Morto dopo il trapianto di cuore: si fa sentire anche l’ordine dei medici

Esprime innanzi tutto dolore e cordoglio per il decesso del paziente romano di 55 anni, in seguito ad un trapianto di cuore, con particolare vicinanza ai famigliari, Aido, – si legge i una nota – dopo la notizia diffusa mercoledi’, secondo cui il cuore trapiantato sarebbe stato preso da un paziente cardiopatico, deceduto per infarto. Una notizia subito smentita sia dai sanitari interessati che dal Centro Nazionale Trapianti.

“In attesa, rispettosamente, che le istituzioni preposte chiariscano le vere ragioni di questa morte, l’AIDO vuole dare spazio, nella ricerca della verita’ dei fatti, alle dichiarazioni del direttore del Centro Nazionale Trapianti il quale ha assicurato che il cuore era idoneo?, si legge nel comunicato stampa. Il direttore del Centro Nazionale Trapianti Alessandro Nanni Costa ha infatti dichiarato che e’ stata eseguita una valutazione attraverso un elettrocardiogramma e un’ecocardiografia, che esamina l’organo a livello strutturale e funzionale, oltre a una coronarografia. I test sono risultati negativi. Per la nostra rete trapiantologica questo cuore rispettava i criteri di idoneita’. Poi la valutazione passa al gruppo chirurgico che lo prende in carico, in questo caso il San Camillo”, ha spiegato Nanni Costa. “L’équipe chirurgica e’ quella che va a prendere l’organo e ne verifica il funzionamento. Ho appena parlato con il chirurgo che ha operato, mi ha detto che era tutto a posto e la funzionalita’ cardiaca e’ stata verificata in vivo”.

Il cuore aveva ripreso a battere, ma era irrimediabilmente compromesso. Ovvero un cuore danneggiato? Dopo 24 ore è stata dichiarata la morte encefalica. Invece, dopo due giorni dal trapianto, la sua vita si è interrotta per sempre. Ovvero un caso d’ipertensione polmonare in un paziente gravemente cardiopatico e già compromesso. Il cuore a detta dei medici del San Camillo e anche da parte degli specialisti del san Raffaele di Milano era un organo in perfette condizioni. “Ossia nelle condizioni di essere trapiantato“. La vacanza è stta interrotta: la famiglia è tornata di corsa in città, mente l’equipe che lo avrebbe operato volava a Milano, al Sna Raffaele, per prendere l’organo da impiantare. “Le complicanze del trapianto, che purtroppo possono avvenire – spiega il direttore dell’unità di cardiochirurgia del San Camillo, Francesco Musumeci – non sono dovute al cuore trapiantato“. Mesi ad attendere la telefonata dall’ospedale che finalmente arriva questa estate mentre si trovava in villeggiatura con alcuni parenti.

Le cause della morte, secondo Nanni Costa, andrebbero quindi ricercate nel post-trapianto. Perché un uomo che si è affidato alla medicina più avanzata per tornare a vivere, proprio da quest’ultima è stato tradito. A quanto pare l’organo apparteneva ad un individuo morto di infarto. E anche la letteratura medica ci ricorda che il 15% delle persone cui viene effettuato un trapianto di cuore muore e quasi sempre nelle prime ore post trapianto. Per la storia del donatore presumibilmente questo cuore ha sofferto.

La vicenda si consuma tra Milano e Roma. Sono tante le incognite da verificare. I sanitari sono riusciti a far ripartire il cuore ma non a salvargli la vita. Oggi c’è una nuova linea di ricerca che sperimenta prelievi di organi dopo la morte.

Insomma nessuna certezza e molteplici incognite per un’indagine che si profila oltremodo complessa anche a fronte del lungo tempo intercorso dagli eventi.

La ministra della Salute, Beatrice Lorenzin, che ha commentato l’accaduto alla trasmissione “Circo Massimo” di Radio Capital come una “notizia gravissima e singolare, per un sistema come quello italiano” ha annunciato “immediate procedure di controllo e verifica” sul caso. I familiari hanno citato problemi nel trasporto dell’organo, ma noi abbiamo rilevato tempi corretti fra il prelievo del cuore e il trapianto. “Il successo del trapianto non può essere garantito al 100%”.

Nell’ultimo decennio abbiamo assistito ad un continuo miglioramento della sopravvivenza degli organi e dei pazienti trapiantati, grazie ai progressi nella terapia immunosoppressiva, nella definizione della compatibilità immunologica e nella messa a punto delle tecniche chirurgiche. Il trapianto è oggi una procedura terapeutica salvavita o comunque in grado di migliorare sensibilmente la vita di pazienti affetti da insufficienza d’organo grave non altrimenti curabile. II monitoraggio dei risultati dei trapianti è la tappa conclusiva di un lungo processo che ha inizio con l’identificazione del donatore, la valutazione di idoneità, il mantenimento di una buona funzione degli organi ed il prelievo, continua con

l’assegnazione degli organi, la valutazione del paziente, l’intervento chirurgico ed il follow-up del ricevente. Ogni singola fase contribuisce alla realizzazione dell’obiettivo finale e deve essere gestita secondo modelli che rispettino il sistema di assicurazione della qualità. Tutte le fasi sopraelencate coinvolgono professionalità diverse, che devono essere armonizzate in modo che le scelte effettuate derivino da protocolli operativi condivisi e non imposti d’autorità. Queste scelte devono poi essere periodicamente sottoposte a valutazione critica e ridiscusse, in modo da renderle aderenti ai cambiamenti. Il miglioramento dei risultati dei trapianti ottenuto negli ultimi anni è il risultato dell’ottimizzazione delle varie fasi del processo, anche se alcuni aspetti appaiono ancora migliorabili, primo fra tutti il reperimento dei donatori in quanto il numero di organi disponibili è largamente inferiore alle richieste dei pazienti.
La Consulta Nazionale Trapianti ha affrontato molti di questi temi, ma non sempre si sono raggiunti dei concreti risultati. Nei paragrafi che seguono commenteremo soprattutto due aspetti sui quali i lavori della Consulta non hanno ancora prodotto protocolli condivisi e che perciò resteranno compito importante per la prossima Consulta: l’allocazione degli organi e l’analisi dei risultati dei trapianti in Italia. Descriveremo, infine, l’impatto di alcune variabili sui risultati del trapianto nell’esperienza italiana ed internazionale e concluderemo con raffrontare i problemi emergenti.
Il trapianto: un processo con molte fasi
Il reperimento dei donatori
L’identificazione del soggetto deceduto per lesione cerebrale come potenziale donatore è la prima fase del lungo processo che conduce al prelievo ed al trapianto degli organi. La gran parte dei potenziali donatori, infatti, viene persa proprio in questa fase, che è anche la più difficile da ottimizzare. Il processo donazione-trapianto, infatti, non può essere frutto del caso, ma deve seguire accurati protocolli e deve essere sottoposto a continuo monitoraggio per garantire risultati accettabili [1 j.
Accertamento della sicurezza
Una delle principali premesse per il successo, anche a lungo termine, del trapianto è la verifica della sicurezza del donatore, derivante dall’assenza di gravi patologie trasmissibili con gli organi trapiantati. E’ necessario che venga effettuata un’attenta revisione della storia clinica e delle abitudini di vita, tesa ad escludere fattori di rischio per malattie infettive o neoplastiche. Il rischio di trasmissione di una patologia grave con il trapianto è oggi potenzialmente aumentato rispetto al passato, in relazione all’estensione dei limiti di età del donatore ed alla diffusione di alcuni agenti infettivi. Il Comitato di Esperti del Trapianto del Consiglio d’Europa ha recentemente messo a punto alcune linee-guida per la prevenzione della trasmissione di gravi patologie infettive o neoplastiche con il trapianto [2, 3], mentre importanti raccomandazioni sono richiamate dalla Circolare Ministeriale 10/4/92 n. 17.
Il protocollo operativo messo a punto dal Gruppo di Lavoro del Nord Italia Transplant program (NITp) sulla sicurezza del trapianto prevede che, sulla base della valutazione di idoneità, i potenziali donato/i possano essere attribuiti a tre categorie:
1) donatori a rischio standard;
2) donatori a rischio aumentato;
3) non donatori.

La possibilità di utilizzo di organi per trapianto deve essere accuratamente valutata, anche in relazione al rischio che il ricevente corre se non viene trapiantato. Gli organi dei donatori a rischio aumentato vanno proposti solo per trapianti salvavita, previa acquisizione del consenso informato del ricevente o dei suoi familiari.
Mantenimento della funzione degli organi
Una volta effettuata la diagnosi di morte, il trattamento da attuare viene indirizzato non più alla protezione cerebrale, ma alla conservazione degli organi destinabili al trapianto ed alla correzione delle alterazioni funzionali conseguenti alla morte. Il corretto trattamento del donatore deve essere proseguito anche durante la fase di prelievo degli organi.
Criteri di assegnazione degli organi
La medicina dei trapianti consegue oggi risultati straordinariamente buoni in termini di sopravvivenza e qualità di vita dei pazienti, ma deve ancora risolvere il problema della scarsità di organi disponibili in rapporto al numero di soggetti che potrebbero beneficiare di questa terapia. Appare evidente, allora, che diventa di grande rilevanza stabilire chi ha diritto ad accedere a questa risorsa e con quale priorità. I problemi che sorgono sono molteplici:
– chi ha il compito di definire l’accesso e le priorità (lo stato, la società civile, i medici, i pazienti?)
– come devono essere orientati i criteri (ai risultati, all’interesse della società, all’interesse dei pazienti?)
– chi è il garante dell’applicazione di questi criteri?
Il dibattito della comunità scientifica su questi temi è
da tempo intenso, e non sempre le opinioni espresse coincidono. L’assegnazione degli organi è il punto cardine di connessione tra il donatore ed i pazienti in lista d’attesa. I criteri ottimali di assegnazione degli organi dovrebbero garantire:
– equità (deve essere assicurata ad ogni paziente in lista un’eguale possibilità di ricevere il trapianto);
– appropriatezza (ogni paziente deve giovarsi di questa terapia nel momento in cui essa garantisce il massimo beneficio);
– efficacia (deve essere fatto il miglior uso possibile, in termini di risultati dei trapianti, degli organi assegnati);
– trasparenza (devono essere documentabili chiaramente e rintracciabili di tutte le fasi che conducono alla scelta del ricevente);
– oggettività (i criteri utilizzati devono essere condivisi da tutti: medici, pazienti e società civile);
– incentivazione del prelievo (i criteri utilizzati non devono penalizzare i centri che più procurano organi).
Non va inoltre dimenticato che gli schemi di assegnazione non possono prescindere dalla realtà nella quale si opera, soprattutto in relazione ai criteri di accettazione dei donatori ed ai criteri di inserimento in lista dei pazienti. Il dibattito sui criteri di assegnazione degli organi ha coinvolto anche il mondo degli specialisti di etica, e sono stati indicati criteri di vario tipo:
a) utilitaristico, secondo il quale la distribuzione degli organi dovrebbe tener conto dell’utilità sociale della persona e delle sue responsabilità sociali; tale criterio di allocazione delle risorse si fonda sul principio cardine di ricercare il maggior bene possibile per il maggior numero possibile di individui;
b) egualitaristico, secondo il quale, per evitare possibili ingiustizie, si procede a caso nella scelta dei candidati;
c) il criterio terapeutico, che prevede l’individuazione delle priorità sulla base di indici medici e clinici (urgenza, possibilità di riuscita, “chance” di sopravvivenza, ecc.);
d) il criterio dell’età, basato sull’aspettativa di vita del paziente.

Da qualche anno una grande attenzione a questo tema è stata dedicata dalle principali organizzazioni di trapianto in tutto il mondo, e sono state messe a punto soluzioni diverse [7-9] che tengono anche conto delle diverse realtà locali e nazionali. Il dibattito è stato particolarmente acceso negli Stati Uniti [10], dove recentemente è stata introdotta una normativa che estende le possibilità di scambio dei reni sul territorio federale, e garantisce maggiore priorità per la compatibilità HLA rispetto al passato. Questa regola è stata ampiamente criticata, in quanto causerebbe una penalizzazione dei centri che più procurano organi, riducendo l’uso locale. In Italia, in questi anni, si è sviluppato un acceso dibattito a livello della Consulta tecnica permanente su quali fossero i criteri da applicare per l’assegnazione degli organi sul territorio nazionale e, nel 1995, sono stati messi a punto due protocolli, uno per lo scambio di organi per i trapianti urgenti ed uno per il trapianto nel paziente pediatrico: il primo prevede l’assegnazione prioritaria dei fegati, sul territorio nazionale, ai pazienti affetti da epatite fulminante ed ai pazienti con mancata ripresa funzionale del fegato trapiantato; il secondo prevede l’assegnazione dei reni provenienti da donatori di età inferiore a 15 anni a pazienti pediatrici inclusi in una lista unica nazionale, secondo un punteggio che tiene conto delle variabili immunologiche ed etiche.
L’applicazione di questi protocolli ha trovato e continua a trovare non poche difficoltà, legate principalmente alla difformità dei comportamenti nelle diverse organizzazioni. Mentre per i pazienti urgenti iscritti per trapianto di fegato lo schema adottato aveva già avuto una validazione da parte delle organizzazioni interregionali di trapianto, il programma pediatrico ha avuto un percorso “complicato”. Senza entrare nel dettaglio di tale programma, descritto in altra parte del volume da altri, commenteremo solo lo schema di assegnazione; in particolare, loscoringSystem basato su alcune variabili del donatore e dei riceventi utilizzato per questo programma ha evidènziato molti limiti, legati soprattutto alla rigidità dello score: in pochissime circostanze, infatti, l’applicazione del punteggio ha consentito di identificare il paziente più idoneo al trapianto e di fatto la scelta è caduta su candidati diversi. Un dato positivo è quello che i tre centri interregionali di riferimento hanno utilizzato comunque con buon senso le informazioni disponibili sulla lista pediatrica nazionale, ed hanno realizzato uno scambio di organi nell’interesse dei bambini in lista. Il dibattito in Consulta è stato poi esteso alla formulazione di proposte per un protocollo di assegnazione dei reni sul territorio nazionale anche per il trapianto dell’adulto in elezione e, nonostante le perplessità dei rappresentanti del NITp, è stato confermato il modello che prevede la definizione di un punteggio, in analogia con il programma pediatrico. Questo ha di fatto impedito di allargare l’applicazione dello schema sopra descritto al trapianto del paziente adulto, anche perché la Consulta non è ancora riuscita a definire criteri di idoneità del donatore e di accesso dei pazienti in lista uniformi sul territorio nazionale.
La mancanza di protocolli nazionali per il trapianto in elezione dell’adulto rende, di fatto, non uniforme l’assegnazione degli organi sul territorio nazionale e limita, quindi, lo scambio di organi tra le organizzazioni, alle eccedenze, cioè agli organi per i quali non si individuano riceventi idonei all’interno dell’organizzazione che lo ha procurato.
La razionalizzazione delle scelte relative all’assegnazione degli organi deve essere basata sull’evidenza dei dati; descriviamo allora i criteri che conosciamo meglio, cioè quelli adottati nel NITp: nel 1997 il gruppo di lavoro NITp per il trapianto di rene ha messo a punto un algoritmo per l’assegnazione dei reni al paziente adulto (NITK3), basato sui dati generati all’interno di questo programma di trapianto e su quelli dei principali registri internazionali. In questo algoritmo, le variabili biologiche ed etiche che determinano la selezione dei riceventi sono state ordinate in modo sequenziale e tutta la procedura è stata informatizzata, in modo da garantire la massima trasparenza. I risultati a 2 anni dall’applicazione dell’algoritmo NITK3 dimostrano che sono stati trapiantati in misura maggiore i pazienti “difficili”, cioè quelli in attesa da più di 3 anni e quelli immunizzati, i pazienti con buona compatibilità HLA, che è aumentato l’uso locale degli organi, un incentivo al reperimento. Questi risultati sono stati raggiunti senza penalizzare la qualità dei trapianti effettuati .
Anche per il trapianto di cuore e di fegato è in corso nel NITp un’analisi tesa ad identificare le variabili cliniche dei pazienti predittive del successo del trapianto: tali variabili verranno successivamente inserite in algoritmi di assegnazione dedicati.

2 commenti

  1. quasi la stessa cosa è successa nel 2010 a mio fratello! Ho chiesto l’intervento della polizia immediatamente dopo la morte e sono riuscito a far sequestrare cartella clinica e tutta la documentazione che potesse dimostrare la negligenza dei medici di quel reparto di cardiochirurgia, diretto dallo stesso medico Francesco Musumeci. Dopo la denuncia alla procura, sono iniziate le indagini per avere un regolare processo…ma niente, quei medici sono potenti…non siamo riusciti a provare la loro colpa e nessuno mai riuscirà a farlo…sono una casta intoccabile! vedrete che anche questo caso non avra giustizia …e tutto tace ….

  2. Ci si dimentica che si può anche morire, specialmente in certe condizioni e per certe cause siamo in zona di estremo confine. Non accettiamo che possa succedere ma anche una macchina di F1 può fermarsi dopo il primo giro, il nostro organismo è estremamente complicato ed esiste una interconnessione a tutti i livelli. Non è come cambiare una semplice lampadina!

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