Laringe ricostruita con muscoli del collo, intervento primo in Italia all’Ospedale Molinette di Torino

Intervento straordinario effettuato per la prima volta in Italia è nello specifico presso la Città della Salute di Torino dove un’equipe di medici esperti, ha effettuato la ricostruzione della laringe con i muscoli del collo dopo l’asportazione parziale della stessa per motivi oncologici.

Come già detto, si tratta di un intervento unico effettuato per la prima volta in Italia presso l’ospedale Molinette della Città della Salute di Torino e definito una vera e propria rivoluzione nel campo della patologia oncologica della laringe. Sembra che i benefici per i pazienti sottoposti a questa tecnica siano davvero tanti,  a cominciare dalla ripresa fonatoria e deglutitoria in tempi molto rapidi rispetto a quelli che che si hanno con la tecnica utilizzata fino ad oggi.

L’intervento è stato eseguito presso l’ otorinolaringoiatria universitaria dell’ospedale Molinette della Città della Salute di Torino diretta dal professor Roberto Albera, ed è stato eseguito per la prima volta in Italia dal professor Giancarlo Pecorari; nel corso di questo innovativo intervento si è provveduto alla ricostruzione della laringe con i muscoli del collo e nello specifico i medici hanno effettuato una plastica laringea, chiamata laringoplastica che ha permesso al paziente di riprendere a parlare, bere e mangiare in tempi piuttosto rapidi, senza alcun danno permanente e soprattutto con un’altissima percentuale di guarigione.

Il paziente operato è un uomo di 73 anni affetto da recidiva di tumore laringeo, il quale è stato operato all’ospedale Molinette della Città della Salute di Torino dove i medici hanno eseguito l’operazione grazie anche alla collaborazione con l’Università di Lione; fino a poco tempo fa per il paziente 73enne ci sarebbe stata la possibilità di essere sottoposto ad un’ asportazione subtotale o totale della laringe con vari deficit funzionali e inerenti a questi interventi, ma fortunatamente per lui è stato operato a Torino ed è tornato, dopo circa 10 giorni dall’operazione, alla sua normale attività lavorativa e di relazione quasi come nulla fosse accaduto.

Dimezzato anche il ricovero in ospedale grazie alla a questo intervento innovativo e sono sono stati ridotti in questo modo anche i disagi psicologici ed emotivi sia per il paziente che per la famiglia. Ricordiamo che il tumore maligno della laringe è il più frequente tumore del distretto testa collo e al giorno d’oggi rappresenta circa il 2,5% di tutte le neoplasie maligne nell’uomo e lo 0,5% nella donna; secondo le statistiche ad oggi in Italia vengono diagnosticati circa 5000 nuovi casi di tumore della laringe ogni anno che interessano per lo più soggetti di età compresa tra i 50 ed i 70 anni. Il tumore alla laringe viene trattato in differenti modi a seconda delle della sede ed anche delle dimensioni del tumore stesso; nello specifico possono essere stati effettuati interventi conservativi con il laser, oppure sono stati indicati interventi di laringectomie parziali ma questo tipo di intervento innovativo effettuato a Torino sembra essere quello meno invasivo e soprattutto più risolutivo.

La laringe è posta nel collo, davanti all’esofago, sotto e anteriormente alla faringe; lunga circa 5 cm, è ancorata all’osso ioide soprastante mediante una membrana fibrosa, la membrana tiroidea, e si continua, in basso, a livello della sesta vertebra cervicale, con la trachea.
È ricoperta anteriormente dai muscoli sottoioidei (e dalla ghiandola tiroide), che lasciano tuttavia sporgere, sulla linea mediana, la prominenza laringea o pomo d’Adamo, più evidente nel maschio.
Esternamente, ha la forma di una piramide triangolare tronca, con base maggiore in alto, che si restringe portandosi verso la trachea.
Presenta uno scheletro fibro-cartila- gineo molto complesso, costituito da particolari cartilagini collegate tra loro per mezzo di lamine di tessuto fibroso; altrettanto complesso appare il dispositivo muscolare che, inserito su questo scheletro, può modificare la forma della cavità dell’organo, permettendo l’emissione e la modulazione di suoni che stanno alla base del linguaggio parlato.
Lo scheletro fibro-cartilagineo della laringe può essere suddiviso in due parti:
– una parte esterna che, dall’alto in basso, comprende la membrana tiroidea (ancorata all’osso ioide) e la cartilagine tiroidea e la cricoidea
(unite tra loro da un anello fibroso); nell’insieme, questa parte esterna forma un guscio, uno scudo di protezione che avvolge e protegge davanti e sui lati la parte interna dello scheletro laringeo;
– una parte interna, che costituisce la vera parete della cavità laringea; comprende: anteriormente, l’epiglottide; posteriormente, le due cartilagini ari- tenoidi, sulle quali si appoggiano le cartilagini corniculate; sui due lati, la lamina elastica, che collega l’epiglottide alle aritenoidi; in basso, la cartilagine
cricoide, sulla cui parte posteriore, dilatata, poggiano le aritenoidi. Nella laringe vi sono, dunque, diverse cartilagini, ciascuna delle quali ha una forma sua particolare:
– la cartilagine tiroidea ha la forma di un libro aperto all’indietro (o di uno scudo), essendo costituita da due lamine che si incontrano ad angolo acuto, formando la sporgenza del pomo d’Adamo;
– la cartilagine cricoidea, a forma di “anello con castone” (perché ha la parte posteriore dell’anello ingrossata), è collegata anteriormente alla soprastante cartilagine tiroidea e al primo
anello tracheale sottostante per mezzo di tessuto fibroso; posteriormente dà appoggio alle aritenoidi;
– le due cartilagini aritenoidi, di forma piramidale, presentano in basso una sporgenza diretta in avanti, il processo vocale, che dà attacco al legamento vocale, il quale, rivestito da mucosa, costituisce la corda vocale vera; poco più in alto si inserisce il legamento vestibolare, che dà origine alla corda vocale falsa;
– sull’apice delle aritenoidi troviamo le due cartilagini corniculate, piccole cartilagini elastiche che si prolungano indietro e mediante le aritenoidi, ancorandole posteriormente alla faringe per mezzo del legamento a Y;
– l’epiglottide, a forma di foglia, si inserisce nell’angolo interno della cartilagine tiroidea con il suo “picciolo”; essa protegge la laringe dalla penetrazione del cibo nella deglutizione;
– infine, ricordiamo le due piccole cartilagini cuneiformi, situate ai lati delle pieghe ari-epiglottiche; queste pieghe, partendo dall’epiglottide, raggiungono il margine superiore delle cartilagini ari- tenoidi, circoscrivendo così il contorno dell’imbocco superiore (o aditus) della cavità laringea. Al di sotto di queste pieghe, come già detto, ritroviamo la lamina elastica, che costituisce le pareti della cavità laringea.
La cavità laringea presenta un restringimento centrale, la glottide, allungato in senso antero-posteriore; tale restringimento è dovuto alla presenza di quattro sporgenze (due per lato): due superiori, le corde vocali false o pieghe ventricolari, e due inferiori, dette corde vocali vere perché la loro vibrazione permette l’emissione dei suoni (le corde vocali false, invece, non partecipano all’emissione dei suoni, ma servono a proteggere e mantenere umide le corde vocali vere).
Sopra e sotto la glottide la cavità laringea appare più ampia; nell’insieme, perciò, assomiglia a una clessidra.
I muscoli della laringe modificano la forma della cavità glottidea e la tensione delle corde vocali, permettendo così l’emissione di suoni diversi; i suoni più acuti si ottengono quando la glottide è quasi completamente chiusa e le corde vocali sono tese; suoni più gravi si ottengono con gradi di apertura della glottide maggiori e corde vocali meno tese.
Queste azioni sono svolte dai muscoli intrinseci della laringe, i quali, inoltre, inserendosi sulle cartilagini laringee, contribuiscono alla formazione dello scheletro dell’organo.
Le azioni dei più importanti di questi muscoli sono indicate nella tabella qui sotto. Essi, agendo sulle diverse cartilagini laringee, possono avvicinare o allontanare tra loro le corde vocali: nel primo caso si parla di costrizione della glottide, nel secondo di dilatazione; solo un muscolo svolge quest’ultima azione, mentre più muscoli sono costrittori della glottide. Alcuni muscoli intrinseci, inoltre, possono mettere in tensione o rilasciare le corde vocali (allontanando o avvicinando tra loro
le cartilagini su cui esse si inseriscono: le aritenoidi, posteriormente, e la tiroidea, anteriormente).
Altri muscoli, infine, raggiungono la laringe (o l’osso ioide, a essa strettamente ancorato), a partire da inserzioni situate su altre strutture (mandibola, sterno, scapola, faringe ecc.) e vengono perciò detti muscoli estrinseci della laringe. Essi determinano movimenti in blocco della laringe, intervenendo quindi nei meccanismi di deglutizione, fonazione e respirazione.
Tra i muscoli estrinseci della laringe vanno ricordati i muscoli sovra e sot- to-ioidei e il costrittore inferiore della faringe.

E’ indispensabile un breve cenno anatomo funzionale dell’organo laringeo,sito nella parte antero inferiore del collo, che svolge diverse funzioni fisiologiche:
Funzione protettiva: la più ancestrale, che costituisce una valvola di chiusura per evitare l’accesso alle vie respiratorie di qualsiasi elemento estraneo all’aria.
Funzione nella deglutizione, che consiste nella chiusura dell’accesso alla via respiratoria nell’atto della deglutizione per escludere l’ingresso dei liquidi o del bolo alimentare nelle vie aeree inferiori.
Funzione respiratoria, infatti, la laringe partecipa alla respirazione in maniera attiva variando il flusso aereo.
Funzione fonatoria, atto volontario dovuto all’affrontamento delle corde vocali, alla loro variazione di tensione e spessore e alla loro messa in vibrazione da parte dell’aria espiratoria, che permette di modulare nei suoi principali parametri fisici acustici il suono così prodotto.
Da questa premessa si deduce che i sintomi fondamentali delle malattie laringee sono: disfonia, disfagia, dispnea, tosse.
CARCINOMI DELLA LARINGE
I carcinomi della laringe sono i tumori più frequenti della testa e del collo (45%) e costituiscono il 2,5% di tutte le neoplasie maligne dell’organismo nell’uomo e lo 0,5% nella donna.(il rapporto nelle varie casistiche varia da 7:1 a 10:1) e in particolare nella quinta – settima decade di vita.Dal punto di vista etiologico il fumo e l’alcool sono considerati tra i principali fattori cancerogenetici .
Il ruolo cancerogeno del fumo è dovuto per lo più agli idrocarburi policiclici aromatici, tra i quali il benzopirene è il più potente: contenuto nel fumo di sigaretta, lo si rinviene anche nell’atmosfera delle aree urbane, dato che ci spiega il perché in tali aree il carcinoma laringeo e polmonare sono superiori che nelle popolazioni rurali.
Un abuso di alcool associato all’abitudine al fumo rende l’incidenza del cancro della laringe 25-50 volte superiore. Ciò è dovuto al fatto che nei forti bevitori si aggiungono dei fattori predisponenti individuabili in deficit nutrizionali e immunologici, dato che, in questi soggetti il carcinoma ha sede prevalentemente sovraglottica, come accade per i tumori del cavo orale e faringe, è probabile che l’alcool agisca come solvente per alcune sostanze cancerogene potenziandone l’effetto nocivo sulla mucosa.
Altri elementi chiamati in causa nell’etiopatogenesi sono le polveri di cemento e amianto, cromo, nichel e asbesto.
Una collocazione a sé stante va riservata alle lesioni precancerose della laringe,così definite perché passibili in maniera statisticamente significativa, di andare incontro ad una trasformazione maligna: tipico esempio ne è la laringite cronica iperplastica, nella quale oltre all’importanza dell’abuso di fumo e alcool si ritiene responsabile un reflusso gastroesofageo.

ANATOMIA PATOLOGICA
Il 95 % delle neoplasie maligne della laringe sono costituite da carcinomi a cellule squamose, nelle sue forme vegetanti, ulcerate, ulcerovegetanti e infiltrative.Secondo la classificazione TNM UICC 1987 si distinguono 3 sedi anatomiche:
> Sopraglottica
> Glottica
> Sottoglottica
Queste vengono ulteriormente suddivise sottosedi.
La sintomatologia riferita dal paziente varia a differenza della sede primitiva d’insorgenza della neoplasia.
DISFONIA
Se il tumore insorge su una corda vocale la disfonia è precoce e persistente tanto da acquisire le caratteristiche di voce legnosa.
Nei tumori che insorgono nella sopraglottide e nella sottoglottide la disfonia è un sintomo tardivo.
DISPNEA.
E’un sintomo tardivo e deriva dall’ ostruzione della laringe dovuta alla massa neoplastica. È il sintomo più caratterizzante della sede sottoglottica
DISFAGIA.
Caratteristica del carcinoma sopraglottico, è dovuta al coinvolgimento di quelle aree della laringe principalmente coinvolte nella deglutizione.
OTALGIA RIFLESSA.
Tale dolore all’orecchio, acuto ed intenso, è tipico anche di neoplasie della base linguale e del seno piriforme, ed è dovuto ad un interessamento del nervo vago.
Una diagnosi di certezza di un carcinoma laringeo è possibile unicamente con un prelievo bioptico eseguito in indirettoscopia o, meglio, mediante microlaringoscopia in sospensione, che permette una contemporanea corretta valutazione della sede ed estensione della neoplasia. Di valido aiuto sono a questo proposito tac e risonanza magnetica. Nello stesso tempo va esclusa la presenza di un secondo tumore delle vie aerodigestive superiori mediante rx esofago rx torace (presenza di tumori sincroni nell’1% dei casi).
La diffusione del carcinoma e la sua modalità di accrescimento dipendono oltre che dall’aggressività biologica della popolazione tumorale dalla composizione strutturale dell’organo. La”diversità oncologica” tra laringe sopraglottica e glottica , dovuta alla diversa origine embriologica delle 2 strutture, è individuabile essenzialmente nella scarsità di linfatici a livello glottico, dove è del tutto assente una tonaca sottomucosa. Questa situazione condiziona la prognosi delle neoplasie laringee: il carcinoma a prognosi più favorevole è quello glottico, (carcinoma della corda vocale) che, oltre a d avere sintomatologia precoce (disfonia) ha incidenza alla metastatizzazione ai linfonodi del collo praticamente assente, a differenza del carcinoma sopraglottico che al momento in cui viene diagnosticato si accompagna a metastasi latero cervicali nel 40% dei casi. Di tutti i fattori prognostici l’eventuale presenza di linfonodi metastatici è la più determinante:la sopravvivenza diminuisce di circa un terzo quando sono presenti linfonodi già coinvolti dalla malattia, determinando un aggravamento dello stadio della malattia stessa.
In base ai dati riferiti pertanto la strategia terapeutica dei carcinomi della laringe varia a differenza della sede e dell’estensione della neoplasia, ed in particolare prevede, in linea di massima, sempre il trattamento del collo, terapeutico o profilattico, (anche cioè in assenza di metastasi clinicamente evidenti),tranne nei tumori iniziali della glottide. Il pattern di estensione del carcinoma sopraglottico permette spesso l’asportazione della sola porzione sopraglottica della laringe, quel tratto di laringe deputato al corretto meccanismo della deglutizione con conseguente necessità di un intervento riabilitativo a volte lungo e difficoltoso.

TERAPIA
La terapia chirurgica di un tumore della laringe prevede una terapia demolitiva e una terapia funzionale la chirurgia demolitivi comprende la laringectomia totale e la laringectomia totale allargata alla base lingua e/o all’ipofaringe la riabilitazione vocale di questi pazienti prevede o l’utilizzo della voce erigmofonica o l’applicazione di una protesi fonetica la protesi fonetica è in pratica una valvola unidirezionale che permette il passaggio dell’aria espiratoria dal tracheostoma alla faringe e nel contempo non permette il passaggio di liquidi dalla faringe alla trachea.
La chirurgia funzionale prevede l’asportazione della neoplasia rispettando i meccanismi della deglutizione, fonazione, respirazione questo approccio terapeutico prevede una perfetta conoscenza della sede e dei limiti di estensione del t indispensabili per una radicalità dell’escissione e nel contempo deve tenere conto dello stato generale del paziente,(ad esempio la sua funzionalità respiratoria,) .la terapia riabilitativa della deglutizione che si rende spesso necessaria in seguito a questi interventi sarebbe incompatibile con una grave compromissione dell’attività respiratoria, con il rischio di inalazione e conseguenti broncopolmoniti ab ingestis.
L’uso del laser CO2 nella chirurgia endoscopica della laringe è diventata oggi di uso comune ; riguarda tumori iniziali dei distretti laringei glottici e sovraglottici e permette di evitare l’approccio per via esterna e con conseguente esecuzione di tracheotomia temporanea e l’applicazione di sondino naso gastrico per l’aliomentazione per 710 giorni.
Si è già fatto cenno allo svuotamento laterocervicale dei linfonodi del collo, che si rende a volte necessario o dal punto di vista profilattico o terapeutico, se vi sono presenti dei linfonodi già clinicamente evidenti, la radicalità dell’escissione sarà diversa e comporterà pertanto un sacrificio di strutture muscolari (sternocleidomastoideo), vascolari (giugulare interna), nervose (nervo accessorio spinale) in base all’entità della metastasi.

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