appendicite e sono di grande aiuto in quei casi in cui, nel corso dell’intervento chirurgico, si incontrano difficoltà a reperirla. Tale variabilità di posizione comporta possibilità di rapporti con organi assai diversi (colecisti, rene, ovaio) e spiega le difficoltà di inquadramento diagnostico che talora si riscontrano. Con il cieco in posizione normale la proiezione della base dell’appendice sulla parete addominale cade in corrispondenza del punto di McBurney, così chiamato in onore del chirurgo Charles McBurney che alla fine dell’ 800 lo individuò per la prima volta, descrivendo una nuova via di accesso laparotomico negli interventi di appendicectomia (in realtà già individuata precedentemente da Louis L. MacArthur) e che corrisponde al punto di unione del terzo medio con il terzo laterale di una linea ideale che unisce l’ombelico alla spina iliaca anteriore superiore.

Sintomi I segni clinici tipici sono il dolore in fossa iliaca destra, la temperatura è di circa 38° C e disturbi digestivi (nausea, vomito). L’appendicite acuta può presentarsi con una sintomatologia tipica, ma il più delle volte si presenta con quadri clinici anche molto fuorvianti. – Dolore: è un sintomo sempre presente ma con caratteri diversi e soprattutto con sede variabile. Alcune volte l’appendicite può esordire con un dolore in sede epigastrica o mesogastrica che successivamente si localizza alla fossa iliaca destra, sua sede anatomica normale . Altre volte il dolore è localizzato in sedi anche molto distanti e può simulare una colica biliare o renaledestra (appendice retrocecale ascendente) o una patologia vescicale o ginecologica (appendice pelvica). – Nausea – Vomito – Anoressia: sono presenti in misura diversa e assumono scarsa rilevanza diagnostica rispetto al dolore. – Disturbi dell’alvo: può essere presente sia diarrea che stipsi – Febbre: di solito non è elevata con valori intorno ai 38 °C.

Diagnosi Nei casi tipici la diagnosi di appendicite non pone problemi particolari. Il riscontro di un dolore vago in sede epigastrica successivamente localizzato in sede il leocecale e accompagnato da 2 / 4 Appendicite: sintomi, diagnosi, cause e terapia Scritto da Administrator Venerdì 17 Settembre 2010 00:00 – Ultimo aggiornamento Martedì 17 Aprile 2012 21:38 anoressia, nausea e vomito depone per un attacco acuto. È importante anche l’alterazione contestuale di alcuni parametri di laboratorio. In particolare deve essere presente una leucocitosineutrofila significativa. L’entità dei valori che possono andare da 10-19.000 comunque non rispecchia sempre la gravità del quadro clinico, mentre valori > 20.000 possono essere indicativi di una  peritonite conseguenza della perforazione dell’organo con diffusione dell’infezione in tutto l’addome. Escluse quelle endoscopiche e radiografiche con mezzo di contrasto per il rischio di perforazione dell’appendice infiammata (ma anche del cieco) si rivelano utili le radiografie ‘in bianco’ dell’addome, la TAC e soprattutto l’ ultrasonografia .  Esami del sangue servono a verificare segni di infezione (ad esempio un alto livello di globuli bianchi).

Cause Le cause dell’appendicite può essere un’ostruzione del lume (l’interno dell’appendice). Il muco prodotto retrocede nel lume causando la moltiplicazione dei batteri che normalmente si trovano all’interno dell’appendice, di conseguenza l’appendice si gonfia e viene infettata. Fonti di ostruzione possono essere: – feci, – parassiti, – crescita anormale del tessuto linfatico (per esempio a causa del morbo di Crohn), – corpi estranei o noccioli (uva, ciliege, peperoni), – tumori. Terapia La terapia dell’appendicite acuta è chirurgica (in qualche caso antibiotica) e l’orientamento attuale è quello di intervenire precocemente.

Nella fase diagnostica e poi in quella preparatoria all’intervento il paziente può essere trattato con terapia infusionale, con antibiotici, eventualmente posizionando un sondino naso-gastrico. I l ricorso agli antinfiammatori e soprattutto agli antidolorifici è assolutamente controidicato per il rischio che mascherino la sintomatologia . Ci sono dubbi sotto l’aspetto clinico dell’appendicite cronica per il fatto che la sintomatologia delle due forme è sovrapponibile: dolore localizzato alla fossa ileo-cecale, nausea, anoressia e pone la stessa indicazione chirurgica urgente. Davanti a un quadro simile è difficile stabilire se si tratti di una recidiva di un episodio acuto o della cronicizzazione di una infiammazione precedente e solo l’esame istologico è in grado di dirimere il dubbio. Una serie di studi hanno messo in discussione la granitica certezza dell’esigenza di un intervento in caso di appendicite acuta, per il rischio che si trasformi in peritonite. In una recente ricerca dell’Università di Nottingham apparsa sul British Medical Journal Krishna K. Varadhan, uno degli autori dell’indagine, ha spiegato: “sui 900 casi che abbiamo considerato, trattati per metà in un modo e per metà nell’altro, il rischio di complicazioni è stato di oltre il 31 per cento inferiore nel gruppo curato con gli antibiotici, che hanno avuto un tasso di successo del 63 per cento”. È rimasto tuttavia almeno un 20% di pazienti che sono stati costretti alla fine a subire l’intervento chirurgico, ma nel 4% dei casi il soggetto è arrivato in sala operatoria con l’appendice perforata o gangrenosa , subendo per tal motivo un intervento più complesso.

L’ appendicectomia è il più comune intervento di urgenza eseguito nell’infanzia; la sua incidenza è di circa lo 0,4% nei bambini al di sotto dei 14 anni, ed è più rara nei Paesi del Terzo Mondo, forse per la diversità della dieta; ne sono descritti casi di familiarità. Ogni anno, nel mondo, vengono eseguite numerose appendicectomie, e solo negli Stati Uniti si operano circa 80.000 bambini ogni anno per questo motivo1 ; purtuttavia la diagnosi è talora difficile, tant’è che circa il 50% dei bambini che giungono al tavolo operatorio con una appendicite perforata è già stato visitato precedentemente almeno da un medico che ha sottostimato il problema. La diagnosi iniziale è infatti ancora oggi errata in circa il 20% dei casi, mentre ancora si continuano a eseguire inutilmente circa il 10% delle appendicectomie.

L’ETERNO DILEMMA Il dubbio che si presenta quando si visita un bambino con sospetta appendicite acuta è se tenerlo in osservazione, con il rischio che si verifichi una perforazione intestinale, o operarlo precipitosamente. Dinanzi a questa incertezza bisogna ricordare che : • ogni bambino non appendicectomizzato con dolore addominale è da considerarsi sospetto; • la perforazione appendicolare si verifica in genere nell’arco di 36-48 ore dall’esordio dei sintomi; • il 30-60% dei bambini, e soprattutto quelli in età prescolare, sono già perforati al momento dell’intervento, e questi presentano il maggior rischio di complicanze (circa il 10%).

ALCUNI RICORDI È utile ricordare brevemente i meccanismi patogenetici dell’appendicite acuta. L’ostruzione del lume appendicolare, la cui capacità è di circa 0,1 ml, da parte o di un coprolita o di tessuto linfatico ipertrofico o di muco denso, determina la distensione dell’organo e quindi la comparsa di dolore che, viaggiando lungo le fibre viscerali fino al 10° ganglio toracico, si localizza inizialmente in sede peri-ombelicale, indipendentemente dalla sede anatomi ca dell’appendice. All’ostruzione segue il ristagno delle normali secrezioni mucose con conseguente proliferazione batterica, aumento della pressione endoluminale, ostruzione venosa, congestione vascolare e ulteriore distensione del viscere con nausea e vomito riflessi. Successivamente compare il coinvolgimento della sierosa e del peritoneo parietale regionale cui corrisponde, sotto il profilo clinico, lo spostamento del dolore a destra. A ciò segue in breve tempo la compromissione della mucosa con invasione batterica, assorbimento di tessuto necrotico e tossine batteriche con aumento della temperatura, della frequenza cardiaca e leucocitosi. Questo comporta un’ulteriore distensione dell’organo con riduzione progressiva del flusso arterioso e comparsa di infarti prima e di perforazione poi, talora con temporaneo miglioramento clinico. Per quanto riguarda i sintomi e i segni clinici bisogna ricordare che la sede del dolore, che è sempre presente a differenza degli altri sintomi, può cambiare a seconda della sede anatomica dell’appendice. In genere il dolore, prima periombelicale si sposta a destra nel punto di McBurney, quindi compare difesa prima volontaria, poi involontaria con dolenzia al rimbalzo (segno di Bloomberg), o meglio a una leggera percussione, espressione questo di una peritonite iniziale. Se la localizzazione anatomica dell’appendice è retrocecale, il dolore può essere più marcato al fianco con positività del segno dello psoas (espressione di un focolaio irritativo in prossimità del muscolo che viene messo in tensione estendendo la coscia) e/o del segno dell’otturatore (comparsa di dolore ipogastrico con lo stiramento del muscolo, ottenuto ruotando internamente la coscia destra già flessa). In caso di localizzazione pelvica possono mancare i segni descritti e prevalere i sintomi urinari dovuti alla prossimità dell’appendice infiammata alla vescica. L’esplorazione rettale è dolorosa e non sempre indispensabile. Non sembra opportuno che, a differenza di quanto si usa affermare, la effettui il pediatra: la effettuerà il chirurgo, che deve decidere sull’intervento o sull’attesa. È una misura diagnostica necessaria nei casi di sospetta localizzazione pelvica e, nelle adolescenti, per escludere una patologia annessiale. In età prescolare il quadro clinico è in genere meno chiaro, e questo aumenta il rischio di perforazione intestinale. Il laboratorio mostra in genere inizialmente una deviazione a sinistra della formula, e poi una franca leucocitosi che, se molto elevata, è spesso segno di perforazione. L’esame delle urine è talora patologico, specie nelle appendiciti pelviche, ma non è mai presente batteriuria. La diagnostica per immagini è stata in genere utilizzata per la diagnosi differenziale o per dimostrare le complicanze di una appendicite.

IL PUNTEGGIO DI ALVARADO E LE TECNICHE DI IMMAGINE Attualmente l’osservazione prolungata e le moderne metodiche di diagnostica per immagini possono migliorare l’accuratezza diagnostica e talora ridurre anche i costi per il SSN. Tra i vari sintomi, i segni e gli esami di laboratorio utili nel porre diagnosi di appendicite acuta, Alvarado nel 19862 ha individuato 8 fattori predittivi utili. A ognuno di questi è stato assegnato un punteggio di 1 o 2 a seconda dell’importanza rilevata nello studio, con un punteggio finale massimo di 10 punti (Tabella I). Uno score di 5-6 è compatibile con la diagnosi di appendicite acuta; un punteggio più alto indica una probabile (score 7-8) o molto probabile (score 9-10) appendicite acuta. Purtuttavia lo studio di Alvarado, indubbiamente utile e interessante, è stato condotto su una popolazione prevalentemente di adulti, rendendolo quindi meno attendibile in campo pediatrico. Dati recenti della letteratura pediatrica3 indicano che questo score potrebbe rivelarsi più utile nel selezionare i pazienti con quadro dubbio di appendicite acuta nei quali utilizzare l’ecografia addominale per decidere il successivo comportamento. L’ecografia infatti è in grado di evidenziare l’appendice infiammata come una struttura di diametro > 6 mm, ripiena di liquido, non comprimibile e costante per sede, in un’elevata percentuale di casi già in fase precoce di malattia (Figura 1). Questa indagine, associata allo score di Alvarado, porterebbe a ottimi risultati, soprattutto se utilizzata nei pazienti con un punteggio tra 3 e 8. Al di sotto di questo valore non sarebbe necessaria, così come al di sopra quando la chirurgia rappresenterebbe il trattamento immediato. Bisogna ancora ricordare che, nel 30% delle adolescenti che dopo il menarca presentano quadri dubbi di appendicite acuta, l’ecografia determina un cambiamento dell’iter diagnosticoterapeutico, così come la sua utilizzazione nei pazienti con dolori addominali ricorrenti non svelerà anomalie, se non in un numero bassissimo di casi. La metodica ecografica, non invasiva e ben tollerata, ha una sensibilità che può arrivare al 100% e una specificità del 90% nei casi di appendicite acuta, ma i suoi risultati sono operatore- (e apparecchiatura!)-dipendenti. Ancora più recentemente4 si è osservato che anche l’utilizzazione routinaria della TAC appendicolare porterebbe a un miglioramento dei risultati, con contemporanea riduzione dei costi. La TAC ridurrebbe in modo drastico (50%) il numero delle appendicectomie inutili. Con le metodiche moderne (TAC spirale) sia i tempi necessari per l’esecuzione dell’indagine sia la dose di radiazioni non supererebbero quelli di un Rx dell’addome nelle due proiezioni. Bisogna ancora ricordare come anche le recenti indagini scintigrafiche con Citrato marcato con Tecnezio 99 (Tc 99) e con leucociti marcati con Indio 111 o Tc 99 possano essere utilizzate, soprattutto nei casi atipici5 , evidenziando i pazienti che non necessitano di intervento chirurgico. Tra le innovazioni ricordiamo l’utilizzo, come traccianti, di anticorpi monoclonali anti-leucociti marcati con Tc 99. I costi delle metodiche radioisotopiche dipendono dal tracciante utilizzato, così come i tempi di esecuzione e i relativi risultati.

NOVITÀ SUL TRATTAMENTO Non molto è cambiato negli ultimi anni al di fuori della possibilità di eseguire un’appendicectomia anche per via laparoscopica, nei centri dotati dello strumentario adatto. La durata dell’ospedalizzazione e le complicanze non differiscono però tra la metodica convenzionale e la più moderna tecnica laparoscopica, mentre il possibile aumento dei costi e la formazione del personale rimangono un fattore condizionante. Bisogna ancora sottolineare come la dimissione precoce dei pazienti operati così come la modifica del regime terapeutico pre e/o post-operatorio possano ridurre sensibilmente i costi in una società sempre più attenta a questi problemi. Attualmente l’86% dei pazienti operati potrebbe essere dimesso entro le prime 24 ore e probabilmente l’uso del solo metronidazolo per os prima e/o dopo l’intervento potrebbe essere sufficiente, senza un aumento delle complicanze . CURIOSITÀ Dati recenti indicherebbero che una storia di appendicite perforata trattata nell’infanzia non sembra avere effetti negativi sulla futura fertilità femminile e che inoltre la rimozione di una appendice normale sembra essere correlata a una fertilità maggiore rispetto al resto della popolazione.

L’appendicite è una delle patologie più frequenti in assoluto e, tra quelle di pertinenza chirurgica, rappresenta la prima causa di addome acuto. Nei paesi occidentali circa il 7% della popolazione va incontro nella vita a sintomi riferibili a coliche appendicolari e l’1% verrà sottoposto ad intervento di appendicectomia in urgenza. Negli Stati Uniti ogni anno si eseguono più di 250.000 appendicectomie e, tra gli interventi chirurgici delle aree di emergenza, rappresenta in assoluto quello più frequente. In Africa ed in Asia i tassi di incidenza e prevalenza risultano decisamente inferiori rispetto ai paesi occidentali. Tra gli epidemiologi e clinici c’è unanime accordo nel correlare il suddetto dato con le diverse abitudini alimentari tra le diverse aree geografiche: è ben noto, infatti, come in questi paesi le diete siano a più alto contenuto di scorie rispetto ai paesi occidentali dove un basso contenuto di cellulosa negli alimenti assunti, associato ad un transito intestinale rallentato, facilita un’alterazione della normale flora batterica e conseguente rischio di evoluzione verso una infezione. In Italia è stato calcolato che ogni anno lo 0,2% della popolazione si ammala di appendicite acuta e che un individuo su sette ne è affetto nel corso della vita. Complessivamente gli interventi per appendicite acuta eseguiti in Italia sono all’incirca 55-60.000 all’anno e, come per i paesi occidentali, c’è una netta prevalenza di appendicectomie nell’infanzia, nell’adolescenza e nel sesso maschile, anche se tutte le età ne possono essere colpite. Il picco di incidenza è tra i 15 ed i 20 anni di età (1/1000abitanti/anno) con una leggera prevalenza del sesso maschile (1.3-1.6). La mortalità complessiva si è ridotta drasticamente nel dopoguerra (da oltre il 40 % al 2%) in concomitanza dell’introduzione nella pratica clinica degli antibiotici ed in particolare della penicillina. Attualmente il tasso di mortalità, nei paesi occidentali, è stimato tra lo 0.2 e 0.4%. Negli ultimi venti anni, tuttavia, sembrerebbe essere stata registrata una riduzione del numero di appendicectomie pur mantenendosi relativamente stabile il tasso di incidenza delle appendiciti. Il dato deriva da diversi studi retrospettivi elaborati su dati raccolti prospetticamente, mono e pluricentrici, realizzati nei paesi occidentali. Pur considerando il bias relativo alla impossibilità della selezione dei pazienti per l’analisi di una coorte omogenea e quello dell’assenza di uniformità nella definizione di “appendicite acuta”, tutti concordando sull’accuratezza diagnostica basata sul rapporto tra il numero di appendiciti confermate all’esame istopatologico ed il numero totale di appendicectomizzati. In breve, negli ultimi anni, sarebbe diminuito il numero di falsi positivi e di appendicectomie con appendici non infiammate grazie alla progressiva estensione dell’uso di indagini strumentali, quali la ecografia e la TC, anche nei centri dove di routine si eseguono interventi d’urgenza cosiddetti “minori”. In questi studi viene anche precisato come l’incidenza di complicanze o di perforazioni per appendiciti non trattate chirurgicamente sulla base del sospetto clinico o dei dati laboratoristici e strumentali non sia di fatto aumentato a conferma della ipotesi che negli ultimi anni è migliorata l’accuratezza diagnostica 10 dei test eseguiti per la conferma o la esclusione del sospetto clinico. Tuttavia il ricorso ad approfondimenti strumentali come la TC nelle aree di emergenze, benché indiscutibilmente utile ad evitare “errate” appendicectomie, è un tema piuttosto dibattuto nella pratica clinica. Un dato epidemiologico interessante a riguardo deriva da uno studio pubblicato recentemente, che mostra come tra la popolazione di sesso femminile e quella di sesso maschile con diagnosi clinica di appendicite all’ingresso nei reparti di emergenze, ci sarebbe un interva llo di tempo maggiore e statisticamente significativo per l’acquisizione della conferma diagnostica tramite TC. Il dato è stato correlato ad una maggiore frequenza di sintomi di presentazione dell’appendicite cosiddetti “atipici” (es: nausea, vomito, diarrea) rispetto a quelli “tipici” (es: dolore in fossa iliaca destra, febbre) tra i pazienti di sesso femminile e quelli di sesso maschile.

La diagnosi di appendicite acuta è prevalentemente clinica, in quanto si basa sull’accurata valutazione dei dati forniti dalla raccolta anamnestica e sull’esame obiettivo del paziente. La diagnosi precoce rappresenta una condizione essenziale per un trattamento efficace. L’esecuzione di esami radiologici (ecografia e TAC) può infatti essere utile nel completamento diagnostico in casi selezionati (anziani, obesi) per escludere altre patologie o se si sospettano eventuali complicanze in atto, ma non deve ritardare inopportunamente il momento diagnostico: una conferma diagnostica tardiva può essere non solo inutile ma soprattutto dannosa per il paziente. Le peculiarità e le difficoltà del percorso diagnostico, in caso di sospetta appendicite acuta, sono dovute al polimorfismo del quadro clinico che si modifica in rapporto alla varietà dei quadri anatomo-patologici ed alla posizione anatomica dell’appendice stessa nella cavità addominale. La triade sintomatologica classica è caratterizzata da nausea con o senza vomito, febbre e dolore addominale e si presenta in poco più del 50% dei casi. Il dolore è il sintomo cardine, tipicamente inizia come dolore addominale continuo, non specifico, di tipo viscerale, che progressivamente aumenta di intensità peggiorando in 6-24 ore e migrando in fossa iliaca destra. Esso è causato dall’ostruzione del lume del viscere da parte di un coprolita o dalla presenza di iperplasia linfoide follicolare a livello sottomucoso, che procura la distensione della parete appendicolare da overgrowth batterico. Di conseguenza si instaura il processo di ischemia e necrosi della parete con successivo evento perforativo. Il dolore viene pertanto inizialmente riferito in regione epigastrica-periombelicale, per l’irritazione delle vie viscerali autonomiche afferenti fino al 10° ganglio toracico. Quando il processo infiammatorio progredisce fino a coinvolgere il peritoneo parietale (irritando le vie nervose somatiche) il dolore tende a localizzarsi in fossa iliaca destra con dolorabilità elettiva nel punto di McBurney (situato all’unione del terzo laterale e dei 2/3 mediali della linea spino-ombelicale). Tuttavia il punto di massima dolorabilità può variare in rapporto alla variabilità anatomica di sede dell’appendice cecale, potendo essa ruotare di 360° rispetto alla sua base d’inserzione colica, procurando scenari atipici come il dolore lombare, per irritazione del m. psoas (appendice retrocecale), dolore in ipocondrio destro, simulando una colecistite acuta (appendice sotto-epatica), dolore a livello dello scavo pelvico, simulando una pelviperitonite da causa ginecologica (appendice pelvica), dolore simil-occlusivo con ileo paralitico riflesso (appendice-meso-celiaca).

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