Obesità: ecco il cerotto che brucia grassi e combatte il sovrappeso

Obesità è sovrappeso spiega di sette punti. L’obesità è un eccessivo aumento di grasso corporeo che sfocia i rischi per la salute. Sono due tipi di obesità: un androide è una genoide, la prima questione è un’obesità quasi esclusivamente per gli uomini ossia, il grasso rimane nella parte più alta retto addominale, mentre ginoide, classica conformazione della donna, con grasso sui glutei femorali.

Basato sulla nanotecnologia, il cerotto ‘brucia grassi’ rilascia un farmaco in grado di trasformare il tessuto adiposo bianco in tessuto adiposo bruno. Nei test sui topi ha ridotto il ventre del 20% in un mese di applicazioni.

Sperimentato sui topi, e’ descritto sulla rivista ACS Nano, e’ stato messo a punto dal gruppo coordinato da Li Qiang, della Columbia University a New York, e Zhen Gu, dell’universita’ della Carolina del Nord. Si tratta di un cerotto che trasforma il tessuto adiposo bianco in tessuto bruno, evitando i possibili effetti indesiderati, che invece si potrebbero avere attraverso l’utilizzo dei farmaci solitamente utilizzati per questo problema. Il segreto del cerotto sono i suoi aghi microscopici che contengono piccole particelle, ciascuna del diametro di circa 250 milionesimi di millimetro, cariche di molecole brucia grassi.

Una volta che il cerotto e’ applicato alla pelle, i minuscoli aghi vi penetrano e le nanoparticelle rilasciano gradualmente il farmaco. A seguito degli esperimenti condotti sui topi, si è potuto riscontrare come il grasso si sia ridotto del 20% nel lato dell’addome trattato rispetto a quello non trattato. Il prossimo passo e’ programmare i test sull’uomo. ”Le persone – ha rilevato Qiang – saranno contente di sapere che potremmo offrire un’alternativa alla chirurgia estetica per eliminare le maniglie dell’amore”.

CHE COS’È L’OBESITÀ?
L’obesità è una malattia che comincia quasi sempre a causa di uno squilibrio tra introito calorico e spesa energetica, con conseguente accumulo dell’eccesso di calorie in forma di trigliceridi nelle cellule adipose e anche nelle cellule di altri tessuti (fegato, muscolo scheletrico, ecc). Si tratta di una patologia eterogenea e multifattoriale al cui sviluppo concorrono fattori ambientali, genetici (geni che si sono evoluti in ere di scarsità di cibo), comportamentali e psicologici.
La comunità scientifica riconosce l’obesità come malattia poiché sono presenti tre aspetti:
danno sofferenza H difficoltà nelle
organico psicologica relazioni sociali
e ne individua l’eziologia multifattoriale data dall’interazione di:
fattori generici
fattori ambientali e culturali
fattori
fattori
comportamentali
psicologici

COME SI MISURA?
Il grado di adiposità di un individuo non è facilmente misurabile, tuttavia esistono alcune proxy basate su caratteristiche antropometriche che si possono facilmente misurare. In particolare, l’indice di massa corporea (Body Mass Index, BMI), misurato come rapporto tra peso (espresso in kg) e altezza (espressa in m2), è l’indicatore più utilizzato per gli studi di tipo epidemiologico.
Il National Institute of Health (NIH) ha iniziato a definire la condizione di obesità in termini di BMI negli anni Ottanta e nel 1998 si è stabilito che un valore del BMI superiore a 25 kg/m2 corrisponde alla soglia del sovrappeso e che un valore maggiore o uguale a 30 kg/m2 viene invece attribuito all’obesità.
Analizzando in maniera più approfondita il BMI si scopre che in realtà tale valore rappresenta indirettamente il rischio di mortalità di ogni singola persona: al superamento di una determinata soglia del BMI, aumenta la probabilità di morte. Con un BMI che ricade nella fascia di obesità le probabilità aumentano esponenzialmente.
Anche la circonferenza della vita è un parametro che descrive il rischio di mortalità e di morbilità. Un girovita uguale o superiore a 94 cm negli uomini e a 80 cm nelle donne indica il punto di flesso in cui il rischio comincia ad aumentare. Per un girovita superiore a 102 cm nell’uomo e a 88 cm nella donna, il rischio è molto elevato e quindi non compatibile con uno stato di salute.
Si è adottata questa misurazione perché il BMI non tiene conto della distribuzione della massa e della localizzazione del grasso. Dal momento che ciò che è pericoloso nel generare quella catena di eventi pro-infiammatori è il grasso addominale, la misura della circonferenza vita è un miglior indicatore del livello dell’obesità. Quindi il valore della circonferenza del girovita è in grado di predire con maggior efficacia il rischio di morbilità e mortalità. Alla luce dell’oggettiva utilità del dato, la circonferenza vita deve essere inserita tra i parametri che ogni medico di medicina generale dovrebbe valutare nei suoi pazienti.

I NUMERI
A livello globale sono circa 1,5 miliardi le persone adulte sovrappeso; 200 milioni di uomini e circa 300 milioni di donne sono obesi  (OMS). Si tratta di valori raddoppiati rispetto al 1980 e le proiezioni stimano che entro il 2020 circa 2,5 miliardi di adulti saranno sovrappeso e 700 milioni obesi. Non solo: le proiezioni dell’OMS per il 2030 indicano un quasi raddoppio della prevalenza di obesità che, sommata al sovrappeso, costituirà circa il 70% della popolazione.
dati italiani sono allarmanti: 57 mila morti all’anno percause attribuibili all’obesità, mille a settimana, 150 al giorno, uno ogni 10 minuti. Un’epidemia sommersa perché molto spesso le cartelle cliniche relative ai decessi non riportano la causa “obesità’!
Prima del XX secolo l’eccesso di peso era una condizione rara. Nel 1997 l’OMS ha riconosciuto ufficialmente l’obesità come un’epidemia globale ha sottolineato che con il passare del tempo l’obesità potrebbe addirittura sostituire i più tradizionali problemi di salute pubblica come la denutrizione e le malattie infettive.
OBESITÀ INFANTILE
Particolarmente preoccupante è la diffusione dell’obesità in età evolutiva.
Nel mondo un bambino in età scolare su dieci è obeso o sovrappeso. Nonostante nel nostro Paese si registri un timido calo, l’Italia resta ai primi posti in Europa per sovrappeso e obesità infantile. In particolare i dati forniti dal Ministero della Salute, riferiti al 2014, indicano che i bambini in sovrappeso sono il 21%, i bambini obesi sono il 10% e che le prevalenze più alte si registrano nelle Regioni del sud e del centro. Altro dato da sottolineare è che un bambino obeso ha il 75% di probabilità di esserlo anche in età adulta.
Il problema dell’obesità infantile spesso nasce anche dall’errata visione da parte dei genitori che non sempre hanno una percezione appropriata dello stato ponderale del proprio figlio: dai dati della ricerca del 2014, come nel passato, emerge che tra le madri di bambini in sovrappeso o obesi, il 38% non ritiene che il proprio figlio sia in eccesso ponderale e solo il 29% pensa che la quantità di cibo da lui assunta sia eccessiva. Inoltre, solo il 41% delle madri di bambini sedentari ritiene che il proprio figlio svolga poca attività motoria.

LE CAUSE DELL’OBESITÀ
L’obesità è una malattia multifattoriale. Sicuramente la causa principale è l’iperalimentazione: l’assunzione cronica e prolungata di calorie in misura superiore rispetto a quelle consumate è alla base dello sviluppo della malattia. Ecco perché anche lo stile di vita sedentario gioca un ruolo fondamentale: alcuni studi hanno mostrato che almeno il 60% della popolazione mondiale compie attività motorie insufficienti rispetto ai valori necessari per il mantenimento di uno stato di “buona salute”. Ecco spiegato il disequilibrio tra calorie assunte e consumate .
Alla base di un eccessivo introito calorico spesso si evidenzia un rapporto difficoltoso con il cibo e il corpo, segnale di disagi psicologici quali la depressione, l’ansia o la faticosa gestione delle emozioni come la noia, l’insoddisfazione e la carenza di affetti.
Attenzione però a non pensare che l’obesità sia solo il frutto di scorrette abitudini negli stili di vita. Come per molte altre condizioni mediche l’obesità è il risultato di un’interazione tra fattori ambientali e genetici. Negli ultimi anni gli esperti hanno cominciato a parlare di ambiente obesogeno: il luogo in cui si vive infatti può condizionare fortemente lo sviluppo della malattia. Scarsa attività fisica negli ambienti urbani, spazi giochi limitati e aumento nei bambini del tempo medio passato davanti alla televisione o al computer sono solo alcuni dei fattori. Diverse mutazioni genetiche sono responsabili dell’alterato controllo sia dell’appetito sia del metabolismo, e per questo predispongono allo sviluppo della patologia.
Sebbene la predisposizione genetica, da sola, non sia una causa in grado di spiegare il sovrappeso e l’obesità, essa può rappresentare un elemento di maggiore sensibilità a situazioni di sbilanciamento energetico.
Accanto a queste cause, esistono forme patologiche di iperalimentazione che possono essere favorite da stress o da disturbi dell’emotività e in alcuni casi sono presenti dei veri e propri disturbi del comportamento alimentare quali la sindrome da alimentazione notturna e alcune forme di consumo compulsivo di cibo quale il Binge Eating Disorder (disturbo da alimentazione incontrollata). Inoltre alcuni farmaci possono contribuire allo sviluppo di obesità aumentando la fame e riducendo il metabolismo energetico. Tra le classi farmacologiche più frequentemente coinvolte vi sono gli antidepressivi, gli anti-psicotici e i corticosteroidi.

RELAZIONE TRA OBESITÀ E MALATTIE CRONICHE
I dati lasciano poco spazio alle interpretazioni: più aumenta l’indice di massa corporea e/o la circonferenza vita e maggiore è la probabilità di morte. In particolare diversi studi hanno dimostrato che il rischio di morire aumenta quando viene superata la soglia dei 25 kg/m2.
Mediamente una persona obesa vive almeno sei anni di meno rispetto a una sana (5) e trascorre quasi dodici anni di vita in condizioni di salute precaria. La situazione peggiora quando il grado di obesità è ancora più elevato. In questi casi l’aspettativa di vita media è inferiore di quasi 9 anni e quella in salute di oltre 18. A questi dati se ne aggiunge un altro altrettanto importante: prima si diventa obesi e maggiori sono le probabilità di morte in età relativamente giovane.
A livello mondiale, l’OMS stima che circa il 58% del diabete mellito, il 21% delle malattie coronariche e quote comprese tra l’8 e il 42% di certi tipi di cancro sono attribuibili all’obesità (6). In particolare, per quanto riguarda il cancro, per ogni 5 punti in più di BMI il rischio di tumore esofageo negli uomini aumenta del 52% e quello del colon del 24%, mentre nelle donne il rischio di tumore endometria- le e alla colecisti aumenta del 59% e quello del tumore al seno, nella post-menopausa, del 12%.
A queste vanno aggiunte le patologie polmonari, cataratta, pancreatiti, malattie del fegato, patologie renali, insufficienza venosa, osteoartrosi, infertilità, disfunzione erettile, ipertrofìa prostatica, asma e apnee notturne. Per queste ragioni l’obesità contribuisce in modo molto significativo allo sviluppo delle malattie croniche non trasmissibili.

IMPATTO ECONOMICO DELL’OBESITÀ
L’obesità è una malattia che rappresenta un fattore di rischio sostanziale per molte malattie croniche non trasmissibili, con ripercussioni sia sui costi medici (diretti) sia sui costi legati alla perdita di produttività (indiretti), dovuti all’insorgere delle patologie. Diversi studi stimano che i costi diretti legati all’obesità rappresentino circa il 2-8% del totale dei costi sanitari totali a livello mondiale e che la spesa sanitaria sostenuta da un obeso sia in media il 25% più alta di quella di un soggetto normopeso.
In Italia, grazie ad uno studio del progetto SiSSI, si calcola che l’eccesso ponderale sia responsabile del 4% della spesa sanitaria nazionale per un totale di circa 4,5 miliardi di euro nel 2012. In particolare lo studio ha documentato che la spesa è più alta del 3% rispetto ai soggetti normopeso se il BMI è compreso tra 25 e 29,9. Più alta del 18% quando il BMI è tra 30 e 34,9, del 41 % tra 35 e 39,9 e del 50% quando il BMI è sopra il 40. Il costo incrementale maggiore attribuibile all’obesità si registra nella fascia tra i 45 e i 64 anni.
In termini assoluti un obeso severo/molto severo costa ogni anno tra i 450 e i 550 euro in più rispetto a una persona normopeso. Diversi studi hanno anche dimostrato che il rischio di ospedalizzazione aumenta di tre volte negli obesi rispetto ai normopeso. Questo si traduce in un costo di ospedalizzazione che è pari a circa il 59% della spesa totale per singola persona obesa. Il restante 41% è legato a spese extra ospedaliere come farmaci e prestazioni ambulatoriali.
Uno studio realizzato dal CEIS-Università di Roma Tor Vergata in collaborazione con l’OCSE (Organizzazione per la Cooperazione e lo Sviluppo Economico) ha dimostrato che attraverso la prevenzione in Europa si potrebbero ottenere risparmi per 150 miliardi di euro nell’arco di circa 45 anni. Secondo la simulazione sono diversi i fattori che mettono a dura prova i conti dei sistemi sanitari dell’area euro: i dati più recenti indicano un preoccupante aumento delle malattie croniche (che pesano fino all’80% sulla spesa sanitaria dei paesi europei e sono la causa di 9 decessi su 10) e il progressivo invecchiamento della popolazione (nel 2050 il 37% degli europei avrà più di 60 anni).
Al tempo stesso assistiamo al crescente diffondersi dei problemi legati a obesità e sovrappeso in più della metà dei paesi OCSE che colpiscono oltre il 50% della popolazione: numeri importanti che rischiano di far saltare il precario equilibrio delle casse dei sistemi sanitari. Ecco perché oggi più che mai occorrono investimenti in prevenzione a lungo termine.

Si può, dunque, ipotizzare anche che un intervento di cura per la riduzione dell’obesità si potrebbe realizzare a livello europeo comporterebbe tale risparmio di 150 miliardi nell’arco di 45 anni grazie a minori spese per diabete, ipertensione, ictus e malattie cardiache. Lo stesso intervento per l’Italia potrebbe portare a risparmiare oltre 36 miliardi in un arco temporale di circa 40 anni.
Tra i vari interventi per curare l’obesità, la chirurgia bariatrica rappresenta sicuramente una strategia importante. Recentemente un’analisi realizzata dal Centro di Studio e Ricerca sulla Sanità Pubblica (CESP) dell’Università degli Studi di Milano-Bicocca ha indagato per la prima volta nel nostro Paese il rapporto tra costo ed efficacia di tale procedura: uno studio fondamentale per scegliere in maniera informata l’opzione di trattamento migliore per i pazienti affetti da obesità e ottimizzare le risorse disponibili.
Eseguendo l’analisi su un orizzonte temporale pari all’aspettativa di vita dei soggetti simulati, il ricorso alla chirurgia bariatrica comporterebbe un guadagno per paziente di 3.2 QALY (anni di vita aggiustati per qualità) e una riduzione della spesa per paziente di €11,384. Inoltre, nei soggetti operati, l’analisi mostra una riduzione dal 43.7% al 28.7% nell’incidenza di diabete, una riduzione degli infarti acuti del miocardio dal 29.3% al 24.6%, degli ictus dal 24.0% al 19.9% e una riduzione degli altri eventi cardiovascolari e delle arteriopatie periferiche.
Questi risultati, dunque, suggeriscono un rapporto costo-beneficio favorevole per la chirurgia bariatrica in confronto a diversi approcci non chirurgici, anche considerando un intervallo temporale più breve, pari a 10 anni.
Inoltre, le analisi suggeriscono la necessità di valutare interventi con effetti che non si esauriscano nel breve periodo, ma che si protraggano nel medio e lungo termine, su intervalli temporali sufficientemente lunghi per valutare i benefici e gli eventuali rischi clinici, oltre che economici.

IMPLICAZIONI SOCIALI DELL’OBESITÀ

L’obesità è una malattia, o meglio, una patologia complessa in grado di determinare diverse situazioni di malattia. L’obesità non è una scelta di vita, ma è spesso il frutto di scelte sbagliate legate a uno scorretto rapporto con il cibo, con il proprio corpo e con l’attività fìsica. La persona obesa è vittima di pregiudizi e quasi sempre si giudica in maniera severa: pigro, svogliato, incapace, ecc…
L’obesità è decisamente stigmatizzata specie nelle società occidentali che valorizzano la magrezza e l’essere in forma sia in termini di percezione di un aspetto fìsico non desiderabile che in termini di difetti caratteriali attribuiti alle persone in sovrappeso.
Uno studio ha mostrato che già a sei anni i bambini nei paesi dell’Unione Europea percepiscono i coetanei obesi come”pigri, sporchi, stupidi, brutti, bugiardi e imbroglioni’! A una persona stigmatizzata perché in sovrappeso o perché obesa vengono attribuiti stereotipi negativi che aumentano la probabilità che essa incorra in trattamenti ingiusti, nel pregiudizio e nel rischio di essere discriminata.
Il pregiudizio sul peso, in particolare nei bambini e adolescenti, può emergere in forme sottili o può essere espresso in modo più aperto attraverso comportamenti come la derisione, il bullismo, la vit- timizzazione relazionale e l’isolamento sociale.
Negli adulti è particolarmente marcata la discriminazione lavorativa: il pregiudizio nei confronti di sovrappeso e obesità sembra accompagnare ogni fase del processo dell’esperienza lavorativa.
Per quanto riguarda la fase di selezione, le persone in sovrappeso o obese sono discriminate in quanto, presentandosi a un colloquio di lavoro, prima ancora che questo abbia inizio, hanno meno possibilità di essere assunte, specialmente per lavori che richiedono rapporti col pubblico. Dopo all’assunzione, le cose non vanno molto meglio in quanto, rispetto ai colleghi normopeso, vi sono minori probabilità di avanzamento di carriera, retribuzioni inferiori e maggiore probabilità di essere licenziati.

FOCUS DIABETE E OBESITÀ

Tra le malattie croniche riconducibili all’obesità, il diabete di tipo 2 è sicuramente quella più diffusa. La prevalenza e l’incidenza di questa malattia sono in continuo aumento in tutto il mondo. In Italia i casi diagnosticati erano circa 1,5 milioni a metà degli anni’80 del secolo scorso e sono diventati quasi 4 milioni dopo meno di 30 anni. Un altro milione di italiani ha la malattia senza esserne a conoscenza (8,9).
L’aumento del diabete di tipo 2 dipende da vari fattori: invecchiamento della popolazione con progressivo deterioramento deH’omeostasi endocrino-metabolica, cure migliori con conseguente aumentata sopravvivenza, diagnosi di malattia anticipata, cambiamento dei criteri diagnostici con riduzione della soglia diagnostica di malattia ma soprattutto aumento del sovrappeso e dell’obesità nella popolazione per un eccesso di introito energetico e per una sempre maggiore sedentarietà anche nelle fasce d’età più basse. L’obesità in età scolare e adolescenziale prelude a un’obesità nell’età adulta.
L’eccesso ponderale è il fattore determinante di rischio per lo sviluppo della malattia. Si calcola che il grasso in eccesso sia responsabile del 64% dei casi di diabete di tipo 2 nell’uomo e del 77% nelle donne (10,11). Sempre più numerosi studi indicano però che trattando l’obesità è possibile trattare con successo il diabete. La malattia può essere prevenuta con modifiche dello stile di vita e ben controllata con una dieta appropriata.
Nonostante il successo della terapia dietetica, l’aderenza alla stessa è scarsa e il successo è generalmente transitorio anche con i farmaci antidiabetici. Il calo ponderale indotto con la chirurgia metabolica è in grado di ottenere una remissione del diabete di tipo 2 in una rilevante percentuale di casi.
Per questo motivo, alcuni ricercatori sostengono che essa dovrebbe essere presa in considerazione già al momento della diagnosi in tutte le persone di età compresa fra 20 e 50 anni con diabete, con BMI >35 e probabilmente anche in quelle con BMI >30. Questi sono pazienti che hanno la prospettiva di vivere con la malattia per molte decadi e che saranno inevitabilmente esposti all’effetto deleterio dell’iperglicemia con conseguente danno d’organo. L’eventuale intervento dovrà essere eseguito in un contesto multidisciplinare dopo attenta valutazione pre-operatoria e con adeguato follow-up.

PERCHÈ E COME SI INTERVIENE

Poiché l’obesità è strettamente correlata a molte malattie croniche, intervenire risulta di fondamentale importanza per prevenire. Scopo della terapia dell’obesità è quello di ottenere un calo ponderale di almeno il 5% del peso iniziale, portando il numero di calorie introdotte con l’alimentazione al di sotto del numero di calorie spese con l’esercizio fisico. I metodi per raggiungere questo obiettivo variano notevolmente, anche a seconda del grado di obesità.
Il primo approccio è di tipo dietetico, basato sul ricorso a un regime ipocalorico – da associarsi a un programma di attività fisica – strutturato e calibrato sui bisogni e le possibilità di ogni paziente. Una dieta accurata può causare perdita di peso nel breve periodo, tuttavia il mantenimento è spesso difficile e richiede un impegno costante nell’esercizio fisico oltre a una corretta alimentazione.
Fare la dieta è una questione di testa: se curare l’obesità è possibile, il requisito base è il cambio di mentalità, il cambio nel rapporto con il cibo, con le emozioni e con il corpo. Il concetto di dieta deve infatti essere superato a favore di una visione di cura complessiva di sé attraverso il cibo e l’attività fisica. Le modificazioni nello stile di vita devono essere durature perché l’obesità non rappresenti un costante fattore di rischio.
Intraprendere una dieta è un percorso faticoso, se è relativamente facile perdere peso, è molto difficile mantenere i risultati nel tempo perché sono necessari cambiamenti stabili nello stile di vita riorganizzazione profonda della giornata: bisogna trovare il tempo per cucinare correttamente, per fare la spesa con la testa, per fare attività fisica. Sono questi i veri ostacoli per il paziente obeso., e l’obiettivo del lavoro psicologico di supporto alla dieta è quello di aiutare a recuperare il senso dell’impegno per se stessi.
È stato ampiamente dimostrato che la terapia cognitivo-comportamentale, che utilizza un approccio psicologico, è in grado di ottenere importanti risultati anche a più lungo termine sulla modificazione degli stili di vita

Oltre al cambiamento dello stile di vita (scelte alimentari e attività fisica) l’obesità può essere trattata anche attraverso un approccio di tipo farmacologico; grazie all’aiuto dei farmaci è più facile instaurare delle modificazioni allo stile di vita del paziente. Alcuni soggetti, infatti, dopo essere dimagriti durante il periodo di trattamento, una volta sospesa la terapia, riacquistano il peso perduto.
Pur essendo molto importanti, al momento sul mercato le opzioni farmacologiche sono poche. Una di esse è orlistat, una molecola che impedisce l’assorbimento intestinale (- 30 %) dei grassi introdotti con la dieta, bloccando particolari enzimi (lipasi) che intervengono nella digestione dei grassi stessi. Il secondo farmaco, che è stato molto recentemente approvato dall’EMA (European Medicines Agency) e messo in commercio anche in Italia come anti-obesità, è la liraglutide.
È un farmaco che agisce come l’ormone GLP-1 prodotto dall’intestino e che modula i circuiti nervosi che regolano l’assunzione di cibo e la spesa energetica. Già utilizzato come efficace farmaco anti-dia- betico, la liraglutide è particolarmente indicato nei soggetti obesi diabetici.
Va ricordato che il trattamento farmacologico non deve però essere fine a se stesso. Può essere utile nel promuovere un cambio di stile di vita ma non va considerato come la ‘pillola magica’che risolve il problema.
La scarsità di presidi terapeutici per la cura dell’obesità espone i pazienti ad approcci incongrui e non scientificamente validati come l’uso improprio di diete sbilanciate o di farmaci non approvati o illegali, o di fitofarmaci la cui efficacia non è comprovata da evidenze scientifiche.

IL RUOLO DELLA CHIRURGIA

Una delle misure efficaci nella cura dei pazienti obesi è la chirurgia bariatrica, che deve essere applicata quando la dieta, le cure farmacologiche e il cambiamento nello stile di vita non sono stati in grado di migliorare la situazione nella persona obesa. Non esiste un intervento unico, né uno più efficace rispetto ad altri, ma la scelta va compiuta in base alle caratteristiche del paziente e dopo aver valutato la personale condizione di obesità.
La chirurgia bariatrica si è rivelata molto più efficace della terapia conservativa (dieta e attività fisica) nel portare a un calo ponderale e mantenuto nel tempo consentendoli nella maggioranza dei pazienti, significativo.
Numerosi studi a lungo termine hanno documentato che la chirurgia bariatrica offre una notevole riduzione del rischio di mortalità e del rischio di sviluppare nuove patologie associate al sovrappeso e all’obesità (neoplasie, diabete, malattie cardiovascolari e molte altre).
Obiettivo dell’intervento è la riduzione del peso in eccesso e il mantenimento del calo ottenuto. Ciò avviene:
• attraverso una modificazione del tratto intestinale, creando una diminuzione del volume gastrico al fine di ridurre l’introito alimentare;
• diminuendo l’assorbimento dei nutrienti, creando una nuova via che permette al bolo alimentare di’saltare’parte dello stomaco e il primo tratto dell’intestino tenue;
• attraverso un meccanismo misto che include un’azione sugli ormoni gastrointestinali che dialogano con le strutture cerebrali che regolano l’omeostasi del peso agendo su fame, sazietà e termogenesi.
Non esiste un intervento ideale valido per tutti i pazienti e ogni intervento disponibile o variante di esso presenta aspetti positivi e negativi che possono anche cambiare da persona a persona. È quindi fondamentale capire quale intervento proporre a un paziente obeso, studiandolo accuratamente nella fase preoperatoria, con un team multidisciplinare specializzato in chirurgia della grande obesità e accreditato sulla base di requisiti di qualità e sicurezza per il paziente.
È altrettanto importante che il paziente obeso sia seguito nella fase post intervento non solo dal chirurgo ma da tutto il team multidisciplinare. Purtroppo in Italia l’accesso a questo tipo di strutture e di intervento è ancora poco diffuso rispetto ad altre realtà europee.

La crescita di diabete e dell’obesità nei centri urbani, tuttavia, può essere combattuta. La collaborazione tra professionisti della salute, esperti del mondo delle attività motorie e sportive, amministratori, urbanisti, mondo scientifico e gli stessi cittadini può trasformare le nostre città e renderle luoghi più adatti, a prova di diabete e obesità. In Italia è già in atto da qualche anno un intervento in questa direzione: il progetto Città per Camminare e della Salute, iniziativa patrocinata dalla Presidenza del Consiglio dei ministri, dal Ministero della Salute, dal Senato della Repubblica e dal CONI, ideata dalla Scuola del Cammino e oggi affiancata da progetti speciali della FIDAL, è studiata per offrire opportunità concrete per promuovere attività motoria e stili di vita salutari, fattori alla base della prevenzione di queste malattie. “Non è necessario essere un atleta professionista – ha spiegato Maurizio Damilano, pluri-campione olimpico e mondiale di marcia e presidente della ‘Scuola del cammino’ – per essere in salute va benissimo spostarsi a piedi, utilizzare con più regolarità il cammino, ancor meglio se a passo veloce.

Per questo abbiamo ideato un progetto, divenuto un’applicazione per smartphone, che offre una proposta e soluzioni per muoversi, a costo zero, in centri urbani a misura d’uomo. Sono stati individuati numerosi percorsi in tutta Italia ideali per camminare in città, adatti ad una pratica motoria semplice, ma efficace dal punto di vista della prevenzione salutistica. In questo modo si preserva e potenzia la propria salute e nel contempo si possono apprezzare le bellezze culturali e naturali delle nostre città”.
“Il diabete e l’obesità comportano non solo un costo sociale importante, ma anche un rilevante impatto economico sulle risorse del Sistema sanitario. Purtroppo sono malattie in continua crescita e la prevenzione, soprattutto quella definita primaria, che agisce modificando stili di vita e alimentari scorretti, è l’arma più efficace per affrontarli. Aver individuato nel binomio cammino e città uno strumento per combattere le malattie metaboliche, dando ai cittadini e agli amministratori uno strumento tanto semplice quanto efficace, è senza dubbio meritorio”, ha dichiarato la Sen. Laura Bianconi, Presidente del gruppo di Alternativa popolare al Senato e componente della Commissione igiene e sanità.

Da questi presupposti nasce anche Cities Changing Diabetes, un ambizioso programma volto a far fronte alla sfida che il diabete pone nei grandi centri abitati. Partito da Città del Messico nel 2014, dopo aver toccato Copenhagen, Houston, Shanghai, Tianjin, Vancouver, Johannesburg è approdato a Roma, metropoli scelta per il 2017 dal progetto promosso dall’University College London (UCL) e dal danese Steno Diabetes Center, con il contributo dell’azienda farmaceutica Novo Nordisk, in collaborazione con istituzioni nazionali, amministrazioni locali, mondo accademico e terzo settore, con l’obiettivo di studiare il legame fra il diabete e le città e promuovere iniziative per salvaguardare la salute e prevenire la malattia. “Nelle città aderenti al programma i ricercatori svolgono indagini per individuare le aree di vulnerabilità, i bisogni insoddisfatti delle persone con diabete e identificare le politiche di prevenzione più adatte e come migliorare la rete di assistenza. Il tutto nella piena collaborazione tra le diverse parti coinvolte”, ha spiegato Andrea Lenzi, in qualità di coordinatore del progetto in Italia. “L’obiettivo del programma è quello di creare un movimento unitario in grado di stimolare, a livello internazionale e nazionale, i decisori politici a considerare prioritario l’urban diabetes, il fenomeno che vede le città protagoniste del crescente aumento del numero di persone con diabete e quindi in prima linea nella lotta alla malattia”.

In particolare è stato annunciato che, all’interno del programma Cities Changing Diabetes per Roma, si è già realizzato il Passaporto “Roma Città per il Cammino e della Salute”, che prevede 22 percorsi urbani validati per camminare nella Capitale per un totale di circa 150 km, che verranno portati a 250 km per un totale di 50 percorsi complessivi.

Quanto deve durare una prima visita e i controlli? Questo aspetto è paradossalmente sottovalutato sia a livello nazionale che internazionale in un momento storico in cui si cerca di pianificare e ottimizzare, quasi solo sotto l’aspetto economico, qualsiasi aspetto dell’operato sanitario. A livello nazionale continua ad essere stimato in 15 minuti il tempo medio per una visita in una struttura pubblica, con l’eccezione per quelle di tipo psicologico-psichiatrico. Nonostante al paziente obeso si prescrivano mediamente più farmaci che al non obeso, il tempo medio di durata della visita non sembra differisca significativamente da quello per i non obesi, anche se il trend è di una maggiore lunghezza. Studi e indicazioni al riguardo sono pressoché inesistenti. I parametri da considerare per fornire un indirizzo sono relativi al numero di passaggi pianificati (anamnesi, esame obiettivo, motivazioni e aspettative del paziente, definizione degli obiettivi e della strategia terapeutica, prescrizione del piano nutrizionale, ecc.) , alla quantità d’informazione che si vuole fornire, rammentando che il paziente assimila solo una piccola percentuale di quanto viene detto e, infine, al costo da proporre. Dall’esperienza di esperti emerge che un tempo medio ragionevole per una prima visita si collochi tra i 45 e 75 minuti e per un controllo tra i 20 e 30 minuti.

Quanto è importante l’esempio dei sanitari?

È scontato il ruolo dei professionisti della salute nella promozione di misure preventive e nell’incoraggiare verso corretti stili di vita. Altrettanto, ma solo in teoria, è l’assunto che debbano costituire un esempio per i propri pazienti, specie se in sovrappeso od obesi. In realtà si stima che non meno di un terzo degli operatori sanitari (con trend in crescita) abbiano difficoltà nel proporre adeguati stili di vita, a causa di una bassa autostima determinata dalla consapevolezza dell’incongruenza tra il loro fare e consigliare. Per essere convincenti e rassicuranti bisogna allora adoperarsi per il migliorare il proprio livello di coerenza .

Meglio la terapia individuale o di gruppo?

Alcuni studi dimostrano come l’intervento psico-educazionale individuale o di counseling risulti debole in termine di efficienza richiedendo risorse eccessive. La terapia di gruppo (cognitivo-comportamentale finalizzata alla modifica degli stili di vita) sembra più efficace rispetto al trattamento individuale, specie se associata a attività fisica. Gli outcome più favorevoli sono relativi all’entità della perdita di peso, della riduzione della massa grassa , dei drop out, associati per lo più alla giovane età ed una migliore immagine di sé10 e a un miglior controllo nell’assunzione di cibo a 12 mesi11. La terapia di gruppo dell’obesità è pertanto da privilegiare specie in ambito pubblico.

Quale il tempo pedagogico per il paziente obeso?

Il decremento ponderale non può essere considerato il principale obiettivo del trattamento dell’obeso. La stabilizzazione del peso nel tempo è vincolata all’apprendimento pedagogico dell’autogestione della patologia. È stato stimato che all’atto della visita un paziente porta mediamente 1,2-3,9 problemi. Il curante ne scopre circa il 50% 12. Raramente indaga sui seguenti quesiti: “come viene raccolto all’esterno ciò che egli dice?”, “chi è il referente dei suoi messaggi nei diversi contesti in cui vive?”.

La percezione delle conseguenze di sovrappeso od obesità sulla salute variano da individuo ad individuo ma sopratutto con l’etnia. Per insegnare al paziente è necessario adeguare ed affinare le tecniche di comunicazione, oggi troppo spesso inadeguate. Il personale sanitario tende a sovrastimare le capacità cognitive dei pazienti. Un paziente con patologia cronica, specie se over 65 riduce sensibilmente il livello di comprensione alla lettura (5° livello su 12, con una media di 8°-9° livello). Questo significa che il linguaggio orale o scritto che deve essere utilizzato deve essere preliminarmente testato. Da tenere sempre presenti le comuni barriere all’apprendimento: rabbia, negazione, paura, ansietà, credenze sulla salute, differenze di linguaggio, disabilità fisiche, dolore, imitazioni cognitive, pratiche religiose, età, comorbosità, disponibilità economica, distanza dal centro clinico. Altro fattore rilevante nel caso di obesità complicata l’aderenza terapeutica, inversamente proporzionale al numero delle dosi e all’entità della modifica del proprio stile di vita.

Gli argomenti generalmente affrontati dai sanitari riguardano la responsabilità, le barriere al trattamento, il target di utenza, le informazioni introduttive . L’attenzione sulle modalità di comunicazione16 sono indirizzate principalmente ai termini del linguaggio e allo stile. I medici di medicina generale utilizzano ancora insufficientemente analisi sistematiche sullo stile di vita nei loro pazienti. Non più del 30% motiva il paziente obeso alla perdita di peso. Sono molto scarse le evidenze relative agli effetti di sollecitazioni da parte di società scientifiche e/o istituzioni per lo screening dell’obesità20. Un counseling adeguato migliora la perdita di peso nel lungo termine in almeno un terzo dei pazienti. Il tempo pedagogico per il paziente obeso deve essere pertanto stimato nell’ordine di qualche anno da inserire nella strategia terapeutica.

Come valutare il gradimento dei paziente

Il rilevamento della qualità percepita, cioè del gradimento al trattamento da parte del paziente, è una componente fondamentale della qualità della prestazione erogata. Inoltre, il miglioramento della qualità della vita dell’obeso, ridotta rispetto al normopeso, diventa uno degli obiettivi prioritari del trattamento, ma deve essere adeguatamente monitorata. Recentemente è stato validato un questionario specifico per l’obesità: il “Laval Questionnaire”. Questi due aspetti: gradimento del trattamento ricevuto e qualità della vita, sono tra loro strettamente correlati. Se sulla qualità della vita è disponibile una certa quantità di lavori scientifici, insufficienti sono quelli relativi alla qualità percepita del trattamento e indirizzati prevalentemente al trattamento bariatrico. In questo caso si è riscontrata soddisfazione sia sotto il profilo fisico che sociale. Si raccomanda pertanto di predisporre una rilevazione sistematica del gradimento al trattamento, con campionamento e frequenza adeguate,fondamentale per il miglioramento professionale continuo.

Modificazioni dello stile di vita
Dieta
Un contributo sostanziale all’Epidemia di Obesità e Sovrappeso sia nei Paesi occidentali che in via di sviluppo è stato dato dall’incremento nei consumi, sia in età evolutiva che adulta, di alimenti ad alta densità energetica ma di basso valore nutrizionale ( alimenti con grasso visibile, soft drinks con dolcificanti calorici, prodotti da forno / snacks, dolciumi ), cui va aggiunta la forte contrazione dell’esercizio fisico regolare sia durante il lavoro che nel tempo libero e negli spostamenti dalla propria residenza.

La terapia non farmacologica dell’Obesità e Sovrappeso va pertanto indirizzata alla correzione di abitudini alimentari errate ed alla ripresa di un’attività fisica compatibile con le condizioni cliniche attuali del paziente: in altre parole spesso occorre instaurare un programma di riabilitazione fisica e nutrizionale. Tale intervento integrato, se adeguato, non è solo correttivo ma potenzia l’efficacia delle singole componenti, essendo ben nota la interazione tra tipo di alimentazione e tipo di esercizio muscolare praticato, ed ottimizza l’impiego dei farmaci necessari per le eventuali associazioni morbose. L’intervento di correzione dell’ obesità, in assenza di altre specifiche indicazioni terapeutiche, deve mirare alla riduzione di circa il 10 percento del peso iniziale, soprattutto nel caso di obesità di I o II grado , o di franco sovrappeso, in un tempo ragionevole, da 4 a sei mesi. Solo in caso di obesità di III grado la necessità della riduzione di peso iniziale risulta essere superiore a questa quota convenzionale del 10%.

In sostanza è stato possibile osservare che la stabile perdita del 10 % del peso corporeo iniziale, ottenuta con perdita prevalente di tessuto adiposo, è adeguata a correggere la componente morbigena dovuta alla eccessiva a diposità. Ogni intervento dietetico, praticato sia nell’ambito delle Istituzioni pubbliche che private, non dovrebbe mai tralasciare una componente di semplice ma completa informazione ed educazione alimentare. Solo in caso di un evidente sospetto di disturbo della condotta alimentare correlabile ad un disturbo della personalità vi è l’indicazione ad un intervento clinico-diagnostico di tipo psicoterapico.

Tra il 2007 e il 2012 il costo del cibo è aumentato del 30% e le famiglie con bambini hanno ridotto il budget destinato alla spesa alimentare di oltre il 15%. Gli alimenti con valore energetico elevato, ma con valore nutritivo scarso, sono più economici dei cibi più nutrienti, come la frutta e la verdura; e le famiglie più povere, e con bambini, acquistano cibo essenzialmente per nutrirsi. Come per i modelli alimentari sopra citati, anche i livelli di attività fisica sono condizionati da notevoli differenze socio-economiche, etniche e di genere. Pertanto, la probabilità di avere uno stile di vita più sedentario è maggiore per i gruppi socio-economicamente più svantaggiati. Nella maggior parte dei paesi europei, i livelli di attività fisica diminuiscono in modo importante tra gli 11 e i 15 anni, soprattutto nelle ragazze.
I ragazzi continuano a essere notevolmente più attivi e, da questo dato, si può dedurre che le opportunità di fare attività fisica potrebbero essere sbilanciate, dal punto di vista del genere, in favore dei ragazzi. Per esempio, le attività incentrate sulla competizione e sulla ‘messa in gioco’ delle proprie abilità catturano l’interesse dei ragazzi, mentre le ragazze sono più interessate ad attività che migliorano la propria salute e al fitness e questo atteggiamento si ritrova anche in età adulta. Sembra, inoltre, che il livello di attività fisica diminuisca in conseguenza dell’aumento del peso e non viceversa. Un aumento di peso anche moderato, in un breve periodo (0.5-2 kg/anno), porta a una riduzione considerevole dell’attività fisica. Quando l’aumento del peso riduce i livelli di attività fisica, si crea un circolo vizioso per il quale le persone obese fanno meno esercizio fisico e aumentano ulteriormente di peso. L’attività fisica è molto importante sia per il controllo del peso sia per la salute in generale, pertanto le politiche e gli interventi di promozione dell’attività fisica dovrebbero essere adattati nei diversi contesti e alle diverse esigenze e abilità.
Quali rischi per la salute?
L’obesità non è un problema estetico: fa ammalare e può uccidere. L’obesità è infatti associata a
un aumentato rischio d’insorgenza di diverse patologie:
• metaboliche: ipertensione arteriosa, dislipidemia, diabete mellito, sindrome metabolica;
• vascolari: ictus cerebrali, infarto del miocardio;
• gastrointestinali: reflusso esofageo, colelitiasi, pancreatite, epatopatia;
• respiratorie apnee, insufficienze respiratorie;
• oncologiche: maggior incidenza di tumori (utero, prostata, colon, pancreas, rene,
mammella in postmenopausa) e peggioramento della prognosi;
• osteoarticolari: osteoporosi, artrosi, iperuricemia, gotta;
• psicologiche: depressione, bassa autostima, problematiche relazionali.
A parità di BMI, i soggetti che accumulano grasso nell’addome
e nella parte superiore del corpo, definita obesità androide o a
“mela” (figura A) e tipica degli uomini, presentano rischi
maggiori di sviluppare le complicanze croniche e acute
dell’obesità rispetto a coloro che localizzano il tessuto
adiposo principalmente sulle cosce e sui fianchi, definita
obesità ginoide o a “pera” (figura b) maggiormente riscontrata
nelle donne. Nell’obesità addominale, infatti il grasso si
espande tra i visceri, comprimendoli e ostacolando la loro
normale e corretta funzionalità.
Il peso corporeo rappresenta l’espressione tangibile del “bilancio energetico” tra entrate e uscite caloriche. L’energia è introdotta con gli alimenti ed è utilizzata dal corpo sia durante il
riposo (per mantenere in funzione i suoi organi, quali cervello, polmoni, cuore, ecc.), sia durante l’attività fisica (per far funzionare i muscoli).Se s’introduce più energia di quanta se ne consuma (bilancio positivo), l’eccesso si accumula nel corpo sotto forma di grasso, determinando così un aumento di peso.
Se invece s’introduce meno energia di quanta se ne consuma (bilancio negativo), il corpo utilizza le sue riserve di grasso per far fronte alle richieste energetiche. Per perdere 1 kg di peso è necessario avere un bilancio energetico negativo di 7000 kcal (es. una restrizione di 500 kcal al giorno permette di perdere 1 kg di grasso in 14 giorni; 500 X 14 giorni = 7000 kcal).
La nostra massa corporea è divisa in due compartimenti:
• MASSA MAGRA (circa l’85% del peso nell’uomo adulto e il 67% nella donna) che
comprende i muscoli, gli organi, lo scheletro ed è costituita da proteine, acqua e minerali;
• MASSA GRASSA (nell’adulto circa il 15-18% del peso nell’uomo e il 25-28% nella donna)
svolge importanti funzioni meccaniche (protezione degli organi, isolamento termico.) e
metaboliche (riserva energetica).
Dai 40 anni la massa magra va incontro ad un fisiologico declino dovuto alla riduzione della massa
muscolare e, in seguito, anche ossea. Il metabolismo basale dell’individuo, cioè la spesa
energetica necessaria per il mantenimento delle funzioni vitali indipendentemente dall’attività fisica
svolta, è direttamente proporzionale alla massa magra. La diretta conseguenza è di rendere più
facilmente positivo il bilancio energetico, con conseguente aumento di peso.
… gli aumenti di peso sono la conseguenza di un prolungato bilancio positivo.“Dottore, ho sempre mangiato e fatto attività fisica nello stesso modo e sono sempre stato magro.
Da qualche anno però ingrasso, perché?”
Pertanto è fondamentale mantenere, ed eventualmente incrementare, la massa magra sia in
situazione di normopeso sia quando ci siano squilibri ponderali da correggere.
 INTERVENIRE PER STARE BENE E PER RISPARMIAREPerdere peso dunque è fondamentale per ridurre e, in alcuni casi, eliminare definitivamente molte delle diverse malattie collegate all’obesità. Per questa ragione è importante sottolineare che attraverso la cura dell’obesità è possibile ridurre e addirittura interrompere la somministrazione delle terapie per le patologie a essa correlate.
In particolare, gli studi dimostrano che anche una modesta perdita di peso (pari al 5-10% del peso corporeo iniziale) porta alla risoluzione o miglioramento delle alterazioni metaboliche come diabete mellito di tipo 2, iperinsulinismo e dislipidemia con conseguente riduzione del rischio di malattia cardiovascolare (ipertensione arteriosa, infarto, ictus, embolia polmonare) e di alcuni tipi di tumore. Il calo ponderale è inoltre associato alla risoluzione o al miglioramento di molte malattie che sono la conseguenza del sovraccarico per eccesso di tessuto adiposo come insufficienza cardiaca, insufficienza respiratoria, russamento e apnee notturne, gravi artropatie di arti inferiori e colonna vertebrale, insufficienza venosa degli arti inferiori.
La cura dell’obesità è altresì importante perché può portare alla risoluzione dei problemi legati all’impotenza, infertilità femminile e rischio di tumori femminili (soprattutto mammella e utero) dovuta all’azione ormonale dell’eccesso di tessuto adiposo. Inoltre la risoluzione o il miglioramento è anche a carico del fegato: è così che si può ridurre la steatosi epatica che, nelle sue forme più gravi, può condurre a cirrosi epatica e a tumori del fegato.
Di fondamentale importanza è il miglioramento dal punto di vista psicologico: trattare l’obesità porta a un aumento dell’autostima e a una maggiore accettazione della propria forma corporea con conseguenze positive sulla vita di relazione affettiva e professionale.
Secondo alcune stime se si riducesse di un solo punto la prevalenza dell’obesità in Europa si potrebbero evitare oltre 9 milioni di morti all’anno per malattie cardiovascolari e tumori. Per raggiungere questo obiettivo è necessario, innanzitutto, investire nella prevenzione già a partire dalla scuola, oltre in chi oggi, già in giovane età, risulta in sovrappeso. Questi soggetti sono gli obesi di domani: agire su di essi, quando ancora non presentano i sintomi conclamati degli effetti della malattia, è la vera priorità. Infine, dato da non trascurare, la cura dell’obesità si rende ancor più necessaria in un’ottica di risparmio per il sistema sanitario nazionale.

LE RICHIESTE

L’intervento sull’obesità, così come quello per il contrasto al fumo, al gioco patologico, all’alcol, deve essere caratterizzato da un messaggio chiaro e veicolato attraverso modalità espressive capaci di influenzare le scelte individuali nella vita quotidiana senza che siano vissute come un attacco alla libertà personale.
Attraverso questo documento chiediamo che:
• l’obesità sia considerata una vera e propria malattia e come tale venga trattata inserendola nei LEA;
• i medici di medicina generale inseriscano nella pratica clinica la misura della circonferenza vita come parametro vitale utile nella lotta all’obesità e informino i pazienti sul reale rischio di tale malattia;
• si promuova la formazione di una rete organizzata di strutture pubbliche di assistenza ospedaliera: veri e proprio centri di riferimento, costituiti da un team multidisciplinare, che metta il paziente al centro delle decisioni e delle strategie terapeutiche e gestionali. Nella stessa struttura devono essere presenti professionisti in grado di poter affrontare l’obesità dal punto di vista psicologico, nutrizionale, internistico, fisioterapico e chirurgico;
• il contrasto all’obesità inizi sin dall’età evolutiva: ecco perché si rende necessaria una seria politica finalizzata all’inserimento di ore obbligatorie di educazione alimentare a partire dalle scuole elementari. Prima si interviene, minori saranno le conseguenze;
• dal momento che la chirurgia bariatrica risulta essere una delle possibili strategie nella cura dell’obesità -quando il paziente soddisfa determinati parametri- siano organizzate”obesity unit” qualificate e in cui sia presente un team multidisciplinare. Si tratta di un modello organizzativo necessario affinché la persona possa essere gestita al meglio dalla diagnosi al follow-up, consentendo allo stesso tempo un notevole risparmio per le casse del sistema sanitario;
• siano messe in atto politiche di contrasto all’ambiente obesogeno,
incentivando la possibilità di accesso alle attività sportive e promuovendo lo sviluppo di parchi e piste ciclabili per favorire uno stile di vita attivo e attività fisica non agonistica in ogni fascia d’età.

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