Palermo shock: muore durante un banale intervento: il medico ammette l’errore

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Un’operazione di routine che diventa tragedia: Filippo Chiarello è deceduto durante un intervento per rimuovere dei calcoli. Il chirurgo ha poi rivelato di avere reciso per errore l’aorta addominale

Il medico che ha confessato l’errore ha ammesso di avere reciso l’aorta addominale e di avere perforato l’intestino durante un intervento in laparoscopia, cioè senza taglio chirurgico, per due calcoli alla colecisti. Dopo un giorno di agonia e l’encefalogramma piatto, segno di morte cerebrale, purtroppo l’uomo è deceduto, nella giornata di ieri.

Un’operazione di routine si è trasformata in vera e propria tragedia perchè per sbaglio è stata recisa l’aorta di Filippo Chiarello, causando così la perforazione dell’intestino. Era entrato in ospedale per una operazione da 40 minuti, ma non ne è più uscito.

Dagli accertamenti alla scoperta dei calcoli, e poi alla decisione di operarsi, il passo è stato breve. Il caso è avvenuto presso l’ospedale Villa Sofia di Palermo dove Filippo Chiarello, questo il nome delle vittima, era stato ricoverato per un intervento di laparoscopia. Lo scrive stamane Repubblica nell’edizione locale. Temeva gli aghi. Non riusciamo a credere a questa assurda tragedia. “Ce lo hanno ammazzato – gli fa eco il suocero, Luigi Naccari – e adesso vogliamo giustizia”. L’azienda Villa Sofia – Cervello ha già aperto un’inchiesta interna e ha diffuso una nota per dire: “Siamo vicini alla famiglia”. Era il papà di due bambini di otto e tre anni. “Mai avrei pensato a una cosa così grave”. Massimiliano Spieza, un altro cognato, ha sottolineato che “il medico, rischiando il linciaggio, ci ha detto la verità. Siamo rimasti senza parole, siamo caduti nella disperazione e abbiamo capito che Filippo non ce l’avrebbe fatta”.

Filippo è andato tre volte in arresto cardiaco, l’ultima delle quali per 40 minuti, con seri danni cerebrali conseguenti. Ma per un tragico errore, il 38enne – titolare di un negozio di vernici per auto nel quartiere Zisa – ha perso la vita mentre si trovava sotto i ferri. Il chirurgo che l’ha operato ha lasciato l’ospedale e si è chiuso in casa. La famiglia ha chiesto un aiuto psicologico.

Gli incidenti chirurgici sono fortunatamente rari, per cui quando accadono hanno un’eco mediatico rilevante, soprattutto se ad esito fatale, ma con la stessa fatalità possono purtroppo succedere, e molto raramente essi avvengono per imperizia del chirurgo. In questo caso però l’errore di manovra dell’operatore appare evidente, ma pur non cono – scendone la causa, accidentale, da distrazione od inesperienza, da medico quale sono, debbo ammettere di aver apprezzato la sua sincera ed immediata ammissione di colpa, senza inventare scuse od avanzare ipotesi di complicanze imprevedibili ed inevitabili. Questo di assumersi la responsabilità del decesso di un proprio paziente durante il proprio operato non è un comportamento comune alla classe medica, e pur sapendo che il chirurgo in questione affronterà le conseguenze penali del suo gesto, non riesco ad essere insensibile al suo shockpsicologico ed al suo stato d’animo, per la tragedia irrimediabile causata con le sue stesse mani e da lui confessata, e per il peso ed il rimorso che si porterà dietro per il resto dei suoi giorni, per aver tolto la vita ad un giovane padre di famiglia, per aver reso vedova una moglie ed orfani i suoi figli.

Aggiungo che la stessa dignità e lo stesso coraggio di ammissione dei propri errori mortali vorrei vederla espressa da un altro professionista oggi sulle prime pagine dei giornali, il medico omeopata del piccolo Francesco, un bimbo di sette anni che era stato colpito da una otite acuta e da lui curato solo con la medicina omeopatica, nonostante la persistenza dei sintomi dolorosi e l’aggravamento del quadro clinico, con il risultato che l’infezione all’orecchio non è regredita, anzi si è complicata ed è diventata purulenta, ed il pus ha infiltrato le meningi ed il cervello del piccolo paziente, causando una meningoencefalite batterica irreversibile, che lo ha condotto alla morte cerebrale.

Al di là delle convinzioni personali sull’omeopatia, che può funzionare in assenza di virus e di batteri, quando si accerta che un quadro clinico non migliora, anzi peggiora, le medicine alternative vanno accantonate e side- ve far ricorso agli antibiotici, gli unici farmaci in grado di fronteggiare le infezioni, acute o croniche che siano. Il piccolo Francesco ha subìto un intervento chirurgico disperato per la rimozione di un ascesso cerebrale, e ieri è stato dichiarato clinicamente morto. Per una banale otite che poteva essere curata in sicurezza e senza difficoltà.

O per un grave errore di valutazione del suo medico omeopata. In ambedue i casi di questo mia triste e drammatica cronaca, certamente le scuse, le ammissioni di colpa ed il cordoglio sono indispensabili da parte di coloro che hanno causato due morti evitabili, anche se nulla riporterà in vita i due inconsapevoli pazienti che a loro erano stati affidati per guarire, non certo per morire. Ed anche se, per ora, la dignità ed il coraggio della verità è stata espressa solo da uno degli autori dei due interventi dalle conseguenze mortali.

I calcoli della colecisti e la colecistectomia laparoscopica La colecisti è un’organo posto sulla faccia inferiore del fegato e collegato all’albero biliare che ha la funzione di serbatoio della bile. Infatti durante il digiuno l’organismo non necessita che la bile raggiunga l’intestino; questa quindi viene depositata nella colecisti, che ha quindi la funzione di serbatoio. Dopo un pasto la colecisti si contrae , spremendo quindi la bile all’interno del duodeno, dove viene a contatto con gli alimenti.

All’interno della colecisti è frequente la formazione di calcoli (colelitiasi). Questo è dovuto ad alcuni fattori costituzionali, al tipo di alimentazione, al sesso (è infatti più frequente nelle donne). La colelitiasi è una condizione frequente che interessa circa il 15% della popolazione italiana con una maggiore incidenza nel sesso femminile, diagnosticata prevalentemente tra i 40 ed i 50 anni. La maggior parte dei calcoli sono costituiti prevalentemente da colesterolo e si formano perché i componenti della bile (che viene prodotta dal fegato e raccolta nella colecisti) alterano il loro equilibrio portando alla formazione di cristalli che progressivamente diventano calcoli. Circa il 70 % dei paziente portatori di calcoli sono asintomatici, ovvero non hanno alcun disturbo conseguente e pertanto non richiedono in genere alcun trattamento; nel restante 30% invece il sintomo classico e’ costituito dalla colica biliare, caratterizzata da dolore in ipocondrio destro insorgente dopo i pasti e più spesso nelle prime ore notturne; ad inizio subdolo e progressivamente ingravescente fino ad un acme, seguito da breve pausa e da nuovo ciclo doloroso; può essere accompagnato da vomito biliare; può essere seguito da minzione con urine ipercromiche (color marsala); recede con somministrazione di antispastici. Altro sintomo è caratterizzato dalla dispepsia cioè difficoltà della digestione; allungamento dei tempi digestivi; sonnolenza post-prandiale; cefalea (a volte); stitichezza (a volte). La calcolosi della colecisti può rimanere silente, manifestarsi con la tipica colica biliare o aggravarsi con una delle seguenti complicanze. Calcolosi della colecisti • colecistite acuta; • idrope della colecisti; • empiema della colecisti; • calcolosi del coledoco; • pancreatite acuta; • fistola colecisto-duodenale; • ileo biliare (occlusione intestinale); • perforazione della colecisti (peritonite); • cancro della colecisti.

Quest’ultima eventualità non è sicuramente provata. La coesistenza di calcoli in colecisti sede di cancro può essere una casualità legata all’alta incidenza di calcolosi biliare nella popolazione generale. E’ noto invece che la calcificazione delle pareti della colecisti nota come colecisti di porcellana costituisce una condizione favorente l’insorgenza di un cancro della colecisti nel 10% – 25% dei casi. E’ stato dimostrato infine che i polipi della colecisti (adenomi – adenomiomi) possono trasformarsi nel tempo in cancro (adenocarcinomi). La calcolosi del coledoco può complicarsi con: • angiocolite (infezione dei dotti epatici); • pancreatite acuta; • papillite; • colangite sclerosante; • fistola bilio-digestiva. L’ insorgenza di queste temibili complicanze richiede sempre una terapia medica o chirurgica impegnativa e in condizioni di urgenza con decorso sfavorevole in n numero non trascurabile dei casi e possibile decesso del paziente. In presenza di colica biliare, l’ esame strumentale di scelta per confermare la diagnosi e’ l’ ecografia addominale che permette di visualizzare i calcoli e la colecisti . La terapia della colelitiasi sintomatica, ovvero del paziente che ha presentato almeno una colica biliare è la colecistectomia, ovvero l’ asportazione della colecisti e dei calcoli contenuti: non e’ sufficiente asportare solo i calcoli lasciando in sede la colecisti poiché in questo casi i calcoli si riformerebbero nella totalità dei casi, essendo la conseguenza della malattia. La colecistectomia classica è un intervento noto e praticato dal 1881 ed è sempre stato uno degli interventi più frequentemente eseguiti nelle sale operatorie di tutto il mondo. Nel 1987 l’ introduzione della chirurgia laparoscopica ha trasformato la via di accesso permettendo di evitare nella maggior parte dei casi l’ incisione addominale classica sostituita da tre o quattro incisioni di alcuni millimetri attraverso le quali vengono introdotti gli strumenti per eseguire l’ intervento. Infatti l’intervento di colecistectomia videolaparoscopica viene eseguito attraverso tre o quattro piccoli fori , del diametro massimo di 10 5 – 3 mm, attraverso i quali si introduce lo strumentario e la telecamera. Il chirurgo procederà quindi all’asportazione della colecisti , effettuando le legature dei peduncoli vascolari e biliari con clip (graffette) di titanio. La colecisti sarà estratta dal foro praticato in corrispondenza dell’ombelico. La degenza postoperatoria non supera generalmente le 36-48 ore, dopo circa 12 ore il paziente può comunque bere e consumare un pasto leggero ed alzarsi dal letto. Le funzioni intestinali riprendono generalmente entro 24 ore.

L’ intervento richiede sempre un’ anestesia generale, dura circa un’ ora, comporta in genere una degenza postoperatoria di uno o due giorni se il decorso postoperatorio è regolare e, superato l’ immediato periodo postoperatorio, non richiede limitazioni dietetiche particolari. In casi particolari l’ intervento non può venire eseguito con accesso laparoscopico, in altri dopo aver iniziato l’ intervento per via laparoscopica può essere necessario convertire, ovvero praticare l’ incisione addominale ed eseguire l’ intervento per via ‘aperta’. In questo caso in genere la degenza postoperatoria si prolunga di qualche giorno. Come per ogni intervento chirurgico, anche durante la colecistectomia possono verificarsi complicanze che devono essere conosciute dal paziente prima di sottoporsi ad intervento e che devono essere spiegate durante il colloquio preoperatorio tra chirurgo e paziente. L’ incidenza di queste complicanze tuttavia è fortunatamente molto bassa. In alcuni casi i calcoli contenuti nella colecisti si spostano e raggiungono il coledoco, ovvero il condotto principale che consente alla bile di raggiungere l’intestino. La sintomatologia dolorosa sarà più forte ed evidente ma soprattutto comparirà ittero (la caratteristica colorazione gialla della pelle e degli occhi). Questa condizione, che può pregiudicare la vita del paziente, per l’instaurarsi di uno stato tossico, necessita di una rapida soluzione. Le opzioni possibili, una volta che la diagnosi di calcolosi del coledoco sia certa sono :

1) estrazione dei calcoli del coledoco per via endoscopica e trattamento chirurgico della calcolosi della colecisti) trattamento chirurgico laparoscopico di entrambe le calcolosi L’ indicazione alla colecistectomia in pazienti asintomatici nei quali il riscontro di calcoli è occasionale, in genere conseguente all’ esecuzione di una ecografia addominale eseguita per altri motivi, e’ tuttora controverso e discusso. In linea di massima la colelitiasi asintomatica non deve essere operata, tuttavia esistono situazioni particolari (ad esempio pazienti diabetici, pazienti che vengono sottoposti ad altro intervento chirurgico per altre patologie..) nei quali l’ indicazione può essere corretta, sempre dopo adeguata informazione del paziente. Sono comparse recenti notizie sulla stampa relative all’ esecuzione della colecistectomia per vie ‘anomale’. Ed in particolare per via transvaginale o attraverso la bocca perforando lo stomaco. L’ utilizzo di queste tecniche e’ ancora sperimentale, i presunti vantaggi sono tutti da dimostrare e non esiste ancora una applicazione clinica validata di tali metodiche. In conclusione la calcolosi della colecisti e’ una patologia frequente che richiede una terapia quando è responsabile di coliche. La terapia migliore e’ costituita dalla colecistectomia laparoscopica che è un intervento risolutore, efficace, relativamente sicuro e consigliabile prima che compaiano complicanze della malattia, in alcuni casi gravi e di difficile gestione, soprattutto in pazienti anziani e portatori di patologie associate.

AORTA E ANEURISMA DELL’AORTA ADDOMINALE

L’aorta è l’arteria più grande del sistema arterioso. Il suo decorso inizia dal cuore (aorta ascendente – arco aortico – aorta discendente), attraversa il torace (aorta toracica) e percorre l’addome (aorta addominale), dove si divide nei due rami (arterie iliache) che danno origine alle arterie degli arti inferiori. L’aorta è deputata al trasporto del sangue ossigenato proveniente dai polmoni e destinato ai vari distretti dell’organismo; da essa infatti, nei suoi vari tratti, prendono origine le arterie destinate ad ogni distretto corporeo. La patologia che colpisce principalmente l’aorta è rappresentata dall’arteriosclerosi. Questa può provocare un indebolimento della parete arteriosa con successiva sua dilatazione. La dilatazione può procedere e dare origine alla formazione di una sacca, più o meno grande e più o meno simmetrica, che prende il nome di ANEURISMA. Sebbene un aneurisma si possa formare in ogni tratto dell’aorta, la sua sede più frequente è il tratto dell’ aorta a livello dell’addome:

l’AORTA ADDOMINALE. L’aorta addominale ha normalmente un diametro di circa 2 cm. L’incremento di diametro fino ai 3 cm circa prende il nome di ectasia (dilatazione iniziale), oltre 3 cm tale dilatazione viene denominata aneurisma. L’aneurisma spesso è asintomatico e viene riscontrato casualmente nel corso di una ecografia addominale eseguita per altri motivi o per check up. Il rischio di un aneurisma è rappresentato dalla sua rottura, con le gravi conseguenze che si possono immaginare legate all’emorragia. Il rischio di rottura diventa importante per aneurismi dell’aorta addominale con un diametro superiore a 5 cm.

La correzione programmata di un aneurisma dell’aorta addominale può avvenire con intervento chirurgico tradizionale a cielo aperto oppure mediante l’inserimento endovascolare di una endoprotesi che vada ad escludere l’aneurisma stesso. La chirurgia tradizionale si adotta generalmente in caso di pazienti in buone condizioni generali e nei casi in cui l’aneurisma non possa essere corretto per via endoluminale. La tecnica endoluminale presenta una minore invasività rispetto alla chirurgia aperta e consente pertanto il trattamento di pazienti in età avanzata e pazienti con condizioni generali compromesse.

Negli ultimi anni la metodica di correzione con endoprotesi si è notevolmente sviluppata, in particolar modo per quanto riguarda l’evoluzione di materiali e di protesi, sempre più adattate alle diverse condizioni anatomiche del paziente. Questo ha portato ad un incremento nell’indicazione al trattamento degli aneurismi aortici, permettendo al paziente stesso di affrontare l’intervento con maggior serenità per la ridotta invasività del gesto, il rischio operatorio più contenuto e la possibilità di complicanze diminuita.

Strumenti chirurgici

La stretta collaborazione tra il mondo della medicina e le diverse aziende produttrici di dispositivi medici nasce proprio dall’ascoltare le esigenze dettate proprio da ogni specializzazione chirurgica: gli ingegneri del settore propongono così un range di strumenti che si adattano alle varie richieste e che rispondono ad un intero campo di funzioni chirurgiche (come per esempio il fissaggio, la presa, la dissezione e il taglio). I requisiti di base, a cui deve sottostare uno strumentario per chirurgia laparoscopica, sono rappresentati da una serie di caratteristiche peculiari che consentono di far fronte alle diverse difficoltà legate all’impiego della tecnica mininvasiva, rispecchiando la necessità quindi di lavorare in uno spazio anatomico piuttosto ridotto e con una ristretta visione del campo operatorio. Sono perciò di facile uso, affidabili, di piccole dimensioni, con costi di manutenzione contenuti, dotati di un’ergonomia tale da rendere più semplici le manovre chirurgiche in cavità toracica esaltando un maggior comfort operativo.

Caratteristiche generali degli strumenti laparoscopici In commercio sono presenti strumenti con diverso diametro il cui valore varia in un range compreso tra 1.8 fino a 12mm. La presenza di diversi diametri, che si adattano alle svariate situazioni chirurgiche, classifica gli strumenti anche in base al grado di rigidità: più sono lunghi e sottili e più questi strumenti sono particolarmente flessibili. • Diametro 1.8-2 mm: Appartengono a questa prima suddivisione i graspers con estremità operative affusolate, fenestrate e dentate oltre ai tubi per la suzioneirrigazione; non sono disponibili in queste dimensioni i ganci per la dissezione. • Diametro 3-3.5 mm: La maggior parte degli strumenti di 5mm si trovano in commercio anche in questo range di diametro. Questi consentono delle incisioni più piccole in procedure laparoscopiche eseguite di routine, come le operazioni di cistifellea o per il reflusso gastroesofageo, oppure in quelle praticate più sporadicamente (come gli interventi eseguiti su ghiandole endocrine e su zone cervicali). Nonostante ciò, gli strumenti di questo diametro sono molto più fragili e hanno una rigidità di asta minore rispetto ai corrispettivi strumenti di 5 mm. Nel 2002, nessun grasper bipolare con questi diametri fu reso disponibile in commercio. • Diametro 5 mm: Questo diametro rappresenta il valore più comune con cui vengono realizzati la maggior parte degli strumenti laparoscopici, per esempio tutti i tipi delle pinze da presa, le forbici, i ganci, i graspers bipolari e lo strumentario articolato o angolato. • Diametro 10-12 mm: A parte l’endoscopio, gli strumenti con questo diametro vengono usati o per la retrazione e l’esposizione oppure per contenere un meccanismo integrato (applicatori di clip, suturatici lineari, ecc).

Lunghezza Per quanto riguarda la lunghezza dello strumento, la dimensione varia da 34 a 37 cm, a seconda anche della casa produttrice, per eseguire la maggior parte delle operazioni chirurgiche. Strumenti più piccoli (da 18 a 25 cm) vengono impiegati in ambito pediatrico o per interventi cervicali; possono trovare utilizzo anche in operazioni per adulti (per la cistifellea per esempio) ma questo indurrebbe ad un cambio nella posizione di inserzione e ad un adattamento di tecniche operative. Diverse aziende produttrici hanno messo in commercio strumenti anche molto più lunghi (circa 45cm) rispondendo alle difficoltà di intervento su persone obese (sempre più in crescita) e pazienti molto alti. Gradi di libertà Dal punto di vista del movimento, lo strumentario laparoscopico (maggiormente pinze da presa e forbici) è caratterizzato dalla semplice funzione di apertura e chiusura; durante gli ultimi anni è stata aggiunta a questa il movimento di rotazione a 360° consentendo un aumento significativo del grado di libertà di movimento. Comunque, parte di questo strumentario è progettato per prevenire il movimento di rotazione completa quando lo strumento è strettamente chiuso (nel caso di posizionamento di clips); questa particolarità permette la retrazione del tessuto con maggior facilità e può essere svantaggiosa laddove il chirurgo desideri ruotare il tessuto afferrato. Alcuni strumenti sono dotati di una certa angolazione in prossimità delle due estremità, in aggiunta ai normali 4 gradi di libertà: questa caratteristica consente a questi strumenti di venire utilizzati nel superamento di ostacoli e nel caso di afferraggio laterale quando lo strumento è posizionato al di fuori del campo visivo. La difficile sterilizzazione dello strumento dovuta alla presenza di questo complesso meccanismo, ha portato i produttori a scegliere la versione monouso di questi strumenti.

Sterilizzazione La sterilizzazione dello strumentario chirurgico deve seguire gli standard di sicurezza. Questi dipendono dalla legislazione adottata in ogni singolo paese, che può richiedere diversi sistemi e tempi di sterilizzazione. Per esempio: – Germania: la sterilizzazione del prione (malattia Creutzfeld-Jacob) è richiesta per legge; per questo motivo, la legislazione tedesca richiede la sterilizzazione in autoclave a vapore a 134°C per circa 5 minuti; – Francia: la legislazione francese richiede la sterilizzazione in autoclave a vapore a 134°C per 18 minuti; – America: esistono diversi documenti ai quali si fa riferimento per la scelta dei criteri di sterilizzazione per i dispositivi medici, per esempio l’ANSI/AAMI ST81:2004 dove la sigla ANSI indica “American National Standards Institute” e la sigla AAMI invece per “American Association of Medical Instrumentation”. Tra i numerosi sistemi di sterilizzazione si individuano: – Ossido di etilene; – Autoclave a vapore, – Perossido di idrogeno. Lavaggio Le tecniche di lavaggio degli strumenti vengono dettate dal modo in cui quest’ultimi vengono progettati. Alcuni strumenti vengono completamente smontati e ogni pezzo viene lavato singolarmente. Altri invece non possono essere smontati e presentano una sorta di beccuccio all’interno del quale viene fatta scorrere acqua. Per questo tipo di lavaggio si richiede un abbondante risciacquo (300cc) sotto pressione alla fine di ogni uso. Un lavaggio incompleto seguito da una sterilizzazione eseguita in autoclave ad alta temperatura può determinare la coagulazione di proteine all’interno degli stessi canali appena descritti e può portare le varie articolazioni presenti nello strumentario al malfunzionamento. Ergonomia L’aspetto ergonomico di uno strumento chirurgico riveste un ruolo essenziale nella scelta da parte del chirurgo di un preciso set di strumenti

piuttosto che altri: decidere se quello strumento è confortevole o meno significa vedere se soddisfa le varie necessità, i bisogni richiesti nelle specializzazioni chirurgiche, se è comodo da utilizzare, se è pratico e consente di compiere diverse funzioni senza troppi movimenti. Diverse sono le impugnature realizzate per lo strumentario chirurgico: esse forniscono oltre che un’ottima sensibilità tattile anche una serie di funzioni, necessarie per una procedura chirurgica precisa ed efficace, che vengono svolte con dei semplici movimenti delle dita consentendo perciò manovre sicure. Alcuni strumenti presentano delle impugnature disposte a 90° rispetto all’asse di lavoro, altre invece (nel porta-aghi e contro-porta-aghi) assumono la configurazione a cilindro, come in figura 2. Per gli strumenti impiegati in elettrochirurgia l’impugnatura può presentare un connettore, o sull’anello o nella parte alta, al quale si collega poi il cavo unipolare (per esempio nel modello Auto Suture ENDO DISSECT*).

Oltre alle impugnature, anche la scelta del modello di ganasce da utilizzare desta particolare attenzione da parte del chirurgo: più che il tipo di superficie e di estremità (ognuna è progettata per appositi tessuti con una relativa e determinata pressione da imprimere al tessuto stesso), la scelta ricade sull’azione delle ganasce, ossia singola, con solo una ganascia mobile e l’altra fissa, o doppia dove entrambe sono mobili. Sicuramente nel primo caso l’apertura dello strumento è molto limitata ma la forza che si imprime durante la chiusura è nettamente superiore: il Figura 2: Posizione dell’impugnatura rispetto all’asse di lavoro 8 porta-aghi per esempio viene realizzato con il movimento di una sola delle due ganasce. Un altro interessante aspetto ergonomico di cui spesso si tiene conto nella progettazione di uno strumento è la posizione che deve essere assunta dal chirurgo e dal paziente durante una particolare operazione. Per eseguire un intervento più preciso e sicuro e con maggior successo è importante per il chirurgo trovarsi in una posizione più ergonomica possibile e questo dipende quasi esclusivamente dall’ergonomia adottata per ogni strumento: per esempio, uno strumento con una impugnatura ad angolo retto non consente ad un chirurgo di operare nella zona epigastrica quando è posizionato tra le gambe del paziente. A questo proposito, bisogna tener conto di importanti fattori: l’organo su cui bisogna intervenire, il posizionamento dei trocars (i quali, anche per la loro struttura, impongono dei limiti al movimento degli strumenti stessi durante le manovre chirurgiche), le caratteristiche anatomiche se non la posizione del paziente stesso.

La più importante distinzione degli strumenti presenti in commercio rimane quella in monouso e riutilizzabile, rappresentati da caratteristiche peculiari, nelle quali emergono diversi vantaggi e svantaggi. L’impiego di un tipo di strumento piuttosto che un altro deve essere oggetto di discussione tra le diverse esigenze, che hanno il chirurgo e l’amministratore, per una scelta strategica ponderata. La scelta deve essere effettuata non solo in relazione all’analisi dei costi, ma anche deve considerare la realtà economica, il rapporto con i fornitori e tutti i problemi dei dipendenti dell’unita sanitaria come la disponibilità del personale infermieristico, la copertura dei turni lavorativi, l’operatività del servizio di lavaggio e sterilizzazione, le risorse finanziarie disponibili, le facilitazioni di pagamento ed ancora l’ammortamento dei costi in relazione all’impiego previsto.

Strumenti monouso I processi di lavaggio, disinfezione e sterilizzazione richiedono non solo molto tempo ma anche un’attrezzatura specializzata e personale. Gli strumenti appartenenti a questa categoria evitano tali necessità: vengono 9 impiegati per l’appunto per un solo ed unico paziente e successivamente eliminati; una seconda sterilizzazione di strumenti monouso, dopo che sono già stati usati una volta, oltre ad essere vietata dalle norme sanitarie italiane, è pericolosa: lungo lo stelo dello strumento rimane intrappolata una modesta quantità di sangue (non rimovibile con il lavaggio e la sterilizzazione), che può essere causa di trasmissione di una malattia infettiva. I monouso, inoltre, vengono realizzati con dei materiali che non resistono alle alte temperature impiegate nell’autoclave: il calore può infatti danneggiare i componenti meccanici di questi strumenti (fusione delle plastiche, blocco delle giunture, disfunzione del sistema di sicurezza, ecc) rendendoli mal funzionanti e pericolosi. Tra i vantaggi di queste tipo di strumentario si riscontra: 9 una totale assenza di manutenzione; 9 un’affidabilità quasi assoluta; 9 un elevato standard costruttivo; 9 una garanzia assoluta di igiene e sterilità; 9 sicurezza del paziente; 9 nascita di un rapporto fiduciario con la ditta costruttrice scelta. I limiti che invece si presentano con l’utilizzo dei monouso riguardano in modo particolare: 9 breve durata nel tempo; 9 maggiori necessità di spazio per lo stoccaggio (per questi strumenti, il rifornimento in strutture ospedaliere viene fatto generalmente 1-2 volte al giorno); 9 necessità di smaltimento a fine intervento, e quindi 9 elevato costo di smaltimento; 9 necessità di controllo per il continuo rifornimento. Per quanto riguarda i costi connessi all’impiego di questo tipo di strumentario, bisogna sottolineare il costo di acquisto, a cui si aggiunge il costo amministrativo per gara d’appalto annua rinnovabile, e il costo di smaltimento (considerando il trasporto e l’incenerimento al kg). E’ importante sottolineare il fatto che, a proposito dello smaltimento di strumenti monouso, nelle diverse sedi ospedaliere esistono appositi contenitori (i cosiddetti R.O.T. ossia rifiuti ospedalieri trattati), fatti generalmente in plastica, dove vengono quindi gettati questi particolari 10 dispositivi medici. Lo strumentario monouso si adatta forse maggiormente all’impiego in chirurgia d’urgenza e per le equipe chirurgiche, che non svolgono attività mininvasiva intensiva; è spesso consigliato però che il monouso sia sempre e in ogni caso di scorta nell’eventualità di una rottura o dell’indisponibilità dello strumentario riutilizzabile.

Strumenti riutilizzabili Gli strumenti riutilizzabili, diversamente dai monouso, dopo l’impiego, vengono smontati, puliti con diversi detergenti, sterilizzati ed imbustati singolarmente o insieme con gli altri per costituire un set operatorio. I “pro” di questo strumentario sono: 9 minor necessità di spazi per lo stoccaggio; 9 non necessità di smaltimento; 9 minor costi; 9 robustezza; 9 lunga durata nel tempo. Tra i “contro” invece si sottolinea: 9 assidua manutenzione specializzata per la pulizia e la sterilizzazione dopo ogni intervento; 9 conducibilità elettrica; 9 usura (per esempio dei sistemi di penetrazione, delle guaine isolanti di rivestimento oppure dei sistemi meccanici di azionamento); 9 possibilità di malfunzionamento (montaggio o guasto sfuggito); 9 minor sicurezza del paziente; 9 difficoltà di sostituzione in caso di rottura precoce; Per i costi enunciati nei “pro”, si sottintende il costo d’acquisto (compreso il costo amministrativo per gara singola), i costi di riparazione, il costo relativo allo smontaggio,lavaggio e sterilizzazione ed infine il costo sostituzione di fine vita.

Considerazioni sugli strumenti monouso e riutilizzabili Nei primi anni di vita della laparoscopia, il materiale utilizzato era prevalentemente riutilizzabile, inducendo le aziende produttrici a produrre strumentario laparoscopico dedicato. Con il passare del tempo, cominciarono a presentarsi i primi problemi legati all’uso di questa tipologia di strumenti: lo stesso design di questi dispositivi richiedeva abbastanza tempo per le operazioni di ricondizionamento, sterilizzazione e riassemblaggio. Inoltre, proprio per la presenza di lumi, canali operativi e diverse connessioni, si aumentava il rischio di favorire la persistenza di materiale o residuo proteico. Era quindi possibile osservare l’usura dei materiali, usati per la realizzazione degli strumenti, in varie parti come per esempio nei sistemi di penetrazione, nelle guaine isolanti di rivestimento e nei sistemi meccanici di azionamento. E’ proprio in questo scenario svantaggioso che inizia ad essere richiesto uno strumentario che possa essere utilizzato una sola volta per un unico paziente, diminuendo nettamente il rischio di contaminazione e garantendo quindi un’elevata affidabilità, igiene e sterilità ogni volta che il dispositivo venga utilizzato. Nasce così lo strumentario monouso! La scelta tra materiale monouso e riutilizzabile non è sempre facile e ancora oggi ricade non solo sulla preferenza da parte dei chirurghi, che richiedono giustamente uno strumento che sia efficace, efficiente, sicuro, maneggevole ed economicamente vantaggioso, ma anche sui limiti imposti dalla sterilizzazione e delle risorse umane e sul tipo di politica adottata nell’ambito sanitario in ciascun paese. Nei paesi dove le tecniche di sterilizzazione sono più difficili (in Europa e USA), i chirurghi spesso si trovano a scegliere per gli interventi le apparecchiature monouso per far fronte agli elevati costi legati alle tecniche adottate per la pulizia dello strumentario chirurgico. Sulla base delle nuove esigenze da parte del personale sanitario, diverse aziende hanno ultimamente iniziato a mettere in commercio delle attrezzature composte da parti riutilizzabili e quindi sterilizzabili e parti monouso, caratterizzando così un nuovo gruppo di strumenti.L’utilizzo di questi materiali (mono-riutilizzabile) garantisce le esigenze di sicurezza e allo stesso tempo consente di abbattere i costi dello strumentario.

Apparecchiatura laparoscopica L’apparecchiatura laparoscopica deve essere presentata su vassoi appositamente progettati per questo uso. Un vassoio tipico per interventi addominali laparoscopici contiene oltre agli strumenti laparoscopici anche quelli tradizionalmente usati in chirurgia “open” (bisturi, divaricatori, pinze, porta-aghi, forbici). La maggior parte delle procedure laparoscopiche effettuate quotidianamente vengono eseguite con il supporto di strumenti per la presa e per la dissezione dei tessuti, per il sistema di aspirazione e irrigazione. 13 Nell’esecuzione di interventi mininvasivi, inoltre, i chirurghi si avvalgono di un uso combinato di strumenti monouso e riutilizzabile: per quanto riguarda l’apparecchiatura monouso, si intende i trocars (che consentono il transito degli strumenti operatori), forbici, uso di clips e sistemi di sutura quando è richiesto l’impiego di un numero elevato di questi; tra gli strumenti riutilizzabili viene raccomandato l’uso di aghi coagulanti, di strumenti da presa, di porta-aghi, forbici per utilizzi eccezionali. In questa relazione vengono evidenziate maggiormente le caratteristiche di solo una categoria di strumentario: i graspers (o strumenti da presa).

I graspers Gli strumenti disegnati e realizzati in chirurgia per l’afferraggio o la dissezione dei tessuti esistono nella forma di numerose varianti. Una prima distinzione viene effettuata in base alla forma delle due estremità delle pinze che possono distinguersi così: 9 appuntite; 9 con dentatura multipla per presa atraumatica e precisa; 9 affusolate; 9 ad angolo retto per passare dietro e isolare meglio le diverse strutture; 9 curvate; 9 fenestrate: sebbene tali pinze non sono comuni in chirurgia aperta, sono diventate fondamentali in laparoscopia in quanto consentono un morso dei tessuti sicuro e atraumatico, particolarmente nel caso dell’intestino. Figura 4: Esempi di apparecchiatura laparoscopica usati in interventi addominali 14 In aggiunta alle caratteristiche delle estremità, gli strumenti da presa presentano delle peculiarità anche per quanto riguarda la superficie all’interno delle due ganasce; a seconda dell’uso a cui sono finalizzate e tenendo conto che i possibili tessuti che vengono afferrati sono caratterizzati ciascuno da specifiche proprietà, possono essere per esempio: 9 dentate per afferraggi atraumatici dei visceri sfuggenti; 9 rivestite di tungsteno per lavori di precisione; 9 piatte per presa molto forte; Per quanto riguarda l’impugnatura delle pinze da presa, dal momento che possono essere usate per prendere un tessuto per un lungo periodo di tempo (pari alla durata di un qualsiasi intervento chirurgico), viene realizzata in modo tale da non affaticare la mano del chirurgo posta in tensione: il meccanismo di chiusura e apertura è incorporato nella medesima impugnatura disposta ad angolo retto rispetto all’asse di lavoro, sono presenti due anelli di cui uno, generalmente il più piccolo, serve per adagiare il pollice mentre l’altro, un po’ più grande, per inserire due o più dita; è presente di solito un meccanismo di arresto definito ratchet ON/OFF che consente la chiusura delle ganasce a diverse posizioni senza che l’operatore eserciti alcuna pressione quando questo comando viene posizionato, con un semplice movimento delle dita, su ON altrimenti consente il normale movimento di apertura/chiusura quando questo è messo su OFF.

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