Napoli, bimbo di 14 mesi in pericolo di vita a causa della tubercolosi

Il bimbo di 14 mesi era giunto all’ospedale pediatrico Santobono due giorni fa. Attualmente la sua prognosi resta riservata. Dichiara Giuseppe Longo, direttore generale dell’Azienda ospedaliera dei Colli:

Per monitorare l’insieme delle misure preventive da mettere in atto in tali situazioni monitorare l’insieme delle misure preventive da mettere in atto in tali situazioni.

Il bambino è stato colpita da una forma bassa di contagiosità della malattia. Tuttavia l’Asl di Caserta sta monitorando i genitori del piccolo e tutte le persone che sono venute a contatto con lui per individuare l’ipotesi di altri contagi.

La tubercolosi (TBC) è una malattia infettiva causa di morbilità e mortalità, dimenticata per tanto tempo e riemersa negli ultimi anni anche in Italia, soprattutto in particolari gruppi a rischio: immigrati, senzatetto, tossicodipendenti, detenuti. Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) circa un terzo della popolazione mondiale ospita il Mycobacterium tuberculosis senza alcuna manifestazione di malattia (TBC latente). Nei soggetti immunocompetenti il rischio di sviluppare la TBC attiva è circa del 10%, evento che nella metà dei casi si verifica nei primi 2-5 anni dall’esposizione/infezione.

In Italia i casi di TBC sono soggetti a notifica obbligatoria con scheda di sorveglianza ad hoc, aggiornata nel 1999 in occasione dell’emanazione delle linee guida per il controllo della TBC. Come riportato dal Ministero della Salute, la TBC attiva nel nostro Paese è una malattia relativamente rara: negli ultimi anni l’incidenza è stata inferiore a 10 casi/100.000 abitanti e nel 2009 di 7 casi/100.000 abitanti, corrispondenti a poco più di 4.200 casi. Tuttavia, l’OMS stima la prevalenza della TBC latente intorno al 12%, che in Italia corrisponderebbe a più di 7.200.000 casi. Inoltre, negli ultimi anni sono emersi numerosi motivi di allarme: nelle grandi città metropolitane l’incidenza di TBC è almeno quattro volte maggiore rispetto alla media nazionale, la TBC multiresistente è in progressivo aumento e la percentuale di soggetti che completano la terapia è inferiore agli standard definiti dall’OMS.

Considerato che nelle aree a bassa incidenza, come l’Italia, il controllo della TBC avviene principalmente tramite la prevenzione della trasmissione del Mycobacte- rium tuberculosis da parte dei soggetti contagiosi e la prevenzione della progressione dell’infezione latente a TBC attiva, assume straordinaria rilevanza la diagnosi dei soggetti con TBC latente, oltre che di quelli con la forma attiva della malattia.

Questo articolo sintetizza le raccomandazioni cliniche del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) per la diagnosi della TBC latente (incluso l’impiego dei nuovi test) e della TBC attiva, estratte dalla linea guida integrale sulla gestione della TBC.

Le raccomandazioni del NICE sono basate su una revisione sistematica delle migliori evidenze disponibili e sull’esplicita considerazione della costo-efficacia degli interventi sanitari. Quando le evidenze sono limitate, le raccomandazioni si basano sull’esperienza del gruppo che ha prodotto la linea guida – Guidelines Development Group (GDG) – e sulle norme di buona pratica clinica. I livelli di evidenza delle raccomandazioni cliniche sono indicati in corsivo tra parentesi quadre.

Bambini da 4 mesi a 2 anni conviventi con casi di tubercolosi
Se il contatto è avvenuto con un soggetto con esame dell’espettorato positivo per bacilli acido-resistenti:
• Nei bambini non vaccinati con BCG effettuare il test di Mantoux e somministrare isoniazide.
Se il test di Mantoux è positivo, valutare il bambino per TBC attiva; se questa viene esclusa, prescrivere il trattamento raccomandato per infezione latente. o Se il test di Mantoux è negativo, proseguire il trattamento con isoniazide per sei settimane e ripetere successivamente il test di Mantoux insieme al test IGRA. In caso di risultato negativo, interrompere l’isoniazide e effettuare la vaccinazione con BCG. Se uno dei due test è positivo, valutare il bambino per TBC attiva e prendere in considerazione il trattamento per TBC latente.
• Nei bambini vaccinati con BCG, effettuare il test di Mantoux.
Se il test è negativo, ripetere dopo sei settimane il test di Mantoux insieme al test IGRA.
– Se entrambi i test sono negativi non occorre fare altro.
– Se uno dei due test è positivo, escludere la TBC attiva e proseguire con il trattamento per la TBC latente.
Contatti in corso di epidemia
• Se occorre effettuare uno screening in un numero elevato di soggetti, effettuare un singolo test IGRA in tutti quelli di età > 5 anni.
1.5. Soggetti provenienti da paesi ad elevata endemia di tubercolosi
• Nei bambini di età inferiore a 5 anni effettuare il test di Mantoux: se il risultato è nettamente positivo, prendere in considerazione il trattamento per TBC latente.
• Nei soggetti di età compresa tra 5 e 15 anni effettuare il test di Mantoux: se il risultato è positivo, effettuare il test IGRA.
• Nei soggetti di età compresa tra 16 e 35 anni effettuare solo il test IGRA, oppure il test di Mantoux seguito dal test IGRA.
• Nei soggetti di età superiore a 35 anni, prima di effettuare i test, considerare benefici e rischi individuali di eventuali trattamenti.
1.6. Soggetti immunocompromessi
• Se si sospetta una TBC latente in bambini immunocompromessi, inviare a uno specialista esperto di TBC.
• Nei soggetti con infezione da HIV e conta di CD4 < 200 per mm3, effettuare il test IGRA e il test di Mantoux. Se uno dei due risulta positivo, effettuare una valutazione clinica per escludere la TBC attiva e prendere in considerazione il trattamento per TBC latente.
• Nei soggetti con infezione da HIV e conta di CD4 compresa tra 200 e 500 per mm3, effettuare solo il test IGRA oppure il test IGRA più quello di Mantoux. Se uno dei due risulta positivo, effettuare una valutazione clinica per escludere la TBC attiva e prendere in considerazione il trattamento per TBC latente.
• In altri soggetti immunocompromessi, effettuare il solo il test IGRA oppure il test IGRA e quello di Mantoux. Se uno dei due risulta positivo, effettuare una valutazione clinica per escludere la TBC attiva e prendere in considerazione il trattamento per TBC latente.
Professionisti e operatori sanitari
• Effettuare il test di Mantoux negli studenti in medicina, in scienze infermieristiche e in tutti i professionisti e operatori sanitari che possono venire a contatto con pazienti o con materiali biologici, a meno che non si tratti di soggetti immigrati recentemente da paesi ad alto rischio che non hanno effettuato una vaccinazione BCG (assenza di cicatrice da vaccinazione, anamnesi affidabile o altra documentazione).
o Se il test è negativo, fare riferimento al “Regolamento che stabilisce le condizioni nelle quali è obbligatoria la vaccinazione antitubercolare”del Ministero della Salute.
o Se il test è positivo, effettuare il test IGRA.
• Effettuare il test IGRA negli studenti, professionisti e operatori sanitari recentemente immigrati da paesi ad alto rischio o che sono stati a contatto con pazienti in setting dove la TBC ha una elevata prevalenza.
• Nei professionisti e operatori sanitari immunocompromessi lo screening è analogo a quello degli altri soggetti immunocompromessi.
Gruppi difficili da raggiungere
• Nei soggetti appartenenti a gruppi difficili da raggiungere (senzatetto, tossicodipendenti, detenuti, immigrati vulnerabili) effettuare un singolo test IGRA.

Tubercolosi polmonare attiva
• Eseguire una radiografia del torace in proiezione ante- ro-posteriore: se l’aspetto è suggestivo di TBC, effettuare ulteriori indagini diagnostiche.
• Sottoporre campioni multipli di espettorato (almeno tre, con un campione raccolto al mattino) sia a indagini microscopiche che a coltura per sospetta TBC respiratoria, se possibile prima di iniziare il trattamento, o comunque entro sette giorni dall’inizio del trattamento. [Raccomandazioni basate su studi osservazionali di moderata qualità] • Se possibile, ottenere un campione di espettorato prodotto spontaneamente; in alternativa indurre l’espetto- razione o utilizzare la broncoscopia con lavaggio.
• Nei bambini che non sono capaci di espettorare, indurre l’espettorazione se non comporta rischi; eventualmente, come ulteriore alternativa, considerare il lavaggio gastrico.
[Raccomandazioni basate su studi osservazionali di elevata qualità] • I test per la diagnosi rapida di Mycobacterium tuberculosis complex (M tuberculosis, M bovis, M africanum) su campioni provenienti da pazienti devono essere effettuati solo se una rapida conferma della diagnosi di TBC in un soggetto con espettorato positivo comporterebbe modifiche alla terapia, oppure prima di effettuare indagini epidemiologiche su larga scala. Per la loro elevata percentuale di falsi negativi, i test per la diagnosi rapida non devono essere effettuati sul liquido pleurico, sul liquido cerebrospinale o sull’urina per escludere la diagnosi di TBC. [Raccomandazione basata sull’esperienza e l’opinione del GDG] Tubercolosi extrapolmonare attiva
• Discutere con il paziente vantaggi e svantaggi della biopsia e dell’agoaspirato mirati a ottenere una quantità di materiale adeguato per la diagnosi. [Raccomandazione basata su studi osservazionali di elevata qualità] • Nell’ipotesi di TBC extrapolmonare, collocare i seguenti campioni o una parte di essi in un contenitore asciutto (non mettere sotto formalina) e sottoporli alla coltura per TBC: biopsia linfonodale, pus aspirato da linfonodi, biopsia polmonare, qualsiasi campione chirurgico inviato per la coltura ordinaria, qualsiasi campione radiologico inviato per la coltura ordinaria, campione istologico, campione autoptico.
• Il laboratorio dovrebbe effettuare di routine la coltura per TBC sui campioni sopra riportati, anche se non esplicitamente richiesto.
• Eseguire una radiografia del torace in tutti i pazienti con TBC extrapolmonare per escludere o confermare una coesistente forma di TBC respiratoria. Inoltre, prendere in considerazione imaging, biopsia, istopatologia e coltura batterica in relazione all’organo colpito.
• Se i segni clinici e gli altri risultati delle indagini di laboratorio sono compatibili con la meningite tubercolare, iniziare il trattamento anche in caso di risultato negativo al test di diagnosi rapida, dal momento che le potenziali conseguenze per il paziente sono severe.
• Eseguire il test di diagnosi rapida per Mycobacterium tuberculosis complex su materiale bioptico, solo se tutti i campioni sono stati inappropriatamente messi sotto formalina e i bacilli acido-resistenti sono visibili al microscopio.

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