Lina Medina Vasquez la mamma più giovane del mondo: ecco il video

La storia è piena di stranezze mediche, alcune sono state ben documentate, mentre altre rimangono un mito fra storia e leggenda. Il caso che raccontiamo oggi è ben documentato, e si tratta di un primato, è la storia di Lina Medina che nel 1939 a soli cinque anni,è stata la persona più giovane della storia ad avere partorito. È il 1939 e la piccola è una bambina che vive in un piccolo villaggio peruviano ha solo cinque anni quando i genitori notano che ha uno strano rigonfiamento sul ventre.

Gli abitanti del villaggio molto superstiziosi, sostengono che la bambina abbia un serpente nella pancia ma la vera ancora di scioccante. I genitori portano loro figlia all’ospedale della città più vicina a visitarla e il dottor Gherardo che consumo massimo stupore, scopre che Lina è incinta. Il medico decide di portare la bambina al Lima per una seconda opinione, e lì viene confermato che si tratta di una gravidanza al settimo mese. Un mese e mezzo dopo la diagnosi il 14 maggio 1939 all’età di cinque anni sette mesi 21 giorni la bambina. Passaporto necessario.

Dando alla luce un bambino sano che pesa due chili e 700 g. L’operazione effettuata da un team di tre dottori e del bambino viene chiamato Gerardo in onore del medico che l’ha fatto nascere. Ma com’è possibile una bambina di soli cinque anni possa rimanere incinta? La causa la pubertà precoce, durante cesareo infatti medici hanno potuto constatare la completa maturità degli organi sessuali della bimba, è stato poi appurato che la bambina ha avuto la sua prima mestruazione all’età di otto mesi. Le circostanze dell’origine della gravidanza e l’identità del padre del piccolo Gerardo invece, restano sconosciute a tale proposito sono state poste delle domande la bambina, ma purtroppo non ho voluto, o forse non ha potuto rispondere. Inizialmente suo padre era stato arrestato con l’accusa di abusi sessuali, ma dalla scarsità delle prove è stato rilasciato. Dopo il parto la famiglia di Lina sono state offerte ingenti somme di denaro per poter esporre la bimba suo figlio nelle fiere e per girare dei documentari.

Il piccolo Gerardo è cresciuto nella convinzione che Lina fosse sua sorella fino all’età di 10 anni, quando lo scherzo crudele di alcuni compagni di scuola gli fece realizzare l’assurda verità. Morì giovane, a soli 40 anni, per una malattia al midollo osseo.

Il caso della mamma bambina finì sulle riviste scientifiche più prestigiose. I rapporti medici furono pubblicati su La Presse Medicale da Edmundo Escumel e classificati come un rarissimo caso di pubertà precoce, cioè di sviluppo puberale prima degli 8 anni. Accade una volta su diecimila e nelle femmine l’incidenza è di 10 a 1 rispetto ai maschi.

La transizione alla maternità nel caso delle adolescenti o delle donne molto giovani (tarda adolescenza) è particolarmente stressante perché in conflitto con le necessarie sfide fisiche, emotive, cognitive e sociali proprie dell‟adolescenza. Il fenomeno della maternità in giovane età è caratterizzato da maggiori vulnerabilità legate alla gravidanza (complicazioni ostetriche ed alto rischio di depressione) ed all‟essere adolescenti (maggiori difficoltà lavorative; bassi livelli di istruzione; minor supporto sociale e relazioni instabili). I bambini delle giovani madri sono maggiormente a rischio di sviluppo (prematurità o basso peso; minor rendimento scolastico; maggior difficoltà socio-emozionale, problemi comportamentali) ed anche la relazione madre-bambino è caratterizzata da una minore ricchezza della comunicazione verbale, con tendenze punitive e con frequente svalutazione delle competenze cognitive. In Italia il fenomeno della gravidanza in adolescenza è relativamente contenuto, pur essendo incrementato dalle donne immigrate. In questo caso, le giovani madri, oltre a vivere rischi connessi all‟età, presentano anche una molteplicità di difficoltà collegate al loro essere straniere, spesso caratterizzato da condizioni di illegalità e avversità socioeconomiche. All‟interno di questo quadro generale, nasce questo lavoro di ricerca, in collaborazione con la York University di Toronto, nell‟ambito di un accordo di collaborazione con l‟Università Sapienza di Roma.

Proprio perché in Canada e negli U.S.A. il fenomeno delle giovani madri ha dimensioni quantitativamente di ben altro rilievo, da tale collaborazione scientifica è nato l‟interesse di conoscere e studiare il fenomeno delle giovani madri, come si è detto, attualmente in aumento nel nostro paese. Tale lavoro di tesi si articola in due parti. La prima parte, di tipo teorico, si struttura in 2 capitoli e mette in evidenza i dati epidemiologici e la letteratura su ciò che è stato definito un‟asincronia evolutiva (Bohr et al., 2012), ovvero gravidanza e maternità in giovane età, e dell‟essere madre straniera nel mondo ed in Italia. L‟esigenza di inserire una sezione dedicata specificatamente ai nati da donne straniere nasce dalla considerazione che l‟immigrazione in Italia e nel Lazio è in aumento, non essendo più un fatto congiunturale e transitorio, ma un fenomeno stabile e strutturale che va ad incrementare altri tipi di fenomeni, come quello delle madri adolescenti. La seconda parte, di tipo sperimentale, si articola in 3 capitoli e presenta la ricerca in questione. La ricerca è stata finalizzata alla valutazione dei fattori di rischio e di protezione della qualità della maternità in giovane età e della relazione madre-bambino, oltre che a porre l‟attenzione su un gruppo con ulteriori difficoltà, ovvero quello delle madri giovani immigrate. Nella parte sperimentale, quindi, vengono presi in esame gli obiettivi e la metodologia della ricerca, gli strumenti e l‟analisi dei dati raccolti.

LA GRAVIDANZA E LA MATERNITÀ IN ADOLESCENZA

L‟adolescenza è una fase della vita (tra gli 11-13 anni ed i 18-20 anni), che ha suscitato l‟interesse di molti studiosi dello sviluppo, perché caratterizzata da numerosi cambiamenti a livello biologico, individuale, psicologico e sociale. Nello specifico avvengono modificazioni che coinvolgono la sfera affettiva e sessuale, lo sviluppo del pensiero ipotetico-deduttivo e la formazione di una propria identità di giovane e di adulto (Baiocco et al., 2009; Laghi et al., 2006). Secondo la “Teoria Psicolosociale dello Sviluppo” di Erik Erikson (1950) – che spiega l‟evolversi della persona nell‟intero arco di vita con un modello epigenetico che prevede l‟esistenza di 8 stadi caratterizzati da specifici compiti di sviluppo- l‟adolescenza ha come fondamentale compito di sviluppo la costruzione dell‟identità, realizzata grazie all‟affermarsi come individuo unico (che trova conferma nel relazionarsi con gli altri) e grazie al mantenimento ed all‟elaborazione dei legami con il passato, che si tramutano in nuovi valori personali (Baiocco et al., 2009; Mitchell & Black, 2007; Laghi et al., 2006).

La formazione di una propria identià rappresenta una sfida caratterizzata da veri e propri compiti evolutivi che l‟adolescente deve affrontare in rapporto al suo ambiente culturale e sociale (Oldenhinkel et al., 2011; Cattelino et al., 2005; Carbone, 2003; Vianello, 2003; Caprara & Fonzi, 2000). L‟adolescenza diviene il periodo, concesso dalla società, per sperimentare diversi ruoli sociali, al fine di garantire una maggiore consapevolezza rispetto a decisioni future (Di Prospero, 2004). La letteratura, infatti, ci informa che l‟assunzione precoce di un ruolo adulto in adolescenza compromette molto spesso un sano sviluppo personale e sociale, costituendo un limite per più produttive realizzazioni future (Bonino et al., 2007). Una delle sfide tipiche dell‟adolescenza è accettare il proprio corpo ed usarlo in maniera efficace. Proprio in relazione a questo compito evolutivo, le modificazioni legate alla sfera sessuale porterebbero l‟adolescente a comportamenti di precocità e promiscuità nei rapporti che possono risultare in gravidanze indesiderate (Oldenhinkel et al., 2011; Ciairano, 2006).

L‟adolescente, che si trova ad affrontare l‟esperienza di una gravidanza, spesso parte già da una situazione a rischio. Numerosi studi sottolineano che la giovane madre ha spesso alle spalle conflitti familiari, condizioni economiche svantaggiate, bassa autostima, insuccessi scolastici, sfiducia nel futuro e carenza affettiva che la portano a cercare, nel rapporto con l‟altro sesso, una possibilità di colmare i vuoti dati dalle situazioni avverse (Oldenhinkel et al., 2011; Jenkins et al., 2005; Klein et al., 2005; Hurlbut et al., 1997). A conferma di ciò, inoltre, sono stati identificati alcuni fattori di rischio che possono comportare una gravidanza in adolescenza (Inamura, 2007):

1) insuccesso scolastico: gli studenti, che hanno bassi livelli di istruzione e che presentano un basso profitto e gli adolescenti, che hanno abbandonato la scuola, hanno una probabilità 5 volte maggiore di incorrere in una gravidanza nel periodo delle superiori;

2) problemi comportamentali: gli adolescenti, che hanno problemi di comportamento a scuola, che fumano, bevono o fanno uso di sostanze stupefacenti, e che si dedicano ad attività delinquenziali, hanno un‟alta probabilità di diventare genitori in giovane età;

3) famiglia disfunzionale: gli adolescenti provenienti da famiglie poco supportive, con genitori poco presenti e che non comunicano con i loro figli, con figure genitoriali che non forniscono stabili valori e obiettivi per il futuro e che non riescono ad aiutare i propri figli a discernere quali siano gli aspetti importanti rispetto a ciò che viene proposto dai media e dalle influenze dei pari, hanno maggior probabilità di diventare genitori in giovane età. Dall‟altra parte, gli adolescenti, che hanno sostegno da parte della famiglia d‟origine, che praticano diversi aspetti di vita legati alla propria religione (es. andare in chiesa), che vivono con entrambi i genitori e che hanno figure genitoriali con una buona ed alta istruzione, hanno una minor probabilità di incorrere in gravidanze indesiderate;

4) povertà: negli U.S.A. il 38% degli adolescenti vive in uno stato di precarietà sociale ed economica o povertà, mentre l‟85% di tutte le nascite da madre adolescente sono caratterizzate da situazioni di povertà.

Il binomio madre-adolescente rappresenta, quindi, la duplice condizione essere madre, spesso in situazione di grave svantaggio socio-economico, e adolescente, con le tipiche problematiche di questa fase evolutiva, allo stesso tempo. Tale condizione è stata descritta con il concetto di Asincronia Evolutiva (Bohr et al., 2012). Con questo termine, introdotto nella riflessione teorica del gruppo di ricerca York/Sapienza (Bohr et al., 2012), s‟intende l‟interferire dell‟esperienza della gravidanza, collocata in epoca adolescenziale, con l‟elaborazione delle problematiche tipiche dell‟adolescenza. La responsabilità di una nuova nascita può essere maggiormente problematica, in questa fase della vita, proprio perché l‟adolescente non ha raggiunto ancora la maturità psicologica, non ha terminato il suo processo di separazione-individuazione dalla famiglia e non ha risolto i propri conflitti infantili. Come si evince dalla letteratura, il narcisismo e l‟egocentrismo tipici dell‟adolescenza possono interferire con il naturale sviluppo dell‟empatia e della mutualità delle madri adolescenti nel loro ruolo genitoriale con i loro bambini (Sadler & Catrone, 1983); le risorse e le percezioni genitoriali giocano un ruolo importante nella transizione all‟età adulta delle madri adolescenti (Mylod, Whitman & Borkowski, 1997) e la positiva risoluzione dei compiti di sviluppo comporta una diminuzione di potenziali comportamenti abusanti da parte delle madri adolescenti multi-svantaggiate sui loro bambini (Dhayanandhan, Bohr & Connolly, 2010). Ci si chiede quindi se i compiti di sviluppo dell’adolescente siano compatibili con i compiti tipici del ruolo genitoriale, ovvero:

a) la genitorialità anticipata accellera la risoluzione dei compiti di sviluppo tipici dell’adolescenza, poichè le madri adolescenti sono maggiormente chiamate a maturare e diventare socialmente responsabili rispetto ai loro pari? oppure b) la genitorialità rallenta la possibile risoluzione dei compiti di sviluppo tipici dell’adolescenza, poiché le madri adolescenti, essendo inserite in un nuovo ruolo, possono deviare dalla traiettoria tipica di sviluppo?

Fattori di rischio nella maternità in adolescenza

Il rischio è un concetto connesso con le aspettative umane. Indica un potenziale effetto negativo su un bene che può derivare da determinati processi in corso o da determinati eventi futuri. Nel linguaggio comune, rischio è spesso usato come sinonimo di probabilità di una perdita o di un pericolo. Nella sua valutazione, il concetto di rischio combina la probabilità del verificarsi di un evento con l’impatto che questo potrebbe avere e con le sue differenti circostanze di accadimento. Ci sono molte definizioni di rischio, queste dipendono dalle applicazioni e dal contesto. Più in generale, ogni indicatore è proporzionale al danno atteso, il quale è in relazione alla sua probabilità di accadimento. Le denominazioni dipendono quindi dal contesto del danno e dal suo metodo di misura; ad esempio, nella perdita di una vita umana, il rischio è focalizzato sulla probabilità dell’evento, sulla sua frequenza e circostanza.

Possiamo distinguere due tipi di rischio: il primo basato su stime tecnico-scientifiche ed il secondo, denominato “rischio reale”, dipendente dalla percezione umana del rischio. In pratica, queste due definizioni sono in continuo conflitto tra di loro (Rutter, 1988). I fattori di rischio sono condizioni sfavorevoli della persona o del suo ambiente prossimale o distale, che caratterizzano le sue esperienze a partire dalle prime fasi della vita. Questi possono essere continuativi, cioè elementi o attributi che caratterizzano stabilmente le condizioni di vita della persona e, in quanto tali, possono avere un‟influenza durevole nel tempo sul singolo o sul suo contesto (Rutter, 1991).

I fattori di rischio continuativi possono essere: biologici, come anomalie fisiche o comportamentali del soggetto o di qualcuna delle persone deputate alla sua cura nel corso dello sviluppo; psicologici, come difficoltà o disturbi dell‟individuo o degli adulti significativi per lui; ecologici, che comprendono disagi e difficoltà relative al contesto di vita della famiglia ristretta o allargata del soggetto. Altri fattori di rischio a cui la persona può essere esposta nel corso della vita sono di natura transitoria e comprendono situazioni di stress o di difficoltà a breve termine, a cui possono essere sottoposte le famiglie in un momento particolare della propria storia, come periodi di disoccupazione di un genitore; problemi di coppia; problemi di salute; ecc. 2 .

La distinzione tra fattori “distali” o “prossimali” riguarda invece il grado di vicinanza del soggetto alle influenze di diversa natura, che concorrono ai processi di adattamento e allo sviluppo delle persone, dalla nascita in poi. I fattori distali esercitano un‟influenza indiretta e consistono nell‟insieme di condizioni che rendono le famiglie e gli individui più vulnerabili: ad esempio, la povertà cronica, il basso livello di istruzione, la giovane età materna, la scarsa integrazione sociale, l’accesso limitato alle informazioni. I fattori “prossimali”, invece, riguardano le caratteristiche individuali o ambientali che agiscono direttamente sulla qualità dell‟esperienza soggettiva, sulle attitudini e sui comportamenti. Ad esempio, condizioni psicopatologiche dei genitori, monoparentalità, devianza sociale oppure patologia del bambino alla nascita o temperamento difficile rappresentano possibili elementi di stress che interagiscono con i fattori distali, amplificando e potenziando il rischio di percorsi evolutivi disturbati (Di Blasio, 2005).

PUBERTÀ PRECOCE

La pubertà viene definita “precoce” quando i primi segni di sviluppo sessuale compaiono in età inferiore di 2DS rispetto alla media della popolazione di riferimento, in pratica prima degli 8 anni nella femmina e prima dei 9 anni nel maschio. Questi limiti di età sono stati e sono tuttora oggetto di discussione perché il trend all’anticipo puberale ha provocato un abbassamento di almeno un anno dell’età di comparsa della pubertà fisiologica nelle femmine. Tuttavia, almeno a livello europeo il limite di età di 8 anni nelle femmine è ancora accettato perché nella fascia di età compresa tra i 7 ed 8 anni vi sono sì casi con pubertà fisiologica, ma anche casi che necessitano comunque di accertamenti diagnostici ed eventuale terapia; inoltre, a differenza dell’età all’avvio della pubertà, l’età del menarca non ha mostrato un sensibile abbassamento. Nel maschio non è stato d’altra parte dimostrato un trend all’anticipo puberale, per cui il classico limite cronologico di 9 anni è più ampiamente accettato.

Vi è un’elevata percentuale di bambine che presentano segni di sviluppo puberale a un’età appena al di sotto o al di sopra degli 8 anni: si parla in tal caso di pubertà “anticipata”; i limiti cronologici di questa entità non sono univoci, tuttavia sarebbero compresi tra 8 e 10 anni.
Il fenomeno della precocità puberale è raro purché ci si attenga ai limiti di età rigorosamente individuati, incidenza di 1:5000-1:10.000. L’incidenza della pubertà precoce vera o centrale (PPC) nella popolazione generale è stata stimata tra lo 0,1 e lo 0,6%. Per la sua bassa incidenza la PPC è inquadrata nelle malattie rare.

La pubertà precoce è “vera” quando si verifica per una attivazione prematura della secrezione ipotalamica di GnRH con l’ampiezza e la frequenza di pulsatilità propria della pubertà fisiologica e conseguente maturazione completa delle gonadi. Perlomeno nei soggetti di età minore è stata, infatti, osservata una dissociazione tra gonadarca e adrenarca in corso di pubertà precoce, con avvento successivo, dell’adrenarca, per questo la PPC viene anche definita pubertà precoce Gn-dipendente, a differenza della pubertà precoce non Gn-dipendente in cui le manifestazioni puberali sono provocate dall’ipersecrezione di ormoni steroidei da parte di gonadi o surrene non dipendente dalla secrezione gonadotropinica ipofisaria oppure da tumori HCG secernenti.

La PPC può essere idiopatica, a carattere sporadico ma spesso anche familiare, oppure neurogena, cioè secondaria ad alterazioni del sistema nervoso centrale (SNC). La forma idiopatica è più frequente nelle femmine che nei maschi. L’incidenza rispetto alle forme neurogene è infatti di 7/1 nelle prime e 1,5/1 nei secondi. Nelle femmine la pubertà precoce neurogena è più frequente nei primi anni di vita, quella idiopatica nella fascia di età compresa tra 7 ed 8 anni, età molto vicina all’epoca dello sviluppo puberale fisiologico.

A differenza delle femmine, nei maschi l’insorgenza della PPC è più uniformemente distribuita per età. In circa la metà dei maschi questa è secondaria ad alterazioni del SNC; per questo motivo è sempre necessario eseguire una RMN cerebrale in un maschio in cui sia stata posta diagnosi di PPC. Tra i tumori, il più frequente è l’amartoma del tuber cinereum, una piccola neoformazione benigna costituita da tessuto ipotalamico ectopico, responsabile di pubertà precoce associata talvolta anche a crisi comiziali farmaco resistenti. Altri tumori sono il glioma che, quando presente, deve far sospettare una neurofibromatosi 1 (NF1), l’astrocitoma, il pinealoma e, più raramente, l’ependimoma ed il craniofaringioma.
La pubertà precoce, come la pubertà fisiologica, è influenzata da fattori genetici ed ambientali. Un’ereditarietà con trasmissione autosomica dominante a penetranza variabile sesso dipendente è stata dimostrata in molte famiglie. Recentemente sono state identificate mutazioni attivanti del geni GPR54 e KISS1R che fanno parte del sistema neuroregolatore che controlla la secrezione del GnRH in alcuni casi affetti da PPC.

La PPC può far parte di quadri sindromici ed associarsi ad anomalie dello sviluppo cognitivo, ritardo psicomotorio ed epilessia. Con le nuove tecniche citogenetiche (array-CGH) sono sempre più frequentemente individuate anomalie cromosomiche criptiche presenti in questi casi. È possibile che in queste regioni si potranno identificare geni responsabili non solo delle anomalie neurologiche, ma anche della PPC. Sono stati di recente individuati loci genetici associati alla pubertà precoce che correlano con l’età del menarca, così come quelli associati all’insufficienza ovarica primitiva correlano con l’età della menopausa.
Vi sono soggetti a maggior rischio di sviluppare pubertà precoce; tra di essi i bambini adottati ed immigrati, provenienti da paesi in via di sviluppo; possibili cause sono le migliorate condizioni ambientali (nutrizione, igiene ambientale), un miglior ambiente psico-affettivo e il possibile effetto degli “endocrine disruptors” a cui sono stati sottoposti i bimbi stessi o le loro mamme nei paesi di origine.

Vi sono poi soggetti con particolari affezioni del SNC in cui esiste un’aumentata frequenza di pubertà precoce, tra cui la neurofibromatosi, il mielomeningocele e l’idrocefalo. In questi casi si ipotizza che le lesioni abbiano leso i centri cerebrali che esercitano azione di freno sul rilascio pulsatile di GnRH nell’infanzia, avviando quindi il processo che porta alla maturazione puberale. Anche l’eventuale radio-chemioterapia per il trattamento di malattie onco-ematologiche può agire con meccanismo analogo.
Può essere responsabile di PPC anche la caduta dei livelli di androgeni, sia endogeni che esogeni (dopo una prolungata esposizione ad essi), poiché per feed-back negativo aumenta la secrezione di gonadotropine FSH ed LH da parte dell’ipofisi. È quanto si verifica, ad esempio, nei casi di sindrome adreno-genitale (SAG) congenita che inizino il trattamento con glucocorticoidi tardivamente.
La PPC andrà distinta dalle forme incomplete quali il telarca prematuro e le sue varianti, il pubarca prematuro e il menarca prematuro, nonché dalla pubertà precoce non Gn-dipendente o periferica per cui è necessaria un’attenta valutazione clinica e diagnostica.

I segni di sviluppo sessuale nella pubertà precoce compaiono con una sequenza analoga a quella della pubertà normale, anche se con un ritmo spesso più accelerato.
Nella femmina si ha la comparsa di sviluppo mammario che a partire dallo stadio 2 di Tanner prosegue fino alla maturazione completa della donna adulta (B4-B5). Parallelamente, i genitali esterni presentano segni di progressiva estrogenizzazione, pigmentazione delle piccole labbra, proliferazione degli strati della mucosa vaginale e comparsa di leucorrea. Il pubarca (stadi PH di Tanner) di solito segue la comparsa di telarca, raramente è la prima manifestazione. A livello cutaneo compare acne e cute seborroica. Si potrà notare anche modifica delle proporzioni corporee che divengono simili a quelle della donna adulta.

Nel maschio si osserva un aumento del volume testicolare (>4 ml) e dei genitali (stadio G2 di Tanner che procede progressivamente fino allo stadio adulto G4-G5) e la comparsa di pubarca.
Le mestruazioni delle femmine e le eiaculazioni nei maschi si presentano anch’esse ad un certo punto dello sviluppo (in genere tra il 3° e 4° stadio di Tanner), ma con una certa variabilità. Nella pubertà precoce l’accrescimento staturale e la maturazione scheletrica sono accelerati, in maniera disarmonica, cosi che questi bambini maturano più di quanto crescono e non riescono sempre a raggiungere una statura finale nell’ambito della loro statura bersaglio, anche perché vengono privati di un certo periodo, variabile a seconda dell’età d’insorgenza della malattia, della crescita normale prepuberale. È stata anche osservata una sproporzione dell’armonia del corpo, per una crescita maggiore del tronco rispetto agli arti, dovuta alla saldatura precoce delle epifisi delle ossa lunghe. L‘impatto negativo sul comportamento psicologico e fisico che ne consegue su bambini che subiscono tali mutamenti a differenza dei loro coetanei, mentre frequentano le scuole elementari, è di facile comprensione e di per se richiede un rimedio.

La pubertà precoce periferica è distinguibile dalla PPC poiché nella prima non viene rispettata la successione regolare delle tappe maturative; ad esempio, in una bambina con sindrome di McCune-Albright o con tumore dell’ovaio si può verificare la comparsa di flussi mestruali prima dello sviluppo mammario completo.

L’inquadramento diagnostico dei pazienti con pubertà precoce richiede un’adeguata integrazione del quadro sintomatologico e dei risultati di specifiche indagini diagnostiche mirate.
Si dovranno considerare molteplici aspetti: l’età del bambino e il sesso; la presenza di uno o più caratteri sessuali secondari, lo stadio puberale raggiunto al momento della consultazione medica; l’età alla comparsa dei segni puberali ed il tempo intercorso dalla comparsa di questi fino alla visita medica.

Si dovranno inoltre escludere le cause di pubertà precoce periferica: in questo caso la comparsa dei segni puberali non rispetta la sequenza della normale maturazione sessuale; una femmina potrà avere flussi mestruali prima del completamento dello sviluppo mammario, un maschio potrà avere pubarca con testicoli piccoli, di dimensioni prepuberi. Nel 2009 è stata elaborata una Consensus da diverse società di endocrinologia pediatrica a livello internazionale che ha delineato i requisiti diagnostici e le indicazioni al trattamento della PPC con gli analoghi del GnRH (GnRH-a).
In tutti i casi è necessaria una anamnesi familiare e personale accurata volta alla ricerca di possibile familiarità per PPC; si dovrà chiedere l’età al menarca della mamma e degli ascendenti e collaterali di sesso femminile e l’età alla prima rasatura nel padre e nei maschi della famiglia. Andranno ricercate eventuali malattie pregresse, specie se di coinvolgimento neurologico, ed un’eventuale sofferenza in epoca perinatale; l’età alla comparsa delle manifestazioni puberali e un possibile scatto di crescita notato dai genitori.

L’esame obiettivo dovrà essere completo, con particolare ricerca di eventuali segni e sintomi suggestivi di patologie connesse con la pubertà precoce quali ad es. dismorfie, note sindromiche, ritardo mentale, macchie caffè-latte (suggestive di neurofibromatosi di tipo 1 o di sindrome di McCune-Albright) e comprensivo della valutazione auxologica (peso e altezza), dello stadio puberale (sec. Tanner), dell’orchidometria e dell’ispezione dei genitali esterni alla ricerca di segni di estrogenizzazione vulvare e di leucorrea.
Viene ricostruita la curva di crescita sulle carte dei percentili con le misure rilevate dal pediatra di famiglia durante i bilanci di salute, con lo scopo di evidenziare la comparsa di uno scatto di crescita. Andrà poi calcolato il BMI e il target genetico.

L’elemento clinico di fondamentale importanza, specie ai fini del trattamento, è la valutazione della velocità di progressione dello sviluppo puberale. La PPC può avere un decorso lento o accelerato, e in taluni casi può anche regredire spontaneamente. Le forme che necessitano di trattamento sono quelle rapidamente progressive, perché responsabili di una precoce comparsa di menarca e della compromissione del potenziale di crescita. Al contrario, il trattamento non è necessario nella pubertà precoce a lenta progressione in quanto questi casi, prevalentemente di sesso femminile, impiegando anche tra i 4 e i 5 anni per completare il loro sviluppo puberale, raggiungono un’adeguata statura definitiva ed il menarca in epoca fisiologica, mediamente oltre gli 11 anni. Per la valutazione dell’evolutività si impone un follow up di 3-6 mesi con la ripetizione delle indagini diagnostiche. Un’evoluzione rapidamente progressiva comporta, nel volgere di 3-6 mesi, una notevole progressione dei segni puberali, un aumento della velocità di crescita ed una progressione dell’età ossea superiore all’intervallo di tempo intercorso tra i controlli, nonché un peggioramento della previsione di statura definitiva.

Diagnosi ormonale
Le indagini ormonali devono volgere alla dimostrazione dell’aumentata secrezione gonadotropinica ipofisaria; in particolare è diagnostica l’elevazione del LH. Con l’impiego di assay ultrasensibili quali l’immunofluorimetria (IFMA) e l’immunochemiluminescenza (ICMA) i livelli ematici di LH ed FSH risultano spesso aumentati nella PPC; tuttavia, nelle forme iniziali i valori possono essere sovrapponibili a quelli di soggetti prepuberi.
È quindi necessario effettuare il test di stimolazione con GnRH (GnRH 100 |jg/m2 ev) per dosaggio di FSH e LH ai tempi 0′, 15′, 30′, 45, 60′ e 90′; non è ancora univoco il cut off di risposta del LH diagnostico per PPC; poiché nell’infanzia le risposte di LH sono <5 UI/L, i valori >5 UI/L per alcuni Autori e >7 UI/L (che corrispondono a +2DS dai valori medi di normalità) per altri Autori sono considerati puberi. L’elevazione del FSH non è di per sé diagnostica, mentre lo è il rapporto LH/FSH >1. In alternativa, il test di stimolazione può essere effettuato utilizzando un GnRH-a, triptorelina o leuprorelina, con dosaggio ematico di FSH e LH rispettivamente dopo 30′ e 60′ dalla somministrazione.
Il dosaggio ematico dell’estradiolo, nella femmina, è scarsamente utile nella diagnosi di pubertà precoce vera, sia per l’ampia fluttuazione episodica che caratterizza la secrezione di tale ormone, sia per la scarsa disponibilità di metodi di dosaggio ultrasensibili quali la spettrometria mass tandem.
Il testosterone nel maschio è sempre elevato, nonostante bassi valori (<0,1 ng/ml) siano riscontrati nelle forme iniziali di PPC.
A completamento degli accertamenti andranno dosati gli ormoni tiroidei ed il TSH e gli ormoni surrenalici, tra cui il 17OH- progesterone, per la ricerca, rispettivamente, di un ipotiroidismo o una SAG late-onset responsabili di PPC.
Il tempo di osservazione generalmente impiegato per porre diagnosi di PPC e per intraprendere l’eventuale trattamento con GnRH-a è di circa 3-6 mesi, tranne che per quei casi che giungano con un avanzamento tale dello sviluppo che non pongono dubbi diagnostici. Oltre alla valutazione clinica, è indicata da caso a caso la ripetizione dei test diagnostici: GnRH test, età ossea ed ecografia pelvica e mammaria. Con controlli ravvicinati si possono distinguere le forme rapidamente progressive di PPC da quelle transitorie, incomplete e a lenta progressione che non richiedono trattamento. Tuttavia in questi ultimi casi è sempre necessario un follow-up, in quanto forme a decorso lento possono improvvisamente, specie in vicinanza degli 8 anni, divenire rapidamente progressive e rendere necessario il trattamento.

Diagnosi strumentale
Gli esami che usualmente vengono utilizzati nella diagnostica della pubertà precoce sono fondamentalmente: l’età ossea, l’ecografia pelvica e la risonanza magnetica della regione ipotalamo ipofisaria.
La Rx della mano e polso, di sinistra per convenzione, ci permette di valutare l’età ossea (EO). Questa viene determinata sulla base di un confronto con gli standard dell’atlante di Greulich & Pyle oppure di un punteggio assegnato a ciascuna epifisi delle 20 ossa della mano secondo il metodo di Tanner & Whitheouse (TW2). È considerata accelerata un’età ossea >2DS rispetto all’età cronologica. Tuttavia, anche modeste accelerazioni non vanno trascurate, in quanto l’influenza degli ormoni sull’osso non è immediata, può darsi che i loro effetti si manifestino successivamente; per questo è spesso necessario ricontrollare l’EO a breve distanza, anche dopo 3-4 mesi.
L’ecografia pelvica nella bambina fornisce elementi fortemente indicativi se effettuata ed interpretata correttamente. Contrariamente a quanto riportato da alcune linee guida, che indicano come parametro indicativo di avvio della pubertà solo il diametro longitudinale dell’utero e il volume ovarico, gli elementi più significativi sono: la morfologia dell’utero e le misure dei suoi diametri (trasverso, antero-posteriore del corpo – COAP, e della cervice – CEAP), e il calcolo del rapporto COAP/CEAP, che diviene >1 nella pubertà, nonché la presenza di pattern endometriale. Il diametro longitudinale dell’utero da solo non è indicativo in quanto risente molto della crescita somatica e del riempimento vescicale che, se eccessivo, determina uno stiramento dell’utero che assume una forma falsamente tubulare ed allungata. Le ovaie nella PPC sono generalmente ingrandite, è fortemente indicativa la presenza di numerosi follicoli con dimensioni del diametro >0,8-1 ml. Secondo la Consensus è indicativo di PPC un diametro longitudinale dell’utero compreso fra 3,4 e 4 cm, e un volume ovarico >1 ml e compreso tra 1 e 3 ml.
La RMN cerebrale è sempre richiesta se la PPC è esordita al di sotto degli 8 anni e dei 9 anni rispettivamente nelle femmine e nei maschi. Quindi la RMN cerebrale è sempre indicata prima dei 6 anni di età, ma nelle età superiori andrebbe limitata ai casi con altra sintomatologia associata o con una molto rapida progressione dello sviluppo puberale, questa limitazione, tuttavia, non è universalmente accettata.

2.3 Follow-up
Il protocollo di follow-up clinico-strumentale dei pazienti con pubertà precoce vera idiopatica deve prevedere:
a) Valutazione antropometrica (che includa la rilevazione dei parametri auxologici: statura, peso, velocità di crescita, stadio puberale) inizialmente ogni 3 mesi e poi ogni 6 mesi;
b) Valutazione endocrino-metabolica:
– determinazione basale e dopo stimolo con LHRH delle gonadotropine: inizialmente dopo 6 mesi poi ogni 12 mesi,
– determinazione basale degli steroidi gonadici T, E2, della PRL: inizialmente dopo 6 mesi poi ogni 12 mesi;
– funzionalità tiroidea (TSH, fT4): ogni 12 mesi; anticorpi anti-tiroide ed ecografia tiroidea se alterazione funzionalità tiroidea;
c) radiografia mano-polso sinistro per valutazione età ossea: ogni 12 mesi fino a saldatura delle cartilagini di accrescimento
d) Ecografia Pelvica: inizialmente dopo 6 mesi e poi ogni 12 mesi per valutare sia lo sviluppo dell’utero con cambiamento del rapporto corpo/collo a favore del corpo, quale indice specifico dell’attività estrogenica, che le modificazioni di volume e morfologia delle ovaie.
Elenco degli specialisti da coinvolgere
– Neurologo
– Oculista
– Radiologo
– Psicologo

La terapia della pubertà precoce vera è essenzialmente medica. Infatti, la rimozione chirurgica delle cause organiche, quando esistono o sono operabili (tumori, cisti, idrocefalo), non porta costantemente alla regressione completa dello sviluppo sessuale.
Scopi della terapia medica sono:
1) far regredire i segni di una maturazione sessuale anacronistica che pertanto può turbare la stabilità emotiva e psichica del paziente
2) rallentare la velocità dell’accrescimento staturale ed ancor di più della maturazione scheletrica, che in genere è maggiore della velocità di crescita, portando ad una statura definitiva spesso inferiore a quella prevista come statura “bersaglio” (calcolata in base alla media della statura dei genitori corretta per il sesso).
Il trattamento trova indicazione nella PPC a decorso rapidamente progressivo, caratterizzata, cioè, dal repentino passaggio da uno stadio puberale a quello successivo, dal notevole incremento della velocità di crescita e di maturazione scheletrica cui consegue la riduzione della previsione di statura definitiva.
Il trattamento trova inoltre indicazione qualora la pubertà precoce sia responsabile di disturbi di ordine psicologico e psicosociale che possono compromettere la qualità di vita dei pazienti e provocare disturbi emotivi e del comportamento rilevabili anche nell’età successive.
Dal 1981 sono entrati in uso gli analoghi agonisti del GnRH che è un decapeptide secreto nel nucleo arcuato dell’ipotalamo in maniera pulsatile sin dalla pre-pubertà, e con maggiore ampiezza in pubertà. Sintetizzato da Schally nel 1971, presentava una struttura chiaramente manipolabile sì da influenzare la sua azione biologica. Infatti, sostituendo nei punti chiave 1, 6 o 10 gli aminoacidi costitutivi si ottengono degli analoghi più potenti e a più lunga azione che agiscono come una infusione continua. Questi farmaci portano, dopo una breve fase di iperstimolazione gonadotropinica (flare-up), per la mancanza di pulsatilità, alla saturazione recettoriale e quindi alla desensibilizzazione (“down regulation”) delle cellule gonadotrope ipofisarie. Poiché viene a mancare la secrezione pulsatile sia delle gonadotropine che degli ormoni gonadici, si verifica la regressione o l’arresto, peraltro reversibili, dello sviluppo puberale.
Presupposto indispensabile per questo effetto inibente è che i livelli ematici del farmaco restino costanti, diversamente si potrebbe avere un effetto stimolatorio. Per ottenere livelli ematici stabili sono state formulate delle preparazioni depot. Sono disponibili in commercio molti tipi di analoghi in forma ritardo (Leuprolide acetato alla dose di 140- 300mcg/kg, Triptorelina alla dose di 60-100 mcg/kg) per via intramuscolare ogni 3-4 settimane.
Gli analoghi maggiormente impiegati in Italia sono la triptorelina e la leuprorelina, alla dose rispettivamente di 20-40 pg/Kg e 50 pg/Kg, da somministrare per via im o sc ogni 21-28 giorni. In pratica, in Europa si consiglia 1 fl da 3,75 mg per soggetti di peso >20 kg e / fiala (1,875 mg) per un peso <20 kg. In caso di mancata soppressione andrà aumentata la dose oppure accorciato da 28 a 21 giorni l’intervallo di tempo tra le somministrazioni.
Sono disponibili anche formulazioni depot trimestrali di questi farmaci (11,25 mg) da somministrare ogni 90 giorni, di cui quella con leuprorelina è approvata dal SSN per il trattamento della PPC, ma non sono ancora disponibili studi clinici randomizzati di confronto con le formulazioni mensili. La posologia, inoltre, non è ancora stata stabilita; non sembra corretto praticare / dose nei soggetti di peso <20 Kg poiché non è nota la distribuzione del farmaco a dose dimezzata. Sono allo studio e presto in fase di sperimentazione nuovi farmaci, in particolare gli antagonisti del GnRH. Questi farmaci hanno il vantaggio, rispetto agli analoghi (agonisti) del GnRH, di provocare una diretta inibizione a livello dei recettori ipofisari del GnRH; permettono quindi di eliminare la fase di iniziale iperstimolazione e di promuovere una più rapida attivazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi alla sospensione del trattamento.
Risultati del trattamento
L’efficacia del trattamento con gli analoghi del GnRH è da parecchi anni ben documentata sia nel maschio che nella femmina.
Una volta ottenuta la soppressione dell’asse ipofisi-gonadi, sul piano clinico si osserva l’arresto o la regressione dei caratteri sessuali secondari, la riduzione del volume testicolare nel maschio e la scomparsa dei flussi mestruali, quando presenti, nella femmina, ed in entrambi i sessi il rallentamento della maturazione scheletrica cui consegue il raggiungimento di una soddisfacente statura definitiva.
Diversi studi hanno riportato una relazione diretta tra la durata del trattamento e l’altezza definitiva ed una correlazione inversa tra età all’inizio della pubertà o all’inizio della terapia e l’altezza definitiva dei soggetti trattati. Non è possibile evidenziare quale di queste variabili abbia una maggiore influenza; tuttavia, è noto che l’inizio precoce del trattamento impedisce un’accelerazione ulteriore dell’età ossea, mentre un ritardo nell’inizio del trattamento può compromettere la statura definitiva.
Monitoraggio del trattamento
Durante il trattamento con GnRHa vanno valutati statura, peso, età ossea, velocità di crescita, statura finale prevista e segni clinici puberali; test di stimolo con LHRH per valutare la soppressione gonadotropa ipofisaria, ecografia pelvica, determinazione basale della IGF-I, E2, DEAS, T, ormoni tiroidei ogni 6 mesi.
La Consensus non pone indicazioni precise o schemi che suggeriscano le indagini necessarie o la periodicità dei controlli da effettuare durante il trattamento. È tuttavia necessario controllare la regolarità di somministrazione del GnRH-a, valutare inizialmente ogni 3 mesi, e poi ogni 6 mesi, lo stadio puberale ed il volume testicolare nel maschio, e ogni 6 mesi la velocità di crescita. L’età ossea andrà valutata periodicamente al fine di evidenziare se si sta ottenendo un suo rallentamento, con conseguente miglioramento della previsione di statura definitiva.
Sono controverse le modalità e la frequenza con cui valutare la secrezione delle gonadotropine, se è sufficiente dosare i livelli basali di queste oppure se è necessario valutare la loro risposta al test con GnRH o GnRH-a. Nei pazienti in cui si dimostri un’inadeguata soppressione sia sul piano clinico che laboratoristico è indicato ripetere tutti gli accertamenti previsti per la diagnosi iniziale.

La pubertà anticipata o addirittura precoce (PP) è un problema che spesso si presenta in bambine ancora immature adottate da paesi in via di sviluppo (PVS) e che preoccupa molto i genitori. Di per sé questo evento non è una patologia, ma l’attivazione in anticipo del complesso processo puberale, con prima crescita del seno e poi anche mestruazioni ed infine riduzione della statura da adulto. I molti problemi psicologici, comportamentali e sociali, che spesso compaiono, preoccupano notevolmente la bambina e la famiglia, e possono ridurre la qualità di vita e, talvolta, anche alterare un rapporto familiare che è ancora “in costruzione”. Anche i maschietti possono presentare lo stesso problema, ma più raramente e con una proporzione fra le une e gli altri di circa 10-12 a

Molti bambini adottati arrivano in Italia con segni di malnutrizione o, quanto meno, con peso corporeo e statura ridotti rispetto al loro potenziale genetico a causa dell’abbandono fisico ed affettivo, della vita in orfanotrofi, della scarsa alimentazione e di vari altri fattori. Nei mesi successivi, le migliorate condizioni di vita, di alimentazione, di igiene generale e, a mio parere, soprattutto il benessere psicologico ed affettivo determinano nella maggior parte di loro un’accelerazione della crescita con rapido incremento di peso, altezza e percentile staturale, ossia un vero recupero accrescitivo o catch-up growth. In alcuni soggetti, soprattutto femmine, questo fenomeno fisiologico continua con lo sviluppo puberale che, a seconda dell’età maggiore o minore di 7-8 anni, è da considerare precoce o anticipato.

Uno studio clinico, auxologico ed ormonale, fatto sulle prime bambine adottate e seguite per questo problema nella Clinica pediatrica di Parma, aveva permesso, già 15 anni fa, di descrivere con una certa precisione la storia clinica di questa particolare forma di PP centrale. In base a quei dati, confermati da successive osservazioni su circa un centinaio di bambine ed una decina di maschi seguiti nel nostro ospedale (e da molti altri descritti nella letteratura medica), la PP può comparire sia in bambine adottate precocemente (entro i 2-3 anni di età) sia, più spesso, in quelle adottate successivamente fra i 4 ed gli 8 anni, con modalità e caratteristiche cliniche ed auxologiche differenti. In particolare vi è una progressione della pubertà più veloce nelle seconde, che possono presentare le prime mestruazioni (menarca) anche pochi mesi dopo l’adozione. Queste bambine, infatti, presentano all’arrivo maggiori segni di denutrizione, di ritardo della crescita, di disagio psicologico e, di conseguenza, un più evidente e spettacolare recupero accrescitivo, Questo accelerato guadagno di peso e altezza talvolta continua con un’attivazione del processo puberale caratterizzata prima dalla comparsa di un bottone mammario, che lentamente progredisce a formare un seno vero e proprio, e poi dallo sviluppo degli altri caratteri sessuali secondari fino alle mestruazioni..

In molte di queste bambine l’immaturità psicologica, dovuta all’età ed anche alle precedenti carenze affettive, la rapidissima progressione dello sviluppo puberale e scheletrico, con progressivo peggioramento della prognosi staturale, anche a valori molto bassi, rendono utile o necessario un intervento terapeutico di blocco della pubertà con analoghi del GnRH. Tale terapia dà quasi sempre buoni risultati con miglioramento della prognosi di crescita iniziale che però varia da soggetto a soggetto.
Purtroppo una volta sospesa la terapia non si assiste più alla tipica accelerazione staturale conseguente all’aumento degli ormoni sessuali della pubertà, perché già avvenuta in precedenza con l’iniziale accelerazione di inizio pubertà ed ancor prima con il recupero accrescitivo postadozione. Di ciò bisogna tener conto e non credere troppo, sotto terapia, a miglioramenti notevoli delle prognosi di crescita che possono spingere ad una sospensione troppo affrettata. Un recente riesame di circa 40 ragazze che hanno ormai raggiunto la statura definitiva ha mostrato un miglioramento medio della prognosi iniziale di 3,5 cm nelle ragazze trattate, ed un parallelo peggioramento di 2,5 cm in quelle che per vari problemi non hanno fatto la terapia. In sintesi il trattamento sembra dare in media un incremento della statura da adulto di circa 5-6 cm rispetto al non trattamento, ma le variazioni sono ampie e la risposta non è brillante in tutte. In linea di massima noi non consigliamo la terapia nelle bambine con una buona prognosi di crescita (superiore al 25° percentile pari a circa 157 cm) e senza importanti problemi psicologici o altri fattori di rischio.

Possibili cause
Numerose sono le ipotesi che possiamo avanzare per spiegare questo fenomeno. Un ruolo rilevante è svolto senza dubbio dal miglioramento della dieta, direttamente e indirettamente tramite le variazioni metaboliche che implica, quali stimolo alla produzione di sostanze endogene (ormoni, neurotrasmettitori, ed altre) e modificazioni corporee importanti per l’avvio dello sviluppo puberale. Fra le sostanze/ormoni favorenti lo sviluppo importante è il ruolo della somatomedina (IGF-1) che favorisce la maturazione puberale stimolando direttamente la crescita ovarica e la produzione di estrogeni (con precoce sensibilizzazione dei centri ipotalamici). Un normale apporto nutritivo favorisce, inoltre, la secrezione di leptina e di altri regolatori e stimolatori dei processi puberali, che in definitiva portano a produrre l’ormone ipotalamico GnRH (gonadotropin-releasing hormone), vero “cervello” dello sviluppo puberale.
Fra gli altri fattori favorenti l’inizio dello sviluppo puberale dobbiamo ricordare quelli etnici (bambine indiane, sudamericane ed africane) e soprattutto psicologici. Infatti, il controllo dello sviluppo puberale è un fenomeno neurologico encefalico che certamente può essere influenzato dalle modificazioni dovute al miglioramento del benessere psicologico con produzione di trasmettitori dell’impulso nervoso e di neuro-ormoni, con maggiore attività cerebrale e attivazione di meccanismi eccitatori ed inibitori.
Alcuni autori danno infine grande importanza all’esposizione di questi bambini a nocive come i derivati del DDT, ancora utilizzato nei paesi in via di sviluppo, notoriamente tossici e cancerogeni e che agirebbero da contaminanti causando alterazioni ormonali compresa una PP. Personalmente sono abbastanza scettico su un ruolo preponderante di tali contaminanti, infatti, sebbene l’ipotesi abbia avuto larghi consensi a causa dell’autorevolezza dei proponenti, è però parzialmente in contrasto con l’assenza del problema nei bambini immigrati, pure esposti alle stesse sostanze.

Altri aspetti e conclusioni
Fra le conseguenze psicologiche di questa precocità sessuale segnaliamo l’imbarazzo di molte bambine nei confronti delle compagne di scuola, spesso più giovani di loro anagraficamente, e il desiderio di prolungare l’infanzia da parte di altre, numerose, che in precedenza non hanno avuto affetto e calore familiare e che ora si vedono proiettate verso l’età adulta. In queste bambine, più che in altre con PP, abbiamo notato rifiuto della crescita del seno, sconforto per i flussi mestruali, manifesta paura di essere abbandonate o rifiutate perché non più “bambine”. A questo c’è da aggiungere anche l’imbarazzo dei genitori che si erano preparati a ricevere una bambina e che si trovano improvvisamente un’adolescente.
In conclusione, i bambini adottati da paesi emergenti possono presentare un anticipo dello sviluppo puberale, e nel loro follow-up i curanti devono conoscere i rischi ed i disturbi organici e psicologici che possono comparire. Questi problemi devono essere noti anche ai genitori, perché anch’essi siano in grado di sospettarli e segnalarli tempestivamente al curante. Naturalmente questa sorveglianza non deve essere vissuta con ansia o paura, ma deve essere espressione dell’amore con cui solitamente si vigila sui propri figli.

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