Nata prematura a 21settimane e lunga soli 21 centimetri: oggi ha tre anni e sta bene

Stando alle statistiche non aveva quasi nessuna probabilità di rimanere in vita. Venire al mondo prima delle 22 settimane di gestazione purtroppo ci sono poche speranze, anche se nel mondo, e anche nel nostro paese, si sono verificati casi limite di piccoli guerrieri che ce l’hanno fatta. Ora, un articolo di recente pubblicato su Pediatrics, racconta la straordinaria storia di una bambina nata a 21 settimane e 4 giorni, dal peso di 410 grammi e lunga 26 centimetri. Nella foto, resa pubblica dalla madre, la piccola ha le fedi dei genitori come bracciali. Secondo i medici potrebbe trattarsi del neonato più precoce mai sopravvissuto descritto in letteratura medica. La piccola, nata tre anni fa in Texas, oggi sta bene e sta sviluppando normali abilità motorie e cognitive.

Cos’è la nascita pretermine?
Definizione
La durata di una gravidanza umana fino al termine completo è di 40 settimane.
Il parto che avviene prima di 37 settimane complete di gravidanza è considerato pretermine, indipendentemente dal peso alla nascita (Organizzazione mondiale della sanità). Sebbene tutte le nascite che si verificano prima di 37 settimane di gestazione siano definite pretermine, la maggior parte dei danni e dei decessi si ha nei neonati partoriti prima della 34a settimana ; pertanto è spesso conveniente considerare la nascita pretermine come suddivisa in sottogruppi, quali estremamente pretermine, molto pretermine, moderatamente pretermine e, talvolta, quasi a termine.
• Pretermine, nascita tra la 23a e la 37a settimana
• Quasi a termine, nascita tra la 34a e la 36a settimana
• Moderatamente pretermine, nascita tra la 32a e la 34a settimana
• Molto pretermine, prima della 32a settimana
• Estremamente pretermine, prima della 28a settimana
La nascita pretermine può essere spontanea o iatrogena (indotta dal medico). Circa il 20% di tutti i parti pretermine è di origine iatrogena. In questi casi, il medico ha stabilito la necessità di un parto pretermine a causa di gravi complicazioni per la madre o il feto, quali pre-eclampsia (PE) grave o ritardo di crescita intrauterina (IUGR), pertanto il travaglio viene indotto farmacologicamente o viene praticato un parto cesareo.
Nascita pretermine spontanea
Secondo le categorie classiche, la nascita pretermine spontanea è associata a travaglio pretermine o rottura pretermine prematura delle membrane fetali (PPROM) . Per travaglio pretermine si intende il travaglio (contrazioni regolari e maturazione cervicale) che ha inizio prima di 37 settimane complete di gestazione, con o senza membrane fetali intatte. Per PPROM si intende la rottura delle membrane fetali prima di 37 settimane di gestazione; molto spesso induce la nascita pretermine. La nascita pretermine spontanea è un problema di sanità pubblica serio e comune. Nel resto di questo opuscolo, a meno che venga fatta una distinzione specifica, per nascita pretermine si intende il fenomeno spontaneo.

Basso peso alla nascita

Un bambino nato sottopeso (LBW) pesa meno di 2.500 grammi al momento del parto, indipendentemente dall’età gestazionale alla nascita. Questo significa che i bambini nati sottopeso non sono necessariamente nati prematuramente, sebbene esista un’ovvia associazione tra il peso alla nascita e la prematurità (figura 2).
Nei paesi sviluppati, la maggior parte dei bambini nati sottopeso è pretermine.
Nei paesi in via di sviluppo, la percentuale di bambini nati sottopeso è superiore a causa della maggiore prevalenza di malnutrizione. I bassi pesi alla nascita possono essere inoltre suddivisi in ulteriori categorie: peso molto basso alla nascita (VLBW) e peso estremamente basso alla nascita (ELBW).
• Basso peso alla nascita, meno di 2.500 g
• Peso molto basso alla nascita, meno di 1.500 g
• Peso estremamente basso alla nascita, meno di 1.000 g

I bambini nati sottopeso comprendono quelli nati pretermine e quelli la cui crescita è stata compromessa nell’utero. Un bambino il cui peso sia significativamente inferiore alla norma per la popolazione è detto sottopeso per l’età gestazionale (SGA). Il livello di soglia è in genere un peso inferiore al 10° percentile per l’età gestazionale. Un bambino SGA è quindi più piccolo del 90% di tutti gli altri bambini della stessa età gestazionale. In alcune pubblicazioni, la definizione di SGA si basa sulla lunghezza anziché sul peso. Sono stati inoltre applicati livelli di soglia alternativi, quali il 5° o il 3° percentile per l’età gestazionale.

La causa dell’SGA può essere patologica o non patologica. Il ritardo di crescita intrauterina (IUGR) è una mancanza di normale crescita fetale ed è causato da più effetti avversi sul feto, che prevengono la realizzazione del potenziale di crescita normale. IUGR e SGA sono termini correlati, ma non sono sinonimi. Non tutti i neonati IUGR sono sufficientemente piccoli da soddisfare i criteri di SGA e non tutti i neonati SGA sono piccoli a seguito di un processo di ritardo di crescita per cui sarebbe appropriato il termine IUGR.

Tasso di nascite pretermine
La nascita prematura avviene in una gravidanza su dieci. Nel mondo si verificano circa 13 milioni di nascite pretermine ogni anno. L’incidenza è di circa l’11% nel Nord America, circa il 5,6% in Oceania e circa il 5,8% in Europa. Negli Stati Uniti nasce mediamente un bambino pretermine al minuto. Dal 1990, per motivi non completamente chiari, il tasso di nascite pretermine a livello mondiale è aumentato di circa il 14%. L’aumento nell’ultimo decennio potrebbe essere in parte spiegato dall’incremento di nascite pretermine iatrogene, dalla rianimazione sempre più aggressiva dei bambini molto pretermine, dall’aumento dell’età della madre, da tassi maggiori di tecnologie di riproduzione assistita (ART) e da gestazioni multiple correlate a queste tecnologie. Anche le gravidanze singole dopo la fertilizzazione in vitro sono a maggior rischio di nascita pretermine. Questo aumento è piuttosto allarmante, considerando che la nascita pretermine è associata a un rischio significativo di patologia e decesso nel neonato. I tassi di parto pretermine non sono distribuiti in modo uniforme tra le donne fertili. È stato osservato che negli Stati Uniti la prevalenza di nascita pretermine è doppia nelle donne afro-americane rispetto a quelle caucasiche o ispaniche. Negli Stati Uniti e nel Regno Unito, i tassi di nascite pretermine rientrano in un intervallo compreso tra il 16 e il 18% per le donne nere e tra il 5 e il 9% per le donne bianche. Le donne nere mostrano inoltre una probabilità da tre a quattro volte superiore di incorrere in una nascita molto pretermine rispetto alle donne di altri gruppi etnici. Tra l’altro, le cause delle nascite pretermine differiscono in base al gruppo etnico. La nascita pretermine nelle donne bianche è causata molto comunemente dal travaglio pretermine, mentre la PPROM è la causa più frequente per le donne nere.

Motivi di preoccupazione
La nascita pretermine è un problema sanitario serio, associato a un rischio significativo di patologia e decesso nel neonato. Nel 2001, la nascita pretermine ha superato i difetti alla nascita come causa principale di decesso neonatale.
I miglioramenti delle cure neonatali hanno portato a una maggiore sopravvivenza dei neonati molto prematuri, ma i bambini prematuri sono ancora a rischio elevato di effetti avversi per la salute e problemi di sviluppo rispetto ai neonati a termine. Questi rischi aumentano col diminuire dell’età gestazionale. Secondo uno studio recente, la sopravvivenza neonatale era significativamente inferiore quando la causa della nascita pretermine era la PPROM rispetto ai casi di travaglio pretermine e parto iatrogeno

L’impatto emotivo su una famiglia che si trova ad affrontare questo problema è enorme. In molti casi il bambino viene ricoverato in un ospedale lontano dall’abitazione della famiglia e genitori e fratelli sono in notevole apprensione per l’incertezza sulla sopravvivenza e il recupero completo del bambino.
I bambini prematuri sono a maggior rischio di complicazioni sanitarie neonatali e disabilità permanenti, quali ritardo mentale, paralisi cerebrale, problemi polmonari e gastrointestinali, perdita della vista e dell’udito.
I bambini nati poche settimane in anticipo incorrono inoltre in una probabilità sei volte maggiore di morire nella prima settimana di vita rispetto ai bambini nati a termine e tre volte maggiore di morire prima del primo anno di vita. Nel lungo periodo, i bambini nati prematuramente sono soggetti a un maggior rischio di malattia cardiovascolare, ipertensione e diabete da adulti e a un  possibile aumento del rischio di sviluppare neoplasia. Le complicazioni mediche associate alla prematurità preannunciano inoltre futuri problemi nella sfera dell’istruzione e dell’occupazione, che si protraggono fino alla fine dell’infanzia e oltre. In uno studio svedese si è osservato che la nascita pretermine è associata a una minore probabilità di completare l’istruzione universitaria e a un minore salario netto.

Costo della condizione
La nascita pretermine è associata a un notevole ricorso alle risorse sanitarie.
Il suo costo economico non è stato ben definito, ma i dati emergenti sono allarmanti. I costi di una nascita pretermine non sono solo quelli sostenuti mentre il bambino si trova nell’unità di terapia intensiva neonatale dell’ospedale. Altri problemi sanitari che si sviluppano in questa fase possono persistere per anni. Recentemente è stato stimato che i neonati pretermine/nati sottopeso negli Stati Uniti sono responsabili della metà dei costi di ospedalizzazione neonatale e di un quarto dei costi pediatrici. Questo suggerisce che la prevenzione della nascita pretermine potrebbe consentire importanti risparmi economici nella cura di pazienti neonatali e pediatrici.
Studi condotti nel Regno Unito e in Irlanda mostrano che i costi complessivi dei ricoveri ospedalieri sostenuti durante i primi 10 anni di vita sono superiori al doppio nei neonati pretermine rispetto ai bambini nati a termine.

È stato previsto che si osserveranno differenze di costi ancora maggiori in età successive, in particolare nel gruppo di neonati estremamente pretermine.
Le esigenze di istruzione ed occupazione sempre più complesse della nostra società stanno esacerbando i problemi cronici associati alla nascita pretermine [209]. Uno studio condotto in Norvegia ha mostrato che la nascita molto pretermine è associata a un rischio significativamente maggiore di mortalità durante l’infanzia, in particolare nei soggetti di sesso maschile, a minori prestazioni riproduttive nelle età successive per entrambi i sessi e a un maggiore rischio di prole pretermine nelle donne nate pretermine [210].
Rispetto alle nascite a termine, quelle premature sono associate a costi significativamente maggiori.
• Costi per il parto
• Costi di intervento precoce
• Costi di istruzione speciale
• Riabilitazione degli handicap fisici
• Assistenza sanitaria cronica
• Sostegno della famiglia
• Costi relativi alla perdita di produttività del nucleo familiare associati a paralisi cerebrale, ritardo mentale e deficit dell’udito.
Prevedibilmente, i costi associati ai neonati pretermine dipendono dall’età gestazionale. I costi maggiori per caso si devono sostenere in genere nei gruppi molto pretermine ed estremamente pretermine, ma l’aumento dei costi annui complessivi per l’assistenza medica per il grande numero di bambini nati tra la 28a e la 32a settimana corrisponde a circa l’80% dei costi complessivi per i bambini nati prima delle 28 settimane. La perdita di potenziale umano è incalcolabile.
Sapere comune sulla nascita pretermine
Uno studio condotto nel 2002 negli Stati Uniti ha rivelato la presenza di numerosi equivoci sulla nascita pretermine tra gli adulti. Sebbene quasi un bambino su otto nasca prematuramente, la maggior parte degli adulti statunitensi non considera la prematurità un problema di sanità pubblica serio. Nonostante l’eziologia possa essere stabilita solo nella metà delle nascite pretermine spontanee, il grande pubblico le attribuisce perlopiù al comportamento prenatale della madre. Le percezioni errate sono predominanti e, se non vengono corrette, possono impedire le iniziative future di ricerca e prevenzione. Il grande pubblico e gli operatori sanitari devono sapere che non è ancora nota l’origine dell’insorgenza spontanea del travaglio nella donna e che questo aspetto rende difficile la prevenzione e la gestione del travaglio pretermine. Esiste la necessità di condurre altre ricerche cliniche e di laboratorio sul travaglio pretermine e la pressione dell’opinione pubblica potrebbe permettere di convincere i governi e le organizzazioni di ricerca a impiegare più risorse in quest’area.

Sintomi
I sintomi del travaglio pretermine comprendono:
• Contrazioni uterine ogni 10 minuti o più frequenti
• Alterazione della perdita vaginale (perdita di fluidi o sanguinamento dalla vagina)
• Pressione pelvica
• Dolore lombare sordo
• Crampi simili a dolori mestruali
Fattori di rischio
II travaglio e il parto pretermine possono presentarsi in qualsiasi gravidanza, ma alcune donne sono più predisposte di altre. Sono state identificate varie caratteristiche demografiche associate a un maggiore rischio di nascita pretermine.
• Nascita pretermine precedente.
Questo è il principale fattore di rischio per il travaglio pretermine spontaneo. Le donne con storia di nascita pretermine sono soggette a un rischio significativamente maggiore di nascita pretermine successiva.
• Gravidanza multifetale (gemellare, trigemina o più)
• Basso stato socioeconomico
• Origine afro-americana
(sebbene possa essere difficile separare l’origine etnica dai fattori socioeconomici)
• Estremi di peso (sottopeso o obesità)
• Estremi di età < 16 o > 35
• Uso di tabacco
• Stress
• Infezione del tratto genitale
• Rottura pretermine prematura delle membrane (PPROM)
• Emorragia antepartum
• Incontinenza della cervice
• Anomalie uterine congenite
I meccanismi di correlazione delle caratteristiche demografiche della madre alla nascita pretermine non sono noti. I fattori di rischio per la PPROM sono in genere simili a quelli per il travaglio pretermine con membrane intatte sebbene infezioni ed esposizione al tabacco rivestano ruoli importanti. I motivi più comuni dei parti pretermine iatrogeni sono la pre-eclampsia e altri disturbi clinici in gravidanza, ritardo di crescita fetale intrauterina, anomalie congenite e trauma.

L’eziologia della nascita pretermine, così come i meccanismi del travaglio a termine, non è chiara. Si ritiene che si tratti di una condizione multifattoriale complessa, interessata da componenti fisiopatologiche, genetiche e ambientali.
La “sindrome da travaglio pretermine” suggerisce che il travaglio pretermine sia il risultato di molteplici cause, tra cui infezione/infiammazione, distensione uterina e disturbi vascolari. Non è tuttavia noto se il travaglio pretermine sia il risultato di un processo fisiologico simile al travaglio a termine ma che si attiva troppo precocemente nella gravidanza o se derivi invece da un processo patologico dovuto a una serie anomala di segnali.
Infezione e infiammazione
Le infezioni sembrano associate ad alcune nascite pretermine. È stato suggerito che l’infezione batterica che si diffonde nell’utero e nel liquido amniotico possa indurre un’infiammazione e successivamente il travaglio pretermine o la rottura pretermine delle membrane. Goldenberg et al. hanno riferito che fino all’80% delle donne che partoriscono prima di 30 settimane di gestazione presenta evidenza di infezione batterica del liquido amniotico e/o delle membrane, rispetto a solo il 30% di quelle che partoriscono dopo 37 settimane.
Infezioni urogenitali nella madre
Si ritiene che alcune infezioni vaginali, quali la vaginosi batterica, siano correlate alla nascita pretermine. La vaginosi batterica, l’infezione del tratto genitale inferiore più comune nelle donne in età fertile, è una sindrome prevalentemente asintomatica in cui i normali lattobacilli vaginali vengono sostituiti da una flora mista con concentrazioni elevate dei batteri anaerobi Gardrenella vaginalis e Mycoplasma homnis. La vaginosi batterica può causare perdita vaginale che può essere di colore grigio e con un caratteristico odore di pesce. La sua presenza in gravidanza è associata a un rischio doppio di nascita pretermine. Altre forme di infezione collegate alla nascita pretermine comprendono le infezioni delle vie urinarie che evolvono in pielonefrite (infezione renale) , batteriuria asintomatica (presenza di batteri nelle urine) e alcune malattie sessualmente trasmesse quali la clamidia . Andrews et al. nel 2000 hanno osservato che le donne affette da clamidia presentano un rischio tre volte maggiore di nascita pretermine. Anche la presenza dei batteri Ureaplasma urealyticum, Fusobacterium spp., Trichomonas vaginalis, Klebsiella preumoniae, Escherichia coli e Hemophilus vaginalis è stata associata alla nascita pretermine. Il ruolo del gruppo B. streptococcus non è chiaro.

Le infezioni virali possono essere associate alla nascita pretermine. È stato dimostrato che la perdita spontanea nel secondo trimestre era fortemente associata a qualsiasi infezione virale del tessuto placentare. Secondo uno studio recente, l’infezione da papillomavirus umano (HPV) dei trofoblasti extravillosi induce la morte cellulare e può ridurre l’invasione placentare nella parete uterina. Quindi, l’infezione da HPV può causare disfunzione placentare ed è associata a esiti avversi della gravidanza, tra cui parto pretermine spontaneo. Anche l’esposizione al Cytomegalovirus (CMV) può essere associata alla nascita pretermine.
La corioamnionite (infezione delle membrane fetali e del liquido amniotico) è fortemente associata alla nascita pretermine. Prima si verifica la nascita pretermine, maggiore è l’associazione. L’infiltrazione infiammatoria delle membrane fetali e della decidua nel travaglio pretermine precoce provoca un aumento elevato dell’emissione di prostaglandina da parte di questi tessuti, con possibile induzione del parto. Un meccanismo sottostante è apparentemente un’infezione batterica ascendente dal tratto genitale inferiore allo spazio corio-deciduale e successivamente alla cavità amniotica e al feto. Alcuni ricercatori ritengono che il parto normale sia associato a un processo infiammatorio locale che induce la liberazione di agenti uterotonici. Nel corso di un’infezione ascendente, la cascata infiammatoria potrebbe essere attivata prematuramente. Poiché le membrane formano in genere una barriera contro l’infezione ascendente, una complicazione comune della PPROM è lo sviluppo di infezione intrauterina e travaglio pretermine.
I microorganismi producono enzimi come la proteasi e la mucinasi, che permettono la penetrazione del tappo mucoso della cervice favorendo l’ascesa dei batteri. I batteri rilasciano inoltre fosfolipasi che attivano la formazione di acido arachidonico, da cui vengono prodotte le prostaglandine, importanti mediatori dell’attività uterina. Le prostaglandine rivestono un ruolo primario nella contrazione del muscolo liscio dell’utero e nelle variazioni biofisiche associate alla maturazione cervicale. I batteri rilasciano anche endotossine che causano l’emissione di citochine proinfiammatorie quali interleuchina-1 (IL-1), interleuchina-6 (IL-6) e fattore di necrosi tumorale (TNF). Le citochine proinfiammatorie stimolano a loro volta l’espressione degli enzimi nella via di biosintesi delle prostaglandine. I microorganismi aumentano inoltre la produzione di metalloproteinasi di matrice che inducono la rottura delle membrane fetali, la maturazione della cervice e le contrazioni uterine.
Ma perché alcune donne con tratto genitourinario colonizzato da batteri partoriscono pretermine e altre no? La spiegazione possibile è che le variazioni individuali della risposta infiammatoria possono contribuire allo sviluppo di nascita pretermine. Secondo alcuni studi, l’attivazione infiammatoria si verifica solo moderatamente con il travaglio a termine, ma in modo molto più intenso nel parto pretermine, in particolare in presenza di infezione intrauterina.

Lascia un commento

Il tuo indirizzo email non sarà pubblicato. I campi obbligatori sono contrassegnati *

Copy Protected by Chetan's WP-Copyprotect.