Obesità shock, fa più virrime del fumo e diabete: scopriamo perché

L’obesità e il sovrappeso rappresentano uno dei principali problemi di salute
pubblica. L’OMS ha coniato nel 2001 il termine “globesity” per sottolineare la grave minaccia causata dall’eccessivo aumento del peso corporeo degli esseri umani nel mondo. Attualmente si stima che in Italia il problema interessi circa il 40 % della popolazione.

Oggi il nostro stile di vita è caratterizzato da grande disponibilità di cibo e da una sempre più diffusa sedentarietà che portano a vivere in una situazione di apparente benessere, spesso non corrispondente ad uno stato di salute. L’obiettivo è quindi quello di raggiungere un
peso accettabile, riducendo di conseguenza il rischio di sviluppare le patologie correlate
all’obesità (diabete, ipertensione, ictus, infarto, ecc.). Per raggiungere questi obiettivi è necessario attuare un cambiamento del proprio stile di vita riducendo l’introito calorico, aumentando il consumo energetico quotidiano e imparando ad accettare noi stessi e il nostro corpo.

Dati piuttosto preoccupanti quelli che riguardano la condizione fisica degli italiani. Secondo quanto emerso da alcuni dati, riguardanti una ricerca pubblicata dalla rivista scientifica Lancet e basata su 5 miliardi di adulti registrati nel 2014, circa 641 milioni sono risultati obesi; tutto sta significare che ad oggi un adulto su 8 è praticamente obeso, dati allarmanti considerando che questi sono quasi il doppio rispetto al 1975. Purtroppo le previsioni non fanno sperare nulla di buono, in quanto gli esperti hanno fatto sapere che entro il 2025 i obesi potrebbero raggiungere uno ogni 5 abitanti del pianeta. Purtroppo l’obesità ad oggi è la causa del maggior numero di anni di vita persi per morte prematura, è questo quanto rivelato da uno studio presentato al meeting della società of general Internal Medicine 2017, il quale si è tenuto a Washington ed è stato condotto da esperti della Cleveland Clinic della New York University School of Medicine.

Nella lista di quelli che sono stati considerati i big killer mondiali, l’obesità sembra abbia superato il diabete ed il fumo, i quali si sono piazzati rispettivamente al secondo e al terzo posto, mentre a seguire troviamo la pressione alta e colesterolo. “I fattori di rischio comportamentali e modificabili costituiscono dunque un fardello notevole per la mortalità delle popolazioni”, spiegano gli autori della ricerca. Ma cosa si intende per obesità? Trattasi di una condizione medica caratterizzata da un eccessivo accumulo di grasso corporeo, che può portare effetti negativi sulla salute con una conseguente riduzione dell’aspettativa di vita. Secondo quanto riferito dall’ Organizzazione Mondiale della Sanità, l’obesità viene definita attraverso l’indice di massa corporea, ovvero un dato biometrico che mette a confronto il peso con l’altezza.

Sulla base di questi dati i soggetti vengono considerati obesi quando l’indice di massa corporea è maggiore di 30 kg/m2, mentre gli individui con IMC compreso fra 25 e 30 kg/m2 sono ritenuti in sovrappeso. Dall’obesità però si può guarire, come? Grazie ad una dieta alimentare corretta, all’esercizio fisico ad un approccio psicologico è possibile curare l’obesità; talvolta nei casi gravi, i medici possono anche prescrivere dei farmaci dimagranti che agiscono riducendo l’ appetito o inibendo la stordimento dal grasso. Ad oggi purtroppo, come abbiamo già anticipato, l’obesità rappresenta la principale causa di morte prevedibile in tutto il mondo, con l’aumento della prevalenza in adulti ma anche in bambini; l’obesità infantile è infatti oggi una delle grandi emergenze sanitarie dei paesi industrializzati e l’Italia purtroppo detiene il primato negativo europea dei bambini e adolescenti con eccesso di peso.

“È ripetitivo ma necessario riaffermare che l’obesità è una malattia e, come tale, necessita di interventi e di team formati e ben strutturati. Necessita soprattutto di iniziative che coinvolgano le diverse figure del mondo sanitario, gli educatori, gli amministratori e il management de mondo sportivo”, sostiene l’Associazione italiana di dietetica e nutrizione clinica ADI Onlus.

Nel corso degli ultimi anni, si è assistito ad un notevole aumento della pubblicazione di linee guida destinate alla pratica clinica. Anche se vi è una crescente consapevolezza che la semplice pubblicazione di una guida non garantisce che ciò che viene suggerito come pratica migliore venga effettivamente tradotto nelle scelte cliniche quotidiane. Diversi grandi revisioni di pratica clinica continuano a documentare il divario tra ciò che le linee guida consigliano e ciò che effettivamente accade.

Esiste per contro un pericolo che potenzialmente si sta insinuando nel rapporto tra generazione delle linee guida e pratica clinica conseguente all’accelerazione del turnover delle conoscenze in specifici settori. Le linee guida si inseriscono nel processo decisionale offrendo il supporto di una conoscenza condivisa e di scelte operative provate sia in termini di efficacia che di sicurezza. Esse partono da assunti teorici condivisi e solide conclusioni sperimentali (trials clinici, meta-analisi validate) e propongono soluzioni, decisioni e comportamenti complessivamente accettate e adottate dalla comunità scientifica ed è in questo contesto che si inserisce la possibilità dello sbaglio.

Chi utilizza conoscenze consolidate e applica regole codificate per chiarire, ad esempio, un problema diagnostico o per decidere una terapia, può mancare il proprio obiettivo per molte ragioni diverse: ad esempio perché non ha utilizzato le nozioni più adatte al suo caso, o perché non ha impiegato tutte le nozioni e/o le tecniche disponibili, o perché ha fatto ricorso a una regola inappropriata, e così via. Le linee guida sono nate proprio per ordinare un’enorme massa di conoscenze, spesso non sempre coerenti tra loro, intorno ad argomenti specifici in maniera tale da armonizzare e uniformare le scelte pratiche nell’agire clinico e ridurre gli errori operativi.

Esse sono la risultante, almeno limitatamente al periodo di tempo in cui vengono proposte, di un costrutto teorico ritenuto vero che si fonda sulla probabilità che i dati osservati siano altrettanto veri sulla scorta di presupposti teorici ritenuti altamente probabili dalla comunità scientifica. In un momento storico in cui potrebbe verificarsi una potenziale discrepanza tra la formidabile accelerazione del turnover delle conoscenze e la pubblicazione di linee guida, queste potrebbero risultare obsolete già nel momento della loro definizione e applicazione. E in effetti la “evidence-based medicine” e le linee guida cliniche sono raramente la risposta definitiva ai problemi clinici e sono soggette a tanti cambiamenti quanto più elevato è l’emergere di nuove conoscenze.

Per queste ragioni intendiamo aggiornare costantemente queste linee guida, che saranno sempre disponibili sul sito delle due Società. Inoltre, sebbene il documento non affronti il complesso tema delle complicanze dell’obesità, è anche opportuno distinguere decisioni cliniche generiche, che possiamo gestire attraverso le linee guida, e decisioni complesse, tipiche del paziente anziano con pluripatologia, o con una patologia come l’obesità che porta con se un ampio spettro di comorbosità, che oggi richiedono al medico capacità di gestire direttamente le conoscenze scientifiche (knowledge management).

Per capire com’è fatto il mondo esiste una strada maestra che è interrogare la natura tenendosi pronti a rinunciare alle idee precedenti se le risposte contraddicono ciò che pensiamo. È con questo spirito che vengono proposti gli Standard Italiani per la Cura dell’Obesità la cui redazione, per quanto sopra detto, è e sarà un continuum collaborativo con quanti vorranno rivedere, correggere, integrare ed implementare questi nostri suggerimenti operativi. In tal senso riteniamo calzanti le parole che Winston Churcill pronunciò in frangenti assai più drammatici e che facciamo nostre: “Questa non è la fine, non è nemmeno l’inizio della fine. Ma è forse la fine dell’inizio”.

Dati dell’Organizzazione Mondiale della Sanità sottolineano che l’86% delle morti e il 75% della spesa sanitaria in Europa e in Italia sono determinate da patologie croniche, che hanno come minimo comune denominatore 4 principali fattori di rischio: fumo, abuso di alcol, scorretta alimentazione e inattività fisica. Queste ultime due condizioni sono alla base dell’allarmante e continuo aumento della prevalenza di sovrappeso e di obesità nelle popolazioni occidentali e in quelle in via di sviluppo, che ha raggiunto le proporzioni di un’inarrestabile epidemia.

In Europa il sovrappeso e l’obesità sono responsabili di circa l’80% dei casi di diabete tipo 2, del 55% dei casi di ipertensione arteriosa e del 35 % di casi di cardiopatia ischemica; tutto ciò si traduce in 1 milione di morti l’anno e 12 milioni di malati all’anno. La raccomandazione di ridurre il peso corporeo quando elevato è quindi cogente ed è in ultima analisi fondata sull’evidenza della relazione che lega l’obesità a una minore aspettativa di vita. Tuttavia, il trattamento a lungo termine è assai problematico e richiede un approccio integrato, che utilizzi gli strumenti a disposizione in modo complementare, avvalendosi di competenze professionali diverse, le quali condividano il medesimo obiettivo terapeutico. Gli Standard Italiani per la Cura dell’Obesità in questa prima edizione hanno come prima finalità di servire da punto di riferimento pratico alle molte figure professionali che ruotano intorno alle persone con obesità; ma anche ai ricercatori, agli studenti e agli stessi pazienti che intendano, nell’ambito di un percorso di educazione terapeutica, approfondire aspetti legati alla propria condizione. Ogni capitolo inizia con una schematica sequenza di affermazioni per le quali viene indicato il livello di prova scientifica e la forza della raccomandazione in accordo con quanto indicato dal “Manuale metodologico – Come produrre, diffondere e aggiornare raccomandazioni per la pratica clinica” redatto nell’ambito del “Programma nazionale per le linee guida” ora trasformato in “Sistema nazionale per le linee guida” (http://www.snlg-iss.it/ manuale_metodologico_SNLG). Segue un commento che approfondisce le basi scientifiche sulle quali poggiano le prove e le raccomandazioni con le indicazioni bibliografiche.

Il Management della persona con obesità L’obesità è una patologia cronica ad etiopatogenesi complessa, per la quale attualmente non esiste una strategia monodirezionale efficace, specie nel lungo termine. Per tale motivo è fondamentale tentare di dare risposte a domande che per altre patologie sarebbero pleonastiche. Come comunicare la tipologia di trattamento al paziente obeso? La progressiva diffusione di sovrappeso e obesità e l’assenza di una strategia di trattamento efficace, specie nel lungo termine, costituiscono un terreno fertile per il proliferare di modelli terapeutici, più o meno ortodossi, proposti da figure professionali molto eterogenee per formazione e competenza, per non parlare dei truffatori. Il disorientamento da parte dei pazienti appare scontato e le possibili ricadute negative, specie di tipo clinico e psicologico per trattamenti condotti male, sono tutt’altro che trascurabili. Per i medici che si occupano seriamente di questa condizione clinica, risulta allora imprescindibile rendere preliminarmente trasparente il proprio modello d’intervento.

Oltre che etico-deontologico (codice di deontologica medica: art 33, informazioni al cittadino, art.35, acquisizione del consenso, art.56, pubblicità dell’informazione sanitaria), il criterio della trasparenza delle prestazioni erogate è reclamato anche a livello legislativo con il DP Consiglio dei Ministri del 19 maggio 1995 (GU n°125) relativo a “Schema generale di riferimento della carta dei servizi pubblici”. Anche se quest’ultimo dispositivo è indirizzato alle aziende sanitarie, l’estensione a singole unità operative che si occupano di patologia cronica, è quanto mai auspicabile. I punti cardine per la predisposizione di un tale tipo di documento da fornire a tutti pazienti all’atto della prenotazione sono: a) entità, articolazione professionale e titolo di studio degli operatori, b) modalità di accesso alla struttura, c) prestazioni offerte con relativa spesa, d) tutela di miglioramento della privacy, e) standard di qualità della struttura, f) modello terapeutico adottato con relativo consenso informato. Una modalità complementare può essere rappresentata da un incontro preliminare collegiale da fare effettuare a tutti coloro che in un determinato intervello di tempo hanno richiesto una prenotazione.

Quanto deve durare una prima visita e i controlli? Questo aspetto è paradossalmente sottovalutato sia a livello nazionale che internazionale in un momento storico in cui si cerca di pianificare e ottimizzare, quasi solo sotto l’aspetto economico, qualsiasi aspetto dell’operato sanitario. A livello nazionale continua ad essere stimato in 15 minuti il tempo medio per una visita in una struttura pubblica, con l’eccezione per quelle di tipo psicologico-psichiatrico. Nonostante al paziente obeso si prescrivano mediamente più farmaci che al non obeso, il tempo medio di durata della visita non sembra differisca significativamente da quello per i non obesi, anche se il trend è di una maggiore lunghezza. Studi e indicazioni al riguardo sono pressoché inesistenti. I parametri da considerare per fornire un indirizzo sono relativi al numero di passaggi pianificati (anamnesi, esame obiettivo, motivazioni e aspettative del paziente, definizione degli obiettivi e della strategia terapeutica, prescrizione del piano nutrizionale, ecc.) , alla quantità d’informazione che si vuole fornire, rammentando che il paziente assimila solo una piccola percentuale di quanto viene detto e, infine, al costo da proporre. Dall’esperienza di esperti emerge che un tempo medio ragionevole per una prima visita si collochi tra i 45 e 75 minuti e per un controllo tra i 20 e 30 minuti.

Quanto è importante l’esempio dei sanitari? è scontato il ruolo dei professionisti della salute nella promozione di misure preventive e nell’incoraggiare verso corretti stili di vita . Altrettanto, ma solo in teoria, è l’assunto che debbano costituire un esempio per i propri pazienti, specie se in sovrappeso od obesi. In realtà si stima che non meno di un terzo degli operatori sanitari (con trend in crescita) abbiano difficoltà nel proporre adeguati stili di vita, a causa di una bassa autostima determinata dalla consapevolezza dell’incongruenza tra il loro fare e consigliare . Per essere convincenti e rassicuranti bisogna allora adoperarsi per il migliorare il proprio livello di coerenza .

Meglio la terapia individuale o di gruppo? Alcuni studi dimostrano come l’intervento psico-educazionale individuale  o di counseling risulti debole in termine di efficienza richiedendo risorse  eccessive. La terapia di gruppo (cognitivo-comportamentale finalizzata  alla modifica degli stili di vita) sembra più efficace rispetto al trattamento  individuale, specie se associata a attività fisica. Gli outcome più favorevo li sono relativi all’entità della perdita di peso, della riduzione della massa  grassa, dei drop out, associati per lo più alla giovane età ed una migliore immagine di sé e a un miglior controllo nell’assunzione di cibo a 12  mesi. La terapia di gruppo dell’obesità è pertanto da privilegiare specie in ambito pubblico.

Quale il tempo pedagogico per il paziente obeso? Il decremento ponderale non può essere considerato il principale obiettivo  del trattamento dell’obeso. La stabilizzazione del peso nel tempo è vincolata all’apprendimento pedagogico dell’autogestione della patologia.
è stato stimato che all’atto della visita un paziente porta mediamente 1,2-3,9 problemi. Il curante ne scopre circa il 50%.
Raramente indaga sui seguenti  quesiti: “come viene raccolto all’esterno ciò che egli dice?”, “chi è il referente dei suoi messaggi nei diversi contesti in cui vive?”. La percezione delle conseguenze di sovrappeso od obesità sulla salute variano da individuo ad individuo ma sopratutto con l’etnia. Per insegnare al paziente è necessario adeguare ed affinare le tecniche di comunicazione, oggi troppo spesso inadeguate. Il personale sanitario tende a sovrastimare le capacità cognitive dei pazienti. Un paziente con patologia cronica, specie se over 65 riduce
sensibilmente il livello di comprensione alla lettura (5° livello su 12, con una media di 8°-9° livello). Questo significa che il linguaggio orale o scritto che  deve essere utilizzato deve essere preliminarmente testato. Da tenere sempre presenti le comuni barriere all’apprendimento: rabbia, negazione, paura, ansietà, credenze sulla salute, differenze di linguaggio, disabilità fisiche, dolore, imitazioni cognitive, pratiche religiose, età, comorbosità, disponibilità economica, distanza dal centro clinico. Altro fattore rilevante nel caso di obesità complicata l’aderenza terapeutica, inversamente proporzionale al numero delle dosi e all’entità della modifica del proprio stile di vita. Gli  argomenti generalmente affrontati dai sanitari riguardano la responsabilità,  le barriere al trattamento, il target di utenza, le informazioni introduttive .
L’attenzione sulle modalità di comunicazione sono indirizzate principalmente ai termini del linguaggio e allo stile . I medici di medicina generale  utilizzano ancora insufficientemente analisi sistematiche sullo stile di vita nei loro pazienti. Non più del 30% motiva il paziente obeso alla perdita  di peso. Sono molto scarse le evidenze relative agli effetti di sollecitazioni da parte di società scientifiche e/o istituzioni per lo screening dell’obesità.  Un counseling adeguato migliora la perdita di peso nel lungo termine in  almeno un terzo dei pazienti. Il tempo pedagogico per il paziente obeso  deve essere pertanto stimato nell’ordine di qualche anno da inserire nella  strategia terapeutica.
Standard Italiani per la Cura dell’Obesità S.I.O. / A.D.I. 2012 / 2013 Come valutare il gradimento del paziente Il rilevamento della qualità percepita, cioè del gradimento al trattamento da parte del paziente, è una componente fondamentale della qualità della pre stazione erogata. Inoltre, il miglioramento della qualità della vita dell’obeso, ridotta rispetto al normopeso, diventa uno degli obiettivi prioritari del trattamento, ma deve essere adeguatamente monitorata. Recentemente è stato validato un questionario specifico per l’obesità: il “Laval Questionnaire”. Questi due aspetti: gradimento del trattamento ricevuto e qualità della vita, sono tra loro strettamente correlati. Se sulla qualità della vita è disponibile una certa quantità di lavori scientifici, insufficienti sono quelli relativi alla qualità percepita del trattamento e indirizzati prevalentemente al trattamento bariatrico. In questo caso si è riscontrata soddisfazione sia sotto il profilo fisico che sociale . Si raccomanda pertanto di predisporre una rilevazione sistematica del gradimento al trattamento, con campionamento e frequenza adeguate,fondamentale per il miglioramento professionale continuo.
LE OBESITÀ’
L’OMS definisce l’obesità come una patologia cronica caratterizzata da un eccesso di grasso corporeo che può causare problemi medici, psicologici, fisici, sociali ed economici.
Non è considerata come una singola malattia, ma una condizione che si produce per l’intersecarsi di vari fattori genetici, nutrizionali, comportamentali, ambientali, socioeconomici e culturali, che finiscono per determinare quadri estremamente variegati.
A tutt’oggi non è ancora del tutto chiara l’importanza dei vari fattori nei singoli casi, la maggioranza dei ricercatori è propensa a credere che i maggiori determinanti dell’incremento ponderale nella grande maggioranza dei casi siano gli eccessi alimentari e la sedentarietà.
E’, in ogni caso, è il più appariscente risultato di un bilancio energetico cronicamente positivo, con deposizione nelle cellule adipose dell’ eccesso calorico non utilizzato.
E’ considerata l”‘epidemia non infettiva” di più vaste proporzioni del terzo millennio,
per cui è giustificato il suo inserimento fra i primi problemi di salute pubblica. Oggi non è più un’esclusiva delle società ricche, ma è sempre più diffusa anche nei Paesi in via di sviluppo, a causa dei cambiamenti culturali, sociali ed economici, con complesse interazioni tra la facile disponibilità di cibo ad alto contenuto calorico e il ridotto dispendio energetico richiesto dagli stili di vita del mondo moderno.
Il peso di un uomo giovane normale è costituito per l’80-85% di massa magra (liquidi corporei, muscoli, scheletro, visceri, ecc.) e dal 15-20% di massa grassa, cioè il tessuto adiposo in cui sono immagazzinati le riserve energetiche sotto forma di trigliceridi; nella donna giovane normale la massa grassa rappresenta il 20-30% del peso corporeo.
Se l’aumento di tessuto adiposo è tale da incrementare il peso corporeo ideale fra il 10 e il 20%, si parla di sovrappeso; se oltre il 20% si parla di obesità di vario grado.
Utilizzando questi criteri di valutazione, secondo stime dell’Organizzazione mondiale della sanità relative al 2003, si ritiene che gli adulti in sovrappeso nel mondo siano almeno un miliardo e 100 milioni, di cui almeno 312 milioni sono clinicamente obesi.
In Italia l’obesità riguarda circa il 14% della popolazione adulta, il sovrappeso un ulteriore 30-40%. E’ sempre più allarmante l’eccesso ponderale infantile: una recente ricerca ha evidenziato che su 100 bambini della terza elementare 24 sono in sovrappeso e 12 sono obesi.
In ambito scientifico si usano metodi sofisticati per individuare la presenza e la distribuzione del grasso: la Tomografia Assiale Computerizzata (TAC), la Risonanza Magnetica Nucleare (RMN), la Dual Energy X-ray Absorptiometry (DEXA), l’ecografia (ultrasonografia, USG).
Nella pratica clinica il parametro attualmente più utilizzato per esprimere il grado di adiposità è l’Indice di Massa Corporea (IMC), o Body Mass Index (BMI), metodo sicuramente più appropriato rispetto alle vecchie tabelle basate unicamente su peso e altezza.
Non vi sono indicazioni precise circa i limiti dell’IMC per l’infanzia e l’adolescenza. Tuttavia anche l’ IMC presenta limitazioni ben precise derivanti dal fatto che viene calcolata la massa totale, prescindendo dal reale contenuto di grasso del corpo, pe cui un soggetto molto muscoloso può avere un IMC alto pur essendo magro, e non dà informazioni sulla distribuzione della massa adiposa, in particolar sulla obesità viscerale che, come vedremo, è un importante fattore di rischio per le malattie cardiovascolari.
Per poter discriminare l’obesità vera dall’eccesso ponderale legato ad altri fattori, quali l’ipertrofia muscolare dell’atleta, la ritenzione idrica, gli aumenti di organi parenchimali (per esempio, del fegato) la struttura scheletrica, è necessario avvalersi di altre misurazioni:
• della plicometria (metodo in disuso per la per la scarsa riproducibilità) che, misurando lo spessore delle pieghe della pelle in vari distretti del corpo, dovrebbe valutare il grasso a localizzazione sottocutanea;
• della circonferenza addominale, calcolata con con il soggetto in piedi con un metro flessibile da sarto posto sul margine superiore delle spine iliache anteriori, parallelamente al terreno, valuta la presenza viscerale;
• del rapporto vita/fianchi, che correlano meglio dell’IMC con le patologie metaboliche e cardiovascolari.
• dell’impedenziometria (o BIA, Body Impedence Assessment), metodica che permette di determinare la composizione corporea basandosi sul dato fisico che l’acqua è un buon conduttore di corrente elettica, mentre la conduttività del grasso è quasi nulla: poiché la massa magra è costituita prevalentemente da acqua, determinando il contenuto di acqua nell’organismo si può risalire al contenuto in massa magra e quindi al contenuto in massa grassa.
Viene utilizzato allo scopo uno strumento, chiamato impedenziometro, che collegato tramite elettrodi al soggetto in esame, misura la resistenza che il corpo oppone al passaggio di una corrente debolissima e ad altissima frequnza. Da tale dato , tramite alcuni algoritmi e con l’ausilio si un computer, è possibile risalire in modo abbastanza approssimativo al contenuto di acqua corporea, di massa magra, di massa grassa e al metabolismo basale del soggetto.
L’OBESITA’ COME MISTERO : l’ineguaglianza degli individui rispetto al cibo
Il motivo per cui si ingrassa rimane per molti versi un mistero. E’ convinzione comune che ciò accada perché si introducono più calorie di quante se ne consumino. Cosa senz’altro vera, anche se non sempre così evidente.
Sono di osservazione comune, infatti, persone che pur introducendo enormi quantità di cibo rimangono magri, mentre altre pur sostenendo di mangiare <<due foglie di insalata>> ingrassano a dismisura.
Sembra quasi che alcune persone, contraddicendo una legge della termodinamica secondo cui <<nulla si crea e nulla si distrugge>>, riescano a creare sostanza dal nulla.
E’ per questo motivo che si parla di “ineguaglianza” degli individui rispetto al cibo e di “obesità come mistero”.
Gli esperti sostengono che mentre è vero che ci sono persone magre che mangiano molto, non ci sono obesi che mangiano poco: la grande maggioranza degli obesi è convinta di mangiare poco perché mangia meno di quanto vorrebbe.
Le disfunzioni ormonali, tanto accusate, hanno poche responsabilità. Esercitando l’umorismo inglese, l’endocrinologo Mason ha scritto che le uniche ghiandole che ci fanno ingrassare sono quelle salivari.
Tuttavia per alcuni grandi obesi, spesso colpevolizzati, sembra giunto il momento del riscatto morale: la condizione delle celebri «mongolfiere della Quinta Strada» ( i grandi obesi che si incontrano per le strade di New York), così come quelle che incontriamo per le nostre strade, potrebbe dipendere più dal loro DNA che dalla loro golosità.
Va man mano chiarendosi che la quantità di tessuto adiposo nell’organismo è controllata da alcuni geni che presiedono a meccanismi per cui a ogni deviazione, in positivo e in negativo, viene attivata una contro-regolazione che si oppone al cambiamento.
In altre parole la massa corporea individuale, il fatto che uno è magro o grasso, è regolato da un sistema omeostatico, di equilibrio con l’ambiente esterno, che bilancia ingestione di cibo e spesa energetica.
Da qualche decennio ormai è stato individuato un gene, battezzato ob (da obesità), che codifica per la sintesi della leptina ( dal grco leptos = magro), un ormone prodotto dalle cellule adipose, che ha il compito fisiologico di «informare» i centri
ipotalamici del cervello sullo stato della massa adiposa: se questa aumenta per un eccesso di introiti alimentari, aumenta anche la sintesi della leptina che, agendo sui centri nervosi, induce una riduzione dell’appetito e un aumento del dispendio energetico. Se invece si ha una riduzione della massa adiposa, per esempio a causa di un digiuno prolungato, si ha una riduzione dei livelli di tale ormone per cui a livello cerebrale giunge il segnale opposto, che è necessario aumentare l’assunzione di cibo e ridurre la spesa energetica.
Più recente è invece la scoperta di un altro gene che partecipa alla regolazione del bilancio energetico, dell’assunzione di cibo e del peso corporeo codificando per la sintesi della grelina, un ormone prodotto nello stomaco, la cui sintesi aumenta in modo naturale in risposta ad una perdita di peso o a un ridotto apporto calorico, trasmettendo al cervello il messaggio «fame» e stimolando l’appetito.
Poiché la grelina stimola l’appetito, è stato ipotizzato che inibendo il suo gene codificatore si sarebbe potuto inibire lo stimolo a nutrirsi e, di conseguenza, indurre dimagrimento.
L’operazione non ha sortito l’effetto sperato, ma ha portato alla scoperta di un altro ormone, l’obestatina, prodotto, sembra, dallo stesso gene della grelina (caso raro di una stessa sequenza genetica da cui derivano due distinte proteine), che contrasta l’appetito: due ormoni «duellanti» derivanti dallo stesso gene.
Questi esempi a conferma dell’esistenza di meccanismi fisiologici con cui l’organismo segnala al cervello quando è ora di mangiare e quando è ora di smettere. Ne deriva che quale debba essere il «peso ideale» di un soggetto non è stabilito dalle tabelle ma dall’azione regolatoria non del tutto chiarita dei propri geni.
Se in alcuni individui per un difetto genetico vi è un’alterata produzione degli ormoni regolatori oppure una scarsa sensibilità agli stessi da parte dei loro specifici recettori cerebrali, vengono a mancare i segnali che dovrebbero bloccare i meccanismi di accumulo delle riserve adipose. Senza alcuna loro colpa.
Probabilmente le grandi obesità affondano le loro radici nella storia e nella preistoria. Per migliaia di anni, fino ad un recente passato, le disponibilità alimentari erano limitate, con lunghi periodi di carestia, per cui solo chi aveva un metabolismo «risparmiatore» e un valido sistema di accumulo del surplus calorico, quando era disponibile, riusciva a sopravvivere e a generare discendenza.
La selezione di individui con un genotipo risparmiatore per molto tempo ha avvantaggiato la specie umana, ma oggi, mutate le disponibilità alimentari, rappresenta per i loro discendenti la base dell’obesità e di tutte le patologie a essa collegata. Ne sono un esempio gli indiani Pima, originari del Messico, che popolarono il deserto dell’ Arizona del Sud: avendo sperimentato un lunghissimo periodo di carestia e recentemente una larga disponibilità di cibo ipercalorico, sono ingrassati in modo impressionante, sviluppando un’enorme percentuale (circa l’80%) di diabete mellito.
La progressiva identificazione di geni implicati nello sviluppo dell’obesità potrebbe indurre alcuni a pensare a una scarsa utilità della prevenzione, un alibi per non cambiare stili di vita poco corretti.Siamo quindi in modo irrimediabile tutti geneticamente condizionati?
Le cose non stanno propriamente così: in una civiltà <<aperta>> come la nostra, in cui c’e stato, e continua sempre più ad esserci, un rimescolamento di cromosomi, i geni <<risparmiatori>> sono dispersi e diluiti nella popolazione, per cui la loro penetranza è sempre più attenuata.
La genetica ha indubbiamente <<il suo peso>>, come dimostra il fatto che quando entrambi i genitori sono obesi l’80% dei figli tende ad avere lo steso problema; se è obeso uno solo dei genitori, il 40% dei figli tende a diventarlo, mentre se i genitori non hanno problemi di peso, solo il 7% dei figli incorre nella malattia.Non sembra tuttavia sufficiente da sola perché si verifichi la malattia.
Studi effettuati sul peso corporeo di gemelli e di bambini adottati hanno consentito di distinguere l’importanza della costituzione genetica dai fattori ambientali e sociofamiliari, per cui attualmente nell’evoluzione del sovrappeso e dell’obesità si tende a dare molta più importanza ai fattori acquisiti (socio-economici, culturali, ambientali). La genetica da sola non basta, può, tuttavia, rendere fertile il terreno ai fattori ambientali. Molta importanza hanno anche i fattori emotivi: noia, tristezza, rabbia sono motivi per buttarsi sui cibi più proibiti.
E’ stato evidenziato che anche avere amici obesi predispone all’obesità, per stili di vita condivisi.
Negli ultimi decenni, gli indicatori dello stato di salute della popolazione generale sono migliorati in tutta Europa, tuttavia, tale miglioramento non è stato raggiunto ovunque o da tutti allo stesso modo. Tra le società, e all’interno di ognuna, ci sono diffuse disuguaglianze di salute che riflettono le differenti condizioni di vita delle persone. Queste disuguaglianze di salute vìolano il diritto dell’uomo alla salute e sono ingiuste. Salute 2020 è un nuovo modello di politica per la salute in Europa basato su evidenze scientifiche e principi, che, nel governo e nella società, supporta azioni per promuovere salute e benessere, riduzione delle disuguaglianze di salute e ricerca di sistemi sanitari centrati sul paziente. Salute 2020 è stato adottato in occasione della 62a sessione del Comitato Regionale Europeo tenutasi a Malta nel settembre 2012. Il modello parte dal principio che salute e benessere sono diritti fondamentali, essenziali per lo sviluppo degli individui, per quello sociale ed economico e per un’Europa sostenibile ed equa. La salute è una risorsa fondamentale per la vita delle persone, delle famiglie e delle comunità. Per trasformare questo principio in realtà dobbiamo affrontare le cause profonde delle disuguaglianze di salute all’interno di ogni paese e tra i diversi paesi. Oggi conosciamo di più sul tema delle disuguaglianze, grazie al rapporto pubblicato nel 2013 Review of social determinants and the health divide in the WHO European Region, redatto dal professor Sir Michael Marmot e dal suo team presso l’Institute of Health Equity dell’University College di Londra. Tuttavia, nei nostri paesi, le opportunità di godere di buona salute non sono affatto distribuite in modo equo e sono strettamente correlate a una buona educazione e istruzione, a un lavoro dignitoso, alla possibilità di avere un’abitazione e un sostegno al reddito nel corso della vita. L’attuale carico di malattia è radicato dal modo con cui affrontiamo questi fattori sociali che influenzano gli attuali modelli di salute e gli stili di vita negativi, e dal modo in cui le nostre risorse sono distribuite e utilizzate. Per queste ragioni, accolgo con favore la pubblicazione di questa serie di policy brief che descrivono le azioni concrete per contrastare le disuguaglianze di salute, soprattutto rispetto alle sfide prioritarie che l’Europa deve affrontare per la salute pubblica: tabacco, alcol, obesità e incidenti. Spero che questa serie di pubblicazioni offra ai decisori politici e ai professionisti che si occupano di salute pubblica gli strumenti e le linee guida necessari per implementare la vision di Salute 2020 e le raccomandazioni incluse nella Marmot Review 2013. I policy brief sono stati realizzati in collaborazione con l’Unione Europea e vorrei esprimere la mia gratitudine per questo sostegno e per l’attenzione con cui l’Unione Europea e l’OMS condividono questo impegno comune nell’affrontare il tema dell’equità. Raggiungere l’obiettivo di Salute 2020 nei diversi paesi dipenderà dalla corretta attuazione delle politiche più rilevanti. Possiamo e dobbiamo cogliere nuove opportunità per migliorare la salute e il benessere di tutti. Abbiamo la possibilità di promuovere pratiche efficaci e politiche innovative tra chi è impegnato a migliorare i risultati di salute. Occorre contrastare le attuali (spesso inaccettabili) disuguaglianze di salute presenti in tutta la nostra Regione e ridurre il divario di salute tra gli Stati Membri europei e al loro interno.
Europa: le disuguaglianze nei casi di obesità Le disuguaglianze di salute sono definite come differenze sistematiche che possono essere evitate con un’ adeguata azione politica e che pertanto sono da considerarsi ingiuste e ingiustificate. Per definire un’azione efficace di contrasto, è necessario capire, prima di tutto, le cause di queste disuguaglianze di salute. Tali disuguaglianze non dipendono unicamente dall’accesso ai servizi di assistenza sanitaria; incidono anche molti altri determinanti collegati alle condizioni di vita e di lavoro, e alle macro-politiche generali che governano un paese o una regione. Le disuguaglianze di salute sono causate dall’iniqua distribuzione dei suddetti determinanti di salute, inclusi potere, reddito, beni e servizi, condizioni di vita povere e non eque; inoltre contribuiscono alle disuguaglianze le differenze che questi determinanti producono nei comportamenti non salutari.
In Europa, rispetto all’obesità, sono considerevoli le disuguaglianze di tipo socio-economico, di genere ed etniche. Nell’Unione Europea, la prevalenza di obesità negli uomini (26%) e nelle donne (50%) può essere attribuita alle disuguaglianze correlate con il livello di istruzione. I gruppi socio-economicamente più svantaggiati sono esposti a un doppio rischio di diventare obesi  e questi gruppi sono anche più a rischio di diabete di tipo 2, di cardiopatie ischemiche e di ictus. Sempre per chi vive in condizioni socio-economiche più svantaggiate, la maggior parte delle morti premature e della perdita di anni in buona salute è causata da malattie associate all’obesità.
In un momento di notevole pressione sulla spesa pubblica, come quello attuale, il costo dell’obesità per l’economia è molto alto. Nel Regno Unito, per esempio, è stimato intorno ai 20 miliardi di sterline l’anno, tenendo conto anche della perdita di produttività e dei giorni di malattia. Rispetto alle donne normopeso, le donne obese hanno una probabilità di soffrire di disabilità motoria da tre a sei volte superiore . L’obesità può anche provocare impatti sociali negativi – come la discriminazione, l’esclusione sociale, la riduzione dei guadagni, la necessità di prendere un congedo per malattia dal lavoro e la disoccupazione – che a loro volta portano a un aumento delle disuguaglianze rispetto all’assistenza socio-sanitaria.
Le malattie croniche legate all’obesità determinano una grossa spesa per l’assistenza socio-sanitaria e, nell’attuale situazione di austerity, la prevenzione di queste malattie deve essere considerata una priorità. La pendenza del gradiente sociale nel sovrappeso e nell’obesità varia da paese a paese  e le donne con bassi livelli di istruzione hanno una probabilità di diventare obese cinque volte superiore alle donne con un livello di istruzione più elevato. Quindi, le persone obese nei gruppi socio-economicamente svantaggiati prendono peso più velocemente rispetto alle persone con uno status socio-economico più elevato. Tutto ciò è chiaramente illustrato in Francia  dove, tra il 1997 e il 2012, il gruppo di popolazione con il reddito più basso ha raggiunto un aumento del peso corporeo tre volte superiore rispetto ai due gruppi con reddito più alto. Questo significa che è in aumento il gap tra i poveri, che stanno diventando sempre più obesi, e i ricchi, che si mantengono in normopeso. Questo divario rende la variazione del gradiente sempre più alta.
L’obesità nei bambini europei è strettamente correlata allo status socio-economico dei loro genitori. Inoltre, nei paesi europei, più è elevato il livello di disuguaglianza di reddito e più i bambini sono in sovrappeso . Nei gruppi socio-economicamente svantaggiati, le madri hanno più probabilità di essere in sovrappeso e meno probabilità di allattare. I bambini che non sono allattati e che sono nati da madri obese, con un basso status socio-economico, hanno più probabilità di adottare abitudini alimentari non salutari e di diventare individui in sovrappeso. Inoltre, se in questi bambini si manifestasse un ritardo nello sviluppo cognitivo entro i 3 anni di vita, le probabilità di recupero sarebbero molto basse. É evidente che l’obesità è sempre più correlata alla povertà e che questo problema, verosimilmente, sarà trasmesso alle generazioni successive.
Le disuguaglianze nella prevalenza di obesità, sulla base dell’etnia, sono state osservate in molti Paesi europei. Uno studio sull’obesità infantile, condotto tra i gruppi di immigrati in Germania, ha dimostrato che fattori socio-economici e ambientali – soprattutto i livelli di istruzione delle madri e la quantità eccessiva di ore passate davanti alla televisione – spiegano quasi tutte le differenze legate all’obesità. Nel Regno Unito, la popolazione originaria del sud asiatico svolge meno attività fisica rispetto alla popolazione bianca  e, in un certo numero di Paesi, i bambini e gli adulti Rom sono più obesi rispetto alle popolazioni non-Rom . Le attuali evidenze scientifiche sono concordi nel ritenere che la causa principale dell’obesità, nei gruppi socio-economicamente più svantaggiati, possa essere la maggiore quantità di calorie consumate durante la giornata e non la ridotta pratica di attività fisica. Il dibattito sulle cause dell’aumento di peso verte tra il maggiore bisogno di calorie – assunte oggi più del necessario dato il maggiore consumo di cibo – vs lo scarso dispendio energetico – derivante dalla poca pratica di attività fisica -.
La maggior parte degli studi considera l’eccessivo consumo di alimenti ad alto apporto calorico la causa principale di questo problema. I dati sull’attività fisica indicano che, sebbene i livelli siano diminuiti, è inverosimile che il minor dispendio energetico giustifichi da solo il drammatico aumento dell’obesità nelle classi sociali meno abbienti. In Danimarca, Francia, Italia, Paesi Bassi, Norvegia, Svizzera, Svezia e Regno Unito l’aumento di peso, compreso tra il 60% e il 100%, è attribuito all’eccessiva quantità di calorie piuttosto che alla mancanza di attività fisica. Inoltre, tra il 1970 e il 1984, nel Regno Unito è stato registrato un aumento del fabbisogno giornaliero alimentare nazionale di sole 63 kcal in più al giorno pro capite, mentre, tra il 1985 e il 2002, tale apporto ha raggiunto le 190 kcal in più al giorno pro capite. Questo salto verso una più elevata assunzione di calorie è dovuto alle innovazioni nella produzione e nella distribuzione degli alimenti, che hanno portato a una maggiore offerta di alimenti a basso costo, appetibili e ipercalorici, sono molto più accessibili, convenienti e commercializzati in modo diffuso.
Il cibo salutare tende a essere meno conveniente, meno accessibile e più costoso. I cambiamenti socio-demografici – come l’urbanizzazione e l’aumento del numero di donne che lavora – hanno ridotto il tempo da dedicare alla preparazione dei pasti. Analisi condotte nel Regno Unito  spiegano come – quando, nel 2007, si è assistito a un incremento massiccio del 12% dei prezzi dei prodotti alimentari nell’arco di 12 mesi – le famiglie a basso reddito siano state colpite in modo sproporzionato da un aumento dell’1,6% della spesa per l’acquisto di alimenti, a fronte di un aumento medio dello 0,3%. I dati suggeriscono, inoltre, che le famiglie a basso reddito hanno risposto a questo aumento con l’acquisto di alimenti ‘alternativi’ più economici. Un altro studio ha riscontrato che molte famiglie con bambini e monoparentali stanno sostituendo la frutta e la verdura fresca con alimenti confezionati meno costosi, ma ipercalorici, con dosi elevate di grassi saturi e zucchero.
Tra il 2007 e il 2012 il costo del cibo è aumentato del 30% e le famiglie con bambini hanno ridotto il budget destinato alla spesa alimentare di oltre il 15%. Gli alimenti con valore energetico elevato, ma con valore nutritivo scarso, sono più economici dei cibi più nutrienti, come la frutta e la verdura; e le famiglie più povere, e con bambini, acquistano cibo essenzialmente per nutrirsi. Come per i modelli alimentari sopra citati, anche i livelli di attività fisica sono condizionati da notevoli differenze socio-economiche, etniche e di genere. Pertanto, la probabilità di avere uno stile di vita più sedentario è maggiore per i gruppi socio-economicamente più svantaggiati (8). Nella maggior parte dei paesi europei, i livelli di attività fisica diminuiscono in modo importante tra gli 11 e i 15 anni, soprattutto nelle ragazze.
I ragazzi continuano a essere notevolmente più attivi e, da questo dato, si può dedurre che le opportunità di fare attività fisica potrebbero essere sbilanciate, dal punto di vista del genere, in favore dei ragazzi. Per esempio, le attività incentrate sulla competizione e sulla ‘messa in gioco’ delle proprie abilità catturano l’interesse dei ragazzi, mentre le ragazze sono più interessate ad attività che migliorano la propria salute e al fitness e questo atteggiamento si ritrova anche in età adulta. Sembra, inoltre, che il livello di attività fisica diminuisca in conseguenza dell’aumento del peso e non viceversa. Un aumento di peso anche moderato, in un breve periodo (0.5-2 kg/anno), porta a una riduzione considerevole dell’attività fisica. Quando l’aumento del peso riduce i livelli di attività fisica, si crea un circolo vizioso per il quale le persone obese fanno meno esercizio fisico e aumentano ulteriormente di peso. L’attività fisica è molto importante sia per il controllo del peso sia per la salute in generale, pertanto le politiche e gli interventi di promozione dell’attività fisica dovrebbero essere adattati nei diversi contesti e alle diverse esigenze e abilità.
Quali rischi per la salute?
L’obesità non è un problema estetico: fa ammalare e può uccidere. L’obesità è infatti associata a
un aumentato rischio d’insorgenza di diverse patologie:
• metaboliche: ipertensione arteriosa, dislipidemia, diabete mellito, sindrome metabolica;
• vascolari: ictus cerebrali, infarto del miocardio;
• gastrointestinali: reflusso esofageo, colelitiasi, pancreatite, epatopatia;
• respiratorie apnee, insufficienze respiratorie;
• oncologiche: maggior incidenza di tumori (utero, prostata, colon, pancreas, rene,
mammella in postmenopausa) e peggioramento della prognosi;
• osteoarticolari: osteoporosi, artrosi, iperuricemia, gotta;
• psicologiche: depressione, bassa autostima, problematiche relazionali.
A parità di BMI, i soggetti che accumulano grasso nell’addome
e nella parte superiore del corpo, definita obesità androide o a
“mela” (figura A) e tipica degli uomini, presentano rischi
maggiori di sviluppare le complicanze croniche e acute
dell’obesità rispetto a coloro che localizzano il tessuto
adiposo principalmente sulle cosce e sui fianchi, definita
obesità ginoide o a “pera” (figura b) maggiormente riscontrata
nelle donne. Nell’obesità addominale, infatti il grasso si
espande tra i visceri, comprimendoli e ostacolando la loro
normale e corretta funzionalità.
Il peso corporeo rappresenta l’espressione tangibile del “bilancio energetico” tra entrate e uscite caloriche. L’energia è introdotta con gli alimenti ed è utilizzata dal corpo sia durante il
riposo (per mantenere in funzione i suoi organi, quali cervello, polmoni, cuore, ecc.), sia durante l’attività fisica (per far funzionare i muscoli).Se s’introduce più energia di quanta se ne consuma (bilancio positivo), l’eccesso si accumula nel corpo sotto forma di grasso, determinando così un aumento di peso.
Se invece s’introduce meno energia di quanta se ne consuma (bilancio negativo), il corpo utilizza le sue riserve di grasso per far fronte alle richieste energetiche. Per perdere 1 kg di peso è necessario avere un bilancio energetico negativo di 7000 kcal (es. una restrizione di 500 kcal al giorno permette di perdere 1 kg di grasso in 14 giorni; 500 X 14 giorni = 7000 kcal).
La nostra massa corporea è divisa in due compartimenti:
• MASSA MAGRA (circa l’85% del peso nell’uomo adulto e il 67% nella donna) che
comprende i muscoli, gli organi, lo scheletro ed è costituita da proteine, acqua e minerali;
• MASSA GRASSA (nell’adulto circa il 15-18% del peso nell’uomo e il 25-28% nella donna)
svolge importanti funzioni meccaniche (protezione degli organi, isolamento termico.) e
metaboliche (riserva energetica).
Dai 40 anni la massa magra va incontro ad un fisiologico declino dovuto alla riduzione della massa
muscolare e, in seguito, anche ossea. Il metabolismo basale dell’individuo, cioè la spesa
energetica necessaria per il mantenimento delle funzioni vitali indipendentemente dall’attività fisica
svolta, è direttamente proporzionale alla massa magra. La diretta conseguenza è di rendere più
facilmente positivo il bilancio energetico, con conseguente aumento di peso.
… gli aumenti di peso sono la conseguenza di un prolungato bilancio positivo.

“Dottore, ho sempre mangiato e fatto attività fisica nello stesso modo e sono sempre stato magro.
Da qualche anno però ingrasso, perché?”
Pertanto è fondamentale mantenere, ed eventualmente incrementare, la massa magra sia in
situazione di normopeso sia quando ci siano squilibri ponderali da correggere.

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