Obesità, dati shock: è sempre più allarme mondiale

A dirlo sono i dati che emergono da una nuova ricerca scientifica dell’università di Washington pubblicata sul ‘New England Journal of Medicine’. Visto che “l’elevata prevalenza dell’obesità e del sovrappeso nei bambini in molti Stati membri è un grande pericolo per la salute” e che “l’obesità infantile è un forte precursore dell’obesità in età adulta”, con le conseguenze “economiche e per la salute” che questo comporta, il Consiglio dell’Ue, oggi riunito a Lussemburgo nella formazione Lavoro, Politiche Sociali, Salute e Consumatori, riconosce che “le politiche esistenti volte a promuovere la salute e a prevenire il sovrappeso e l’obesità infantile non sono state sufficientemente efficaci”.

 I dati “documentano una crisi di salute pubblica crescente e inquietante”. I risultati dell’Africa, se da un lato sono paradossali, dall’altro sono assolutamente normali perché pure la malnutrizione provoca l’obesità. Tra il 2005 e il 2015, in Brasile e Indonesia, sono triplicate le persone grasse. E difficilmente potrà essere raggiunto a breve: almeno non nei prossimi due lustri.

Si incoraggiano anche gli Stati a sviluppare linee guida per la dieta di bambini e adolescenti “rivolte sia ai normopeso che a coloro che sono sovrappeso o obesi” e a “sedersi ad un tavolo con i produttori alimentari, il settore distribuzione e il catering, al fine di incoraggiare il miglioramento delle abitudini alimentari, in linea con le linee guida sulla salute, e la promozione di scelte sane, per rendere l’opzione sana la scelta più facile”.

Premesso che la tragica e ormai iconica “fame in Africa” appare ben lungi dal conoscere il suo declino e che nel Continente Nero si continua a morire quotidianamente per mancanza di risorse, gli ultimi rapporti incentrati sulla piaga dell’obesità a livello globale parlano di patologie e decessi legati alla troppa alimentazione ormai ben presenti anche in alcuni paesi africani, dove, alla povertà media più assoluta si accompagna una piccola percentuale di popolazione in grado di accedere a dosi eccessive di cibo. L’Egitto è in testa per la fascia di adulti obesi (35 per cento). Il 39% dei decessi registrati e il 37 % dei casi di disabilità registrati rientrava in questa categoria. Ciò non toglie che convenga drizzare le antenne anche nei confronti dei bambini: considerati i potenziali obesi di domani.

E l’Italia? Si porta dietro sei milioni di obesi. E come per gli altri Stati nel mondo, a causare la crescita di questa condizione è l’uso frequente di cibi già pronti e la sedentarietà in crescita.

 La crescita di diabete e dell’obesità nei centri urbani, tuttavia, può essere combattuta. La collaborazione tra professionisti della salute, esperti del mondo delle attività motorie e sportive, amministratori, urbanisti, mondo scientifico e gli stessi cittadini può trasformare le nostre città e renderle luoghi più adatti, a prova di diabete e obesità. In Italia è già in atto da qualche anno un intervento in questa direzione: il progetto Città per Camminare e della Salute, iniziativa patrocinata dalla Presidenza del Consiglio dei ministri, dal Ministero della Salute, dal Senato della Repubblica e dal CONI, ideata dalla Scuola del Cammino e oggi affiancata da progetti speciali della FIDAL, è studiata per offrire opportunità concrete per promuovere attività motoria e stili di vita salutari, fattori alla base della prevenzione di queste malattie. “Non è necessario essere un atleta professionista – ha spiegato Maurizio Damilano, pluri-campione olimpico e mondiale di marcia e presidente della ‘Scuola del cammino’ – per essere in salute va benissimo spostarsi a piedi, utilizzare con più regolarità il cammino, ancor meglio se a passo veloce.

Per questo abbiamo ideato un progetto, divenuto un’applicazione per smartphone, che offre una proposta e soluzioni per muoversi, a costo zero, in centri urbani a misura d’uomo. Sono stati individuati numerosi percorsi in tutta Italia ideali per camminare in città, adatti ad una pratica motoria semplice, ma efficace dal punto di vista della prevenzione salutistica. In questo modo si preserva e potenzia la propria salute e nel contempo si possono apprezzare le bellezze culturali e naturali delle nostre città”.
“Il diabete e l’obesità comportano non solo un costo sociale importante, ma anche un rilevante impatto economico sulle risorse del Sistema sanitario. Purtroppo sono malattie in continua crescita e la prevenzione, soprattutto quella definita primaria, che agisce modificando stili di vita e alimentari scorretti, è l’arma più efficace per affrontarli. Aver individuato nel binomio cammino e città uno strumento per combattere le malattie metaboliche, dando ai cittadini e agli amministratori uno strumento tanto semplice quanto efficace, è senza dubbio meritorio”, ha dichiarato la Sen. Laura Bianconi, Presidente del gruppo di Alternativa popolare al Senato e componente della Commissione igiene e sanità.

Da questi presupposti nasce anche Cities Changing Diabetes, un ambizioso programma volto a far fronte alla sfida che il diabete pone nei grandi centri abitati. Partito da Città del Messico nel 2014, dopo aver toccato Copenhagen, Houston, Shanghai, Tianjin, Vancouver, Johannesburg è approdato a Roma, metropoli scelta per il 2017 dal progetto promosso dall’University College London (UCL) e dal danese Steno Diabetes Center, con il contributo dell’azienda farmaceutica Novo Nordisk, in collaborazione con istituzioni nazionali, amministrazioni locali, mondo accademico e terzo settore, con l’obiettivo di studiare il legame fra il diabete e le città e promuovere iniziative per salvaguardare la salute e prevenire la malattia. “Nelle città aderenti al programma i ricercatori svolgono indagini per individuare le aree di vulnerabilità, i bisogni insoddisfatti delle persone con diabete e identificare le politiche di prevenzione più adatte e come migliorare la rete di assistenza. Il tutto nella piena collaborazione tra le diverse parti coinvolte”, ha spiegato Andrea Lenzi, in qualità di coordinatore del progetto in Italia. “L’obiettivo del programma è quello di creare un movimento unitario in grado di stimolare, a livello internazionale e nazionale, i decisori politici a considerare prioritario l’urban diabetes, il fenomeno che vede le città protagoniste del crescente aumento del numero di persone con diabete e quindi in prima linea nella lotta alla malattia”.

In particolare è stato annunciato che, all’interno del programma Cities Changing Diabetes per Roma, si è già realizzato il Passaporto “Roma Città per il Cammino e della Salute”, che prevede 22 percorsi urbani validati per camminare nella Capitale per un totale di circa 150 km, che verranno portati a 250 km per un totale di 50 percorsi complessivi.

Quanto deve durare una prima visita e i controlli? Questo aspetto è paradossalmente sottovalutato sia a livello nazionale che internazionale in un momento storico in cui si cerca di pianificare e ottimizzare, quasi solo sotto l’aspetto economico, qualsiasi aspetto dell’operato sanitario. A livello nazionale continua ad essere stimato in 15 minuti il tempo medio per una visita in una struttura pubblica, con l’eccezione per quelle di tipo psicologico-psichiatrico. Nonostante al paziente obeso si prescrivano mediamente più farmaci che al non obeso, il tempo medio di durata della visita non sembra differisca significativamente da quello per i non obesi, anche se il trend è di una maggiore lunghezza. Studi e indicazioni al riguardo sono pressoché inesistenti. I parametri da considerare per fornire un indirizzo sono relativi al numero di passaggi pianificati (anamnesi, esame obiettivo, motivazioni e aspettative del paziente, definizione degli obiettivi e della strategia terapeutica, prescrizione del piano nutrizionale, ecc.) , alla quantità d’informazione che si vuole fornire, rammentando che il paziente assimila solo una piccola percentuale di quanto viene detto e, infine, al costo da proporre. Dall’esperienza di esperti emerge che un tempo medio ragionevole per una prima visita si collochi tra i 45 e 75 minuti e per un controllo tra i 20 e 30 minuti.

Quanto è importante l’esempio dei sanitari?

È scontato il ruolo dei professionisti della salute nella promozione di misure preventive e nell’incoraggiare verso corretti stili di vita. Altrettanto, ma solo in teoria, è l’assunto che debbano costituire un esempio per i propri pazienti, specie se in sovrappeso od obesi. In realtà si stima che non meno di un terzo degli operatori sanitari (con trend in crescita) abbiano difficoltà nel proporre adeguati stili di vita, a causa di una bassa autostima determinata dalla consapevolezza dell’incongruenza tra il loro fare e consigliare. Per essere convincenti e rassicuranti bisogna allora adoperarsi per il migliorare il proprio livello di coerenza .

Meglio la terapia individuale o di gruppo?

Alcuni studi dimostrano come l’intervento psico-educazionale individuale o di counseling risulti debole in termine di efficienza richiedendo risorse eccessive. La terapia di gruppo (cognitivo-comportamentale finalizzata alla modifica degli stili di vita) sembra più efficace rispetto al trattamento individuale, specie se associata a attività fisica. Gli outcome più favorevoli sono relativi all’entità della perdita di peso, della riduzione della massa grassa , dei drop out, associati per lo più alla giovane età ed una migliore immagine di sé10 e a un miglior controllo nell’assunzione di cibo a 12 mesi11. La terapia di gruppo dell’obesità è pertanto da privilegiare specie in ambito pubblico.

Quale il tempo pedagogico per il paziente obeso?

Il decremento ponderale non può essere considerato il principale obiettivo del trattamento dell’obeso. La stabilizzazione del peso nel tempo è vincolata all’apprendimento pedagogico dell’autogestione della patologia. È stato stimato che all’atto della visita un paziente porta mediamente 1,2-3,9 problemi. Il curante ne scopre circa il 50% 12. Raramente indaga sui seguenti quesiti: “come viene raccolto all’esterno ciò che egli dice?”, “chi è il referente dei suoi messaggi nei diversi contesti in cui vive?”.

La percezione delle conseguenze di sovrappeso od obesità sulla salute variano da individuo ad individuo ma sopratutto con l’etnia. Per insegnare al paziente è necessario adeguare ed affinare le tecniche di comunicazione, oggi troppo spesso inadeguate. Il personale sanitario tende a sovrastimare le capacità cognitive dei pazienti. Un paziente con patologia cronica, specie se over 65 riduce sensibilmente il livello di comprensione alla lettura (5° livello su 12, con una media di 8°-9° livello). Questo significa che il linguaggio orale o scritto che deve essere utilizzato deve essere preliminarmente testato. Da tenere sempre presenti le comuni barriere all’apprendimento: rabbia, negazione, paura, ansietà, credenze sulla salute, differenze di linguaggio, disabilità fisiche, dolore, imitazioni cognitive, pratiche religiose, età, comorbosità, disponibilità economica, distanza dal centro clinico. Altro fattore rilevante nel caso di obesità complicata l’aderenza terapeutica, inversamente proporzionale al numero delle dosi e all’entità della modifica del proprio stile di vita.

Gli argomenti generalmente affrontati dai sanitari riguardano la responsabilità, le barriere al trattamento, il target di utenza, le informazioni introduttive . L’attenzione sulle modalità di comunicazione16 sono indirizzate principalmente ai termini del linguaggio e allo stile. I medici di medicina generale utilizzano ancora insufficientemente analisi sistematiche sullo stile di vita nei loro pazienti. Non più del 30% motiva il paziente obeso alla perdita di peso. Sono molto scarse le evidenze relative agli effetti di sollecitazioni da parte di società scientifiche e/o istituzioni per lo screening dell’obesità20. Un counseling adeguato migliora la perdita di peso nel lungo termine in almeno un terzo dei pazienti. Il tempo pedagogico per il paziente obeso deve essere pertanto stimato nell’ordine di qualche anno da inserire nella strategia terapeutica.

Come valutare il gradimento dei paziente

Il rilevamento della qualità percepita, cioè del gradimento al trattamento da parte del paziente, è una componente fondamentale della qualità della prestazione erogata. Inoltre, il miglioramento della qualità della vita dell’obeso, ridotta rispetto al normopeso, diventa uno degli obiettivi prioritari del trattamento, ma deve essere adeguatamente monitorata. Recentemente è stato validato un questionario specifico per l’obesità: il “Laval Questionnaire”. Questi due aspetti: gradimento del trattamento ricevuto e qualità della vita, sono tra loro strettamente correlati. Se sulla qualità della vita è disponibile una certa quantità di lavori scientifici, insufficienti sono quelli relativi alla qualità percepita del trattamento e indirizzati prevalentemente al trattamento bariatrico. In questo caso si è riscontrata soddisfazione sia sotto il profilo fisico che sociale. Si raccomanda pertanto di predisporre una rilevazione sistematica del gradimento al trattamento, con campionamento e frequenza adeguate,fondamentale per il miglioramento professionale continuo.

Modificazioni dello stile di vita
Dieta
Un contributo sostanziale all’Epidemia di Obesità e Sovrappeso sia nei Paesi occidentali che in via di sviluppo è stato dato dall’incremento nei consumi, sia in età evolutiva che adulta, di alimenti ad alta densità energetica ma di basso valore nutrizionale ( alimenti con grasso visibile, soft drinks con dolcificanti calorici, prodotti da forno / snacks, dolciumi ), cui va aggiunta la forte contrazione dell’esercizio fisico regolare sia durante il lavoro che nel tempo libero e negli spostamenti dalla propria residenza.

La terapia non farmacologica dell’Obesità e Sovrappeso va pertanto indirizzata alla correzione di abitudini alimentari errate ed alla ripresa di un’attività fisica compatibile con le condizioni cliniche attuali del paziente: in altre parole spesso occorre instaurare un programma di riabilitazione fisica e nutrizionale. Tale intervento integrato, se adeguato, non è solo correttivo ma potenzia l’efficacia delle singole componenti, essendo ben nota la interazione tra tipo di alimentazione e tipo di esercizio muscolare praticato, ed ottimizza l’impiego dei farmaci necessari per le eventuali associazioni morbose. L’intervento di correzione dell’ obesità, in assenza di altre specifiche indicazioni terapeutiche, deve mirare alla riduzione di circa il 10 percento del peso iniziale, soprattutto nel caso di obesità di I o II grado , o di franco sovrappeso, in un tempo ragionevole, da 4 a sei mesi. Solo in caso di obesità di III grado la necessità della riduzione di peso iniziale risulta essere superiore a questa quota convenzionale del 10%.

In sostanza è stato possibile osservare che la stabile perdita del 10 % del peso corporeo iniziale, ottenuta con perdita prevalente di tessuto adiposo, è adeguata a correggere la componente morbigena dovuta alla eccessiva a diposità. Ogni intervento dietetico, praticato sia nell’ambito delle Istituzioni pubbliche che private, non dovrebbe mai tralasciare una componente di semplice ma completa informazione ed educazione alimentare. Solo in caso di un evidente sospetto di disturbo della condotta alimentare correlabile ad un disturbo della personalità vi è l’indicazione ad un intervento clinico-diagnostico di tipo psicoterapico.

La prevenzione dell’obesità e del sovrappeso nei bambini e negli adolescenti
Quattro review sistematiche hanno esaminato studi sulla prevenzione dell’obesità e del
sovrappeso (Campbell et al., 2001; NHS CRD, 1997; Hardeman et al., 2000; NHS CRD, 2002).

Dal momento che la review del NHS CRD (2002) ha sostituito l’NHS CRD (1997), i seguenti
risultati non comprendono quelli della review del 1997.
Esistono le prove di efficacia:

• per sostenere l’uso di interventi multi-componenti nelle scuole, per ridurre l’obesità e il
sovrappeso nei bambini di età scolare, e in particolare nelle bambine. Questi interventi
comprendono: l’educazione alimentare, la promozione dell’attività fisica, la riduzione di
comportamenti sedentari, la terapia comportamentale, la formazione degli insegnanti, il
materiale didattico e la modifica dei pranzi scolastici e dei bar interni che vendono dolciumi.
Attualmente esistono delle prove di efficacia limitate:

• Per sostenere interventi di promozione della salute nelle scuole (programmi didattici per
limitare l’uso della televisione, dei videotape e dei videogames) per prevenire l’obesità e il
sovrappeso nei bambini.
• Per affermare che programmi familiari di modifica dei comportamenti (terapia familiare unita all’educazione alimentare, a visite regolari dal pediatra e alla promozione dell’esercizio fisico) impediscono l’aumento del peso nei bambini obesi.

Attualmente esiste una carenza di prove di efficacia:
• Per i programmi scolastici di promozione dell’attività fisica condotti da uno staff di personale specializzato o da insegnanti della classe, per la prevenzione dell’obesità e del sovrappeso nei bambini.
• Per affermare che gli interventi familiari di promozione della salute incidono sull’obesità e sul sovrappeso. Questi interventi sono incentrati sull’educazione alimentare, sulla salute in
generale e sull’aumento dell’attività fisica, e prevedono un contatto prolungato con i bambini e i genitori.

Il trattamento dell’obesità e del sovrappeso nei bambini e negli adolescenti Tre review sistematiche hanno esaminato studi sul trattamento dell’obesità e del sovrappeso nei
bambini (NHS CRD, 1997; NHS CRD, 2002; LeMura e Maziekas, 2002).
Esistono prove di efficacia:

ƒ Per affermare che individuare come target genitori e bambini insieme (interventi familiari,
che coinvolgano almeno un genitore nell’attività fisica e nella promozione della salute) è
efficace nel trattamento dell’obesità e del sovrappeso nei bambini.
ƒ Per sostenere l’uso di programmi familiari multi-componenti di modifica del comportamento, in cui i genitori si assumono la responsabilità principale del cambiamento di
comportamento, per quanto riguarda il trattamento dell’obesità e del sovrappeso nei
bambini delle scuole elementari. I programmi includono la dieta, l’esercizio fisico, il
counselling per ridurre un comportamento e uno stile di vita sedentario, attraverso la
formazione su una corretta gestione dei figli, e su abilità nel campo della genitorialità e
della comunicazione  Per sostenere l’uso di programmi basati sull’esercizio fisico svolti in laboratorio, per il trattamento dell’obesità infantile. Tali programmi comprendono il camminare, il fare jogging, l’uso del cicloergometro, gli esercizi di resistenza ad alta ripetizione e combinazioni di questi in setting di laboratorio in raffronto ad interventi di attività fisica nella vita quotidiana.

Attualmente esistono delle prove di efficacia limitate:
ƒ per affermare che i programmi di modifica del comportamento senza coinvolgimento dei
genitori siano efficaci nel trattamento dell’obesità e del sovrappeso infantili. Tali programmi
comprendono una dieta ipocalorica e un programma di esercizio fisico, unito alla
formazione cognitivo-comportamentale sull’obesità o al training di rilassamento muscolare.
Attualmente esiste una carenza di prove di efficacia:
ƒ per sostenere programmi familiari di modifica del comportamento per il trattamento
dell’obesità infantile. Tali programmi comprendono la modifica del comportamento,
l’educazione ad una corretta alimentazione e all’attività fisica in una serie di sessioni che
coinvolgono il bambino, il genitore o i genitori e, in alcuni casi, tutta la famiglia. Al momento
non esistono prove sufficienti per raccomandare qualunque programma specifico.
La prevenzione dell’obesità e del sovrappeso negli adulti
Tre review hanno esaminato studi sulla prevenzione dell’obesità negli adulti (NHS CRD, 1997,
Douketis et al., 1999; Hardeman et al., 2000). NHS CRD (1997) and Douketis et al. (1999) hanno incluso nella loro analisi gli stessi tre studi di comunità. Le prove da queste review sono risultate incerte e inconcludenti in termini di efficacia.

Se si prendono in considerazione il livello potenziale di obesità e le relative conseguenze di salute, economiche e sociali, lo sviluppo delle strategie efficaci per prevenire l’obesità costituisce una priorità.

Non ci sono prove rispetto all’efficacia di interventi di comunità (per esempio seminari, pacchetti educativi postali e partecipazione dei media) per la prevenzione dell’obesità e del sovrappeso negli adulti.

Il trattamento dell’obesità e del sovrappeso negli adulti
Alimentazione
Esiste una notevole quantità di prove sull’efficacia degli interventi dietetici per il trattamento
dell’obesità e del sovrappeso. L’NHS CRD (1997), the National Heart, Lung and Blood Institute
(NIH, 1998), Astrup et al. (2000), e Pirozzo et al. (2002) hanno esaminato il tema. Gli interventi
alimentari più comuni sono le diete ipocaloriche, diete fortemente ipocaloriche e diete ipolipidiche
Esistono prove di efficacia per:
ƒ Sostenere l’efficacia di diete ipocaloriche (1000-1500 kilocalorie al giorno);
ƒ Ipotizzare che le diete fortemente ipocaloriche prescritte clinicamente (400-500 kilocalorie
al giorno) sono più efficaci per una perdita di peso rispetto alle diete ipocaloriche. Tuttavia,
esistono prove contrastanti rispetto all’ efficacia relativa delle diete fortemente ipocaloriche
rispetto a quelle ipocaloriche sul lungo termine (più di un anno).
ƒ Sostenere l’efficacia delle diete ipocaloriche e a basso contenuto energetico, e quella delle
diete unicamente ipocaloriche (dove il 30% dell’energia totale giornaliera o meno, proviene
dai grassi). Tuttavia, esistono prove contrastanti riguardo alla loro efficacia relativa.
Esistono prove contrastanti rispetto all’efficacia dell’incremento dell’assunzione di fibre.

L’obesità rappresenta per l’Europa una sfida sanitaria pubblica senza precedenti, finora sottostimata, scarsamente valutata e non perfettamente accettata come problema governativo strategico associato a notevoli implicazioni economiche. L’epidemia che sta attualmente emergendo nei bambini accentuerà notevolmente il carico dovuto a problemi di salute, a meno che non siano adottati provvedimenti urgenti, con approcci originali, basati su una chiara comprensione dei determinanti economici dell’epidemia e sul rifiuto dei presupposti tradizionali circa le sue cause.

La maggior parte degli adulti in Europa segue diete scadenti e non appropriate ed è fisicamente inattiva. La sfida è evitare la ricerca di una sola soluzione e sviluppare una strategia coerente, progressiva, intergovernativa e internazionale, basata su cambiamenti sociali a breve, medio e lungo termine.

La dieta inadeguata, la mancanza di attività fisica, la conseguente obesità e le malattie ad essa associate sono nel loro insieme responsabili di complicanze per la salute e mortalità precoce quanto il fumo di tabacco. Il sovrappeso colpisce il 30-80% degli adulti nella Regione europea dell’OMS e fino a un terzo dei bambini.

I tassi di obesità stanno aumentando in quasi tutte le parti della Regione. Si stima che i costi dei servizi sanitari per il trattamento delle comorbidità associate come ad esempio diabete di tipo 2, alcuni tipi di tumore e malattie cardiovascolari, possano raggiungere il 6% della spesa totale per l’assistenza sanitaria, e che i costi indiretti legati alla perdita di produttività ne aumentino ulteriormente l’entità.

L’aumento dell’obesità infantile è forse persino più allarmante. Oltre il 60% dei bambini che sono sovrappeso prima della pubertà lo saranno anche nella fase iniziale dell’età adulta, ciò riduce l’età media di comparsa di patologie non trasmissibili ed influenza sensibilmente il carico dei servizi sanitari, in quanto aumenta il numero di accessi e di prestazioni durante il periodo dell’età adulta.

La prevenzione dell’obesità è quindi un obiettivo di sanità pubblica urgente che va affrontato con approcci ambientali innovativi, analogamente a quanto effettuato nel XVIII e XIX secolo con l’introduzione di forniture di acqua pulita, impianti di fognatura e servizi per il controllo degli alimenti e, più recentemente, con i controlli sull’inquinamento atmosferico, la guida in stato di ebbrezza, l’uso delle cinture di sicurezza e il fumo nei luoghi pubblici.
Questa pubblicazione riassume una serie di documenti di ricerca commissionati dall’Ufficio regionale per l’Europa dell’OMS come contributo alla Conferenza interministeriale europea sull’azione di contrasto all’obesità dell’OMS di Istanbul – Turchia del novembre 2006, che si inserisce nel processo di implementazione della Strategia globale su dieta, attività fisica e salute concordata all’Assemblea mondiale sulla salute del maggio 2004 (Risoluzione WHA57.17), della Strategia europea per la prevenzione e il controllo delle malattie non trasmissibili (approvata dal Comitato regionale per l’Europa dell’OMS alla sua quinta-sesta sessione nel 2006) e della Strategia globale sull’alimentazione dei neonati e dei bambini, concordata all’Assemblea mondiale sulla salute del maggio 2002 (Risoluzione WHA55.25). I documenti di ricerca saranno pubblicati dall’Ufficio regionale nel corso di quest’anno.
La presente pubblicazione descrive la dimensione del problema, le implicazioni per il settore sanitario e per gli altri settori e la gamma di interventi necessari per arrestare la crescente tendenza ed eventualmente invertirla. Essa descrive anche le politiche nazionali e regionali per la promozione della salute e prevenzione delle malattie a livello di popolazione, nonché le azioni mirate ai soggetti ad alto rischio, il trattamento e l’assistenza efficaci nei soggetti obesi.

Il peso corporeo in eccesso rappresenta una delle sfide di sanità pubblica più serie del XXI secolo per la Regione europea dell’OMS, dove la prevalenza dell’obesità è triplicata negli ultimi due decenni ed ha ormai raggiunto proporzioni epidemiche. Se non verranno adottati provvedimenti e se la prevalenza dell’obesità continuerà ad aumentare alla stessa velocità degli anni ’90, si stima che nella Regione 150 milioni di adulti e 15 milioni di bambini e adolescenti  diventeranno obesi entro il 2010.

Nella Regione europea dell’OMS, il sovrappeso determina un elevato carico totale di malattia; ogni anno causa oltre 1 milione di decessi e 12 milioni di anni vita trascorsi in cattive condizioni di salute. Oltre tre quarti dei casi di diabete di tipo 2 sono attribuibili a valori di IMC che superano i 21 kg/m2; il sovrappeso è anche un fattore di rischio per cardiopatia ischemica, malattia ipertensiva, ictus ischemico, carcinoma del colon, mammella ed endometrio, nonché osteoartrite. L’obesità influisce negativamente sulla salute psicosociale e sulla qualità di vita dell’individuo.

Il sovrappeso influenza anche lo sviluppo economico e sociale, poiché aumenta i costi dell’assistenza sanitaria, riduce la produttività ed il reddito. L’obesità negli adulti è responsabile fino al 6% delle spese per l’assistenza sanitaria nella Regione di ogni Paese; ciò sottolinea l’importanza dei determinanti ambientali e socioculturali legati alla dieta e all’attività fisica.

I dati nazionali e regionali sulla prevalenza del sovrappeso e dell’obesità tra i bambini, gli adolescenti e gli adulti, sono stati raccolti considerando le informazioni disponibili tratte dagli archivi esistenti, dalla letteratura pubblicata, dai rapporti scientifici e dalle agenzie sanitarie. Oggi disponiamo di informazioni sulla situazione attuale (dati raccolti negli ultimi sei anni) di 46 su 52 Paesi della regione europea dell’OMS1. In assenza di valori rappresentativi a livello nazionale, sono stati usati dati locali.

Nei Paesi che hanno effettuato le misurazioni, la prevalenza del sovrappeso varia dal 32% al 79% nell’uomo e dal 28% al 78% nella donna. La prevalenza maggiore è stata riscontrata in Albania (a Tirana), in Bosnia ed Erzegovina e nel Regno Unito (in Scozia); Turkmenistan e Uzbekistan hanno avuto i tassi più bassi, in quanto la prevalenza dell’obesità varia dal 5% al 23% tra gli uomini e dal 7% e il 36% fra le donne. Complessivamente, i dati autoriferiti sottostimano la prevalenza dell’obesità, soprattutto fra le donne sovrappeso. La prevalenza ottenuta dai dati autoriferiti può essere anche del 50% inferiore rispetto alla prevalenza calcolata con la misurazione diretta del peso e dell’altezza.

In 14 Paesi (su 36 regioni in cui erano disponibili dati per entrambi i sessi) la prevalenza dell’obesità era più elevata tra gli uomini rispetto alle donne; la prevalenza della preobesità era maggiore fra gli uomini rispetto alle donne in tutti e 36 i Paesi. I valori di prevalenza di obesità nei soggetti di sesso maschile e femminile sono sostanzialmente differenti in Albania, Bosnia ed Erzegovina, Grecia, Irlanda, Israele, Lettonia, Malta, Serbia e Montenegro.
Esiste un’evidenza sempre più forte che il rischio di malattie cardiovascolari e metaboliche associate all’obesità sia correlato alla quantità e alla proporzione di grasso addominale, in particolare in presenza di modesti livelli di eccesso ponderale. L’adiposità addominale può essere facilmente valutata misurando la circonferenza della vita.

Tra i bambini della scuola primaria (di entrambi i sessi), i tassi di prevalenza più elevati di sovrappeso sono stati riscontrati in Portogallo (7-9 anni, 32%) Spagna (2-9 anni, 31%) e Italia (6-11 anni, 27%); tassi meno elevati si evidenziano in Germania (5-6 anni, 13%), Cipro (2-6 anni, 14%) e Serbia e Montenegro (6-10 anni, 15%).

Per quanto riguarda i bambini più grandi, sono pochi gli studi che hanno misurato il peso e l’altezza e ci si deve basare sui dati autoriferiti, raccolti principalmente in due studi internazionali. Lo studio Pro Children, condotto nel 2003 sui bambini di 11 anni in nove Paesi europei, ha mostrato una percentuale maggiore di ragazzi sovrappeso (17%) rispetto alle ragazze (14%). L’indagine Health Behaviour in School-aged Children, condotta nel 2001-2002 ha indicato che fino al 24% delle ragazze di 13 anni era in sovrappeso rispetto al 34% dei ragazzi, mentre all’età di 15 anni, il 31% delle ragazze era in sovrappeso rispetto al 28% dei ragazzi .

Erano obese fino al 5% delle ragazze di 13 e 15 anni ed il 9% dei ragazzi della stessa età . Uno studio di validazione condotto nel Galles, Regno Unito, nel contesto dell’indagine Health Behaviour in School-aged Children ha indicato che le misure autoriferite nella fascia di età di 13 e 15 anni sottostimano la vera prevalenza del sovrappeso di circa un quarto e dell’obesità di circa un terzo.

Le tendenze nel tempo

Rispetto agli anni 80, la prevalenza dell’obesità è aumentata di almeno tre volte, anche nei Paesi con tassi di sovrappeso e obesità tradizionalmente bassi. La prevalenza del sovrappeso in Irlanda e nel Regno Unito (Inghilterra e Scozia) è salita rapidamente, in entrambi i sessi, di oltre 0,8 punti percentuali per anno sulla base dei dati misurati.

In base ai dati autoriferiti, gli incrementi annui più elevati nella prevalenza del sovrappeso nella donna e nell’uomo si sono riscontrati in Danimarca (rispettivamente 1,2 punti percentuali e 0,9 punti percentuali dal 1997 al 2001), in Irlanda (1,1 punti percentuali per entrambi i sessi dal 1998 al 2002), Francia (0,8 punti percentuali tra gli adulti dal 1997 al 2003), Svizzera (rispettivamente 0,8 punti percentuali e 0,6 punti percentuali dal 1992 al 2002) e Ungheria (0,6 punti percentuali per entrambi i sessi dal 2000 al 2004). Al contrario, i tassi di obesità nell’adulto autoriferiti stanno diminuendo in Estonia e Lituania. Se non verranno adottati provvedimenti e se la prevalenza dell’obesità continuerà ad aumentare alla stessa velocità degli anni ’90, si stima che entro il 2010 saranno sovrappeso od obesi 150 milioni di adulti.

L’epidemia sta avanzando con tassi allarmanti soprattutto tra i bambini. In Svizzera, ad esempio, i bambini sovrappeso sono aumentati dal 4% nel 1960 al 18% nel 2003. In Inghilterra, Regno Unito, i valori sono aumentati dall’8% al 20% tra il 1974 e il 2003. In varie regioni della Spagna, la prevalenza del sovrappeso è più che raddoppiata dal 1985 al 2002 . La sola riduzione nella prevalenza è stata osservata nella Federazione Russa durante la crisi economica che ha fatto seguito alla disgregazione dell’Unione Sovietica. L’andamento della prevalenza di sovrappeso nei Paesi le cui indagini sono descritte, ha mostrato un incremento medio di 0,1 punti percentuali durante gli anni ’70, che aumenta a 0,4 punti percentuali negli anni ’80, fino a 0,8 punti percentuali all’inizio degli anni ’90 ed infine raggiunge i 2 punti percentuali in alcuni Paesi nel 2000. La Task-force internazionale contro l’obesità prevede che circa il 38% dei bambini in età scolare nella Regione europea dell’OMS saranno sovrappeso entro il 2010 e più di un quarto di questi bambini saranno obesi.

Le influenze intergenerazionali

Lo stato nutrizionale materno prima del concepimento e l’apporto dietetico durante la gravidanza influenzano l’accrescimento e lo sviluppo fetale. Le interazioni fra nutrienti e geni che si verificano durante il periodo gestazionale condizionano le caratteristiche della composizione corporea nelle fasi successive della vita ed influenzano la capacità individuale di convertire i nutrienti in massa magra e massa grassa.

Questo problema è verosimilmente molto importante in numerosi Paesi della Regione europea OMS, dove le giovani donne iniziano la gravidanza in presenza di carenze nutrizionali, come anemia, insufficienti riserve di grassi essenziali e carenze vitaminiche; la gravidanza delle adolescenti preoccupa soprattutto in quanto la competizione che si instaura tra accrescimento materno e fetale può indebolire la generazione successiva.
In molti Paesi nella Regione, un’ampia fascia della popolazione adulta è nata in condizioni molto svantaggiate, poiché le madri avevano a disposizione scarse quantità di cibo durante la gravidanza.

Esiste un’evidenza crescente di un imprinting, ovvero della programmazione di risposte a lungo termine nel bambino ai rischi di malattia, come conseguenza di stress nutrizionali e di altra natura nella fase fetale precoce e nella prima infanzia. Ciò può spiegare in parte la maggiore predisposizione per diabete di tipo 2 ed ipertensione, quando in età adulta si verifica anche un incremento moderato del peso corporeo. Tali osservazioni evidenziano l’importanza di assicurare il benessere delle ragazze adolescenti e delle giovani donne, poiché la loro salute può influenzare il benessere delle generazioni future.

La nutrizione materna insufficiente viene oggi riconosciuta come fattore di rischio per lo sviluppo dell’obesità, soprattutto dell’adiposità addominale tra la prole. Esistono gravi rischi sanitari per i neonati normopeso e, soprattutto, per quelli sottopeso che vanno incontro ad un rapido incremento ponderale nelle prime fasi della vita, fino a metà dell’infanzia. Quindi, l’associazione tra nutrizione inadeguata ed iponutrizione durante le prime fasi di vita, con sovrappeso, obesità e malattie croniche non trasmissibili delle fasce di età più avanzate, andrebbe inquadrata come un aspetto fondamentalmente collegato ad un inadeguato stato di salute e non, viceversa, come una questione prima di carenza e poi di eccesso.

OBESITA’ INFANTILE:

UN FENOMENO IN CONTINUA ESPANSIONE L’obesità infantile è oggi una delle grandi emergenze sanitarie dei paesi sviluppati e l’Italia detiene, purtroppo, il primato negativo europeo di bambini e adolescenti in sovrappeso. Nel nostro Paese il 25% di soggetti tra 0 e 18 anni ha un eccesso di peso, con un picco nella fascia d’età 9-11 anni, nella quale il 23% della popolazione risulta essere sovrappeso e il 13% obesa. Da tempo siamo a conoscenza del fatto che l’eccesso di peso determini nel bambino e nell’adolescente una serie di gravi problemi di salute, sia fisici che psicologici che, aggravandosi, si ripercuoteranno anche nell’età adulta (il 70- 80% degli adolescenti obesi è oggi destinato a diventare un adulto obeso). E’ di fondamentale importanza, quindi, la PREVENZIONE da effettuare su tutta la popolazione, ed in particolare sui soggetti a rischio (bambini che non sono stati allattati con latte materno, bambini con basso peso alla nascita per i quali aumentano le probabilità di essere affetti da sindrome metabolica, bambini che tendono ad un alto indice di massa corporeo prima dei 5-6 anni). Il fenomeno origina nella famiglia: scorrette abitudini alimentari (consumo di bevande zuccherate e di “fuori pasto”) ed uno stile di vita sedentario (troppe ore davanti alla tv o ai videogame) sono la causa dell’aumento di peso. Deve essere quindi il Pediatra, che segue il bambino sin dalla nascita, ad indirizzare la famiglia da un Dietista e a consigliare un’attività fisica idonea. Il Dietista valuterà le abitudini alimentari della famiglia e concorderà con i genitori delle strategie utili all’accettazione del nuovo piano alimentare. Il problema quindi, non riguarda soltanto il bambino o l’adolescente in sovrappeso o obeso, ma coinvolge l’intera famiglia, e il raggiungimento dello stato di salute richiede un cambiamento radicale delle abitudini di tutti i componenti.

Il problema dell’obesità e del sovrappeso nei bambini ha acquistato un’importanza crescente in Italia, sia per le implicazioni dirette sulla salute del bambino (ipertensione, iperinsulismo, diabete tipo 2 e steatosi) sia perché l’obesità infantile rappresenta un fattore predittivo di obesità nell’età adulta, in quanto nell’età evolutiva l’eccesso di apporto calorico, rispetto al dispendio energetico, soprattutto se associato a sedentarietà, determina non solo un aumento del volume delle cellule adipose ma anche un aumento del numero di dette cellule.

L’educazione alimentare comprende ogni attività che miri allo sviluppo di comportamenti alimentari corretti e consapevoli del consumatore, nonché di uno stile di vita sano, vissuto non come costrizione, ma come valore condiviso. Educazione alimentare La finalità ultima è quella di condurre ad una autonoma capacità di gestione corretta della propria alimentazione e dunque di difesa nei confronti di ogni forma di malnutrizione.

La dieta mediterranea

La corretta alimentazione, nel quadro più ampio di uno stile di vita sano ed equilibrato, è alla base della prevenzione di un gran numero di patologie, purtroppo ormai molto diffuse nella nostra società. L’adozione di stili di vita e di modelli alimentari sempre più lontani dalle nostre tradizioni, infatti, ha progressivamente portato il nostro Paese a doversi misurare con il dilagare di quelle stesse “malattie del benessere” (obesità, diabete, patologie cardiovascolari, tumori, ecc.) che un tempo sembravano dover preoccupare soltanto le popolazioni del Nord Europa e del Nord America. La “dieta mediterranea” Nessun alimento – fatta eccezione per il latte materno nei primi mesi di vita – contiene tutti i princìpi nutritivi di cui l’organismo ha bisogno, pertanto per alimentarsi in modo sano ed equilibrato occorre variare il più possibile la scelta. Un modello alimentare che può venirci in aiuto per ottenere un apporto di nutrienti completo ed equilibrato è senza dubbio rappresentato dalla “dieta mediterranea”, che si ispira alle tradizioni alimentari dei Paesi che affacciano nel bacino del Mediterraneo (in particolare Italia, Francia meridionale, Grecia, Spagna, ma anche Paesi del vicino Oriente e dell’Africa settentrionale). In questo tipo di regime alimentare predominano gli alimenti di origine vegetale, quali cereali e derivati, frutta, verdure, ortaggi e olio d’oliva, mentre è più contenuto il consumo di alimenti di origine animale. In parte abbandonata con il boom economico degli anni sessanta perché ritenuta troppo povera, la dieta mediterranea sta gradualmente riacquistando prestigio grazie alle più recenti acquisizioni scientifiche che, tra i vari modelli nutrizionali, la collocano ai primi posti per salubrità e completezza. In particolare, è ormai universalmente riconosciuta la sua capacità di prevenzione di obesità, bulimia e diabete, nonché delle patologie cardiovascolari. Inoltre, grazie al potere antiossidante dell’olio d’oliva, unito al consumo di verdure crude e cotte, la dieta mediterranea rappresenta anche un mezzo importante nella prevenzione dei tumori. La “piramide alimentare” La dieta mediterranea viene di solito schematizzata dai nutrizionisti utilizzando una piramide alla cui base si trovano i prodotti da consumare con maggiore frequenza, per poi salire, gradino dopo gradino, verso il vertice, che ospita quelli da assumere più di rado.

Il mantenimento della perdita di peso negli adulti. Gli individui obesi che hanno perso peso con successo, sono inclini ad una ricaduta. Il report NIH (1998) descrive il mantenimento di un peso corporeo inferiore come “la sfida più grande”, e tutti gli approcci volti alla perdita di peso devono essere seguiti da una fase di mantenimento del peso per ridurre la possibilità di ingrassare nuovamente. Due review sistematiche (NHS CRD, 1997; Fogelholm e Kukkonen-Harjula, 2000) hanno esaminato l’efficacia pratica degli approcci volti al mantenimento della perdita di peso.

Attualmente, esistono prove limitate sugli effetti positivi:
ƒ dei gruppi di auto-aiuto tra pari con incontri di mantenimento condotti da un terapeuta sul
mantenimento della perdita di peso;
ƒ dei grafici quotidiani del mantenimento della perdita di peso.
Esistono prove contrastanti o prove inconcludenti riguardo:
ƒ ai pasti sostitutivi per sostenere la perdita di peso;
ƒ ai cibi standard e pre-confezionati per sostenere la perdita del peso;
ƒ all’ aumento dell’attività fisica (1.500-2.000 kilocalorie a settimana) per sostenere la perditadi peso;
ƒ a contatti costanti con il terapeuta per sostenere la perdita di peso.
Attualmente, vi è una carenza di prove di efficacia dei programmi di incontri incentrati sul peso (weight focus) e incontri incentrati sulle abilità (skills focus) per il mantenimento della perdita di peso. Essi consistono in incontri mensili di formazione sull’alimentazione e sugli esercizi comportamentali compatibili con il mantenimento della perdita di peso (skills focus), o di discussione sul progresso di mantenimento della perdita di peso, indicando le difficoltà che si incontrano utilizzando una strategia di problem solving non-specifica (weight focus).

Interventi integrati negli adulti

La review NHS CRD (1997) ha esaminato 11 interventi integrati in cui il trattamento e il
mantenimento erano riuniti in un unico intervento. Attualmente, esistono prove limitate per sostenere le seguenti strategie di trattamento e mantenimento del peso:
ƒ contatti costanti con il terapeuta se associati ad una terapia comportamentale e alla
formazione per la prevenzione delle ricadute;
ƒ contatti costanti con il terapeuta via e-mail o
Esistono prove non definitive rispetto all’efficacia del coinvolgimento del partner. Attualmente, vi è
una carenza di prove per sostenere l’uso di incontri di mantenimento distanziati piuttosto che
ravvicinati.

Perché è importante l’obesità?

Le persone obese sono più soggette a contrarre malattie croniche gravi, molte delle quali riducono l’aspettativa di vita. Per esempio, in uno studio, avere il BMI superiore a 30 portava ad una perdita di circa sette anni di vita rispetto ad una persona normopeso – e questo sia per le donne che per gli uomini, fumatori e non (Peeters et al., 200.36). Oltre agli effetti fisici, sussistono anche dei considerevoli effetti psicologici e sociali .

Le conseguenze dell’obesità infantile sono simili a quelle degli adulti e comprendono (Scottish
Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), 2003):
ƒ ipertensione;
ƒ dislipidemia;
ƒ cambiamenti negativi nella massa ventricolare destra;
ƒ iperinsulinemia;
ƒ conseguenze psicologiche, per esempio scarsa auto-stima, non sentirsi attraenti,
depressione, disturbi alimentari, bulimia e insoddisfazione corporea;
ƒ altre conseguenze mediche, per esempio il rischio di sviluppare l’asma e l’aggravamento di
un’asma già esistente, anomalie sulla struttura e sulla funzione del piede, e il rischio
aumentato di acquisire il diabete di tipo 1.

La più importante conseguenza a lungo termine dell’obesità infantile è il suo protrarsi nell’età
adulta. Il rischio aumenta con l’età del bambino e con la gravità dell’obesità.
La NAO (2001) ha riscontrato che l’obesità costituisce un grosso carico economico per l’Inghilterra. Nel 1998, le sue conseguenze comprendono:

ƒ più di 18 milioni di giorni di malattia, che costano £1,322 milioni di guadagni persi;
ƒ più di 30.000 morti in Inghilterra (il 6% di tutte le morti in quell’anno);
ƒ £480 milioni di costi diretti per l’NHS (1.5% delle spese totali dell’NHS);
ƒ £2.1 milioni di costi indiretti per l’economia, in termini di perdita della produzione dovuta allamalattia o alla morte dei lavoratori;
ƒ un costo totale stimato per l’Inghilterra di circa £2.6 milioni. Se la prevalenza dell’obesità
continua ad aumentare al tasso attuale, nel 2010, questo costo annuale aumenterà di £1
milione, o di più di un terzo, a circa £3.6 milioni.
Uno studio precedente (Hughes et al., 1999) aveva utilizzato un metodo modificato per il rischio attribuibile per stabilire le totali implicazioni di risorse per il trattamento dell’obesità e dei suoi disturbi correlati, per il budget NHS. Esso aveva stimato £355 milioni al valore del 1995, come costo totale del trattamento dell’obesità e dei suoi disturbi correlati, dei quali £3.8 milioni erano dovuti per il trattamento dell’obesità stessa e £351 milioni erano imputabili ai costi derivati dalle patologie associate. Tuttavia, gli autori sottolineavano che si trattava di una stima conservativa, anche per il 1995.

3 commenti

  1. “…si stima che 4 italiani su 10 abbiano comportamenti sedentari, con una prevalenza delle donne (44,3 per cento rispetto al 35,15 dei maschi inattivi)”…

    E poi dicono che le femmine lavorano e si muovono più degli uomini!
    Mi sa che bisogna sfatare lo stereotipo dell’uomo sul divano e la femmina che si dimena per le faccende di casa.
    Mi sa che ormai sia uomini che femmine preferiscono il divano e la TV a tutto il resto, tanto i bambini sono sommersi dai giocattoli, esistono i piatti freddi, i ristoranti cinesi, le Paninerie, le pizzerie…e addio alla salute. Ormai non si fa nemmeno la spesa al supermercato!
    Forza femminucce, svegliamoci! Riconquistiamo la famiglia, i mariti, i figli, ma principalmente noi stesse!
    Riscopriamo il benessere della vita, coinvolgiamo anche i nostri uomini a tradire il divano e la TV, rendiamoli partecipi alla crescita dei nostri figli, riscopriamo la fortuna di avere e crescere dei bambini, vogliamoci bene.
    Forza femminucce, rimbocchiamoci le maniche e salviamo i nostri uomini, le nostre famiglie e noi stesse!

  2. Brava Loredana, hai detto benissimo! Svegliamoci femmine! Riprendiamoci la nostra salute, i nostri uomini, i nostri bambini, ricostruiamo la famiglia!
    Forza femminucce, svegliamo anche i nostri uomini, ritorniamo a vivere!
    E voi uomini, datevi una mossa, se ci tenete veramente alla salute della vostra compagna, aiutatela!

    E da quest’anno, care femminucce TUTTE IN BIKINI 👙, faremo contenti i nostri uomini.

  3. Il fatto che il 44,3 delle femmine italiane e “solo” il 35,15 degli uomini abbiano problemi di sedentarietà non significa che il problema sia solamente delle femminucce!
    Quindi io all’invito di “Forza femminucce svegliamoci, salviamo i nostri uomini” o “Svegliamoci femmine, riprendiamoci la nostra salute”, inviterei anche i signori uomini a svegliarsi, in quanto hanno un cervello e non devono aspettare la spinta della partner per alzarsi dal divano e muoversi anche loro prima che quel 35,15 diviene un 90 %!
    Quindi io dico : “Svegliatevi signori uomini, aiutate le mogli, fidanzate, sorelle….e riscoprite anche voi la vita e lo sport”

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