Cesareo ritardato e danni al bimbo, 3 medici a giudizio

I due medici hanno ritardato il parto cesareo per evitare gli straordinari, procurando al nascituro gravissime lesioni e danni che, purtroppo, risultano irreversibili.

Per evitare di rimanere a lavorare oltre l’orario previsto, avrebbero omesso di eseguire un parto cesareo, nonostante i molteplici episodi di sofferenza fetale emersi dal tracciato”. Inoltre, per fingere una irreale regolarità, avrebbero somministrato atropina alla gestante e non hanno nemmeno informato i colleghi del turno successivo di quello che realmente stava accadendo.

L’episodio risale al 2 luglio 2015: dopo la denuncia dei familiari del bambino, la squadra mobile ha avviato le indagini, coordinate dal procuratore Carmelo Zuccaro.

Anche la dottoressa Paola Cairone comparirà davanti al gup ragazzi il prossimo 22 maggio, in quanto, anche se non conosceva la dinamica dei fatti, ha praticato alla paziente per ben due volte le manovre di Kristeller, bandite dalle linee guida, nonostante un tracciato non rassicurante. I familiari e il piccolo si costituiranno parte civile con l’avvucato Gianluca Firrone.

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Il taglio cesareo è diventato, negli ultimi decenni, grazie al miglioramento delle tecniche chirurgiche ed anestesiologiche (1-4), un intervento sempre più sicuro in termini di mortalità e morbosità materne e quindi sempre più ampiamente praticato. L’incidenza dei tagli cesarei, nei paesi europei ed extra-europei, ha mostrato infatti un significativo trend in ascesa; in Italia (5), pur con notevoli differenze regionali, si è passati da una percentuale dell’11% nel 1980, al 24.3% nel 1993, al 33.2% nel 2000 e al 35.8% nel 2003. Nei paesi industrializzati (6-9) le più comuni indicazioni al taglio cesareo sono: precedente taglio cesareo (30%), distocia (30%), presentazione podalica (11%) e distress fetale (10%); la restante percentuale è costituita da una serie di indicazioni più o meno assolute e/o relative (età materna, gemellarità, fattori sociali, culturali ed economici). L’obiettivo del presente studio è quello di valutare criticamente le indicazioni che maggiormente influenzano il numero dei tagli cesarei ed il carattere con cui tali interventi vengono eseguiti presso un centro di riferimento di 3° livello. MATERIALI E METODI Si tratta di uno studio retrospettivo condotto presso le SS.CC. di Ostetricia e Ginecologia del Policlinico Universitario di Perugia nel periodo Gennaio 2003-Giugno 2005 in cui si sono verificati 4762 parti di cui 1529 tagli cesarei (31.5%).

I dati sono stati desunti dalle cartelle ostetriche, anestesiologiche e dai registri di sala parto. Per ogni intervento sono stati considerati l’indicazione, l’epoca gestazionale, la modalità (taglio cesareo programmato o urgente), la tecnica anestesiologica (anestesia generale, loco-regionale), il peso e l’Apgar neonatali, le patologie materne e/o fetali concomitanti. È stata calcolata quindi la percentuale dei tagli cesarei rispetto al totale dei parti, la percentuale dei tagli cesarei espletati in regime d’urgenza o di elezione, la percentuale della tecnica anestesiologica utilizzata sia in urgenza che in elezione, la percentuale rappresentativa delle varie indicazioni. I calcoli sono stati effettuati per il periodo complessivo dei 30 mesi e per singolo anno (2003, 2004, primo semestre del 2005). Gli interventi di taglio cesareo sono stati effettuati con la tecnica di Stark modificata .

La valutazione dell’outcome neonatale è scaturita dal confronto degli indici di Apgar al 1° e al 5° minuto di vita nei cesarei in urgenza e in elezione, condotti in anestesia generale rispetto a quelli eseguiti in loco-regionale, utilizzando come cut-off un punteggio di 7. Un ulteriore confronto, basato sugli stessi criteri, è stato condotto tra parti singoli e plurimi. I valori relativi all’Apgar sono stati inoltre confrontati con quelli dei nati da parto spontaneo e l’analisi statistica è stata condotta con il test X2 . RISULTATI Dei 1529 tagli cesarei presi in considerazione, quelli programmati sono stati in totale 502 (32.8%), di cui 173 (34.5%) eseguiti in anestesia generale e 329 (65.5%) in anestesia loco-regionale; di questi ultimi 22 (4.4%) sono stati condotti in anestesia epidurale. Per i tagli cesarei urgenti, 1027 (67.2%), l’anestesia generale è stata utilizzata in 430 pazienti (41.9%) mentre l’anestesia locoregionale in 597 pazienti (58.1%), con una netta preferenza per l’anestesia spinale. L’anestesia generale è stata utilizzata globalmente nel 39,4% dei casi mentre l’anestesia locoregionale nel 60,6% (Tabella I). Dai 1529 tagli cesarei, di cui 94 su gravidanze multiple, sono stati estratti 1633 feti, di cui 1621 vivi; in particolare 551 dai 502 tagli cesarei programmati e 1070 dai 1027 tagli cesarei d’urgenza. Per quanto riguarda gli indici di Apgar registrati dopo taglio cesareo d’urgenza e programmato, non vi è differenza statisticamente significativa tra i punteggi ottenuti sia al 1° che al 5° minuto.

Tale differenza è invece significativa nei tagli cesarei eseguiti in anestesia generale rispetto a quelli eseguiti con tecnica locoregionale; al 1° minuto infatti l’Apgar dei nati con anestesia generale è inferiore a 7 nel 19% dei casi contro il solo 5.6% dei bambini nati con anestesia loco-regionale. Al 5° minuto, invece, i due gruppi mostrano percentuali simili ed i neonati con Apgar inferiore a 7 sono 1.1% per l’anestesia generale e 0.9% per quella loco-regionale . È stato inoltre effettuato un confronto degli Apgar ottenuti, al 1° e 5° minuto, dai feti singoli (1430) e dai feti di parti gemellari. Differenze statisticamente significative si riscontrano sia al 1° che al 5° minuto tra i punteggi Apgar dei parti singoli e di quelli plurimi; il 20,4% dei neonati da parti plurimi ha infatti, al 1° minuto, un Apgar inferiore a 7 contro il 9,5% dei singoli .

La differenza resta evidente anche al 5° minuto (2,6% dei plurimi con punteggi inferiori a 7 contro lo 0,6% dei singoli). Gli indici di Apgar dei nati da taglio cesareo sono stati poi confrontati con quelli dei nati da parto spontaneo; l’outcome neonatale è risultato significativamente migliore nel secondo gruppo. Non è stato registrato alcun caso di mortalità materna, né per cause anestesiologiche né chirurgiche; tuttavia, in questo studio, non sono state prese in considerazione le complicanze chirurgiche quali emorragie, isterectomie e sindromi da coagulazione intravasale. Le indicazioni principali sono rappresentate da: il pregresso TC (20.9%), la presentazione podalica (15.2%) e il distress fetale acuto (15%). La restante percentuale è costituita da mancata risposta all’induzione farmacologica (7.6%), gemellarità (6.1%), preeclampsia (6.1%), diabete gestazionale (2.3%), sospetta macrosomia fetale (2.8%). Inoltre, appartengono a tale percentuale indicazioni assolute (placenta previa, distacco intempestivo di placenta, prolasso di funicolo, ecc.) e relative (miopia grave, infezione materna da HCV, tocofobia, etc) (Tabella V). In particolare, nella sospetta macrosomia fetale (peso ≥ 4000 g), non mostra alcuna differenza significativa, il confronto degli Apgar dei neonati da parto spontaneo con quelli dei nati da taglio cesareo.

DISCUSSIONE

In questo studio, l’incremento del ricorso al taglio cesareo che si è registrato negli ultimi anni è dovuto nella maggioranza dei casi alla pregressa cesarizzazione. Anche se i dati pubblicati in letteratura  suggeriscono percentuali di successo molto alte e probabilità di deiscenza inferiori all’1% in donne che si sottopongono ad un tentativo di parto vaginale dopo taglio cesareo, esiste una notevole discrepanza rispetto alla realtà. Nonostante la revisione della letteratura dimostri che la tecnica chirurgica attuale, l’incisione trasversale sul segmento uterino inferiore, faciliti la cicatrizzazione ottenendo così un utero più resistente e meno soggetto a rotture, c’è grande riluttanza a permettere un travaglio di prova dopo pregresso TC e le percentuali di donne che partoriscono per via vaginale rimangono nella pratica clinica ancora molto poche. Presso la nostra Struttura tale percentuale appare drasticamente bassa e dei 3233 parti avvenuti per via vaginale, nel periodo esaminato, solo 99 (3.1%) avevano in anamnesi un pregresso taglio cesareo. A tale scopo è opportuno fare alcune considerazioni riguardo la sicurezza di questo approccio nei confronti della salute della madre e del neonato. Un fattore confondente consiste nella tendenza a pubblicare solo risultati favorevoli; tale tendenza potrebbe essere indotta dall’ondata di entusiasmo suscitata da osservazioni numericamente limitate ed accentuata dalla pressione dei massmedia e delle istituzioni. Altro punto critico è la valutazione del tasso di successi che sembrerebbe sovrastimato poiché la scelta di effettuare il travaglio di prova è determinata non solo dalla decisione del medico ma anche dalla scelta della paziente. Avendo le partorienti con pregressa sproporzione feto-pelvica, distocia o mancata progressione della parte presentata un’inferiore probabilità di successo del travaglio di prova, vi è una possibilità più bassa che accettino di andare incontro ad un nuovo travaglio. Molti degli studi esaminati sono stati effettuati, inoltre, in centri universitari di III livello con presenza continua dello staff ostetrico ed anestesiologico e monitoraggio cardiotocografico continuo. La stragrande maggioranza dei tagli cesarei iterativi viene, invece, effettuata in ospedali di I e II livello, dove la disponibilità di personale ed attrezzature può non essere adeguata. Inoltre la sicurezza del travaglio di prova è relativa: nonostante l’accuratezza con la quale vengono seguite queste pazienti, circa un quarto di esse va incontro a TC in corso di travaglio di parto per insorgenza di sospetto distress fetale. La rottura d’utero, complicanza rara ma a volte catastrofica, mette in serio pericolo la vita della madre e del feto come dimostrano la frequente necessità di ricorrere all’isterectomia e la frequenza di morti perinatali e danni cerebrali nei neonati. La presentazione podalica (15.2%) si colloca, presso la nostra Struttura, al secondo posto delle indicazioni. Nella nostra casisistica i tagli cesarei eseguiti per presentazione podalica sono stati in totale 206, di cui 93 programmati (45,1%) e 113 urgenti (54,8%); l’epoca gestazionale media globale alla quale è stato eseguito il taglio cesareo è di 38 settimane. In circa il 3-4% di tutti i parti la parte fetale che si confronta con l’ingresso pelvico è il podice. L’età gestazionale è il fattore più importante nel determinismo della presentazione podalica; essa si verifica nel 7% dei parti alla 32° settimana e nel 25% di quelli al di sotto della 28° settimana.

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