Nadia Toffa, le condizioni di salute dell’inviata de Le Iene

Ha tenuto con il fiato sospeso l’inviata e conduttrice de Le Iene Nadia Toffa che qualche giorno fa ha accusato un amolore a Trieste prima di essere trasferita e ricoverata in Terapia Intensiva al San Raffaele di Milano. Ma come sta ora?

 Dall’ultimo bollettino medico che è stato reso noto oggi si esclude che si possa essere trattato di un ictus e neanche di un aneurisma, quel che è certo è che la Toffa per ora conitnua a essere ricoverata in ospedale e con i tempi della possibile dimissione ancora non quantificati dai sanitari che la stanno sottoponendo a diversi esami per capire l’origine del malore. La 38enne domenica, attraverso la pagina Facebook de Le Iene, aveva assicurato i suoi fan sulla ripresa già in atto.

“Anche le Iene piangono”. Compostamente, dietro lo schermo tv davanti al quale, domenica sera, hanno trovato posto due milioni e mezzo di telespettatori. Nicola Savino, qualche luccicone ad illuminargli lo sguardo, ha preso la parola per primo, nel convivio dello show Mediaset. E con voce a tratti incerta si è trovato a spiegare perché accanto, insieme a Giulio Golia, avesse Matteo Viviani. «Siamo sempre in tre», ha cominciato il conduttore, a capo dell’edizione domenicale de le Iene, «Ma c’è una sostanziale differenza:manca una nostra cara amica, la nostra Nadia».

La Toffa, che un malore senza nome né origine ha costretto sabato pomeriggio su un lettino d’ospedale. «Le ultime 30-32 ore sono state terribili», ha proseguito Savino. «Non ditelo in giro, che anche le Iene ogni tanto piangono, ma è stato un colpo forte». Ché la notizia dell’incidente s’è sparsa in fretta, ma delucidazioni ne sono arrivate poche. Nadia Toffa, a Trieste per girare un servizio destinato allo show di Italia1, che la domenica è solita condurre insieme ai colleghi Savino e Golia, si è sentita male nella propria stanza di albergo, intorno alle 13.45 di sabato 2 dicembre.

Per quale motivo, non s’è detto. L’inviata diDavide Parenti è stata soccorsa immediatamente, e di lì portata all’Ospedale di Cattinara, a Trieste. Una nota, diffusa nel pomeriggio di sabato dall’Azienda Sanitaria Ospedaliera diTrieste (AsuiTs),ha chiarito essersi trattato di una «patologia cerebrale in via di definizione» e confermato come la prognosi della Toffa rimanesse riservata. «La nostra Nadia è stata male e quello di cui forse non vi rendete conto è di quanto noi tutti ci siamo spaventati», ha dichiarato Savino al pubblico de le Iene, spiegando – per quanto gli sia stato possibile – cosa sia successo quel sabato di dicembre, tra camere d’albergo e informazioni parziali. «Poco prima delle 13 – ha aggiunto oltre – Ci è arrivata una telefonata dalla hall di un hotel di Trieste, dove Nadia era per fare un servizio. Ci hanno avvisato che era caduta a terra […]Abbiamo pensato a qualsiasi cosa: che qualcuno l’avesse aggredita, che fosse vittima dello stress o avesse avuto un malore», ha raccontato Savino, spiegando quale effetto straniante quelle ore concitate abbiano avuto sulla redazione del programma Mediaset.

«L’ambulanza – ha continuato – è arrivata subito. Abbiamo appreso si trattava di un codice rosso e alla notizia uno di noi si è precipitato in ospedale.Dove, tuttavia, non ha potuto sapere alcunché, perché le regole sulla privacy vietano di dare informazioni ai non parenti.Ci si è gelato il sangue», ha ammesso la Iena, «Fino a quando, alle 18.30 circa, ci hanno detto che si era svegliata».Di lì, l’abbraccio delle Iene e il primo sospiro di sollievo. «A Trieste, l’hanno trattata benissimo. Adesso Nadia è al San Raffaele di Milano per stare vicina ai suoi affetti. Sull’elisoccorso, ha persino detto: “Che bello, mi faccio un giro gratis!”. È fuori pericolo di vita, ma piena di tubi», ha concluso Savino, mentre il pubblico, compatto, si è lanciato in un «Ciao Nadia». «Mancano alcuni accertamenti», ha detto, sottolineando come ancora l’origine di quel male non sia stata chiarita.

Nadia Toffa, la maestrina dalla penna rossa

Ho pensato – scrive Eugenio Bernardi nella sua recensione al libro di Nadia Toffa – di titolare così quella che ha la pretesa di essere una recensione per il libro di Nadia Toffa “Quando il gioco si fa duro”. Uno dei tanti testi che affrontano il problema del GAP e delle patologie legate al gioco. Diciamo piuttosto che questo lo cavalca come è uso fare ormai da certi media e soprattutto da tanti politici. Non è un appellativo proprio centrato, forse sarebbe stato meglio intitolare la critica “Nadia Toffa, la Merry Poppins della televisione italiana”, viste le sorprese che estrae dalla sua grande borsa e che ci mostra ad ogni servizio de LE IENE, quando con pignoleria affronta i tanti aspetti del nostro Paese denunciando irregolarità, ingiustizie e cattive abitudini.

La “sindrome della maestrina dalla penna rossa” è – a mio avviso – anche quella una reale patologia che spinge chi ne è affetto a correggere ogni errore grammaticale e non. Così, poiché è arguta, svelta, attenta e molto polemica Nadia Toffa riesce a segnalare bene gli errori gravi, quelli blu, e quelli più lievi, in rosso. “Quando il gioco si fa duro” è un libro che si legge molto bene, è scorrevole e a discapito del titolo, di durezza certo non ce né tantissima ad eccezione che nelle 5 storie (reali o realistiche) di persone che sono cadute in disgrazia per la loro patologia, legata al gioco, non solo a quello offerto dalle slot, e determinata anche da traumi pregressi. Le storie del libro sono ben descritte mentre, purtroppo, i capitoli informativi sono lacunosi e pieni di notizie non del tutto verificate. I dati sono solo quelli degli ultimi 18 mesi e il lavoro appare come un sasso nello stagno, le prime onde generate sono grandi, poi sciamano nel decalogo dei buoni propositi. Si parla onestamente un po’ di tutti i giochi e della loro grande diffusione, si analizzano alcune cause ma solo superficialmente i presupposti. Non vi è alcun accenno all’evoluzione del gioco legale, Nadia Toffa si è soffermata solo su alcune cause/effetto, la descrizione del gioco nel mondo è parziale.

Del giocatore e campione di Texas hold’em se ne traccia un profilo quasi positivo, una cosa ad onor del vero sorprendente. Rispetto alle sue trasmissioni Nadia Toffa non va per il sottile sia sulle sale VLT che sui Gratta e vinci, anche se poi vorrebbe erroneamente – a mio parere – che il gioco fosse concentrato in quei locali dedicati ovvero le sale, da lei stessa descritte buie, luoghi dove si perde il contatto con la realtà. Una realtà che puoi trovare nel bar, invece, frequentato e quindi controllato da tanti occhi e da tanti giudici che possono servire da freno inibitore. Spesso certe teorie vengono tradotte in pratiche semplicistiche, ricette pass-partout che meriterebbero essere valutate nell’ambito dell’intero contesto delle patologie inerenti l’abuso del gioco e di qualsiasi altra forma di addiction, alcol compreso, un problema che ultimamente pare sparito da ogni news nonostante i 17 mila morti per cause attribuibili all’alcol e i ben 7 milioni di persone con comportamenti a rischio. La personalità, appunto, della maestrina dalla penna rossa che sottolinea in rosso tutti i comportamenti sbagliati rischia di far perdere di vista il problema più serio.

Il tema del GAP è importante ma non è l’emergenza di questa società come vorrebbero far credere i politici di oggi e certi media che diffondono l così detto “panico sociale” per vendere qualche copia in più di giornale e non solo. L’interazione tra giornalismo, pedagogia a buon mercato può rivelarsi dannosa se non la si declina con competenza e senso critico. Certi giornalisti non devono abdicare la loro responsabilità di competenza alle fandonie di divulgatori con pochi scrupoli. Nella prefazione Nadia Toffa dichiara che il libro si avvale di anni di ricerche, da approfondire a mio avviso, in un lavoro di confronto con chi è nel settore da anni, che già nel 2000 partecipava ai convegni di ALEA, alle riunioni di Campoformido e le associazioni che da all’ora, come SAPAR e Assotrattenimento, se ne sono sempre occupate. Se poi lo Stato e chi per esso governa, Parlamento e Amministrazione, hanno esagerato, non è che con la demagogia odierna o accusando le c.d. lobby del gioco che si risolve il problema. Sulle emozioni delle emergenze post-terremoto in Abruzzo sono arrivati i giochi più aggressivi, allora nessuno ha detto nulla. La responsabilità è di tutti le presunte colpe sono espiate, invece, solo dagli operatori corretti del settore.

Cos’è un aneurisma? L’aneurisma è una malformazione, e riguarda i vasi arteriosi cerebrali. La parete dell’arteria che è interessata dall’aneurisma può presentarsi dilatata e sottile sin dalla nascita, oppure, come succede nella maggior parte dei casi, si ha la formazione, con il tempo, di una vera e propria sacca determinata da vari fattori di rischio, fra i quali il fumo è il principale. Come si presenta? Anatomicamente, l’aneurisma si presenta come una vera e propria dilatazione della parete arteriosa a forma di sacca; quest’ultima è in comunicazione con l’arteria tramite un piccolo foro (colletto dell’aneurisma) attraverso cui passa il sangue che la riempie. La parete della sacca è debole perché non possiede la struttura normale di un’arteria ed ecco perché può rompersi se la pressione del sangue aumenta improvvisamente. Normalmente non ci sono segni premonitori della presenza dell’aneurisma, a meno che questo non comprima delle strutture nervose adiacenti (ad es. nervi cranici) provocando dei deficit (malfunzionamenti) o che la sua grandezza non comprima il tessuto cerebrale circostante. In pratica l’aneurisma da segno di sé quando si rompe ed il sangue arterioso si riversa negli spazi subaracnoi dei che avvolgono il cervello.

Sintomatologia Il sintomo più frequente dato dalla rottura di un aneurisma è la cefalea intensa ed improvvisa (come un colpo di pugnale alla nuca), accompagnata da nausea e vomito, che spesso viene descritta dai pazienti come il peggior mal di testa della propria vita. Altri sintomi possono essere: rigidità nucale, una breve perdita di coscienza, confusione e rallentamento motorio e cognitivo, problemi alla vista, difficoltà ad esprimersi, paralisi di una parte del corpo, movimenti incoordinati o a scatti sino ad un coma estremamente grave e profondo. Questo dimostra l’estrema gravità che la rottura di un aneurisma comporta per un paziente, che dal pieno benessere può presentare nel giro di qualche minuto, un coma profondo. Purtroppo circa il 30% dei pazienti muore a causa del sanguinamento mentre arrivano all’Ospedale. Le conseguenze della rottura La rottura di una aneurisma determina la presenza di sangue nello spazio subaracnoideo, cioè all’interno delle meningi, dove non dovrebbe esserci che liquor. L’emorragia subaracnoidea, detta anche ESA, ha quattro sequele principali:

DANNO ALLE CELLULE DEL CERVELLO: il sangue fuoriuscito e raccoltosi nello spazio subaracnoideo può irritare, danneggiare o distruggere i tessuti nervosi vicini. Se la quantità è abbondante si potrà formare un ematoma che potrà comprimere il cervello.

RISANGUINAMENTO: può succedere nel 30-40% dei casi nelle prime 3-4 settimane dall’ESA. Dopo tale periodo la possibilità scende allo 0.5-2% dei casi a seconda del tipo e della grandezza dell’aneurisma.

IDROCEFALO: Il sangue potrebbe bloccare il normale flusso del liquor nello spazio subaracnoideo, portando così al suo accumulo con conseguente allargamento dei ventricoli cerebrali ed aumento della pressione intracranica. Per evitare questo problema, che può avere gravi conseguenze, potrebbe essere necessario l’inserimento di un catetere di drenaggio (esterno o interno) all’interno dei ventricoli.

VASOSPASMO: Il sangue, come gi… detto, al di fuori della sua normale sede, può irritare i tessuti ed i vasi, causando il suo restringimento (vasospasmo) con conseguente diminuzione di apporto di ossigeno al cervello e possibile comparsa di ictus. Tale fenomeno, che si verifica in maniera seria nel 15% dei casi, si presenta più frequentemente entro i primi 14 giorni dal sanguinamento. Il vasospasmo è un evento estremamente grave che può essere fatale. Tipi di aneurisma. Ci sono quattro tipi di aneurisma: sacculare, che come una sacca si espande dalla parete di un vaso, generalmente a livello di una biforcazione di un vaso, gigante, cioè un aneurisma sacculare di dimensioni superiori ai 2,5 cm, fusiforme, dovuto alla dilatazione di tutta la parete di un vaso, micotico, causato dalla infezione di una parete vascolare. La scelta del trattamento dipende dal tipo di aneurisma, dalla sua posizione, dalle dimensioni e dalle condizioni del paziente. Come si arriva alla diagnosi Nel dubbio di ESA, si eseguirà dapprima un TAC cerebrale, che ci dimostrerà la presenza di sangue nello spazio subaracnoideo e quindi una angiografia cerebrale. Se la TAC è negativa e nel dubbio possa esserci stato un sanguinamento, si eseguirà una puntura lombare per accertarsi ed essere sicuri che non ci sia presenza di globuli rossi. L’angiografia cerebrale, che serve per dare indicazioni sulla sede, le dimensioni e la forma dell’aneurisma e sull’eventuale presenza di vasospasmo, si esegue introducendo un catetere lungo i vasi principali, a livello dell’inguine fino a raggiungere i vasi intracranici, attraverso il quale viene poi iniettato un mezzo di contrasto per evidenziare i vasi sanguigni. L’angiografia è un’indagine invasiva alla quale è connesso un rischio di sviluppare un ictus cerebrale pari allo 0.5%, ma rimane l’esame d’elezione per diagnosticare questa pericolosa patologia. L’angiografia viene eseguita dai medici radiologi in radiologia.

Come viene trattato un aneurisma? Generalmente le opzioni terapeutiche sono due e cioè: INTERVENTO CHIRURGICO: questo viene eseguito in anestesia generale con chiusura ed esclusione dal vaso dell’aneurisma con una clip fatta di titanio: il chirurgo eseguirà dapprima un taglio sulla cute quindi rimuoverà una porzione di osso (craniotomia). Avvalendosi del Microscopio Operatore, aprirà la dura madre e raggiungerà l’aneurisma che verrà escluso dal vaso di origine con una o più clips, impedendone così successive rotture e sanguinamenti. A questo punto richiuderà la dura e riposizionerà l’osso del cranio. La cute verrà suturata e la testa fasciata. Questo tipo di intervento ha esito positivo nel 95-98% dei casi.

EMBOLIZZAZIONE: in alcuni casi la procedura pi— opportuna Š l’embolizzazione (pazienti in coma o anziani). Viene eseguita in anestesia generale da un neuroradiologo in Radiologia, esperto in questo campo. Questa tecnica consiste nell’esecuzione di un’angiografia nel corso della quale, attraverso particolari microcateteri che raggiungono l’aneurisma, vengono introdotte delle sottilissime spirali di platino che provocano la chiusura dell’aneurisma e la sua esclusione dal circolo arterioso. Le due tecniche hanno percentuali di successo e rischi che al momento sono sovrapponibili come percentuale. La tecnica più indicata verrà scelta di volta in volta in base alla sede ed al volume dell’aneurisma, alle condizioni cliniche ed alla preferenza del paziente (se vigile e cosciente) dopo averlo informato esaurientemente su rischi, benefici e modalità di tecnica. Il ruolo dei familiari L’apporto che i familiari possono dare è molto importante; dapprima sulla decisione del tipo di trattamento, insieme al personale medico se il paziente non è in grado di farlo e poi nell’assistenza, prima e subito dopo l’intervento; ma soprattutto al momento del rientro a casa. Il paziente avrà bisogno di tutto l’aiuto possibile per poter riprendere la sua vita nel modo più normale possibile, cominciando dalle piccole cose, come poter fare delle passeggiate o in tutte le normali attività quotidiane, che all’inizio potranno rappresentare dei momenti impegnativi per lui. È in questo modo che la maggior parte dei pazienti ritornano ad  una vita normale. I tempi di recupero sono comunque molto variabili, dipendendo dalle condizioni cliniche di partenza e da eventuali danni cerebrali che possono essersi presentati al momento della rottura. In definitiva la maggior parte dei pazienti dopo l’ESA e l’intervento ritornano ad una vita normale.

CARATTERISTICHE GENERALI DELLA PATOLOGIA

La principale causa di disabilità in età adulta è l’ictus cerebrale, il quale si esprime in Italia con una incidenza di 220-230 casi all’anno per 100.000 abitanti ed una prevalenza di circa 1000-1100 casi per 100.000 abitanti. Sia gli ictus ischemici che emorragici richiedono il trasporto urgente in ospedale e possono essere difficilmente distinguibili fra loro sulla base dei dati clinici. Le emorragie cerebrali, distinte in intraparenchimali (15%) e subaracnoidee (5%) costituiscono il 20% circa di tutti gli ictus. In considerazione della possibile necessità di assistenza semintensiva o intensiva, della eventuale necessità di monitoraggio della pressione endocranica e di trattamento neurochirurgico e comunque della ricorrente instabiltà neurologica, il livello di assistenza richiesto dai pazienti con emorragie cerebrali può superare la disponibilità offerta da molti ospedali e richiedere il trasferimento a strutture attrezzate. Sulla base dei dati forniti si può stimare una incidenza annua nelle Marche di circa 500 nuovi casi di emorragia intraparenchimale e 165 casi di emorragia subaracnoidea, escludendo dal computo i focolai emorragici di origine traumatica. Alcuni elementi relativi alle diverse condizioni di patologia possono contribuire a definire le risposte assistenziali. L’ictus emorragico si differenzia da quello ischemico per la più frequente ricorrenza dei seguenti aspetti: progressione del deficit, cefalea e vomito, compromissione progressiva della vigilanza, elevata progressione dei valori pressori. L’evoluzione dell’emorragia intracerebrale spontanea è progressiva in una minoranza di casi (5-20%), mentre dal 34 al 38% dei casi il massimo dei sintomi si esprime all’esordio e dalla metà ai due terzi mostra una lieve e temporanea  progressione dei deficit correlati all’edema perifocale. La mortalità supera il 40% e la maggior parte dei sopravvissuti presenta una grave disabilità. Un corretto inquadramento nella fase precoce dell’emorragia intraparenchimale deve tenere conto delle possibili cause. Il tipo più comune è dovuto alla ipertensione responsabile della rottura di una arteriola perforante che causa emorragia a livello dei nuclei della base e della sostanza bianca periventricolare oppure a livello del ponte e del cervelletto. In alternativa le emorragie lobari dei pazienti anziani sono causate da angiopatia amiloide mentre quelle dei giovani da malformazione vascolare. Le emorragie determinano un aumento di volume intracranico con incremento della pressione intracranica regionale che condiziona negativamente il flusso regionale cerebrale. Tale condizione viene meglio tollerata in caso di ematomi piccoli in cervelli atrofici mentre in caso di ematomi di grosso volume si realizza una ipertensione endocranica con possibile arresto di circolo cerebrale. Nel caso di ematomi cerebellari si può realizzare un idrocefalo, una erniazione delle tonsille o una ernia ascendente, nel caso di ematomi temporali posteriori una erniazione transtentoriale. Quando gli ematomi si aprono all’interno del sistema ventricolare si associa frequentemente un idrocefalo. In ogni caso la sintomatologia ed il danno residuo sono correlati all’ischemia periematoma, la quale sviluppa un edema, dapprima citotossico, poi vasogenico che è aggravato dall’ipotensione e dall’ipossia. Rappresentano fattori predittivi di esito sfavorevole il volume e la sede dell’ematoma, il punteggio basso al GCS e l’idrocefalo acuto. Al contrario sono indicatori favorevoli la localizzazione corticale ed il deficit neurologico contenuto. La diagnosi di emorragia intraparenchimale è realizzata attraverso una TAC precoce la quale permette di localizzare l’ematoma, definire l’esistenza di una emorragia endoventricolare, di ernie cerebrali e di idrocefalo.

L’angiografia si impone nel caso di ematomi a localizzazione lobare, mentre è di poco rilievo nelle emorragie in sede tipica che si verificano in soggetti ipertesi. Il trattamento dell’emorragia intraparenchimale prevede approcci di ordine medico ed, in casi selezionati, approcci neurochirurgici. Fra i primi è da segnalare la gestione corretta dei valori pressori, il monitoraggio delle funzioni neurologiche e cardiopolmonari, il trattamento antiepilettico, la gestione della glicemia e della temperatura, la prevenzione delle trombosi venose profonde, la corretta posizione del tronco e del capo ed adeguate terapie di sedazione ed analgesia. Fra le procedure chirurgiche il monitoraggio della pressione endocranica, il drenaggio ventricolare e l’evacuazione dell’ematoma con craniotomia. Dai pochissimi studi randomizzati della letteratura (livello di evidenza II) emergono i seguenti dati: – in pazienti con vaste emorragie (>50 cc) la qualità della vita non sembra essere influenzata dall’atto chirurgico mentre la mortalità è ridotta – il beneficio chirurgico sarebbe limitato ai pazienti con emorragie lobari ed ai pazienti di età inferiore a 60 anni. L’emorragia subaracnoidea (ESA) rappresenta una emergenza e, come tale, deve essere gestita presso un centro che abbia i mezzi idonei per farlo. Circa il 10% dei pazienti decede prima di raggiungere l’ospedale ed un altro 10% nei primi giorni per le conseguenze dell’emorragia. Il risanguinamento rappresenta la causa principale di morbilità-mortalità con un rischio del 15-20% nelle prime due settimane. Nel sospetto clinico deve essere eseguita una TC senza contrasto, la quale consente una diagnosi nel 92% dei casi, quando eseguita entro 24 h dall’esordio. La diagnosi di emorragia subaracnoidea è cruciale anche in presenza di modesti sanguinamenti, poiché quest’ultimi  possono rappresentare il segnale di allarme, seguito da un sanguinamento massivo e spesso fatale, in circa ¼ dei casi. L’ESA è dovuta in gran parte dei casi a rottura di un aneurisma cerebrale, il quale può provocare anche la formazione di un ematoma. La localizzazione e le caratteristiche morfologiche dell’emorragia subaracnoidea e dell’ematoma intraparenchimale variano a seconda della sede dell’aneurisma che ha sanguinato: ematomi frontali o frontobasali sono espressione di aneurismi dell’arteria comunicante anteriore mentre ematomi temporali di un aneurisma dell’arteria cerebrale media. Dopo aver rilevato la presenza di ESA e/o ematoma di probabile origine aneurismatica alla TC, è indicato eseguire uno studio angiografico per evidenziare o escludere la presenza di una malformazione vascolare come responsabile dell’emorragia. L’angiografia rappresenta l’esame di riferimento per studiare gli aneurismi; se lo studio angiografico è negativo si può parlare di ESA con angiografia negativa che ricorre in percentuale variabile dal 7 al 33% e può essere spiegato da numerose ragioni (trombosi precoce dell’aneurisma, piccoli aneurismi che si distruggono al momento dell’emorragia, presenza di vasospasmo locale, emorragie venose). Ad ogni buon contro in caso di ESA con angiografia negativa è consigliabile eseguire un’angiografia di controllo dopo circa una-due settimane dall’esordio controllando la risoluzione dello spasmo con DTC. Le condizioni che richiedono ulteriore valutazione in caso di ESA sono rappresentate dal vasospasmo cerebrale, dall’idrocefalo acuto o sub-acuto (testimoniato dal controllo TC seriato) e dalla recidiva di ESA (nei casi non trattati 40% entro 180 giorni dal primo evento con netta prevalenza delle recidive entro le prime 24 h).

Il trattamento chirurgico od endovascolare può essere programmato in relazione alle caratteristiche morfologiche dell’aneurisma ed alla sua sede. L’esito risulta migliore nei soggetti trattati precocemente (entro tre giorni) o dopo la 2° settimana. La decisione sul tipo di intervento da adottare, chirurgico od endovascolare, è attualmente presa nell’ambito di un team specialistico multidisciplinare (neurochirurgo e neuroradiologo interventista). Il trattamento della emorragia subaracnoidea comporta altri interventi di ordine non chirurgico o endovascolare che condizionano pesantemente gli esiti. Tali interventi possono essere identificati nell’approccio antiipertensivo, nel trattamento del vasospasmo (responsabile della morte del 20% dei pazienti e della realizzazione di ischemie cerebrali nella metà dei casi), nella correzione della iponatremia (osservata nel 10-34% dei pazienti), nella diagnosi e trattamento del diabete insipido, nella cura delle crisi epilettiche, (ricorrenti in circa ¼ dei pazienti) e nel monitoraggio e trattamento dell’idrocefalo ostruttivo. Obiettivi del documento Creare un sistema delle emorragie cerebrali al fine di selezionare casi da inviare presso la sede del DEA di secondo livello. La gestione del paziente con emorragia cerebrale è impegnativa sin dalle prime ore dell’assistenza a causa di: a) identificazione di condizioni che richiedono competenze peculiari di ordine neurochirurgico e neuroradiologico b) riconoscimento dei casi che possono rapidamente evolvere in esito fatale e richiedono approccio elettivo presso unità dedicate. Una buona percentuale di esiti invalidanti delle emorragie cerebrali può essere evitata integrando l’iter diagnostico intraospedaliero e la rete regionale dell’assistenza.

Tale miglioramento passa attraverso alcune fasi organizzative:  creazione di una cultura uniforme per gli operatori coinvolti e applicazione di linee guida condivise, come realizzato nel programma regionale di assistenza all’ictus. Sono identificati corsi di formazione/aggiornamento del personale medico ed infermieristico a -livello regionale nell’ambito del progetto regionale di assistenza all’ictus  definizione della tipologia delle unità ictus di diverso livello con ottimizzazione delle risorse. Sono identificate nella regione Unità Ictus di I livello destinate alla cura medica delle emorragie cerebrali e una-due Unità di II livello nelle quali è disponibile la possibilità di trattamento neurochirurgico ed endovascolare oltre a procedimenti diagnostici più complessi. Le procedure diagnostico-terapeutiche espletate nelle Unità Ictus di II livello possono essere integrate con l’assistenza realizzata nelle Unità di I livello, una volta superata la fase iperacuta e gli approcci specialistici che motivano la centralizzazione. Il team attivo nelle Unità Ictus di I e II livello prevede anche la partecipazione dell’intensivista in quanto collegamento essenziale sia per i malati critici non trasferibili, sia per quelli che, terminata la fase acuta, ritornano al I livello;  chiari protocolli di selezione ospedaliera per la centralizzazione;  chiari protocolli di comunicazione interospedaliera che si avvale di un sistema di trasmissione delle immagini in tempo reale;  trasferimento ed accettazione presso le strutture degli OO.RR. di Ancona  registro regionale delle emorragie cerebrali;  riunioni periodiche di audit clinico fra le varie componenti della rete;  sorveglianza costante da parte di un gruppo di miglioramento della qualità dedicato alle emorragie cerebrali;  osservatorio dei costi.

Protocolli di selezione ospedaliera per la centralizzazione Le tappe del percorso assistenziale sono identificate nei momenti di seguito esposti realizzati presso le sedi più appropriate. 1. Diagnosi clinica ed accertamento TC di ematomi intracerebrali o ESA o entrambe le condizioni 2. Identificazione dei criteri che motivano ulteriori verifiche o trattamenti presso le strutture adeguate 3. Collegamento con l’Azienda Ospedali Riuniti di Torrette per eventuale trasferimento 4. Accettazione nei letti di Rianimazione, di Neurochirurgia od Unità Ictus in relazione a criteri di setting predefinito 5. Trasferimento presso la sede ospedaliera di provenienza Diagnosi Clinica presso la sede di accettazione La presentazione dell’emorragia intracerebrale spontanea si realizza con le caratteristiche proprie degli altri eventi ictali rappresentate da: – deficit neurologico focale (emiparesi od emiplegia, afasia, emianopsia, atassia, etc.) – esordio improvviso – compromissione più o meno grave dello stato di coscienza; – presenza all’esordio di cefalea, nausea, vomito, crisi epilettiche – aumento della pressione arteriosa La presentazione tipica dell’ESA consiste in: – cefalea violenta ad esordio improvviso – associazione con segni neurologici focali – stato di sopore o coma – vomito, rigidità nucale, compromissione dei nervi cranici (soprattutto il III).

La presenza di traumi cranici o di manifestazioni febbrili riduce la probabilità che si tratti di emorragia intracerebrale spontanea o di ESA primitiva. Accertamento mediante TC Nelle emorragie intraparenchimali la TC mostra una raccolta di sangue di volume variabile in alcune sedi privilegiate (in ordine di frequenza: nuclei della base eventualmente estesi alla sostanza bianca sottocorticale, con possibile inondazione ventricolare). In altri casi l’emorragia può essere lobare o interessare il cervelletto o il tronco. Il diametro dell’ematoma, calcolato nella proiezione assiale della TC, costituisce un importante parametro di riferimento. La presenza di alterazioni vascolari, documentate dalla TC con mezzo di contrasto o dalla RM suggerisce la presenza di malformazioni vascolari responsabili dell’ematoma. La diagnosi di ESA è realizzata attraverso la TC nel 92% dei casi, quando eseguita entro le 24 h dall’esordio della sintomatologia. Qualora sussista il sospetto clinico e la TC risulti negativa, appare motivata l’esecuzione di una rachicentesi che documenti la presenza di sangue od identifichi un aumento di bilirubina od ossiemoglobina nel liquor. L’esame di elezione per la diagnosi della causa della ESA è la angiografia tradizionale. L’esecuzione di angio-RM o di angio-TC può facilitare la identificazione della malformazione vascolare responsabile della emorragia ma non fornisce dettagli sufficienti a favorire eventuali decisioni chirurgiche o di radiologia interventistica. Il trattamento medico al momento della diagnosi comporta le seguenti azioni:  stabilizzazione dei parametri vitali  prevenzione del sanguinamento  controllo pressorio.

IDENTIFICAZIONE DEI CRITERI DI CENTRALIZZAZIONE Non sono da centralizzare (criteri di esclusione): A. in relazione alle caratteristiche della lesione – lesione emorragica del tronco – ematomi capsulo-nucleari B. in relazione alle condizioni generali – Pazienti con GCS < 4 a condizioni cliniche stabilizzate – Pazienti con grave comorbilità o disabilità severa precedente l’evento ictale – Pazienti con elevato indice di rischio operatorio Entrambe queste ultime due situazioni possono essere valutate con la scala ASA. I pazienti con grave comorbilità ed ASA 4-5 prima dell’evento ictale e quelli con rischio operatorio elevato ed ASA uguale o maggiore di 4 non sono da trasferire Sono da considerare situazioni da trasferire presso gli Ospedali Riuniti:  tutte le emorragie subaracnoidee che non rientrano nei criteri generali di esclusione  gli ematomi intraparenchimali a localizzazione lobare (frontale, temporale, temporo-parietale, occipitale)  alcuni ematomi calloso settali  alcuni ematomi cerebellari  gli ematomi in sede tipica eleggibili a trattamenti farmacologici sperimentali realizzabili presso l’Azienda Ospedali Riuniti Rappresentano un’area grigia da discutere caso per caso:  pazienti con GCS=4 ma giovani e con emorragia cerebellare o vaste emorragie sopratentoriali  pazienti con età > 80 che non presentino limitazioni correlate alla comorbilità ed alla disabilità pregressa  pazienti in trattamento anticoagulante che non rientrino nei criteri di esclusione e per i quali può essere ipotizzato il riavvio della terapia antitrombotica; già al momento della diagnosi va iniziato il trattamento per normalizzare la coagulazione ed evitare l’aumento del sanguinamento  pazienti con ematomi di diametro inferiore a 3 cm.

L’ictus è un’interruzione del flusso di sangue al cervello, che priva le cellule cerebrali dell’ossigeno e degli altri elementi nutritivi di cui hanno bisogno. Alcune cellule nervose muoiono, altre sono soltanto danneggiate. Da cosa è causato l’ictus? La maggior parte degli ictus sono dovuti a un trombo, un coagulo di sangue, che occlude una delle arterie che portano il sangue al cervello. Questo tipo di ictus si chiama ischemico. Meno frequenti sono gli ictus emorragici, causati da un sanguinamento, all’interno o intorno al cervello, per la rottura di un vaso sanguigno. Esistono tre tipi di ictus ischemici:  Trombosi cerebrale. Un coagulo di sangue, il cui nome tecnico è trombo, si forma in un’arteria che rifornisce di sangue il cervello e blocca il passaggio del sangue. Abbastanza spesso il trombo si sviluppa dove la parete arteriosa è danneggiata. Il più delle volte il danno è dovuto a un deposito di grasso, o ateroma, accumulato negli anni. La condizione delle arterie danneggiate è nota come arteriosclerosi o aterosclerosi.  Embolia cerebrale. L’embolo è un coagulo di sangue che ha viaggiato, attraverso i vasi sanguigni, fino al cervello, dove ha ostruito un’arteria. Gli emboli più comuni si sviluppano in un vaso del collo o nel cuore, e poi si staccano. Quelli che partono dal cuore si possono formare in seguito a fibrillazione atriale (un’alterazione del ritmo cardiaco) o a un problema delle valvole.

 Ictus lacunare. Si parla di ictus lacunare quando vengono occlusi i piccoli vasi profondi del cervello, come risultato di un danno che si sviluppa nel tempo. Di ictus emorragici ce ne sono due tipi:  Emorragia intracerebrale. E’ causata da un sanguinamento all’interno del cervello.  Emorragia subaracnoidea. E’ causata da un sanguinamento nello spazio subaracnoideo che circonda il cervello. Come si manifesta l’ictus? I sintomi dell’ictus ischemico e di quello emorragico sono gli stessi. I più comuni sono:  perdita di sensibilità, debolezza o paralisi di un lato del corpo (braccio, gamba, metà del viso);  difficoltà a parlare, comprendere, leggere e scrivere;  difficoltà di deglutizione;  disturbi della vista;  incontinenza. Ogni ictus ha conseguenze diverse, che dipendono dalla combinazione di tre fattori:  la zona del cervello colpita,  la gravità del danno prodotto nel cervello,  l’età e lo stato di salute generale. Quali sono i fattori di rischio? I fattori di rischio possono essere divisi in due gruppi: quelli che la persona può controllare e quelli che non possono essere controllati.

Fattori non controllabili:  Età: il rischio aumenta con l’età.  Sesso: è più frequente negli uomini che nella donne.  Storia familiare di ictus o malattie cardiache.  Un ictus o un infarto cardiaco avuto in passato. Fattori controllabili:  Ipertensione arteriosa: è importante controllare e curare la pressione alta.  Malattie cardiache: è importante curare la fibrillazione atriale.  Malattie delle arterie carotidi (del collo): vanno diagnosticate e curate.  Fumo: da evitare.  Elevato tasso di colesterolo nel sangue: deve essere abbassato con una dieta povera di grassi e con terapie mediche.  Diabete: da controllare con dieta e farmaci.  Obesità: all’aumentare del peso aumenta il rischio.  Eccessiva assunzione di alcol: da evitare.  Inattività fisica: dovrebbe essere svolta una moderata attività fisica. Per altre informazioni potete chiedere al medico o consultare il fascicolo sull’ictus distribuito dal reparto di Neurologia.

La Riabilitazione Chi ha avuto un ictus può ottenere molto con la riabilitazione. Questo trattamento dovrebbe iniziare in ospedale prima possibile e continuare finché ci sono miglioramenti misurabili. L’adattamento alla disabilità e il recupero dopo l’ictus sono un processo di lungo periodo. Di conseguenza, anche la riabilitazione sarà un percorso di lunga durata, che richiede impegno e fatica sia per il malato che per la famiglia e gli operatori sanitari. Ogni ictus è diverso da tutti gli altri; ogni persona è diversa da tutte le altre. Anche con l’aiuto della riabilitazione, il grado di recupero dipenderà dalla gravità dell’ictus. Per alcuni la riabilitazione avrà come obiettivo una completa guarigione; per altri si cercherà di ottenere la migliore qualità di vita possibile, anche se la ripresa non sarà completa.

Per qualunque informazione sulla riabilitazione e il recupero potete chiedere al medico fisiatra. Come avviene il recupero dopo un ictus? In seguito all’ictus alcune cellule nervose muoiono, altre sono soltanto danneggiate. La disabilità che ne deriva dipende dalla zona del cervello colpita, dalla gravità del danno, dall’età e dallo stato di salute generale. Le cellule cerebrali morte non funzioneranno mai più, ma quelle danneggiate potranno riprendere la loro attività, quando l’edema (il rigonfiamento causato dall’ictus) sarà guarito. Questo fenomeno spiega il miglioramento che si vede nelle prime settimane. I miglioramenti successivi, nella fase post-acuta, sono molto più lenti e si ottengono, soprattutto, trovando compensi, cioè nuovi modi di fare le cose.

Per esempio, mangiare con la mano sinistra se la destra è paralizzata  o spostarsi in carrozzina se non si riesce a camminare. In alcuni casi sembra che le aree del cervello sane possano svolgere alcune delle funzioni delle parti danneggiate. La riabilitazione favorisce soprattutto i miglioramenti della fase post-acuta. Per quanto tempo continua il recupero? Il recupero avviene rapidamente tra il primo e il terzo mese dopo l’ictus. Alcune persone continuano a migliorare anche dopo questo periodo, soprattutto per ciò che riguarda il linguaggio e la comunicazione. Ulteriori progressi sono possibili, ma sono collegati alla scoperta di nuovi modi di svolgere le attività della vita quotidiana. Cos’è la riabilitazione, a cosa serve? La riabilitazione può essere paragonata a una scuola, a un processo di apprendimento per il recupero delle abilità necessarie per la vita quotidiana: camminare, lavarsi, vestirsi, andare in bagno, parlare, scrivere, uscire, riprendere i rapporti con il lavoro, la famiglia e gli amici. La riabilitazione ha l’obiettivo di restituire alla persona la massima indipendenza possibile, favorendo il miglioramento delle funzioni fisiche, mentali ed emozionali.

Quando il recupero completo non è ottenibile, la riabilitazione può insegnare a convivere con gli esiti della disabilità permanente. Nonostante l’ictus, ci si può proporre di riguadagnare il più possibile in indipendenza e qualità di vita. Dove si fa la riabilitazione? La riabilitazione inizia nei reparti di Neurologia o Medicina. Per i casi più lievi può proseguire ambulatorialmente. Il ricovero, in reparti di riabilitazione o di lungodegenza riabilitativa, è utile per coloro che hanno avuto un ictus  più grave. Dopo il ricovero può seguire un trattamento ambulatoriale, che non sempre è necessario. Il paziente deve avere un ruolo attivo nella riabilitazione? La cooperazione e la determinazione sono fondamentali per ottenere i migliori risultati. Durante la riabilitazione il paziente deve fare da solo tutto ciò che può (lavarsi, vestirsi, camminare, ecc.). In questo modo si aiuta il recupero della forza muscolare, dell’autonomia, e anche dell’autostima.

La famiglia e gli amici dovrebbero offrire il minimo aiuto indispensabile e incoraggiarlo a fare da solo. È anche molto importante mantenere i vecchi interessi o trovarne di nuovi. Può essere utile chiedere al fisioterapista come risolvere i problemi pratici (per esempio, giocare a carte o a bocce nonostante la paralisi). Nessuno può essere biasimato se non migliora oltre un certo punto. Quando, nonostante gli sforzi, non si ottengono ulteriori risultati, significa che abbiamo raggiunto il limite di quello che poteva essere recuperato. Cosa può fare la famiglia? La famiglia è coinvolta fin dalle prime fasi della riabilitazione e deve attraversare un processo graduale di apprendimento. Il sostegno emotivo e la completa accettazione sono fondamentali affinché la persona, nonostante la disabilità, trovi il coraggio per impegnarsi in riabilitazione. E’ importante che la famiglia dimostri affetto e accettazione della nuova situazione, e assicuri, quando è possibile, il rientro a casa. Bisogna evitare di essere iperprotettivi e fare per il paziente ciò che lui è in grado, faticosamente, di fare da solo (imboccarlo, lavarlo, vestirlo).

Altre sezioni di questo fascicolo spiegano come la famiglia può collaborare praticamente alla riabilitazione. Quanto dura la riabilitazione? La riabilitazione si conclude qualche settimana o pochi mesi dopo l’ictus. Non ne esiste una quantità fissa, la durata della riabilitazione varia a seconda dei problemi presenti e dei risultati ottenuti. Alla sua conclusione è facile sentirsi abbandonati e perdere ogni speranza di ulteriori miglioramenti. In realtà, è ancora possibile migliorare, se si vive nell’ambiente adatto. Un ambiente confortevole e stimolante aiuta a raggiungere l’autonomia personale e mantenere gli interessi e le attività precedenti o trovarne di nuovi. E’ possibile ritornare come prima? Ogni ictus è differente, non sempre è possibile tornare come prima. Durante i primi giorni non è possibile prevedere quali saranno l’entità e la durata del recupero. Anche un prolungato periodo di riabilitazione non garantisce un recupero completo, che dipende moltissimo dalla gravità dell’ictus.

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