Malattia di Lyme, puntura di zecca letale: come difendersi

La Malattia di Lyme è una patologia emergente, oggi la più diffusa malattia infettiva trasmessa da vettori in USA ed Europa, strettamente legata all’aumento della popolazione che frequenta zone silvestri ed alla modificazione dell’equilibrio ambientale: trasformazione di zone coltivate in superfici incolte e boschive da cui aumento numerico degli animali selvatici e conseguente proliferazione di zecche Ixodes ricinus.

Queste sono presenti in molti ambienti del nostro territorio, sono di dimensioni variabili da 2 ad 8 mm., resistenti alle condizioni ambientali sfavorevoli e caratteristicamente distribuite a “pelle di leopardo” cioè con zone infestate separate da zone indenni. Prediligono gli ambienti umidi ed ombreggiati con vegetazione bassa ed un letto di foglie secche, meglio se boschivi e ricchi di cespugli ed erba incolta, come pure le zone di confine tra prato e bosco soprattutto se con presenza d’acqua e sono più abbondanti ad altitudini inferiori ai 1.000 metri.

Sono più attive dalla primavera all’autunno avanzato, ma talvolta si possono trovare anche in inverno alle altitudini più basse. Sono dei parassiti temporanei di numerosi animali selvatici e domestici ed occasionalmente anche dell’uomo. Sui loro ospiti compiono un pasto di sangue, che dura più giorni, per completare il proprio ciclo di sviluppo. Le femmine adulte, completato il pasto, si lasciano cadere a terra dove depongono numerose uova. La puntura passa generalmente inosservata grazie ad una sostanza anestetica presente nella loro saliva. La malattia colpisce vari organi e si sviluppa in più fasi. In quelle precoci può essere curata con una particolare terapia antibiotica. Se non trattata in modo adeguato può progredire alla fase tardiva che richiede terapie più intensive e non sempre risolutive: vari gradi di danni permanenti possono svilupparsi in chi giunge a questa fase.

Le infezioni trasmesse dal morso di zecca

Le zecche, ectoparassiti obbligati che si nutrono con pasti ematici, sono i più comuni agenti di malattie infettive trasmesse da vettori negli Stati Uniti e in Europa. Le zecche giocano un ruolo essenziale nella trasmissione di numerosi agenti infettivi, quali virus, batteri, spirochete, rickettsie e parassiti, e i morsi delle zecche causano una grande varietà di malattie infettive acute e croniche, comprendenti la malattia di Lyme, le febbri ricorrenti, la febbre purpurica delle Montagne Rocciose, la febbre bottonosa mediterranea, l’erlichiosi, la febbre Q, la tularemia, la babesiosi e l’encefalite virale trasmessa da zecche. Sin dalla sua identificazione circa 30 anni fa, la malattia di Lyme ha continuato a diffondersi e oggi è la più frequente malattia trasmessa da artropode negli Stati Uniti e in Europa. Le infezioni causate da rickettsie sono largamente diffuse in tutto il mondo e hanno una notevole influenza sulla sanità pubblica e sulle attività militari come possibile arma biologica. Il virus dell’encefalite trasmessa da zecche è endemico nell’Europa centrale, orientale e settentrionale e può causare un ampio spettro di manifestazioni cliniche, compreso tra l’infezione asintomatica e la grave meningoencefalite. Questa rassegna fa il punto, ad oggi, sugli aspetti epidemiologici, microbiologici, clinici, diagnostici e terapeutici delle principali malattie infettive trasmesse da zecche negli Stati Uniti e in Europa.

L’arrivo della stagione estiva offre l’opportunità di godersi un periodo di riposo e di divertimento, ma può anche celare alcune insidie alquanto temibili, come le malattie infettive trasmesse da insetti vettori quali zecche, mosche e zanzare.
Le zecche, in particolare, possono essere responsabili con il loro morso della trasmissione di svariati agenti infettivi, soprattutto alle persone che si recano per turismo, villeggiatura o motivi professionali nelle zone ricche di vegetazione e prati umidi, che rappresentano l’habitat ideale di questi parassiti.

Le infezioni trasmesse da zecche sono infatti più frequenti nei mesi estivi e autunnali e colpiscono prevalentemente escursionisti, campeggiatori, cacciatori, guardie forestali, veterinari, agricoltori e tutti coloro che soggiornano a lungo in campagna o in collina. Questi artropodi, infatti, membri dell’ordine Acarina e della classe Arachnida, vivono abitualmente nell’erba umida, si nutrono di pasti ematici a danno di vari vertebrati e possono entrare accidentalmente in contatto con l’uomo se questi si spinge in mezzo alla vegetazione senza ottemperare alle norme basilari di prevenzione.
Il morso della zecca può essere spesso seguito da un’infezione cutanea localizzata (caratterizzata da eritema, edema e dolore) causata dalla penetrazione in profondità di batteri presenti abitualmente sulla superficie dell’epidermide, tra cui i più comuni sono streptococchi o stafilococchi. In questo caso sarà necessaria una terapia antibiotica da definire in base al tipo e alla gravità dell’infezione, ma generalmente a base di derivati della penicillina, macrolidi o fluorochinoloni.
Più raramente, invece, il morso della zecca può consentire la trasmissione di batteri, virus o parassiti provenienti dai serbatoi animali in cui l’ar- tropode si nutre, responsabili poi di malattie infettive sistemiche, talvolta con manifestazione clinica improntata ad elevata gravità. Il riconoscimento tempestivo e la corretta terapia di queste infezioni sono in questo caso essenziali per eradicare la malattia, prevenendo complicanze talvolta severe ed evitando la sua eventuale cronicizzazione.
Le più frequenti malattie infettive causate da agenti patogeni trasmessi con il morso della zecca sono elencate e verranno sinteticamente esaminate in questa rassegna, focalizzando in particolare l’attenzione sulle manifestazioni cliniche e sull’iter diagnostico-terapeutico.

Malattia di Lyme

La malattia di Lyme è divenuta alla fine del XX secolo una malattia infettiva emergente ed è attualmente considerata la più frequente infezione trasmessa da artropodi vettori in Europa e negli Stati Uniti.
La sua incidenza è in costante aumento e negli Stati Uniti ne vengono diagnosticati circa 15-18 mila casi all’anno.
È una malattia infettiva multisistemica causata da una spirocheta (Borrelia burgdorferi) trasmessa dal morso della zecca, che si manifesta in forma acuta e cronica attraverso fasi cliniche successive e interessa prevalentemente la cute, le articolazioni, il cuore e il sistema nervoso centrale.
Già nel 1908, in Svezia, Afzelius descriveva un’eruzione cutanea eritematosa conseguente al morso della zecca e in seguito definita eritema cronico migrante; nel 1922, i medici francesi Garin e Bujadoux avevano osservato alcuni casi di meningite e poliradicoloneurite nei pazienti morsi dal parassita; nel 1948, in Germania, Lenhof dimostrava per primo la presenza – nelle lesioni cutanee insorte a seguito del contatto con la zecca – di batteri spiraliformi, poi definiti spirochete e morfologicamente assai simili al Treponema pallidum, agente eziologico della sifilide.
La malattia, però, deve la sua attuale denominazione ad un’insolita epidemia di artrite giovanile osservata nel 1975 tra gli abitanti della contea di Old Lyme, nel Connecticut (Stati Uniti). Nel 1977, Steere dimostrava infatti la correlazione tra il morso della zecca e la successiva insorgenza di eritema cutaneo e sintomi articolari; nel 1982, infine, Burgdorfer e Barbour isolavano una spirocheta (poi denominata Borrelia burgdorferi) nell’intestino della zecca di genere Ixodes e, due anni più tardi, la stessa borrelia veniva isolata nelle lesioni cutanee, nel sangue e nel liquor cefalorachidiano dei pazienti affetti dalla
malattia.

Oggi la specie B. burgdorferi sensu lato, molto eterogenea, è stata suddivisa in base alle caratteristiche genomiche in varie genospecie, di cui tre risultano patogene per l’uomo: B. burgdorferi sen- su stricto (presente prevalentemente negli Stati Uniti), B. afzelii e B. garinii (queste due diffuse soprattutto in Europa e Asia).
Il serbatoio naturale delle borrelie è costituito da vari vertebrati, quali rettili, uccelli, roditori, mammiferi di media e grossa taglia (alci, cervi, cani, cavalli). Le zecche del genere Ixodes , durante il loro ciclo biologico, si nutrono con periodici pasti ematici a carico degli ospiti vertebrati e possono occasionalmente trasmettere le borrelie dall’animale all’uomo attraverso il loro morso, per rigurgito del contenuto intestinale o iniezione di saliva contaminata. L’habitat ideale delle zecche è rappresentato dalle regioni a clima temperato e ricche di vegetazione, sino ad un’altitudine di 1000-1200 metri. La malattia di Lyme è stata osservata infatti in Stati Uniti, Europa e Australia; in Europa i paesi con la maggiore incidenza sono Germania, Austria, Slovenia e Svezia; in Italia è presente prevalentemente nelle regioni centro-settentrionali. L’infezione viene contratta più spesso nei mesi estivi e autunnali e colpisce per la maggior parte coloro che vivono o soggiornano a lungo nelle aree rurali: agricoltori, allevatori, campeggiatori, cacciatori e veterinari.

Dopo essere penetrate tramite il morso della zecca, le borrelie possono arrestarsi a livello cutaneo, ove si moltiplicano causando la caratteristica eruzione eritematosa, oppure possono disseminare per via ematogena interessando vari organi a distanza (soprattutto articolazioni, cuore e sistema nervoso centrale). La disseminazione ematica delle borrelie sembra più frequente nelle infezioni diagnosticate negli Stati Uniti, mentre, in Europa, l’eritema cronico migrante rimane più spesso un’infezione localizzata e la spirochetemia è meno comune.

L’ezio-patogenesi delle lesioni della malattia di Lyme è complessa e tuttora in parte sconosciuta, comprendendo probabilmente, oltre all’azione diretta della borrelia, anche la liberazione di citochine (quali tumor necrosis factor-a e interleuchina- 1P) e la comparsa di fenomeni auto-immunitari.
Dopo un periodo di incubazione compreso tra 3 e 32 giorni, la malattia si manifesta generalmente con segni e sintomi a carico di diversi organi e apparati e che si presentano in fasi cliniche successive intervallate da periodi di remissione. Le manifestazioni cliniche vengono suddivise nel loro complesso in fase precoce e tardiva. La fase precoce comprende lo stadio 1 o dell’infezione localizzata e lo stadio 2 o dell’infezione disseminata; la fase tardiva corrisponde allo stadio 3 o dell’infezione persistente.
Lo stadio 1 della fase precoce è caratterizzato dalla comparsa di un’eruzione cutanea in corrispondenza del morso della zecca, che però non è sempre presente (si osserva solo nel 70-80% dei casi di infezione). Questa eruzione cutanea è detta eritema cronico migrante  ed è costituita da una lesione maculo-papulosa eritematosa che si estende poi a formare una più ampia lesione eritematosa anulare a margini lievemente rilevati, con, talvolta, al centro una vescicola o un’area necrotica. La lesione iniziale può poi essere accompagnata o seguita da altre lesioni cutanee eritematose insorte a distanza dal punto in cui sono penetrate le borrelie.

L’eritema cronico migrante è spesso accompagnato da febbricola, cefalea, astenia, malessere, artro-mialgie, epato-splenomegalia e linfoadenomegalie regionali o sistemiche8.
Dopo alcuni giorni o alcune settimane l’eritema cronico migrante e i sintomi di accompagnamento solitamente regrediscono, ma compaiono altri segni e sintomi a carico degli organi bersaglio e indicativi della disseminazione delle borrelie per via ematogena. Si passa così allo stadio 2 della fase precoce, che può comprendere l’interessamento cardiaco (alterazioni dell’elettrocardiogramma con blocco atrio-ventricolare, miocardite, pericardite), articolare (dolori articolari e muscolari, per lo più a livello delle grosse articolazioni), cute (lesioni eritematose anulari simili all’eritema cronico migrante) e sistema nervoso centrale (meningite o meningo-encefalite a liquor limpido, neurite dei nervi cranici con paralisi del nervo facciale, mono- neurite multipla, poliradicoloneuropatia sensitiva o motoria, mielite). Questa sintomatologia si risolve generalmente nello spazio di alcune settimane o qualche mese, ma talvolta può essere assente, in caso di spirochetemia asintomatica.
Nonostante un’attiva risposta immunitaria anti-spirochete comprendente lisi complemento-mediata, fagocitosi, risposta umorale e cellulo-media- ta, le borrelie possono persistere nell’organismo modificando i loro antigeni di superficie e inibendo alcune componenti della stessa risposta immuno- logica. Si giunge così alla fase tardiva o stadio 3, che si manifesta nel 50-60% dei pazienti non trattati dopo alcuni mesi o anni dall’esordio della malattia. Questa fase è caratterizzata essenzialmente da artriti ricorrenti e ingravescenti che colpiscono soprattutto le grosse articolazioni (ginocchio, caviglia) e possono condurre ad artriti croniche con erosione delle cartilagini articolari e dei capi ossei. Gli episodi artritici possono essere accompagnati da gravi manifestazioni neurologiche tardive, quali un’encefalomielite progressiva (paraparesi spastica, paralisi dei nervi cranici, atassia, disfunzione degli sfinteri), e da segni di interessamento cutaneo, quali l’acrodermatite cronica atrofizzante (discromia rosso-bluastra con atrofia della cute).
La diagnosi di malattia di Lyme può essere sospettata per la presenza di elementi epidemiologici (soggiorno in campagna, morso di zecca) e clinici (eritema cronico migrante, artralgie, cefalea con paralisi del facciale), ma richiede per la sua conferma gli esami microbiologici. L’isolamento di B. burgdorferi può essere effettuato da vari campioni biologici (lesioni cutanee, liquido sinoviale, liquor cefalo-rachidiano, sangue) tramite esame colturale nel terreno di Barbour-Stoenner-Kelly o, in alternativa, tramite identificazione del suo DNA con reazione polimerasica a catena (PCR). Più spesso la diagnosi di certezza è posta con gli esami sierologici, ovvero la ricerca degli anticorpi anti-borrelia effettuata tramite metodica immuno-enzimatica e Western blot. Con queste tecniche
è possibile eseguire la ricerca delle IgM e delle IgG in due campioni di sangue, prelevati rispettivamente all’esordio dei sintomi e dopo 2-4 settimane. La determinazione delle IgM e delle IgG risulta positiva nel 20-30% dei casi nel primo campione e nel 70-80% dei casi nel secondo; la presenza delle sole IgM in assenza delle IgG dopo almeno un mese dall’esordio clinico è da considerare un falso positivo. Va ricordato che, dopo una terapia efficace, i soggetti guariti continuano ad essere positivi per le IgG per alcuni anni; alcuni pazienti trattati in fase precoce, al contrario, possono rimanere siero-negativi ma presentare in seguito i segni e i sintomi della fase tardiva della malattia.
La terapia antibiotica consigliata per la malattia di Lyme senza interessamento neurologico o cardiaco comprende la somministrazione di doxi- ciclina (100 mg per os 2 volte al giorno) per un periodo compreso tra 10 giorni (nelle infezioni cutanee localizzate) e 30-60 giorni (nelle forme disseminate con interessamento articolare). Tale terapia è controindicata nelle gravide e nei bambini al di sotto degli 8 anni. Come farmaci alternativi si possono utilizzare l’amoxicillina (500 mg per os 4 volte al dì) o l’eritromicina (250 mg per os 4 volte al dì). Nei pazienti con diagnosi clinica di sospetto eritema cronico migrante, poiché gli esami sierologici possono essere negativi nelle prime 1-2 settimane, si dovrebbe comunque iniziare la terapia con doxiciclina o amoxicillina per 10-20 giorni, sino al secondo prelievo effettuato durante la fase di convalescenza che, nel caso di infezione, risulterà generalmente positivo per le IgM e le IgG, documentando l’avvenuta sieroconversione (come detto, però, non sempre presente se la terapia è tempestiva). Nei pazienti trattati con antibiotici nella fase precoce della malattia e rimasti siero-negativi è poi possibile la successiva reinfe- zione.
Nelle forme con disturbi neurologici o cardiaci (blocco atrio-ventricolare di 3° grado o intervallo PR superiore a 0,3 secondi) è consigliata la terapia endovenosa con ceftriaxone (2 g al dì) o cefotaxime (2 g 3 volte al dì) per almeno 30 giorni, eventualmente associati ai corticosteroidi.
Attualmente sono disponibili negli Stati Uniti vaccini anti-borreliosi costituiti da antigeni proteici della superficie esterna batterica (OspA) e somministrati per via intramuscolare, la cui efficacia è però limitata. Le misure di profilassi più efficaci consistono nell’evitare i morsi delle zecche attraverso adeguate modalità di comportamento (vedi: Conclusioni). Poiché il rischio di contrarre la malattia di Lyme dopo morso di zecca è basso, soprattutto se la zecca viene rimossa entro 24 ore dall’inizio del pasto ematico, la profilassi antibiotica è generalmente sconsigliata. Solo se la zecca è rimasta attaccata alla cute per più di 24 ore e appare rigonfia di sangue (e dunque vi sono maggiori probabilità di trasmissione delle borrelie), è allora consigliata la profilassi antibiotica con una singola dose di doxiciclina (200 mg).

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