Madri vittime di ‘violenza in sala parto’: in Italia una su cinque

Umiliate, abbandonate a se stesse, obbligate a subire trattamenti sanitari contro la propria volontà e senza alcun tipo di assistenza e informazione. Secondo una recente indagine condotta da Doxa per conto dell’Osservatorio sulla Violenza Ostetrica in Italia, circa una mamma su cinque – il 21% – ha subito umiliazioni e violenze in sala parto.

Il parto è un momento delicato, non solo per il bambino ma anche per la neo-mamma. Eppure secondo la prima ricerca sulla “violenza ostetrica” un milione di donne, il 21% delle madri con figli di 0-14 anni, dichiara di aver subito un maltrattamento fisico o mentale da parte del personale medico. L’esperienza sarebbe stata traumatica al punto che il 6% delle madri ha preferito rinunciare a una seconda gravidanza, causando in 14 anni la mancata nascita di 20.000 bambini. Un dato allarmante soprattutto in Italia, Paese con il tasso di natalità più basso della Ue.

La ricerca, nata su iniziativa dell’Osservatorio sulla violenza Ostetrica in Italia è stata condotta dalla Doxa e ha preso in esame un campione di 5 milioni di donne italiane. Le intervistate, tutte tra i 18 e i 54 anni e con un figlio tra 0-14 anni, hanno risposto a quesiti sui diversi aspetti e momenti vissuti durante le fasi del travaglio e del parto: dal rapporto con gli operatori sanitari alla tipologia di trattamenti praticati, dalla comunicazione dello staff medico al consenso informato, dal ruolo della partoriente nelle decisioni sul parto al rispetto della dignità personale.

L’Osservatorio ha provato a comprendere se le donne avevano subito “violenza ostetrica”, un parametro che nella ricerca ha indagato il rapporto medico-paziente. Si tratta infatti di interventi invasivi del personale msanitario, come, ad esempio, costringerla a partorire sdraiata con le gambe sulle staffe, a esporre il corpo nudo di fronte a molte persone, separare la madre dal bambino senza una ragione medica o a subire un cesareo o una episiotomia non necessari. Quest’ultima pratica consistente nel taglio di vagina e perineo per allargare il canale del parto, è considerata l’esperienza peggiore vissuta dalle donne oltre ad essere osteggiata dall’Organizzazione Mondiale per la Sanità.

Durante l’esperienza che dovrebbe essere la più emozionante nella vita di una donna, il 21% delle madri, con figli di età da zero a 14 anni, dichiara di aver subito un maltrattamento fisico o verbale durante il primo parto e quattro su dieci raccontano di aver subito azioni lesive della dignità personale.

Sono i risultati sconcertanti della ricerca “Le donnee il parto” realizzata dalla Doxa e commissionata dall’Osservatorio sulla Violenza Ostetrica Italia (OVO Italia). Un’esperienza traumatica al punto da spingere il 6% di loro, negli ultimi 14 anni, a scegliere di non affrontare una seconda gravidanza.

L’indagine per la prima volta svela un problema reale che ha avuto un impatto enorme nel nostro Paese, alle prese con un tasso di natalità tra i più bassi al mondo. Sono alcuni dati dell’indagine nazionale ‘Le donne e il parto’ realizzata per indagare il fenomeno della cosiddetta “violenza ostetrica“, cioè l’appropriazione dei processi riproduttivi della donna da parte del personale medico.

Lo studio, che ha preso in esame un campione di 5 milioni di donne italiane tra i 18 e i 54 annicon almeno un figlio, ha indagato sui diversi aspetti e momenti vissuti durante le fasi del travaglio e del parto: il rapporto con gli operatori, la tipologia di trattamenti, la comunicazione usata dallo staff medico al consenso informato, il ruolo della partoriente nelle decisioni sul parto e il rispetto della dignità personale. “L’iniziativa rappresenta il proseguimento e l’evoluzione della campagna d’informazione e sensibilizzazione “#BastaTacere: “le madri hanno voce“. L’episiotomia è, a tutti gli effetti, un intervento chirurgico che consiste nel taglio della vagina e del perineo per allargare il canale del parto nella fase espulsiva. Un tempo considerata un aiuto alla donna per agevolare l’espulsione del bambino, oggi, l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), la definisce una pratica “dannosa, tranne in rari casi”. In particolare, la principale esperienza negativa durante la fase del parto è la pratica dell’episiotomia, subita da oltre la metà (54%) delle donne intervistate. In Italia3 partorienti su 10 negli ultimi 14 anni, il 61% di quelle che hanno subito un’episiotomia, dichiarano di non aver dato il consenso informato per autorizzare l’intervento. A registrare il numero più alto di interventi di episiotomia è il Sud Italia e le isole con il 58%, seguite dal Centro e Nord-Est Italia (55% ) e il Nord-Ovest con 49%. Per capire meglio la portata del fenomeno: hanno aderito così tante donne, in così pochi giorni, che presto la campagna è diventata virale. “Ora sappiamo che il fenomeno è ancora più diffuso di quanto temessimo”.

In Italia, difatti, il 32% delle partorienti ricorre al parto cesareo. Di queste, il 15% racconta che si è trattato di un cesareo d’urgenza. In generale, le inappropriatezze denunciate attraverso la ricercasono molteplici. Il 27% delle madri ha lamentato una carenza di sostegno e di informazioni sull’avvio dell’allattamento, il 19% la mancanza di riservatezza in varie fasi e momenti della loro permanenza nell’ospedale. Inoltre, il 12 per cento delle donne afferma che gli e’ stata negata la possibilita’ di avere vicino una persona di fiducia durante il travaglio; al 13 per cento non e’ stata concessa un’adeguata terapia per il dolore. E desta allarme, secondo la ricerca, che in relazione alla sicurezza del parto il 4% delle mamme intervistate (circa 14 mila donne l’anno) riferisca di aver vissuto una trascuratezza nell’assistenza con insorgenza di complicazione fino all’esposizione al pericolo di vita. Oltre a questo alcune donne hanno detto di essere state offese durante il parto o di non essere state coinvolte nei processi decisionali.

Forme più o meno gravi di depressione colpiscono, secondo le ricerche, tra il 5 e il 15% delle donne dopo la nascita di un bambino. La depressione è fonte di sofferenza, paura e sensi di colpa per le donne che ne sono afflitte; alcune ricerche hanno inoltre mostrato un’associazione tra depressione materna e problemi nello sviluppo del bambino. I principali fattori associati alla depressione dopo il parto sono di ordine sociale: isolamento della madre, problemi di coppia, difficoltà economiche e insoddisfazione rispetto al ruolo lavorativo. Studi sui fattori di ordine biologico, come l’assetto ormonale, invece, non sono stati in grado fino a oggi di fornirci spiegazioni del fenomeno.
Negli ultimi anni numerose ricerche hanno studiato la violenza contro le donne durante la gravidanza: questa violenza, quasi sempre compiuta dal marito o compagno, può essere frequente ed è associata a problemi di salute nella donna e nel bambino. Poche ricerche hanno invece analizzato la violenza nei mesi dopo il parto e la sua relazione con la depressione: questo ritardo può spiegarsi con il disagio nell’immaginare una neo mamma vittima di maltrattamenti e con l’attribuzione, diffusa nell’opinione comune, anche se non dimostrata, della carenza ormonale come causa della depressione.
Scopo di questa ricerca è analizzare i principali fattori associati alla depressione 8 mesi dopo il parto, e in particolare il ruolo della violenza, in un campione di donne intervistate a Trieste.
Procedura
Si tratta di uno studio longitudinale svolto presso il Dipartimento di
Ostetricia dell’Ospedale Burlo Garofolo di Trieste. Da gennaio ad aprile 2004 è stato chiesto a tutte le puerpere di partecipare a una ricerca sulla salute delle donne. Coloro che accettavano erano intervistate con un questionario; alla fine, si chiedeva se accettavano di rispondere a un altro questionario telefonico, 8 mesi dopo. Le intervistatrici erano competenti sul tema della violenza e della depressione post partum, informate sui servizi socio sanitari e sui centri antiviolenza nella regione e dotate di materiale informativo in proposito. Lo studio è stato approvato dal Comitato Etico dell’ospedale.
Strumenti e misure
Sono stati utilizzati due questionari. Il primo, pochi giorni dopo il
parto, include le informazioni socio-demografiche, se la gravidanza era desiderata o meno, la salute della donna prima e durante la gravidanza, il parto, la salute del bambino.
Il secondo questionario, 8 mesi dopo, include domande sulla salute del bambino, l’allattamento, la ripresa dei rapporti sessuali, la salute fisica e mentale della donna, la situazione lavorativa, la relazione di coppia e le esperienze di violenza.
Per misurare la violenza abbiamo utilizzato 28 domande riguardanti le violenze psicologiche (insulti, umiliazioni, comportamenti di dominazione e di controllo), e le violenze fisiche o sessuali (minacce, scenate, distruzione di oggetti, aggressioni fisiche o sessuali), avvenute dopo il parto. Questa lista è stata utilizzata prima riferendosi al comportamento del compagno, poi di altre persone, che la donna doveva specificare.
Nel contesto di una relazione di coppia, alcune di queste domande
– come le eventuali pressioni per non avere un altro bambino
– prese da sole, non sono necessariamente indicative di violenza: quindi abbiamo considerato che le donne avevano subito “violenza dal compagno” se avevano risposto affermativamente ad almeno 2 domande. Gli altri aggressori citati dalle donne erano esclusivamente membri della famiglia: la variabile “violenza da familiari” include tutte le donne che avevano risposto positivamente ad almeno una domanda sulla violenza. Abbiamo poi costruito una variabile sintetica, “violenza nel dopo parto”, che include le donne che hanno subito violenza dal compagno, da un familiare o da entrambi.
La depressione 8 mesi dopo il parto è stata misurata con il General Health Questionnaire (GHQ), nella versione con 12 domande. Abbiamo considerato “depresse” le donne che ottenevano un punteggio superiore a 5.
La salute mentale prima della gravidanza è stata misurata con due domande poste nel primo questionario, riguardanti frequenti sentimenti di depressione o di ansia prima della gravidanza. Nell’analisi, abbiamo combinato le due risposte in una variabile: “frequenti sentimenti di depressione o ansia prima della gravidanza”. L’accordo nella coppia sulla gravidanza era valutato nel primo questionario. Si chiedeva alla donna se la gravidanza: era stata voluta allo stesso modo dalla donna e dal compagno; non voluta allo stesso modo; lei la desiderava di più; lui la desiderava di più; lei l’aveva quasi imposta a lui; lui l’aveva quasi imposta a lei. Le risposte sono state ricodificate in due categorie: “entrambi volevano la gravidanza allo stesso modo” e “altre situazioni”.

Nel secondo questionario, oltre alla loro situazione professionale, abbiamo chiesto alle donne se ci fosse congruenza tra i desideri e la realtà. Le risposte erano:
1. “sono a casa, ma vorrei lavorare”;
2. “sono a casa, come desidero”;
3. “lavoro come desidero”;
4. “lavoro ma vorrei stare a casa”.
Le risposte 2 e 3 sono state ricodificate, e definite come “soddisfatta”, mentre le risposte 1 e 4 sono state ricodificate e definite come “insoddisfatta”.
Analisi
Abbiamo analizzato le relazioni bivariate tra le variabili demografiche, la violenza e le altre variabili psicosociali e la depressione; abbiamo utilizzato la regressione multipla per analizzare l’importanza relativa della violenza, controllando per gli altri importanti fattori di rischio di depressione. Per l’analisi, abbiamo utilizzato il programma SPSS.13.
Risultati
Campione
Tra le 352 donne che hanno riposto al primo questionario, 292 hanno completato il secondo (83%). Le 60 donne perse al follow- up sono più spesso non italiane, non sposate e giovani (25 anni
0 meno). Non ci sono differenze rispetto allo standard di vita, al numero di figli, il tipo di parto e l’età gestazionale del bambino alla nascita. L’età media dei bambini al momento della seconda intervista era di 33,7 settimane (DS 1,6).
L’età media del campione era di 32,6 anni; solo il 4% delle donne aveva meno di 25 anni e il 57% era primipara. In maggioranza si trattava di donne italiane (92%), con licenza liceale o un diploma universitario (73%), sposate (82%) e conviventi con il padre del bambino (97%). Al secondo questionario, il 12% delle donne riportava problemi economici. L’11% dei bambini aveva avuto un ricovero nei primi 8 mesi di vita, e questo avveniva più spesso per
1 bambini nati prematuri o sottopeso.
Depressione
Il 5,1% del campione (15 donne) riportava un punteggio al GHQ > 5; il 14% riportava frequenti sentimenti di ansia e depressione prima della gravidanza.
Situazione lavorativa
Otto mesi dopo il parto le donne che avevano ripreso a lavorare erano il 40%, quelle in congedo maternità il 36%, disoccupate l’8%, casalinghe il 15%. Il 32% delle donne si dichiarava non soddisfatto della situazione professionale, senza differenze tra quelle che lavoravano e quelle che stavano a casa. Il 13% riportava problemi riguardanti il lavoro, come licenziamento, impossibilità di trovare lavoro o di ottenere un orario più conveniente.
Relazione di coppia
Nel 14% delle coppie non c’era accordo sull’aver voluto o meno la gravidanza. Il 16% delle donne non si sentiva pronto quando aveva ripreso i rapporti sessuali dopo il parto. Riguardo alla
relazione di coppia, il 49% la considerava “molto buona”, il 37% “buona” e il 13% “non buona”.
Violenza
Il 5% del campione (15 donne) subiva violenze dal compagno; in 9 casi violenze psicologiche, in 6 casi (2% del campione) violenze fisiche o sessuali. Il 6% (17 donne) subiva violenze, solo psicologiche, da altri membri della famiglia. C’era una relazione significativa tra il riportare violenze dal compagno e violenze da altri familiari: nell’insieme, il 10% (29 donne) riportava violenze dal compagno o da un familiare.
Fattori associati con la depressione materna 8 mesi post partum
Età della donna, nazionalità, numero di figli, status matrimoniale e convivenza con un partner non erano associati con la depressione. I problemi economici erano invece significativamente associati alla depressione, così come avere un bambino che era stato ricoverato e aver sofferto di ansia e depressione prima della gravidanza. La situazione lavorativa della donna non era associata alla depressione, mentre la congruenza tra desideri e realtà lo era: le donne che lavoravano ma avrebbero preferito stare a casa e, ancor più, quelle che erano a casa ma avrebbero preferito lavorare erano più depresse delle altre, così come le donne che riportavano problemi relativi al lavoro.
Tipo di parto, età gestazionale e peso del bambino alla nascita, tipo di allattamento e contraccezione nel dopo parto non erano associati alla depressione (dati non presentati in tabella).
Tutti gli indicatori della qualità della relazione di coppia (mancato accordo riguardo la gravidanza, aver ripreso i rapporti sessuali senza sentirsi pronte, valutazione negativa della relazione e dell’interazione nel gioco padre-bambino) erano fortemente associati con la depressione materna.
La violenza era significativamente associata alla depressione 8 mesi dopo il parto. Tra le donne che subivano violenze dal compagno o da un familiare la depressione colpiva il 27,6% contro il 2,7% delle donne che non le avevano subite (Tab. II).
Analisi multivariata
Abbiamo analizzato l’effetto della violenza sulla depressione materna, controllando gli altri fattori associati: relazione di coppia, problemi economici, situazione lavorativa, ricoveri del bambino e depressione prima della gravidanza (Tab. III). Come misura di violenza abbiamo utilizzato la variabile che combina la violenza dal compagno e da altri familiari. Come indicatore della relazione di coppia, abbiamo utilizzato l’accordo sulla gravidanza, una variabile che, misurata al primo questionario, non può essere influenzata dall’eventuale depressione post partum. Controllando per gli altri fattori, la violenza resta fortemente associata alla depressione, con un rischio relativo (RR) di 13,74. Restano fortemente associati alla depressione anche il mancato accordo nella coppia rispetto alla gravidanza (RR: 13,39), l’insoddisfazione rispetto alla situazione professionale (RR: 11,85), i ricoveri del bambino (RR: 15,71) e la salute mentale prima della gravidanza (RR: 11,28). I risultati non cambiano se nel modello è inclusa la variabile “numero di figli”.
I problemi economici, invece, non sono più associati alla depressione quando si controllano gli altri fattori. Un’analisi della mediazione (non presentata qui) suggerisce che il loro effetto può essere indiretto: cioè, i problemi economici sono associati alla violenza, che a sua volta influenza la depressione materna.
Discussione
Questi risultati confermano l’importanza dei fattori psicosociali e legati al contesto nella depressione dopo il parto. Come in altre ricerche, l’insoddisfazione rispetto alla relazione di coppia e alla situazione professionale e i problemi di salute del bambino sono associati alla depressione. Sono inoltre più depresse le donne che avevano avuto problemi di salute mentale prima della gravidanza, forse a causa di una vulnerabilità della donna o perché gli stessi fattori di rischio agivano già prima dell’arrivo del bambino. Tra le donne intervistate, le non italiane non avevano sofferto più delle altre di depressione: questo risultato, che si discosta da quello di altri studi, può essere spiegato dal fatto che nel nostro studio molte immigrate erano state perse al follow-up.
Un risultato importante riguarda il ruolo della violenza nella depressione post partum: le donne che subiscono maltrattamenti, fisici e sessuali ma anche “solamente” psicologici, che gli autori siano il compagno o un altro familiare, sono significativamente più depresse delle altre, anche controllando gli altri
fattori di rischio di depressione. In questo studio, il 10% delle donne subiva maltrattamenti 8 mesi dopo il parto, una percentuale che corrisponde a quella delle altre ricerche in proposito ma che rappresenta probabilmente una sottostima dei casi reali di violenza.
Numerosi studi, anche italiani, hanno mostrato che le donne non sono affatto disturbate se il medico pone domande su eventuali maltrattamenti; anzi, se si trovano in una situazione di violenza, sono sollevate dal fatto di poterne parlare e trovare un aiuto. Per quanto riguarda il post partum, alcune situazioni dovrebbero mettere in allerta, come il disaccordo nella coppia riguardo la gravidanza: in questa e in altre ricerche, ciò è infatti associato a violenze da parte del partner.
Per concludere, violenza e depressione nel dopo parto sono spesso legate. Che lo siano o meno, comunque, meritano attenzione da parte del personale sanitario perché sono causa di grande sofferenza per la donna e implicano una serie di conseguenze negative per lei e per il bambino. In entrambi i casi, la donna tende a sentirsi colpevole perché non aderisce al modello della mamma felice, nel caso della depressione, e perché finisce per pensare che è responsabile dei maltrattamenti subiti, nel caso della violenza. Se il medico affronta questi temi apertamente, trasmette alla donna il messaggio che sono argomenti di cui può parlare, che riguardano tante altre donne, e per cui si può trovare un aiuto. Il medico di base non può certo dare una risposta a tutto: ma ascoltare la donna, rassicurarla e indirizzarla ad altri servizi sul territorio (ad es. centri antiviolenza e gruppi di sostegno per neo madri presso i consultori) può essere già un primo passo di grande importanza.

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