Napoli shock: gemellini (abbracciati) nel grembo della mamma affetta da tumore ovarico

È successo nella clinica Sanatrix a Napoli dove è stato effettuato il primo intervento in Europa di laparoscopia 3d applicata alla ginecologica. Quando la sanità funziona e merita di essere elogiata.

E’ il primo intervento, a livello mondiale, eseguito per via laparoscopica su una paziente con gravidanza gemellare, che presentava una torsione di entrambe le ovaie e le tube con emoperitoneo e peritonite in fase iniziale. Un quadro clinico che pregiudicava sia la vita della madre oltre che dei due gemellini. Oggi la mamma e i piccoli non sono in pericolo ma la situazione è comunque monitorata dai medici per evitare ulteriori complicazioni.

Si tratta della prima volta a livello mondiale che la tecnica viene applicata ad una gravidanza gemellareCiro Perone che insieme alla sua equipe è riuscito a mettere in salvo la donna e i suoi piccoli.

I “siamesi” sono gemelli identici, uniti tra loro in una parte del corpo sin dalla gestazione fetale. Le due sorelline di Bergamo sono nate con una porzione di fegato in comune che ha costretto i medici a una lunga e delicata operazione. In Ospedale c’è stretto riserbo sulle condizioni  delle due bimbe, perché la famiglia ha chiesto il rispetto della propria privacy in un momento così delicato.

Risulta essere il primo caso di questo tipo al Papa Giovanni XXIII, dove ogni anno nascono oltre 4mila bambini «e quasi la metà delle gravidanze seguite presenta fattori di rischio».
Le gemelline bergamasche sono nate nella mattinata di mercoledì 23 agosto con un cesareo programmato a 35 settimane di gestazione.
L’intervento per dividerle, i iniziato alle 9 del mattino, è durato un’ora e 20 minuti. In sala c’erano i ginecologi Nicola Strobelt, re sponsabile della Medicina materno fetale del Papa Giovanni XXIII, Stefano Comotti, Luisa Patanè e Marco Camelli, gli anestesisti Maurizio Candiano e Chiara Viviani, e le ostetriche Bruna Pasini, Jessica Sangaletti e Maria Teresa Asperti.

Nel detta glio, sul ventre della madre è stata creata una incisione a T rovesciata, hanno spiegato gli esperti, «in modo da creare uno spazio sufficientemente ampio da consentire un’agevole estrazione di due neonati insieme».
Immediatamente dopo la nascita le bambine sono state assistite dagli operatori della Patologia neonatale guidati dal direttore Giovanna Mangili e dal suo vice, Maurizio Giozani, e dalle coordinatrici infermieristiche Vilma Ruggeri e Maria Fornoni. L’evento rarissimo che due gemelli nascano siamesi avviene appunto in un caso ogni 200mila nascite, e in tre quarti dei casi le malformazioni congenite non permettono ai bimbi di sopravvivere. Eppure la condizione di gemelli siamesi è nota da almeno un migliaio di anni, con almeno due casi celebri registrati anche in Italia.

Queste nascite spesso hanno fatto storia. Come nel caso delle sorelle Giuseppina e Santina Foglia, nate nel 1958 e unite tra loro all’altezza del bacino e per alcune porzioni dell’apparato genitale. Il 10 maggio 1965, quando le due bimbe avevano 7 anni, sono state separate con un complicato intervento chirurgico all’Ospedale Regina Margherita di Torino, che impiegò 25 medici. L’intervento balzò agli onori della cronaca come il primo di quel tipo effettuato con successo in Europa. Oggi le sorelle vivono una vita normale, e una è anche diventata madre nel 1992.

Tumore alle ovaie. I sintomi, le cause e la cura. Che cos’è il tumore alle ovaie? Il tumore alle ovaie sono dovuti alle moltiplicazioni senza controllo delle sue cellule. Si distinguono in tumori benigni maligni. Tre tumori benigni frequenti sono le cisti ovariche che molto spesso sono funzionali e scompaiono senza terapia. I tumori maligni sono di tre tipi: epiteliali, tumori germinali e tumori stromali. i tumori epiteliali originano dalle cellule epiteliali che rivestono superficialmente le ovaie. Sono i seguenti rappresentando più del 90% di tumori ovarici maligni i tumori germinali partono dalle cellule germinali da cui si originano gli ovuli; sono il 5% circa di tumori maligni si presentano quasi esclusivamente in età giovanile.

I tumori stromali originano dallo stroma dell’ovaio, sono spesso caratterizzati da una bassa malignità e rappresenta il 4% circa delle neoplasie ovariche maligne. Tumore alle ovaie non dà sintomi nelle fasi iniziali per cui è difficile identificarlo precocemente. I sintomi iniziali sono abbastanza aspecifici e spesso sottovalutati dalle donne: inappetenza addome gonfio aerofagia bisogno di urinare frequentemente sensazione di sazietà anche vuoto. Quando compaiono questi veri e propri campanelli d’allarme, il bene richiedere al ginecologo una semplice ecografia fervida, che potrà dare una prima importante indicazione diagnostica.

Il cancro ovarico è strettamente collegato all’età: la maggior parte dei casi, infatti, viene identificato dopo l’ingresso in menopausa, tra i 50 e i 69 anni. Inoltre per lungo il periodo fertile della donna, maggiore è la possibilità che tutto questo tumore. Si è pensato che ogni ovulazione rappresenti per la superficie dell’ovaio è un piccolo trauma da cui sorge il tumore; per questa ragione, tutti gli eventi che riducono il numero di ovulazione sono potenziali cause.

Il carcinoma ovarico si verifica quando le cellule dell’ovaio crescono e si dividono in modo incontrollato. Le cause che determinano questa divisione e moltiplicazione incontrollata delle cellule nell’ovaio non è ancora nota. Ciò che si sa è che un certo numero dì fattori aumentano il rischio di sviluppare questa forma di tumore:
• Età: il carcinoma ovarico colpisce in maggioranza donne di età superiore ai 55 anni e dopo la menopausa. Tuttavia alcuni tipi di tumore dell’ovaio possono presentarsi in donne più giovani.
• Gravidanze e menopausa: sono maggiormente a rìschio le donne che non hanno avuto figli, che non hanno mai preso la pillola anticoncezionale, che hanno avute le prime mestruazioni in età precoce o che hanno iniziato la menopausa in età più avanzata rispetto alla media
• Storia familiare: sono maggiormente a rischio le donne che hanno due o più familiari già colpiti da tumore dell’ovaio, della mammella, del colon o dell’utero.
• Precedenti problemi ginecologici: sono maggiormente a rischio le donne che hanno sofferto di endometriosi.

Stili di vita: l’obesità, il fumo, l’assenza di esercizio fisico sono ulteriori fattori che aumentano il rischio di sviluppare questa neoplasia.

CONOSCERE I PRIMI SEGNALI DI ALLARME PUÒ SALVARE LA VITA

Il carcinoma ovarico nel 75% dei casi viene diagnosticato quando è già in stadio avanzato perché la malattia nel suo stadio iniziale si accompagna a sintomi aspecifici.
Gli esperti ritengono però che la frequenza e la combinazione di alcuni sintomi particolari potrebbero rappresentare i primi segnali di allarme del carcinoma ovarico. Quando questi sintomi non ci sono mai stati prima e compaiono costantemente ogni giorno per più di 12-15 giorni al mese e per più di due o tre mesi consecutivi, possono essere un segnale di avviso. In questo caso è consigliabile rivolgersi al medico.

RICONOSCERE I SINTOMI MIGLIORA LA DIAGNOSI PRECOCE

I sintomi più comuni includono:
• gonfiore addominale persistente
• necessità di urinare spesso
• fitte addominali.
Sintomi meno comuni sono:
• inappetenza
• senso di immediata sazietà
• perdite ematiche vaginali
• variazioni delle abitudini intestinali.
La conoscenza dei sintomi e dei fattori dì rischio è fondamentale per migliorare la diagnosi precoce e gli esiti per le pazienti.

LA DIAGNOSI PRECOCE MIGLIORA LE PROBABILITÀ DI SOPRAVVIVENZA

Quando il carcinoma ovarico viene rilevato in fase iniziale, può essere rimosso completamente con la chirurgia e questo può portare alla guarigione.

NON ESISTONO STRUMENTI DI PREVENZIONE O TEST DI SCREENING

Ad oggi per il tumore ovarico non esistono strumenti di prevenzione, come il vaccino o come il pap test per il tumore della cervice uterina, cosi come non esistono test di screening precoce, come la mammografia per il tumore al seno. La conoscenza dei sintomi e dei fattori di rischio è quindi fondamentale per migliorare la diagnosi precoce e gli esiti per le pazienti.

ESISTONO STRUMENTI DI INDAGINE DIAGNOSTICA

Per il tumore ovarico sono disponibili le seguenti indagini diagnostiche di routine-
che possono suggerire la presenza di un tumore ovarico.
• Visita medica. Il medico, premendo sull’addome, può controllare se ci sono delle anomalie o degli insoliti accumuli di liquido. Un campione di liquido può essere prelevato ed analizzato per verificare l’eventuale presenza di cellule cancerogene.
• Visita ginecologica. Il medico palpa le ovaie e gli organi circostanti, verificandone la forma e le dimensioni. Può inoltre constatare se sussiste la formazione di masse sospette. Il Pap Test, che viene effettuato regolarmente per rilevare le alterazioni precancerose della cervice, non è assolutamente in grado di diagnosticare il carcinoma ovarico, neppure negli stadi avanzati.
• Ecografia transvaginale. Questo esame sfrutta gli ultrasuoni e consente di identificare eventuali alterazioni dell’ovaio, differenziando con buona accuratezza le formazioni benigne da quelle maligne. L’ecografia transvaginale è un esame non particolarmente invasivo, ben tollerabile e soprattutto ripetibile.
• Markers tumorali. A seguito di un semplice prelievo di sangue, il laboratorio di analisi può controllare il livello dei marker tumorali CA-125 e HE4.
• Risonanza magnetica o TAC, in caso di fondato sospetto di tumore maligno.

LE CURE ESISTONO MA SONO ANCORA LIMITATE ì

Quasi tutte le donne colpite da tumore ovarico vengono sottoposte ad un intervento chirurgico come parte del trattamento iniziale al fine di rimuovere più tumore possibile.
Dopo l’intervento chirurgico, può essere somministrata la chemioterapia per diminuire le possibilità di recidiva del tumore, ridurre i sintomi e migliorare la qualità di vita delle pazienti.
Il trattamento farmacologico standard a base di paclitaxel e carboplatìno è a tutt’oggi la combinazione terapeutica migliore.
In fase di cura è importante rivolgersi a istituti clinici specializzati nel trattamento del tumore ovarico.

UNA NUOVA OPZIONE TERAPEUTICA: LA TERAPIA ANTI-ANGIOGENICA

Come molte forme di cancro, il carcinoma ovarico crea la propria rete di vasi sanguigni per meglio fornire al tumore le sostanze nutritive e l’ossigeno di cui ha bisogno per crescere e diffondersi.
La crescita dei vasi sanguigni viene detta angìogenesi. Le terapie anti-angìo- geniche aiutano ad arrestare la formazione di nuovi vasi sanguigni, privando in tal modo il cancro delle sostanze nutritive e dell’ossigeno di cui ha bisogno per crescere.
L’uso del trattamento anti-angiogenico nel carcinoma ovarico offre una nuova opportunità di trattamento.

Gli specialisti nel trattamento del tumore ovarico dei maggiori centri oncologici al mondo – Mayo Clinic, Memorial Sloan Kettering, Massachusetts General Hospital e Irvine Medical Center
negli Stati Uniti, e il Kliniken Essen Mitte in Germania – si riuniscono per la prima volta all’Istituto Europeo di Oncologia il 30 e 31 gennaio, per definire le nuove frontiere nella cura del più temibile dei tumori femminili.

Si chiama chemioterapia intraperitoneale: è una terapia che non viene introdotta nell’organismo attraverso la circolazione sanguigna, ma viene immessa direttamente nell’addome e rappresenta una possibile risposta alla ricerca di nuove opzioni di trattamento per il tumore ovarico.

Questa malattia conta circa 5.000 nuove diagnosi ogni anno in Italia e purtroppo resta ancora complessa da curare nonostante i progressi in campo chirurgico e terapeutico. Uno dei fattori che la rende così subdola è la mancanza di sintomi nelle fasi iniziali 0 la presenza di sintomi molto generici spesso sottovalutati: ^ ecco perché molte delle diagnosi vengono effettuate quando la malattia ha già dato metastasi a livello addominale. L’intervento chirurgico seguito dalla chemioterapia per via endovenosa resta l’opzione più utilizzata, ma non sempre si rivela efficace, soprattutto se con il bisturi non è stato possibile asportare tutte le cellule tumorali visibili.

Sono passati ormai 10 anni da quando la Food and Drug Administration (FDA), l’ente a stelle e strisce che si occupa della regolamentazione dei farmaci, ha emesso un comunicato speciale per sottolineare l’efficacia della combinazione della chemioterapia intraperi- toneale e di quella più classica intravenosa nel trattamento del tumore ovarico. Questo tipo di annunci da parte della FDA è piuttosto raro e sottoli­nea in modo inequivocabile la fiducia che gli esperti ripongo­no in questa terapia, conside­rata rivoluzionaria al tempo della pubbli­cazione del comunicato, basato sui rsultati di diversi studi clinici e in particolare di quello chiama­to GOG-172. Per le donne che oltre alla chemioterapia clas­sica si erano sottoposte anche a quella intraperitoneale si al­lungava in effetti il tempo di sopravvivenza di oltre un an­no rispetto a quanto osservato per quelle che invece avevano utilizzato solo la chemiotera­pia per via endovenosa. Stu­di più recenti hanno inoltre dimostrato che, grazie alla combinazione dei due tipi di trattamento, il rischio di mortalità si riduce del 23 per cento. Anche nel corso del più recente congresso del­la American Society of Cli­nica! Oncology nel mese di giugno scor­ti presentati dati sull’effi­cacia del trattamento intrape- ritoneale, capace di controlla­re meglio della sola chemiote­rapia endovenosa la malattia e di allungare la vita alle pa­zienti, con una sopravvivenza significativamente più lunga. Non tutto però è così positivo: il trattamento è infatti gravato da effetti collaterali che lo rendono inadatto ad alcune pa­zienti.

Il termine intraperitoneale si riferisce al fatto che la terapia arriva in contatto con il peritoneo, una sottile membrana che riveste tutto l’addome e dove si localizza­no le metastasi del tumore ovarico, ancor prima di raggiungere le sedi più lontane dall’organo di origine.

Come funziona in pratica la che­mioterapia intraperitoneale? Il pro­cesso di sommini­strazione non è mol­to diverso da quello usato per la dialisi intrape- ritoneale, una tecnica utiliz­zata nei pazienti con insuf­ficienza renale. Si tratta di inserire un tubicino attraverso una specia­le “porta” creata pro­prio nella parete addomina­le. Tramite questo catetere la chemioterapia può arrivare direttamente al tumore nel­la regione addominale sen­za dover passare dal sangue, può rimanerci più a lungo e in concentrazioni molto ele­vate, impossibili da sommini­strare con la tecnica endove­nosa classica.
Guardan­do i risultati degli studi, non sembra­no esserci grandi osta­coli alla dif­fusione di questo trattamento, eppure la tecnica è ancora po­co utilizzata: meno del 50 per cento delle pazienti idonee al trattamento la riceve. E la per­centuale è probabilmente più bassa in molti ospedali, dal momento che i dati riportati sono stati ottenuti valutando centri di eccellenza oncologica statunitensi.
I motivi della scarsa diffu­sione? Soprattutto gli effetti collaterali, sicuramente più pesanti di quelli già difficili da sopportare della chemio­terapia per via endovenosa, e che costringono spesso le pa­zienti a interrompere il trat­tamento prima del completa­mento dei sei cicli previsti, ri­ducendo così l’efficacia della cura. Per somministrare i far­maci in questo modo è inol­tre necessario che il catetere resti in sede a lungo e ciò può essere veicolo di infezioni.

Inoltre, per poter effettua­re la terapia intraperitonea­le è necessario che il tumore originale sia stato rimosso in modo ottimale con la chirur­gia (ovvero che ne resti­no solo fram­menti infe­riori a 1 cm), che la pa­ziente abbia una buona funzionalità rena­le, buone condizioni di salu­te generale e che l’intervento iniziale abbia lasciato poche cicatrici e poche “aderenze” intraperitoneali, altrimenti la chemioterapia non raggiunge tutte le zone che devono esse­re trattate. Questi fattori, in­sieme alla scarsa esperienza di molti centri, non permettono al momento alla chemiote­rapia intraperitoneale di di­ventare il trattamento di pri­ma scelta nel tumore ovarico avanzato benché molte linee guida, tra cui quelle dell’Asso­ciazione italiana di oncologia medica (AIOM) la raccomandino per tutte le pazienti che, dopo l’intervento chirurgico, presentano ancora un residuo di malattia.

Esiste una suscettibilità genetica allo sviluppo del tumore della mammella e dell’ovaio. Il 90% circa dei tumori dell’ovaio è di tipo Sporadico, cioè si sviluppa nella popolazione generale in assenza di familiarità ed è per lo più correlato a fattori ambientali. Nel restante 10% dei casi il tumore è Ereditario.E’ stata identificata una mutazione dei geni BRCA1 e BRCA2, responsabile della maggior parte dei tumori ereditari della mammella e dell’ovaio. [BR = Breast (seno) CA = Cancer (tumore)]. si pensa che essi
siano dei geni oncosoppressori, incaricati di controllare la crescita e la replicazione della cellula. La mutazione di questi geni renderebbe inattiva la loro normale funzione di freno, aumentando il rischio di sviluppare il tumore.Per tale motivo è possibile affermare che la familiarità è uno dei maggiori fattori di rischio per i tumori della mammella e dell’ovaio. I familiari di pazienti affetti devono essere considerati “soggetti a rischio” ed avviati a percorsi di prevenzione oncologica con controlli diagnostici intensificati, e con maggiore attenzione allo stile di vita.

✓ Le donne che ereditano la mutazione a carico del gene BRCA1 hanno il 45-60% di probabilità di sviluppare un tumore della mammella, e il 20-40% di probabilità di sviluppare un tumore dell’ovaio nell’arco della loro vita;
✓ Le donne che ereditano una mutazione a carico del gene BRCA2 hanno il 25-40% di
probabilità di sviluppare un tumore della mammella e il 10-20% di probabilità per il tumore dell’ovaio.
Un approccio comprensivo alla prevenzione ed alla diagnosi precoce dei tumori femminili prevede percorsi diagnostici dedicati a gruppi di donne con esigenze preventive differenti:

– donna asintomatica giovane (età < 40 anni)
– donna asintomatica in peri-menopausa (età compresa tra i 40 ed i 50 anni)
– donna asintomatica in menopausa
– donna asintomatica in corso di terapia ormonale sostitutiva
– donna sintomatica in età fertile
– donna sintomatica in età menopausale e post-menopausale
I tumori femminili, che colpiscono gli organi riproduttivi (ovaio,collo dell’utero e endometrio) si possono prevenire e diagnosticare in fase molto precoce, purché le donne siano costanti negli screening raccomandati.
A causa della sintomatologia aspecifica e spesso tardiva, circa il 70-80% delle pazienti con tumore ovarico presenta, al momento della diagnosi, una malattia in fase avanzata, mentre è raro (10%) il riscontro della malattia in fase iniziale, quando è ancora limitata agli annessi. Se la diagnosi viene effettuata in I o II stadio (fase precoce) la sopravvivenza a cinque anni supera l’85% dei casi; una diagnosi in III e IV stadio (fase avanzata) ha invece una sopravvivenza inferiore al 15%.
Purtroppo l’esordio clinico spesso è rappresentato da sintomi riconducibili alla presenza di malattia avanzata come massa addominale e ascite. Per tale motivo per una diagnosi precoce si rendono necessarie indagini come l’ecografia trans-vaginale e il dosaggio ematico del marcatore neoplastico CA-125. Il CA-125 presenta delle limitazioni, elevati tassi di falsi positivi e di falsi negativi, e questo ha reso necessario lo sviluppo di nuovi marcatori in grado di discriminare la diversa natura di eventuali masse pelviche presenti nelle donne.
Da pochi anni è disponibile un test diagnostico denominato HE4, in grado di
discriminare in maniera precoce tra cisti o masse ovariche benigne e cancro dell’ovaio e di incrementare la sensibilità e la specificità diagnostica del CA-125.

Tale test, che viene eseguito con un semplice prelievo ematico, prevede il dosaggio dello HUMAN EPIDIDYMIS GENE PRODUCT (HE4), una glicoproteina identificata inizialmente nell’epididimo e normalmente presente nelle cellule epiteliali del tratto respiratorio superiore, nel pancreas e nelle cellule epiteliali dell’apparato riproduttore.
Diversi studi che mettevano a confronto pazienti con tumore ovarico con pazienti sane o con patologie ovariche benigne, si evidenziava che l’ HE4 possedeva una sensibilità ed una specificità superiore nei confronti del solo dosaggio di CA125. L’esame viene eseguito con un semplice prelievo ematico. Attraverso la combinazione di HE4 e CA125 viene eseguito il calcolo del rischio di carcinoma ovarico con un algoritmo specifico detto RisK of Ovarian Malignancy Algorithm (R.O.M.A.), che utilizza i valori dei due analiti. Il R.O.M.A. è in grado di classificare le donne ad alto o a basso rischio di sviluppo di carcinoma ovarico sulla base del livello dei due marcatori, valutati anche in rapporto alla condizione di pre- o post-menopausa della paziente. La combinazione di HE4 +
CA125 con l’algoritmo ROMA permette , rispetto al solo dosaggio del Ca-125, di:
– aumentare la sensibilità del test anche nelle donne con cancro in fase precoce (fase I/II)
– aumentare la sensibilità del test nella individuazione delle recidive;
– monitorare l’effetto della terapia.

Inoltre il dosaggio combinato di HE4 e CA125, può essere inserito tra le analisi previste per il monitoraggio di pazienti sottoposte a fecondazione assistita che, per i ripetuti trattamenti ormonali, presentano un rischio più alto di sviluppare patologia neoplastica dell’ovaio.

DIAGNOSI

Ogni donna dovrebbe sottoporsi con regolarità e con cadenza annuale a una visita ginecologica, anche in assenza di particolari problemi o sintomi.
Con questa semplice visita è infatti possibile prevenire molti disturbi legati alla sfera ginecologica e verificare, per esempio, la regolarità del ciclo mestruale o la presenza di infezioni batteriche o fungine, molto comuni tra le donne con una vita sessuale attiva (Candida, Trichomonas eccetera). Il ginecologo è inoltre la persona più adatta alla quale chiedere consigli e chiarimenti su contraccezione e gravidanza o sulla eventuale necessità di eseguire controlli oncologici particolari.

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