Menopausa: dolore intimo per metà donne, solo una su 10 affronta il problema

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Provoca secchezza, irritazione, perdita di elasticità e dolore intimo durante i rapporti sessuali. L’atrofia vulvo-vaginale colpisce una donna su 2 in menopausa, ma è considerata ancora un tabù: solo una su 10 la affronta rivolgendosi al medico. Non solo: questa patologia, che spesso comporta anche problemi dell’apparato urinario (cistiti ricorrenti, infezioni vaginali, incontinenza), si manifesta in modo ancora più severo nelle donne colpite da tumore, in menopausa indotta a seguito di trattamenti oncologici.

Senza risparmiare quelle più giovani affette, ad esempio, da anoressia. E’ quanto emerso durante l’incontro ‘Donne in menopausa e tumori femminili: come recuperare benessere e qualità della vita’, organizzato su iniziativa della vice presidente della Commissione Igiene e Sanità del Senato, Maria Rizzotti, con le associazioni Onda e Susan G. Komen Italia, oggi al Senato.L’atrofia vulvo-vaginale, o Avv, è una patologia “ancora sottovalutata e sottodiagnosticata: il 63% delle donne non sa che l’atrofia vaginale è una condizione cronica destinata a peggiorare nel tempo, e il 75% aspetta che siano i medici a iniziare la discussione sui sintomi della menopausa e la salute sessuale, ma questo si verifica solo nell’11% dei casi”, spiega Rossella Nappi, membro del direttivo della Società internazionale della menopausa (Ims).

“E’ così anche per le donne che hanno una storia oncologica alle spalle – aggiunge l’esperta – e per le quali la menopausa prematura può avere un impatto ancora più forte soprattutto se in giovane età”.L’incidenza dell’atrofia vulvo-vaginale moderata-severa nelle pazienti oncologiche ha una prevalenza anche superiore a quella nelle donne in menopausa naturale: il 60-80% riporta disturbi della funzione sessuale, con riduzione della libido e del numero di rapporti intimi, e presenza di dolore al rapporto con un’incidenza del 30-40%. In Italia sono 200 mila le donne sessualmente attive alle quali, a causa di una neoplasia ginecologica come il tumore al seno, viene indotta la menopausa.

E c’è di più: “Pur sapendo che si tratta di un problema ormonale, l’uomo inevitabilmente si sente rifiutato – sottolinea Emmanuele A. Jannini, presidente dell’Accademia italiana della salute della coppia – Ecco perché l’Avv può provocare patologie maschili ‘menopausa-correlate’, come l’eiaculazione precoce o la disfunzione erettile”.”In Italia sono circa 700 mila le donne che hanno avuto una diagnosi di carcinoma mammario e circa 50 mila i nuovi casi diagnosticati ogni anno – precisa Riccardo Masetti, presidente dell’associazione Susan G. Komen Italia per la lotta dei tumori al seno – E’ necessario non solo informare e sensibilizzare le donne in menopausa sui sintomi e le possibilità di cura della patologia, ma anche educare i medici affinché prestino maggiore attenzione alla diagnosi e alla terapia di questo disturbo cronico”.

Diverse le opzioni per alleviare il dolore: “Anche al di là dei farmaci – precisa Nappi – esercizi del pavimento pelvico, il laser, la radiofrequenza. Tutto in attesa di potere utilizzare farmaci specifici. Quelli che abbiamo oggi, e che sono consentiti anche nelle donne operate di tumore al seno, fanno parte di una categoria che noi chiamiamo Serm e si comportano come estrogeni solo nella vagina”.”E’ importante incentivare le donne a comunicare il loro disagio anche emotivo al proprio ginecologo, cosa che oggi non avviene molto spesso – afferma Francesca Merzagora, presidente di Onda, Osservatorio nazionale sulla salute ella donna – Sarebbe interessante dedicare una giornata al tema della menopausa e delle sue conseguenze tra cui l’atrofia vaginale all’interno dei nostri Bollini rosa”.

La menopausa, ovvero la cessazione dell’attività ovarica, rappresenta un evento maggiore nella vita di una donna anche quando interviene in età fisiologica ed è associata a cambiamenti sostanziali nelle diverse funzioni dell’organismo. Fra queste è da annoverare la funzione nocicettiva, ovvero di ricezione, trasmissione ed elaborazione dello stimolo doloroso, che secondo la maggioranza degli studiosi risulterebbe profondamente modificata dai cambiamenti ormonali menopausali, sebbene non tutte le ricerche effettuate in merito siano concordi sulla direzione e l’entità di tali modifiche. Quando l’evento menopausale è precoce, ovvero interviene in età inferiore ai 40 anni, sia spontaneamente che per cause iatrogene, tali modifiche possono potenzialmente divenire ancora più rilevanti e problematiche, con riflessi importanti sulla vita ed il benessere femminile. Dopo una breve premessa sulle differenze delle manifestazioni dolorose fra i due sessi, la presentazione prenderà dapprima in esame la fisiopatologia della complessa interazione fra ormoni sessuali e percezione algogena, per proseguire con l’analisi delle diverse tipologie di dolore che risultano modificate in rapporto alla menopausa, sia in età fisiologica che precoce, discutendone le implicazioni cliniche.

Dolore e differenze di genere

Numerose condizioni dolorose, specialmente croniche, sono epidemiologicamente più frequenti nel sesso femminile che maschile (es. cefalea, dolore faciale e temporomandibolare, dolore muscoloscheletrico, da osteoartrosi, artrite reumatoide e fibromialgia, dolore viscerale pelvico). Molte di queste mostrano inoltre fluttuazioni in relazione alle fasi del ciclo mestruale durante gli anni fertili, prevalentemente con incremento nel periodo perimestruale. Le donne presentano inoltre dolore più intenso e duraturo – rispetto agli uomini – anche in relazione a condizioni algogene che hanno frequenza simile nei due sessi, e maggior dolore postoperatorio e post-procedure interventistiche. Anche a livello sperimentale le donne mostrano una più elevata algosensibilità degli uomini nei confronti della maggior parte delle modalità di stimolo, a livello sia somatico che viscerale. Queste differenze fra i due sessi sono probabilmente complesse e causate da numerosi fattori: biologici, socioculturali e psicologici. Indubbiamente, però, gli ormoni sessuali rivestono un ruolo fondamentale, che sarà analizzato in maggior dettaglio.

Dolore ed ormoni sessuali

Le tre categorie principali di ormoni sessuali, ovvero estrogeni, progesterone e testosterone, sono funzionalmente attive in entrambi i sessi, ma i loro livelli assoluti e le loro variazioni temporali differiscono considerevolmente negli uomini e nelle donne. Le donne sono soggette ad ampie fluttuazioni ormonali nel corso della pubertà, gravidanza e menopausa, e subiscono variazioni cicliche ormonali negli anni fertili, mentre gli uomini sono esposti a fluttuazioni molto meno marcate. La percezione del dolore rappresenta uno dei parametri di funzionalità corporea che maggiormente viene modificato dagli ormoni sessuali, sebbene non sempre vi sia accordo generale su entità e fisiopatologia di tale influenza. Come già in parte anticipato, nelle donne la prevalenza di molte condizioni dolorose varia in funzione di pubertà, gravidanza, menopausa e invecchiamento e, negli anni fertili, le manifestazioni dolorose si esprimono diversamente in funzione della fase del ciclo. Anche negli uomini alcune condizioni algogene mostrano profili diversi nel corso delle diverse età. Il progesterone viene prevalentemente associato al concetto di analgesia perché diverse condizioni dolorose in clinica – es. emicrania, dolore temporomandibolare – scompaiono o si riducono considerevolmente in gravidanza o nella fase luteinica del ciclo mestruale. Anche nell’animale alcune manifestazioni dolorose si riducono durante l’allattamento, quando i livelli di progesterone sono alti. Gli estrogeni sono stati anch’essi associati all’analgesia, poiché alcuni dolori aumentano quando i livelli di estrogeni diminuiscono, ad esempio nel periodo post-parto (aumento della frequenza degli attacchi emicranici) e dopo la menopausa (dolori orofaciali e muscoloscheletrici). Similmente, il testosterone promuove l’analgesia: il suo declino con l’età, negli uomini, è associato consistentemente a un incremento del numero delle manifestazioni dolorose, come l’angina o i dolori muscolari. Per ciascuno di questi esempi, comunque, possono essere trovati esempi opposti o mancanze di effetti parallelamente al decremento di estrogeni, progesterone e testosterone. E’ il caso del manifestarsi della cefalea a grappolo negli uomini con la pubertà, quando il testosterone aumenta, o del declino dell’emicrania dopo la menopausa nelle donne in rapporto al declino della funzione ovarica. L’utilizzo esogeno degli ormoni è stato anch’esso associato a cambiamenti dell’espressività del dolore. Le donne in trattamento contraccettivo mostrano un rischio aumentato di dolore temporomandibolare e di sindrome del tunnel carpale. Le donne in post-menopausa in trattamento ormonale sostitutivo sono anch’esse a maggior rischio di dolore temporomandibolare e pure di dolore lombare, però anche l’interruzione di questa terapia è associata a un aumento dei livelli riferiti di dolore e rigidità. Analogamente, dopo un periodo di somministrazione protratta di estradiolo, la sua sospensione scatena l’insorgenza di attacchi emicranici . Un interessante studio sui transessuali che assumevano ormoni per acquisire le caratteristiche del sesso opposto ha mostrato cambiamenti nelle risposte al dolore, con più del 30% di coloro che assumevano estradiolo/antiandrogeni che sviluppavano dolore cronico e il 50% di coloro che assumevano testosterone che riferivano invece un miglioramento di un dolore cronico (cefalea) presente prima dell’inizio del trattamento (Aloisi et al 2007). Quindi sia la somministrazione che la sospensione di estrogeni esogeni – ma non quella di testosterone – sembra associata a un rischio aumentato di dolore cronico. Queste apparenti contraddizioni possono almeno in parte essere spiegate con il concetto che gli effetti ormonali globali sull’espressione del dolore in clinica dipendono più dalla concentrazione relativa di un ormone rispetto agli altri che dai suoi livelli assoluti.

Menopausa e dolore

Come già più sopra anticipato, le donne in post-menopausa mostrano svariate modifiche della prevalenza di diverse condizioni dolorose. – Il dolore viscerale, ovvero quel dolore che parte dagli organi interni delle cavità toracica, addominale e pelvica, può essere variamente influenzato dall’evento menopausale. – Il dolore toracico da cardiopatia ischemica tende ad aumentare. Il declino della funzionalità ovarica, infatti, si traduce nel venir meno dei fattori protettivi esercitati dagli estrogeni sul processo arteriosclerotico, favorendo i fenomeni dolorosi su base ischemica coronarica. Studi di popolazione evidenziano inoltre che l’età di esordio della menopausa è un fattore predittivo di malattia coronarica nella popolazione generale. Recentemente Parashar et al hanno dimostrato che le donne con menopausa precoce – rispetto alle donne con menopausa occorsa dopo i 50 anni – sono a più alto rischio di manifestazioni di angina dopo infarto miocardico (rischio più che raddoppiato) e hanno manifestazioni anginose più severe, indipendentemente da comorbilità, gravità dell’infarto stesso e qualità dell’assistenza ricevuta all’evento. La terapia ormonale sostitutiva sembra avere un effetto favorevole sul dolore da cardiopatia ischemica in fase postmenopausale. – Svariate forme di dolore addomino-pelvico tendono ad aumentare con la menopausa, ad esempio il dolore urinario (cistite interstiziale) o intestinale. Diversi studi clinici in passato hanno infatti dimostrato che i sintomi della sindrome del colon irritabile (IBS) sono precipitati dal declino della funzione ovarica in postmenopausa, e una recente indagine epidemiologica sull’evoluzione naturale a 10 anni dell’IBS ha confermato tale dato. – Il dolore pelvico legato agli organi della riproduzione, invece, tende a declinare. Con l’interruzione del ciclo mestruale scompare naturalmente la dismenorrea, ma sembra ridursi anche il dolore pelvico da endometriosi grazie alla diminuzione del potenziale algogeno delle lesioni, notoriamente ormono-dipendenti. – Il dolore somatico, soprattutto osteoarticolare, aumenta con l’età, accentuandosi particolarmente dopo la menopausa. Il dolore articolare è incrementato dalla carenza degli ormoni sessuali femminili, venendo meno l’azione trofica di questi sulle componenti tissutali articolari. Il dolore osseo aumenta in relazione all’aumento dei fenomeni osteoporotici. Per quanto riguarda il dolore muscolare, in passato sono stati registrati dati controversi in Letteratura. In anni recenti, comunque, la maggior parte degli studi sembra indicare prevalentemente un’accentuazione di tale tipologia di dolore. Già uno studio del 2006 in una popolazione multietnica di oltre 2200 donne aveva messo in luce che lo stato menopausale si associa a un significativo aumento del dolore muscoloscheletrico rispetto alla fase premenopausale. Nel 2012 un vasto studio epidemiologico su oltre 8300 donne latinoamericane fra i 40 ed i 59 anni ha confermato il dato dell’aumento notevole dei sintomi dolorosi muscolari e scheletrici nella perimenopausa e successivamente ad essa, in particolar modo nei primi 5 anni. Molto di recente, un’indagine su 252 donne indiane ha inoltre rivelato che i sintomi dolorosi più comuni nella postmenopausa sono rappresentati proprio dai dolori muscolari, oltre che articolari. In tale campione, l’età media della menopausa era relativamente bassa: 46.24 +/- 3.38 anni (DS), e tale dato potrebbe indicare che la menopausa anticipata, se non propriamente precoce, può rappresentare un fattore di rischio aggiuntivo per le manifestazioni di dolore muscoloscheletrico (Singh e Pradhan 2014). Un ulteriore non trascurabile fattore che contribuirebbe all’aumento del dolore muscolare nella postmenopausa è rappresentato dalla maggior frequenza dei disturbi del sonno presente almeno nei primi anni di declino ormonale, dato che è stata dimostrata una correlazione diretta significativa fra carenza di sonno e aumento della sensibilità algogena a livello dei muscoli. – Molte forme di dolore neuropatico, ovvero quel dolore che origina direttamente dalle strutture nervose di trasmissione e/o elaborazione del segnale doloroso, sembrano aumentare con la menopausa (sindrome della bocca urente, algie craniche atipiche), accentuandosi nel caso di menopausa precoce. La sindrome della bocca urente, ad esempio, aumenta fortemente la sua espressività nella postmenopausa. Uno studio di Woda et al. ha ipotizzato un meccanismo fisiopatogenetico per tale circostanza. Ansia cronica o stress post-traumatico conducono a disregolazione della produzione adrenergica di steroidi, con conseguente decremento o modificata produzione di alcuni precursori maggiori della sintesi di steroidi neuroattivi a livello di cute, mucosa e sistema nervoso. Nella menopausa, la drastica caduta dell’altro principale rifornimento di precursori, gli ormoni gonadici, porterebbe a una brusca alterazione della produzione degli steroidi neuroattivi. Questa circostanza si tradurrebbe in alterazioni neurodegenerative delle piccole fibre nervose della mucosa orale e/o di alcune aree cerebrali coinvolte nelle sensazioni somatiche orali. Tali cambiamenti neuropatici diventerebbero irreversibili precipitando il dolore urente, alterazioni del gusto e xerostomia associata a stomatodinia, tutti sintomi che coinvolgono le piccole fibre nervose. – Il dolore come malattia, ovvero quel dolore che non si configura come il  sintomo di una qualche alterazione dell’organismo ma che rappresenta in sé tutta la patologia del paziente, come le cefalee primarie e la fibromialgia, sembra avere comportamenti non univoci in rapporto alla menopausa.

• Cefalee primarie. Il decorso postmenopausale varia a seconda del tipo di cefalea e del tipo di menopausa. In un’ampia popolazione di donne cefalalgiche in età postmenopausale, delle quali oltre l’80% aveva avuto un esordio premenopausale dei sintomi cefalalgici, è stato infatti visto che ⋅ l’emicrania migliorava in quasi i 2/3 dei casi; ⋅ a cefalea di tipo tensivo non si modificava o addirittura peggiorava nel 70% dei casi. Il dato importante è però che nelle donne che erano state sottoposte ad ovariectomia chirurgica (con una menopausa mediamente più precoce di quelle che l’avevano avuta fisiologicamente), il decorso naturale dell’emicrania era comunque peggiore rispetto a quelle che avevano avuto una menopausa fisiologica. Un miglioramento dei sintomi cefalalgici può essere ottenuto in molti casi con adeguata terapia sostitutiva.

• Fibromialgia (FS). Il dolore fibromialgico sembra incrementare con la menopausa, in misura tanto maggiore per quanto più questa è stata precoce (Martínez-Jauand et al 2013). Uno studio recente di donne in postmenopausa ha dimostrato infatti che mentre le donne sane non presentano modifiche della sensibilità a stimoli sperimentali dolorosi e non (caldo, freddo, stimoli meccanici ed elettrici) in rapporto all’età di insorgenza della menopausa, le fibromialgiche in cui si era verificata menopausa precoce erano decisamente più sensibili rispetto alle fibromialgiche in cui la menopausa aveva avuto un esordio più tardivo. Tali dati suggeriscono che la menopausa precoce, e perciò l’esposizione agli estrogeni per un periodo più breve di tempo, possa tradursi in iperalgesia nei soggetti predisposti alla FS. Dati del nostro gruppo confermano tali osservazioni, rivelando soglie del dolore alla stimolazione pressoria ed elettrica cutanea, sottocutanea e muscolare significativamente più basse in fibromialgiche con menopausa precoce rispetto alla fibromialgiche in cui la menopausa è intervenuta in età fisiologica, come pure maggiori livelli di dolore spontaneo e di numero di tender point positivi (Giamberardino et al, dati non pubblicati). Riguardo i possibili effetti della terapia ormonale sostitutiva, uno studio di Stening et al. ha però mostrato che otto settimane di estradiolo transdermico nelle fibromialgiche in postmenopausa non influenzano il dolore spontaneamente percepito, le soglie di percezione e la tolleranza al dolore rispetto al placebo, sottolineando la necessità di effettuare ulteriori ricerche nel campo per trarre conclusioni definitive riguardo i rapporti fra FS e menopausa.

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