Parkinson, un paziente su quattro ha meno di cinquant’anni

Attraverso l’analisi di migliaia di dati si è scoperto che i pazienti sottoposti a vagotomia, ovvero alla recisione del nervo vago, hanno un rischio ridotto del 40 percento di sviluppare il morbo di Parkinson. Il nervo, che collega il cervello al tratto digerente, farebbe da ponte nella propagazione della patologia. Sviluppato da neurologi e ingegneri italiani e britannici, il dispositivo riesce a discernere tra tremori provocati dal Parkinson e quelli di tipo essenziale. La sua precisione è superiore a quella della normale diagnosi clinica e a quella di test costosi come la Spect cerebrale. Costerà poche decine di euro.

Si stima che circa 300mila italiani soffrano di Parkinson, malattia neurodegenerativa a evoluzione lenta ma progressiva, che coinvolge principalmente alcune funzioni quali il controllo dei movimenti e dell’equilibrio. Un numero destinato a crescere nei prossimi anni a causa dell’invecchiamento della popolazione. La malattia, però, non colpisce solo le persone anziane. In generale, fa il suo esordio tra i 58 e i 60 anni, ma sta diventando sempre più precoce: un paziente su quattro ha meno di cinquant’anni. Il 25 novembre si celebra la Giornata nazionale, promossa dall’Accademia per lo studio della malattia di Parkinson e i disordini del movimento (Limpe-Dismov) e dalla Fondazione Limpe per il Parkinson onlus, per sensibilizzare la popolazione e raccogliere fondi per la ricerca.

Percorso assistenziale nella malattia di Parkinson In Italia si può calcolare che vi siano attualmente circa 230.000 malati di Parkinson . La malattia è leggermente più frequente nei maschi che nelle femmine (60% vs 40%) e si stima che circa il 5% di tutti i malati di Parkinson abbia un’età inferiore ai 50 anni mentre circa il 70% ha un’età superiore ai 65 anni. Si prevede che entro il 2030 il numero dei casi sarà raddoppiato a causa del crescente invecchiamento della popolazione generale.

Le raccomandazioni presenti in questa linea guida dovrebbero essere utili a definire il diverso contributo che possono offrire i singoli professionisti nelle diverse fasi di malattia, delineando, per la prima volta, un possibile percorso diagnostico assistenziale del paziente con sospetta sindrome parkinsoniana. Si può ipotizzare infatti che il paziente parkinsoniano possa incontrare durante la sua storia di malattia numerose figure mediche (neurologo, medico di medicina generale, genetista, geriatra, fisiatra, neurofisiologo, neuroradiologo, psichiatra, neurochirurgo, ortopedico, urologo, nutrizionista), così come altre figure professionali socio-sanitarie (fisioterapista, logopedista, terapista occupazionale, psicologo, infermiere, assistente sociale) che operano, nella maggior parte dei casi, in modo autonomo e non coordinato tra loro.

In termini di sanità pubblica è ancora carente nel nostro Paese l’idea di un governo clinico della malattia di Parkinson. È assente un documento nazionale programmatorio sulla malattia di Parkinson, analogamente a quanto è stato fatto sulla demenza, e sono pressoché rarissimi, nelle diverse realtà territoriali, documenti di gestione della malattia come i PDTAR (Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali e Riabilitativi). In un sistema di gestione integrata della malattia di Parkinson, il neurologo esperto in disordini del movimento ha un ruolo centrale e vitale.

Questo neurologo ha necessità di coordinarsi con gli altri professionisti socio-sanitari per migliorare la qualità di assistenza complessiva da fornire al paziente. In termini più generali, è vitale per la sostenibilità dei sistemi socio sanitari pubblici a risorse economiche limitate riuscire a costruire modelli di gestione delle malattie croniche equilibrati, capaci cioè di contenere gli sprechi, perseguire l’appropriatezza degli interventi terapeutici e offrire allo stesso tempo una maggiore qualità all’assistenza dei pazienti. In questa logica generale il rapporto tra il neurologo esperto in disordini del movimento e il medico di medicina generale (MMG) rappresenta uno snodo cruciale.

Nel VII Report Annuale 2010-2011 dei dati di Health Search, Istituto di ricerca della SIMG, Società italiana di medicina generale, la malattia di Parkinson si colloca in terza posizione, fra 35 patologie oggetto di analisi, per numero di contatti/paziente/anno con un valore di 7,86 subito dopo le malattie ischemiche del cuore (8,47) e il diabete mellito di tipo II (8,06), e precedendo tutte le altre patologie, molte delle quali hanno notoriamente una prevalenza superiore nella popolazione generale (fibrillazione atriale 7,64; scompenso cardiaco congestizio 6,82; ipertensione non complicata 6,70 e così via).

Il MMG ha dunque il compito di acquisire e di mantenere una conoscenza appropriata delle caratteristiche cliniche della malattia di Parkinson e delle condizioni di parkinsonismo. Nella fasi iniziali della malattia, la raccolta anamnestica mirata e l’esecuzione di un esame obiettivo neurologico sono finalizzati alla conferma del sospetto diagnostico di “sindrome parkinsoniana” e al completamento della valutazione preliminare del caso, prima che il paziente sia inviato al neurologo esperto in disordini del movimento per la formulazione della diagnosi e l’impostazione terapeutica. Nelle fasi successive il MMG deve collaborare con il neurologo e le altre figure professionali coinvolte per le variazioni della strategia terapeutica, la cura delle comorbilità, delle complicanze motorie e non motorie e per l’attivazione degli interventi socio-assistenziali nelle fasi avanzate di malattia, caratterizzate da progressiva invalidità.

La malattia di Parkinson è una patologia neurodegenerativa cronica e progressiva del sistema nervoso centrale, tipicamente caratterizzata dalla presenza di sintomi motori cardinali quali bradicinesia, rigidità e tremore, ai quali si associa instabilità posturale. Il coinvolgimento prevalentemente motorio della malattia ne determina il suo usuale inquadramento tra i disordini del movimento. La malattia consegue principalmente alla deplezione delle proiezioni dopaminergiche al nucleo striato come risultato della massiva degenerazione (oltre il 60% all’esordio dei sintomi motori) dei neuroni della pars compacta della substantia nigra.

Caratteristica distintiva neuropatologica è rappresentata dall’accumulo, soprattutto a livello della substantia nigra stessa, di inclusioni eosinofile filamentose intracitoplasmatiche denominate corpi di Lewy, costituite principalmente da aggregati di una proteina, la α-sinucleina, in forma alterata insolubile. La deposizione di tali aggregati è stata rilevata a livello di corpo cellulare e neuriti, non solo a livello del tronco encefalo, ma nella corteccia e, perifericamente, nel sistema nervoso enterico. È discusso se il riscontro di tale alterazione istologica rappresenti in sé la patologia primaria, o sia solo un indicatore del processo di neurodegenerazione.

La eziopatogenesi della malattia di Parkinson è attualmente sconosciuta, ma considerevoli prove ne individuano una origine multifattoriale, che coinvolge fattori genetici e ambientali. La diagnosi di Parkinson è eminentemente clinica e allo stato attuale basata sulla identificazione, durante un approfondito esame neurologico e dopo una accurata anamnesi, di segni e sintomi caratteristici della patologia, correlati al deficit dopaminergico conseguente alla degenerazione nigrostriatale, e sulla esclusione di eventuali sintomi atipici. La malattia di Parkinson idiopatica è caratterizzata da una progressione relativamente lenta e da una evidente risposta alla terapia farmacologica dopaminergica, che può tuttavia perdere di efficacia durante il corso naturale della malattia.

A dispetto dell’enfasi posta sulla sintomatologia motoria, è apparso evidente negli ultimi anni come sintomi non motori e non dopaminergici siano presenti inevitabilmente nella progressione della patologia, e talvolta anche nella fase che precede l’esordio del disturbo motorio, e quindi la diagnosi clinica. I sintomi non motori possono divenire rilevanti nelle fasi più avanzate, assumendo un ruolo determinante sulla disabilità e sulla qualità della vita, anche in considerazione della scarsa responsività alla terapia con L-dopa. Appare quindi necessario rileggere la tradizionale visione della malattia di Parkinson come disordine esclusivo del movimento e considerarla una sindrome complessa, di cui il quadro di deterioramento motorio costituisce solo la parte emersa di un iceberg.

I substrati neuroanatomici e neuropatologici della maggior parte dei sintomi non motori sono sconosciuti e, considerata la varietà di questi, la questione è aperta ad ampie speculazioni fisiopatologiche. È stato suggerito che sintomi quali il deficit olfattivo, i disordini del sonno (REM sleep Behaviour Disorder – RBD), la depressione e la stipsi possano essere presenti anche prima dei disturbi motori. Un ampio corredo di sintomi non motori sono stati inoltre descritti nel corso naturale della malattia, quali disordini neuropsichiatrici e cognitivi (apatia, depressione e ansia, anedonia, deficit attentivo, demenza, allucinazioni e psicosi, comportamenti ripetitivi e ossessivi, disturbi del controllo degli impulsi), sintomi disautonomici (disturbi vescicali, della salivazione, ipotensione ortostatica, disfunzioni sessuali, xerostomia, sintomi gastrointestinali, dolore e parestesie, fatica, seborrea, perdita di peso. La malattia di Parkinson rappresenta la forma più frequente di parkinsonismo, ed è comunemente definita idiopatica. Diverse altre sindromi ne condividono i sintomi motori, rendendo difficoltosa la diagnosi differenziale, soprattutto all’esordio.

La classificazione dei parkinsonismi include altre sindromi degenerative cosiddette atipiche (“Parkinson plus”), per la presenza di sintomi e segni aggiuntivi, rappresentate principalmente da atrofia multisistemica (MSA), paralisi sopranucleare progressiva (PSP), degenerazione corticobasale (CBD), demenza a corpi di Lewy (LBD), che condividono con la malattia di Parkinson idiopatica la degenerazione del circuito nigrostriatale. Altre sindromi parkinsoniane possono conseguire a trattamento con farmaci antidopaminergici (parkinsonismo indotto da farmaci), a un quadro di coinvolgimento cerebrovascolare sottocorticale (parkinsonismo vascolare), a patologie metaboliche, infettive, infiammatorie o altre patologie degenerative. Una accurata diagnosi differenziale tra queste sindromi diviene dunque rilevante ai fini della gestione complessiva del paziente e di una sua più corretta informazione, soprattutto alla luce della diversa risposta al trattamento farmacologico e della diversa prognosi delle varie forme.

L’abilità dello specialista neurologo, pur esperto in disordini del movimento, di individuare e interpretare correttamente tali segni è, tuttavia, suscettibile di un certo grado di soggettività e di errore. Allo scopo di standardizzare e sistematizzare la diagnosi di malattia di Parkinson, quindi, sono stati elaborati, in ambiti di ricerca, specifici criteri diagnostici. L’applicazione di tali criteri può essere utile a uniformare il processo diagnostico, in particolare nelle prime fasi della malattia, quando la diagnosi è più incerta ed è necessario prendere decisioni rilevanti riguardo il trattamento e la gestione dei sintomi. I due criteri maggiormente utilizzati sono quelli elaborati dalla UK Parkinson’s Disease Brain Bank e i criteri di Gelb. I criteri della UK Brain Bank1 sono strutturati in tre fasi che comprendono, rispettivamente, elementi per la diagnosi di una sindrome parkinsoniana, per l’esclusione di altre forme e a supporto della diagnosi di malattia di Parkinson vera e propria.

Essi richiedono infatti in primo luogo la presenza di bradicinesia e almeno un sintomo tra rigidità, tremore a riposo o instabilità posturale; prevedono inoltre l’esclusione di altre cause reversibili di sindrome parkinsoniana (per esempio ictus, trauma cranico, patologie neoplastiche, trattamento con neurolettici) e la presenza, in combinazione con i primi due o più sintomi, di tre o più segni tra esordio unilaterale, tremore a riposo, progressione, asimmetria persistente, risposta (70-100%) alla L-dopa, discinesie gravi indotte da L-dopa, risposta alla L-dopa per cinque anni o più e decorso clinico di 10 anni o più. I criteri di Gelb2 richiedono, invece, la presenza di almeno due o tre sintomi tra tremore a riposo, bradicinesia, rigidità o esordio unilaterale, l’esclusione di altre possibili cause di sindrome parkinsoniana (per esempio demenza precedente ai sintomi motori, disautonomia grave non ascrivibile all’uso di farmaci, lesioni focali cerebrali o uso di neurolettici) e una risposta sostanziale e sostenuta alla L-dopa o ai dopamino-agonisti. Gelb identifica in questo modo, e in relazione a un criterio temporale di comparsa dei sintomi, una malattia di Parkinson possibile e una probabile, riservando la diagnosi definita alla conferma post-mortem.

I criteri diagnostici di ricerca sono soggetti allo stesso tipo di limitazioni della diagnosi clinica, e allo stesso modo includono la verifica di segni e sintomi che richiedono un’osservazione del paziente nel tempo, anche riguardo alla responsività alla terapia dopaminergica. Appare necessaria, alla luce di tali indicazioni, una costante rivisitazione della diagnosi, che appare tanto più accurata quanto più il quadro sintomatologico si evolve nel corso della malattia divenendo, spesso, più chiaro e consentendo una discriminazione tra le diverse sindromi. È fondamentale dunque valutare l’accuratezza diagnostica dei vari strumenti a disposizione, come emerge dagli studi pubblicati, nella fase precoce come in quella avanzata di malattia.

Lo strumento ideale che consente il calcolo dei parametri necessari a valutare la validità di un test diagnostico (sensibilità, specificità, valore predittivo positivo e negativo) è lo studio diagnostico, che richiede il confronto della metodica diagnostica indagata con un test di comprovata efficacia. Nel caso della malattia di Parkinson, a tutt’oggi, la definizione neuropatologica è l’unica possibilità di definizione diagnostica della malattia e quindi l’unico standard di riferimento adeguato (gold standard) per la valutazione dell’accuratezza di qualsiasi altro criterio clinico o strumento diagnostico utilizzato. L’esame istopatologico, che, non prevedendo una biopsia in vita, si riserva a una osservazione post-mortem, permette di rilevare le alterazioni strutturali tipiche della malattia, essenzialmente relative alla distribuzione dei corpi di Lewy, secondo criteri neuropatologici riconosciuti.

La progressiva evoluzione di tecniche diagnostiche di imaging strutturale e funzionale, in grado di studiare alterazioni qualitative e quantitative di aree di interesse a livello cerebrale ha sollevato una ampia discussione sulla utilità e validità di tali tecniche nell’orientamento diagnostico e soprattutto nella diagnosi differenziale della malattia di Parkinson. Tra le metodiche di imaging strutturale (TC, RM, TCS), la TC e soprattutto la RM convenzionale sono utilizzate, nella pratica clinica, per rilevare, con metodiche ispettive visive, alterazioni strutturali cerebrali legate a processi vascolari, infiammatori, infettivi, neoplastici e valutare le caratteristiche morfologiche e volumetriche delle diverse aree cerebrali. La RM dell’encefalo consente con maggiore accuratezza di rilevare anche la riduzione di volume di specifiche regioni corticali e sottocorticali.

Utilizzando la metodica di ecografia transcranica (TCS), comunemente utilizzata nella valutazione del flusso cerebrale a livello delle principali arterie intracraniche, è stata proposta l’ecografia parenchimale transcranica per valutare la presenza di alterazioni di segnale a livello del parenchima, in particolare a livello del mesencefalo, nei pazienti con malattia di Parkinson. Le metodiche di neuroimaging funzionale (PET, SPECT, fMRI) permettono, prevalentemente con l’utilizzo di specifici traccianti e radioligandi, di studiare l’attività e l’integrità di aree di interesse a livello corticale e sottocorticale. Tali tecniche sembrano offrire un promettente strumento di supporto alla diagnosi delle malattie neurodegenerative. Recentemente la scintigrafia miocardica con 123 I-MIGB è stata utilizzata nella valutazione della funzionalità simpatica nei parkinsonismi. In una percentuale estremamente esigua di casi è possibile formulare una diagnosi conclusiva sulla base di specifiche mutazioni genetiche che si sono rivelate associate all’insorgenza di malattia di Parkinson.

Cenni storici

La malattia di Parkinson deve il suo nome al medico londinese James Parkinson, che ne avviò la divulgazione nel 1817. Nel suo «Essay on the Shaking Palsy», (Trattato sulla Paralisi Agitante), egli descrisse per la prima volta i sintomi dei suoi pazienti e di altre persone malate che aveva osservato per le strade. James Parkinson supponeva che i diversi sintomi derivassero da una causa cerebrale comune, ma dichiarò di non conoscerne un trattamento efficace. Esistono solo pochi testi ed alcune illustrazioni a far supporre dell’eventuale esistenza della malattia già in epoche remote, come nell’Antichità. Tuttavia, prima di James Parkinson, nessuno mai descrisse tutti i sintomi tipici della malattia.

Causa cerebrale della malattia

All’inizio del secolo scorso fu confermata l’ipotesi di James Parkinson che la malattia risalisse ad una causa cerebrale. Furono infatti condotte diverse analisi su cervelli di parkinsoniani deceduti e si notò che una regione cellulare al centro del cervello di colore nero nei soggetti sani, aveva un aspetto molto chiaro nelle persone con la malattia di Parkinson. È risaputo oggi che la malattia è proprio dovuta alla degenerazione che interessa un’area ridotta del sistema nervoso centrale, chiamata “sostanza nera”. Essa è il nucleo della produzione di dopamina ed è situata a livello del mesencefalo.

L’influenza spagnola

La conoscenza del morbo di Parkinson si diffuse a macchia d’olio tra il 1917 e il 1927, quando esplose un’epidemia mondiale d’influenza, chiamata «Influenza spagnola». La malattia era dovuta ad un virus, che colpiva essenzialmente il sistema nervoso centrale. La malattia provocava un’infiammazione del cervello e delle meningi e molto spesso si complicava fino a sfociare in una sindrome parkinsoniana, chiamata «postencefalica». Nel mondo intero milioni di persone furono colpite dalla malattia. I pazienti venivano trattati nelle case di cura dell’epoca, e il trattamento consisteva essenzialmente nella somministrazione di morfina per calmare i pazienti. Al giorno d’oggi non esistono praticamente più sindromi parkinsoniane postencefaliche. Dopo la devastante «influenza spagnola» nessun virus attaccò più il cervello e le meningi allo stesso modo. Attualmente, abbiamo a che fare principalmente con una sindrome parkinsoniana detta «idiopatica», ovvero relativa ad una causa ignota e senza una malattia precedentemente rilevata.

Breve approfondimento: Infiammazione di meningi e cervello, e successiva sindrome parkinsoniana postencefalica

Le meningi sono un sistema di membrane che avvolge l’encefalo e il midollo spinale. Nell’uomo sono presenti tre meningi: la «dura madre», l’«aracnoide» e la «pia madre». Nell’«influenza spagnola» un virus causava l’infiammazione di meningi e cervello, e da questa problematica si poteva incorrere in una sindrome parkinsoniana. Come già visto in precedenza, i tentativi dei medici di curare i pazienti erano del tutto vani. Vista l’impotenza dei dottori, non si poteva che somministrare morfina ai degenti: per dare loro un po’ di sollievo.

Evoluzione dei trattamenti

Nonostante che la malattia sia nota da quasi due secoli, le conoscenze su di essa sono progredite in maniera significativa solo nel corso degli ultimi trent’anni. La guarigione è ancora oggi impossibile, ma grazie alle tecniche terapeutiche moderne si può garantire al paziente una migliore qualità di vita. Il primo trattamento medicamentoso apparve alla fine del XIX secolo, quando l’illustre neurologo francese Charcot somministrò ai degenti dell’atropina. Per lungo tempo questo trattamento rimase l’unica applicazione medicamentosa alla malattia.

Impiego di atropina

L’atropina è un alcaloide estratto da diverse piante della famiglia delle Solanaceae, come ad esempio l’Atropa belladonna. Essa è molto velenosa e viene usata in medicina. È un’antagonista dell’acetilcolina per i recettori muscarinici, ed ha i seguenti effetti sull’organismo umano: • spasmolisi di muscolatura liscia, quindi potenziale risoluzione di uno stato spastico; • midriasi, ovvero dilatazione della pupilla in assenza di luce, e paralisi dell’accomodazione visiva; • diminuzione dell’escrezione delle ghiandole esocrine; • tachicardia, ovvero accelerazione del battito cardiaco; • sopprime nausea e vomito;• in dosi elevate (> 3 mg) comincia la stimolazione centrale nervosa e causa una paralisi letale del sistema nervoso centrale. L’atropina è un anitocolinergico (inibisce l’azione dell’acetilcolina), inoltre è classificata nelle seguenti categorie farmacologiche: spasmolitico, broncodilatatore e antimuscarinico. Si può quindi dedurre che l’impiego di atropina nel trattamento del morbo di Parkinson, veniva fatto per ottenere come riscontro il ripristino delle attività muscolari a seguito di uno spasmo, ovvero di una contrazione patologica, esagerata e persistente.

Ulteriori sviluppi nell’utilizzo di estratti di belladonna

Successivamente, in Germania furono utilizzate delle soluzioni acquose ed alcoliche di radici di belladonna. Un considerevole contributo a questa evoluzione è stato dato dal neurologo italiano Giuseppe Panegrossi dell’Università di Roma. Egli condusse degli studi su alcune popolazioni bulgare sotto consiglio della regina Elena d’Italia (1873-1952) per alleviare le sofferenze dei parkinsoniani italiani. Questa cura “bulgaro-italiana” fu in seguito diffusa in Germania, dove il dottore Walther Völler continuò e sviluppò ulteriormente le ricerche. Infine, durante gli anni ’40 cominciò la produzione sintetica di farmaci che producessero l’effetto dell’atropina (anticolinergici di sintesi). La scoperta di questi anticolinergici fece sì che per la prima volta il trattamento della malattia fosse alla portata di tutti.

Fisiopatologia della malattia Concetti base di neurobiologia

Il cervello è formato da miliardi di cellule particolari chiamate neuroni. Queste cellule nervose ricevono informazioni dagli organi di senso o da altri neuroni, elaborano un messaggio ed inviano impulsi ad altri neuroni o direttamente agli organi, come i muscoli. I neuroni sono formati da un corpo centrale, dai dedriti (filamenti sottili) e da un assone (filamento più lungo). Attraverso l’assone avviene la trasmissione di messaggi sotto forma di impulsi chimicoelettrici. Le sinapsi sono le strutture che permettono la comunicazione tra le cellule nervose, ovvero la ricezione da parte dei dedriti dei messaggi trasmessi dall’assone di un’altra cellula nervosa. I neurotrasmettitori sono le sostanze chimiche che servono per la propagazione dell’impulso elettrico e che quindi vengono rilasciati dalla parte terminale dell’assone. I neurotrasmettitori raggiungono poi la superficie del neurone ricevente, dove sono presenti i recettori che riconoscono uno specifico neurotrasmettitore. La dopamina è il neurotrasmettitore coinvolto nella malattia di Parkinson.

Cosa accade nel cervello con la malattia di Parkinson

La malattia di Parkinson è una malattia neurologica che evolve lentamente e che progressivamente compromette i movimenti. È dovuta alla degenerazione delle cellule nervose localizzate in una zona del cervello chiamata “sostanza nera”. I neuroni di questo tessuto si occupano della produzione di una parte della dopamina nel cervello, un neurotrasmettitore che va poi ad agire su un altro nucleo che controlla le funzioni motorie. I neuroni dopaminergici nella sostanza nera contengono un pigmento chiamato neuromelanina, il quale dà alle cellule il loro aspetto nero. Dal momento che i neuroni muoiono e sono rimossi, la sostanza nera perde questo pigmento nero.

Nuove scoperte e trattamenti attuali

I principali farmaci impiegati oggi nel trattamento della malattia di Parkinson sono stati scoperti solo dopo la seconda guerra mondiale. I recenti progressi in campo medico sono riusciti a produrre grandi benefici per le persone malate. Gli anticolinergici sono tuttora usati, ma la loro importanza è diminuita con l’introduzione di farmaci più efficaci, chiamati dopaminergici. Quest’ultimi sono in grado di compensare la carenza di dopamina nel cervello responsabile della patologia. Nel 1960 in Svezia per la prima volta si ipotizzò la funzione chimica della dopamina nel cervello, e non tanto dopo, a Vienna, un gruppo di ricercatori scoprì che il morbo di Parkinson fosse dovuto ad una carenza di questo neurotrasmettitore. Fu così che si giunse all’utilizzo della levodopa, precursore1 naturale chimico della dopamina, per compensare la carenza del neurotrasmettitore. La levodopa fu il primo farmaco dopaminergico o dopamina-agonista, ma in seguito sono stati prodotti sinteticamente altri prodotti che svolgono un’azione analoga, come ad esempio la bromocriptina e il pergolide, utilizzati nei casi più gravi. A pari passo con i progressi della terapia cominciarono però ad apparire anche effetti collaterali e complicazioni. Ogni paziente ha infatti diverse combinazioni di problemi che quindi rispondono a modo proprio al trattamento. È perciò necessario monitorare attentamente e costantemente ogni singolo paziente per avere il miglior riscontro farmacologico possibile. Inoltre, nella maggior parte dei casi la terapia deve essere protratta per molti anni, e in questo tempo il modo di rispondere ai farmaci da parte del paziente cambia a causa del peggioramento della malattia e della crescente tolleranza ai farmaci. È quindi nell’interesse del paziente la ricerca di un trattamento che sia in grado di garantire i migliori vantaggi nel breve periodo e il minimo rischio di effetti collaterali nel lungo periodo, ovvero è meglio non innalzare troppo precocemente i dosaggi dei farmaci. L’obbiettivo della terapia farmacologica è quello di mantenere il soggetto attivo, autonomo e senza handicap, in quanto una cura alla malattia è tuttora inesistente. Nella terapia prescritta l’obbiettivo è quello di raggiungere un equilibrio tra i vari farmaci e i rispettivi effetti. La levodopa tende a ricostituire la giusta concentrazione di dopamina e quindi ad alleviare i disturbi. Tuttavia, con il progredire della malattia e quindi con l’aumentare della carenza di dopamina, alcune cellule del cervello contenenti una sostanza chiamata acetilcolina, reagiscono intensificando la loro attività. Tutto ciò provocherà un peggioramento delle condizioni del paziente, piuttosto che un miglioramento. La prescrizione di farmaci anticolinergici provvederà quindi a ridurre l’eccessiva attività di queste cellule e ad apportare miglioramenti nei pazienti. I farmaci anticolinergici e dopaminergici sono quindi complementari ma i benefici che portano si sommano e fanno oscillare i pazienti tra una condizione di normalità e uno stato parkinsoniano.

Generalmente la soluzione migliore è quella di trovare un equilibrio con alcuni farmaci di ciascun gruppo. Questo potrà complicare la terapia da seguire, tuttavia, è importante sapere che se vengono prescritti numerosi farmaci, non necessariamente la condizione del paziente è molto grave. In seguito vedremo come per alleviare specifici sintomi è talvolta necessaria l’assunzione di quattro o cinque farmaci diversi. È assolutamente comprensibile che i pazienti siano spaventati dal gran numero di pillole che devono assumere, e che quindi insorga tra di loro la paura che i farmaci potessero reagire tra di loro o che si potessero accumulare nell’organismo. Tuttavia queste circostanze sono ben conosciute dai medici e quasi tutti i farmaci inoltre, vengono scomposti ed eliminati dall’organismo entro le ventiquattro ore. Il modo in cui i pazienti rispondono al trattamento farmacologico cambia con il passare del tempo, questo è dovuto al sensibilizzarsi del sistema nervoso in seguito all’uso prolungato dei farmaci. Come precedentemente affermato, il dosaggio dei farmaci va stabilito non solo per il maggior beneficio nel breve periodo, ma anche in maniera efficiente per il futuro, prestando particolare attenzione al rischio di assuefazione dai farmaci e di effetti collaterali.

Modalità d’azione, vantaggi ed effetti collaterali dei principali farmaci utilizzati nella terapia della malattia di Parkinson Levodopa

La levodopa apporta, nella maggior parte dei casi, benefici di gran lunga maggiori rispetto a quelli apportati da altri farmaci, tuttavia bisogna anche tener conto degli inevitabili effetti collaterali che provoca nel breve e le lungo periodo. Come già accennato, la levodopa è la sostanza grazie alla quale l’organismo produce la dopamina, la cui carenza in particolari cellule nervose è responsabile della malattia di Parkinson. La dopamina non può essere assorbita se assunta per via orale, per questo si preferisce la levodopa. La levodopa viene assorbita nell’intestino e trasportata dalla circolazione sanguigna attraverso il fegato fino al cervello. L’enzima della decarbossilasi è responsabile del processo di trasformazione della levodopa in dopamina, e questa proteina sfortunatamente si trova in grandi quantità in tutto l’organismo. Per evitare che l’organismo converta la levodopa in dopamina molto prima che quest’ultima avesse raggiunto il cervello, è necessario l’intervento di un inibitore della decarbossilasi. Per questo motivo i farmaci a base di levodopa, contengono anche una sostanza chimica innocua che provvede a mantenere intatta la levodopa fino al momento in cui raggiunge il cervello e che resta nella circolazione sanguigna senza entrare nel cervello. Se l’inibitore della carbossilasi entrasse nel cervello impedirebbe la trasformazione della levodopa in dopamina proprio laddove è necessaria.

Con una terapia a base di levodopa tutti i sintomi della malattia di Parkinson tendono a diminuire, e rispetto agli altri farmaci è particolarmente indicata per attenuare la lentezza dei movimenti e quindi i disturbi ad essa collegati. Non è esagerato affermare che con una terapia a base di levodopa i miglioramenti possono essere davvero importanti. Quando fu introdotta, i pazienti che erano costretti a stare a letto per lungo tempo riuscivano finalmente a rialzarsi, a camminare e a muovere braccia e gambe. Con la levodopa anche la rigidità e il dolore di solito migliorano. Se il problema è il tremore, invece, questo farmaco non sempre porta riscontri positivi.

Anche altri sintomi, come quelli relativi alla deglutizione e al linguaggio o i disturbi dell’equilibrio e l’”esitazione da partenza” hanno solitamente esiti minori. Effetti collaterali come disturbi del gusto sono comuni con l’assunzione del farmaco. Ad esempio, per i pazienti il tè o il caffè assumono un sapore metallico, e più generalmente hanno un sapore cattivo in bocca. La levodopa assunta per la prima volta può causare disturbi del sonno. In alcuni pazienti si può verificare un aumento della pulsione sessuale e l’effetto collaterale più comune è quello della nausea, più raro invece il vomito.

Tra i degenti si può verificare una perdita di peso dovuta alla mancanza di appetito; tuttavia raramente la perdita è superiore al 10% del peso corporeo, e i pazienti la vedono come un beneficio piuttosto che come uno svantaggio. È possibile che i familiari notino nell’espressività del degente sbigottimento e gli occhi sbarrati; questi sono effetti diretti della levodopa su palpebre e muscoli oculari, che comunque non comportano alcuna implicazione medica. Solitamente gli effetti collaterali si sviluppano nel lungo periodo, ed è raro che si manifestino in stadi precoci della degenza. Nel dosaggio della levodopa c’è una comprensibile tendenza all’aumento, in quanto apporta ai pazienti visibili vantaggi, e, talvolta, il degente stesso aumenta le assunzioni. Con un uso prolungato del farmaco il cervello modifica i suoi meccanismi di risposta, diventa più resistente.

Si verificano quindi “oscillazioni” nelle quali la risposta varia, spesso in tempi molto brevi, tra uno stato di gravi e anormali movimenti involontari e condizioni di forte rigidità muscolare e di lentezza dei movimenti. I movimenti anormali dovuti a queste “oscillazioni” per i familiari diventano molto evidenti, e possono essere movimenti agitatori degli arti o del tronco, movimenti masticatori della bocca o della lingua o smorfie del volto. I malati, dal canto loro, spesso preferiscono sopportare le contrazioni involontarie piuttosto che la lentezza dei movimenti. Tuttavia, se tutta una serie di movimenti involontari pregiudica un certo equilibrio o la capacità di camminare e supera quindi i benefici della terapia, è necessario ridurre il dosaggio. La durata d’azione di una singola dose di levodopa è di circa quattro ore. Con ogni probabilità i sintomi sono maggiori prima della prima dose al mattino. È molto importante fissare gli orari di assunzione in base ai momenti della giornata di più intensa attività fisica. Gli aggiustamenti sul dosaggio o sulla frequenza di assunzione per avere maggiori benefici sono distinti di caso in caso, ma devono sempre essere stabiliti non solo basandosi sul breve periodo ma anche quello lungo. Inoltre informare in modo appropriato il medico delle variazioni delle condizioni in relazione ai tempi di assunzione delle singoli dosi facilita una prescrizione di levodopa con i maggiori benefici possibili.

Parkinson, uno su dieci s’ammala entro i 40 anni

Una malattia sempre più giovane. Fino a qualche anno fa si pensava che il Parkinson fosse prerogativa solo degli anziani. Si abbassa, invece, sempre più l’età in cui arriva questa patologia, per molti aspetti ancora sconosciuta, che si annuncia con il tremore delle mani, la fatica nel camminare, la perdita dell’equilibrio, anche se la Giornata mondiale dedicata al Parkinson celebrata ieri ha portato la buona notizia che la scienza potrebbe aver trovato il modo per contrastare una malattia tuttora inguaribile trapiantando nel cervello nuovi neuroni al posto di quelli danneggiati. In Italia l’età media di esordio è, infatti, intorno ai 58-60 anni. Il maggior numero dei casi si riscontra tra i 60-65 anni, ma il 10 per cento dei pazienti rivela i primi sintomi fra i 21 e 40 anni. Sopra i 60 anni colpisce l’1-2 per cento della popolazione. La quota sale al 3-5 per cento quando si superano gli 85 anni. Ma oggi 10 malati su 100 hanno meno di 40 anni, e l’inversione di tendenza rispetto al tempo in cui si credeva che il Parkison fosse una malattia esclusivamente senile non si ferma.

A Vicenza i malati sono 1.200, l’1,3 per cento sopra i 65 anni e il 3 sopra gli 80, cifre destinate a raddoppiare nei prossimi 15 anni complice l’invecchiamento della popolazione, ma il dott. Luigi Bartolomei, viceprimario della neurologia del San Bortolo e responsabile dell’ambulatorio integrato che resta il punto di riferimento per chi soffre di questa patologia priva di una cura risolutiva, continua a fare diagnosi sempre più precoci. Lo dicono i numeri: 1 malato su 5 ha meno di 50 anni, e in questo momento al San Bortolo è in cura anche un quarantenne. Una realtà che cambia e rende più problematico il modo di gestire la malattia, perché il giovane fa più fatica ad accettare la propria condizione con riflessi pesanti sulla sua vita affettiva e professionale ma anche sulla sua famiglia. Il rischio, in questi casi, è che si attenda troppo prima di richiedere una visita medica, per cui per la diagnosi può passare anche un anno e mezzo dopo i primi sintomi, quando sono già andati perduti il 50-60 per cento dei neuroni che governano i movimenti del corpo.

Per questo l’accorato appello del direttivo dell’associazione vicentina malattia di Parkinson dalla sede di via Mercato Nuovo. Il presidente e SilvioAmbrosi. Il viceèil poeta dialettale Ganluigi Carello. Poi, ecco, Antonio Dalla Palma, Fabio Taberni, Marilisa Dal Toso. Leonilde Grigoletto, Bruno Cappelletti, Paolo Tortoli. «I malati più giovani – spiega Leonilde – respingono anche inconsciamente l’idea di essere inseriti in un’associazione. Lavorano, hanno figli, non vogliono sentirsi malati anche se la loro patologia è diagnosticata, tendono a nascondersi, fanno fatica a riconoscersi in un gruppo di anziani, ci vedono come vecchi, per cui finiscono per isolarsi, e così perdono l’opportunità di fruire di attività preziose. Noi offriamo spazi e competenze».

L’ingresso dei giovani sarebbe auspicabile anche per un’altra ragione: «Eravamo 160 soci – dice la portavoce Grigoletto – e ora siamo un centinaio. Abbiamo bisogno di volontari, ma soprattutto di nuove leve. Non vogliamo essere sempre gli stessi. Se arrivano rinforzi possiamo avere più forza e far conoscere maggiormente le nostre esigenze. Per questo è importante far emergere il sommerso che esiste in questa malattia.

I nostri obiettivi sono tanti: combattere la patologia, aiutare i malati e i loro familiari, preparare all’assistenza, migliorare la qualità di vita dei malati e dei loro care-giver, contribuire a fare ricerca. Ci sosteniamo con le sole quote associative, con il 5 per mille, ma queste risorse non bastano. Siamo pronti ad accogliere tutti coloro che volessero incontrarci, frequentarci, aiutarci. Telefonateci, venite».

Il morbo di Parkinson si riscontra in maggiore percentuale nel sesso maschile (Baldereschi et al, 2000) e i sintomi possono comparire a qualsiasi età, ma nella maggior parte dei casi si presentano intorno ai 60 anni. La durata della fase preclinica, periodo di tempo che intercorre tra l’inizio della degenerazione neuronale e l’esordio dei sintomi motori, non è nota, ma alcuni studi la datano intorno a 5 anni .( Bonifati et al, 2005).

Il termine Eziopatologia in Medicina è utilizzato per spiegare le cause che provocano una determinata patologia. Nel caso specifico il Parkinson è causato dalla degenerazione delle cellule del sistema nervoso centrale, localizzate in una zona del cervello chiamata substantia nigra, formazione nervosa che si trova in una posizione intermedia tra mesencefalo e diencefalo. I neuroni di questo tessuto si occupano della produzione di una parte di dopamina, neurotrasmettitore endogeno, che va poi ad agire su un altro nucleo che controlla le funzioni motorie nel cervello.

I neuroni dopaminergici nella sostanza nera contengono un pigmento che prende nome di neuromelanina, che dà alla cellule quella colorazione scura. Dal momento che i neuroni muoiono o sono rimossi, tale sostanza perde il pigmento. proprio a causa della degenerazione neuronale. I primi sintomi della malattia compaiano quando l’80% del tessuto è stato degenerato. In questa patologia i danni della struttura cerebrale influenzano tutti i cinque principali circuiti che collegano le aree cerebrali: il circuito motorio, oculomotore, associativo, limbico e orbitofrontale.

Le strutture coinvolte si trovano in aree profonde del cervello, note come gangli della base. I gangli della base sono un gruppo di nuclei sottocorticali localizzati in entrambi gli emisferi cerebrali interconnessi con la corteccia cerebrale, il talamo ed il tronco dell’encefalo. I quattro nuclei che compongono i gangli della base sono lo striato, il globus pallidus, il nucleo subtalamico e la substantia nigra. Il nucleo striato riceve afferenze principalmente dalla corteccia e dal talamo ed è fittamente collegato al globus pallidus e alla substantia nigra, da cui parte la maggior parte delle efferenze (termine usato per le fibre o vie nervose che conducono in una determinata direzione i potenziali di riposo e di azione proveniente da un determinato punto di partenza), dai nuclei della base alle altre strutture cerebrali.

La diagnosi di morbo di Parkinson rimane prevalentemente clinica e si basa sulla presenza di tre sintomi classici, insidiosi, perché progressivi. I principali segni sono: il tremore a riposo, regola re, che scompare durante il movimento, accentuato da sforzi ed emozioni, che scompare nel sonno.

La rigidità, la bradicinesia (lentezza dei movimenti automatici) e, in una fase più avanzata, l’instabilità posturale (perdita di equilibrio); Il movimento è detto “del contare le monete” e riguarda solitamente gli arti superiori, spesso esordisce come monolaterale e può arrivare ad interessare il capo. Questi sintomi si presentano in modo asimmetrico (un lato del corpo è più interessato dell’altro). All’inizio i pazienti riferiscono una sensazione di debolezza, di impaccio nell’esecuzione di movimenti consueti, e spesso i sintomi non vengono riconosciuti immediatamente, perché si manifestano in modo subdolo, incostante e la progressione della malattia è tipicamente lenta: non sempre il tremore è presente in tutti i pazienti.

Talvolta sono i familiari o i conoscenti che si accorgono per primi che “qualcosa non va” ed incoraggiano l’interessato a rivolgersi al medico. Insieme ai deficit di tipo motorio, vengono riscontrati sintomi di natura differente. Studi sperimentali hanno infatti confermato che il morbo di Parkinson è accompagnato da un disturbo dell’attenzione e in alcuni casi di memoria. Specificamente la memoria di lavoro e le operazioni di recall e dating appaiono compromesse; i deficit interessano non tanto la capacità di memorizzare, quanto la possibilità di accedere ai dati conservati in memoria. La più comune complicanza psichiatrica in questa patologia è rappresentata dalla depressione. Secondo alcuni autori i sintomi depressivi sono presenti nel 25-40% dei casi.

Quando la depressione compare in uno stato iniziale della malattia si è riscontrato che si ha un più rapido declino cognitivo (Alonso et al, 2003.) Negli ultimi anni si è compreso che il declino cognitivo associato alla malattia è più diffuso di quanto si pensasse in passato e che può instaurarsi già nelle fasi iniziali della patologia. La valutazione dei sintomi del paziente avviene mediante l’uso di scale di valutazione internazionali. Una delle più usate è la Unified Parkinson’s Disease Rating Scale(Richards et al, 1994). L’uso delle neuroimmagini inoltre consente una conferma diagnostica soprattutto nei casi in cui la diagnosi è dubbia per la presenza di segni clinici atipici.

Trattamenti farmacologici Nonostante la malattia sia nota da circa quasi due secoli, le conoscenze sono progredite in maniera significativa solo negli ultimi trenta anni. Non è ancora però possibile guarire dal Parkinson, ma grazie alle tecniche moderne si può garantire al paziente affetto dalla patologia, una migliore qualità di vita. Lo studioso Charcot fu il primo ad avere il merito di utilizzare sui pazienti un trattamento medico somministrando ai degenti l’atropina, un alcaloide estratto da diverse piante della famiglia delle Solanaceae.

Bisogna però aspettare la fine della seconda guerra mondiale per maggiori sperimentazioni mediche e per adottare delle soluzioni significative per combattere questa patologia. Negli anni sessanta si giunge all’utilizzo della Levodopa, amminoacido intermedio e precursore naturale e chimico della dopamina per compensare la carenza del neurotrasmettitore. Nel tempo un ruolo fondamentale è stato ricoperto dagli anticolinergici, una classe di farmaci in grado di antagonizzare gli effetti fisiologici dell’acetilcolina che possiedono azione simile all’atropina e che sono detti anche “parasimpaticolitici” poiché inibiscono l’azione del sistema nervoso parasimpatico. Sono tuttora usati, ma la loro importanza è diminuita con l’introduzione di farmaci più efficaci, che sono denominati dopaminergici.

Questi ultimi sono in grado di compensare la carenza di dopamina nel cervello, che come abbiamo analizzato nei paragrafi precedenti, è la causa determinante del morbo di Parkinson. In seguito sono stati prodotti sinteticamente altri prodotti che svolgono una azione analoga, come la bromocriptina ed il pergolide, utilizzati in casi più gravi. Al pari passo con i progressi della terapia cominciarono però a comparire anche effetti collaterali e complicazioni. Per comprendere quale sia il giusto trattamento, il paziente ha bisogno di essere monitorato costantemente per avere il miglior riscontro farmacologico possibile.

Tuttavia, con il progredire della malattia e quindi con la conseguente carenza di dopamina, alcune cellule che contengono una sostanza chiamata acetilcolina, reagiscono intensificando la propria attività. Questo porta ad un peggioramento delle condizioni del paziente. La prescrizione di farmaci anticolinergici e dopaminergici provvede a ridurre l’attività di queste cellule favorendo il miglioramento.

Come aiutare il paziente Farmaci, consapevolezza e supporto medico sono le prime tappe da affrontare per aiutare il paziente. È importante concordare con il neurologo che segue l’ammalato il farmaco giusto ed insieme decidere come e quando assumerlo. Questo aspetto dà il via ad un processo di autogestione. Nel momento in cui si sta assumendo il farmaco, è fondamentale capire gli effetti sul malato: sarà il paziente a notare le eventuali modifiche e i miglioramenti da apportare considerata la sua condizione. Tradizionalmente nella gestione della malattia di Parkinson vengono coinvolti neurologi o geriatri, che effettuano trattamenti basati esclusivamente sulla terapia dopaminergica o altri interventi farmacologici. Il tipo di terapia dopaminergica è efficace nel ridurre i sintomi motori, tra cui la bradicinesia (lentezza dei movimenti).

Ha però un beneficio limitato nei sintomi non motori del morbo, come la depressione, l’ansia, il declino cognitivo, la disfunzione del sistema autonomo (disturbi della vescica, sudorazione, disfunzione erettile) e nei problemi sensoriali. Oggi si ritiene che per raggiungere uno standard di eccellenza nella cura debbano essere coinvolti un gruppo multidisciplinare di medici in grado di personalizzare la cura a seconda delle esigenze specifiche del paziente, della famiglia, o di coloro che li assistono. Un tale trattamento multidisciplinare può coinvolgere diversi specialisti, tra cui fisioterapisti, logopedisti, dietisti, assistenti sociali e sessuologi. Il neurologo determina la gravità della malattia e stabilisce il trattamento medico, mentre i vari terapisti lavorano congiuntamente per ridurre il processo della malattia e per migliorare la partecipazione della persona alle attività quotidiane.

Anche se la malattia di Parkinson è l’unica patologia cronica neurodegenerativa per la quale esistono effettive terapie sintomatiche, nessuno dei trattamenti può rallentare effettivamente la naturale progressione della patologia. Vivere con il Parkinson comporta una serie di cambiamenti nello stile di vita, sia per il paziente che per le persone che gli stanno accanto. Risulta difficile accettare la realtà, il paziente si rende conto che qualcosa non funziona nel controllo del proprio corpo, e anche per coloro che gli vivono accanto non è facile comprendere cosa stia accadendo. Il malato spesso manifesta una forma di depressione, che non è sempre semplice da diagnosticare perché i sintomi vengono spesso confusi con quelli causati dai ritardi e dall’agitazione psicomotoria, dalla fatica nei movimenti e dalla perdita dell’appetito.

Molti sintomi inoltre, come la perdita di peso o l’insonnia, vengono considerati come manifestazioni della patologia e non come sintomi depressivi. Nei primi stadi spesso i malati hanno un senso di irritabilità, in altri casi invece si possono anche manifestare casi di depressione grave con sensi di colpa, pianto, perdita di forze e persino pensieri suicidi. Nella fase di trattamento farmacologico per la malattia di Parkinson spesso sono le condizioni psicologiche a peggiorare, talvolta diventa necessario introdurre un trattamento specifico per la depressione. Dal momento che lo stile di vita subisce un cambiamento notevole, il dialogo in famiglia è molto importante, sia per lo scambio di informazioni, che per il sostegno che può essere dato all’ammalato.

Una maggiore conoscenza della patologia può aiutare a ridurre l’ansia, migliorando la capacità di far fronte a disabilità emergenti. Studi recenti dimostrano come un programma di educazione sia efficace nel migliorare nei pazienti la percezione della propria salute, nel fornire informazioni e sostegno psicologico e nella collaborazione con il medico al fine di ottenere il miglior trattamento. Prendersi cura del proprio benessere emotivo (salute mentale) è un aspetto vitale nella gestione della malattia. La demenza è il sintomo più comune con lo sviluppo della malattia in età avanzata e può accadere in circa il 40 % di tali pazienti (Alonso et al, 2003.).

Questa forma di demenza è essenzialmente causata da differenti  alterazioni che avvengono nella corteccia cerebrale, ma la sua base patologica è complessa. Si ritiene che uno dei meccanismi potrebbe essere il deficit dopaminergico che causa i sintomi motori. Una delle nuove terapie per dare sostegno ed aiuto all’ammalato è la terapia di gruppo. Il gruppo è composto da un insieme di individui che condividono uno scopo comune che è caratterizzato da un rapporto di interdipendenza. Questa terapia permette attraverso l’osservazione e il dialogo con gli altri di acquisire informazioni significative per imparare a comprendere ed accettare la propria patologia. Il lavoro di gruppo mette le persone in costante relazione con gli altri facendogli sperimentare una situazione che li aiuta ad adottare comportamenti spontanei ed ad esprimersi liberamente.

L’utilizzo di questo intervento parte dalla consapevolezza dell’individuo di non essere solo, ma in continuo rapporto con gli altri. Ed è proprio nel contatto relazionale che l’uomo traccia i suoi confini e delimita le sue dimensioni emozionali ed affettive. È nel contatto con persone che il paziente trova se stesso ed in questo modo si innesca un potere curativo. Il pensiero psicoanalitico sostiene che il gruppo soddisfa “il bisogno universale di appartenenza e della necessità di instaurare una condizione di unità psicologica con gli altri, che rappresenta il desiderio nascosto di ristabilire un primigenio stato di benessere incontrastato inerente all’unione esclusiva con la madre” (Tuttman1986). Il sostegno psicologico è una terapia che viene consigliata in soggetti con patologie psichiatriche che possono essere associate al morbo di Parkinson per dare una migliore qualità di vita al malato.

In Italia si può calcolare che vi siano attualmente circa 230.000 malati di Parkinson . La malattia è leggermente più frequente nei maschi che nelle femmine (60% vs 40%) e si stima che circa il 5% di tutti i malati di Parkinson abbia un’età inferiore ai 50 anni mentre circa il 70% ha un’età superiore ai 65 anni . Si prevede che entro il 2030 il numero dei casi sarà raddoppiato a causa del crescente invecchiamento della popolazione generale . Le raccomandazioni presenti in questa linea guida dovrebbero essere utili a definire il diverso contributo che possono offrire i singoli professionisti nelle diverse fasi di malattia, delineando, per la prima volta, un possibile percorso diagnostico assistenziale del paziente con sospetta sindrome parkinsoniana. Si può ipotizzare infatti che il paziente parkinsoniano possa incontrare durante la sua storia di malattia numerose figure mediche (neurologo, medico di medicina generale, genetista, geriatra, fisiatra, neurofisiologo, neuroradiologo, psichiatra, neurochirurgo, ortopedico, urologo, nutrizionista), così come altre figure professionali socio-sanitarie (fisioterapista, logopedista, terapista occupazionale, psicologo, infermiere, assistente sociale) che operano, nella maggior parte dei casi, in modo autonomo e non coordinato tra loro.

In termini di sanità pubblica è ancora carente nel nostro Paese l’idea di un governo clinico della malattia di Parkinson. È assente un documento nazionale programmatorio sulla malattia di Parkinson, analogamente a quanto è stato fatto sulla demenza, e sono pressoché rarissimi, nelle diverse realtà territoriali, documenti di gestione della malattia come i PDTAR (Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali e Riabilitativi). In un sistema di gestione integrata della malattia di Parkinson, il neurologo esperto in disordini del movimento ha un ruolo centrale e vitale. Questo neurologo ha necessità di coordinarsi con gli altri professionisti socio-sanitari per migliorare la qualità di assistenza complessiva da fornire al paziente. In termini più generali, è vitale per la sostenibilità dei sistemi socio sanitari pubblici a risorse economiche limitate riuscire a costruire modelli di gestione delle malattie croniche equilibrati, capaci cioè di contenere gli sprechi, perseguire l’appropriatezza degli interventi terapeutici e offrire allo stesso tempo una maggiore qualità all’assistenza dei pazienti.

In questa logica generale il rapporto tra il neurologo esperto in disordini del movimento e il medico di medicina generale (MMG) rappresenta uno snodo cruciale. Nel VII Report Annuale 2010-2011 dei dati di Health Search, Istituto di ricerca della SIMG, Società italiana di medicina generale, la malattia di Parkinson si colloca in terza posizione, fra 35 patologie oggetto di analisi, per numero di contatti/paziente/anno con un valore di 7,86 subito dopo le malattie ischemiche del cuore (8,47) e il diabete mellito di tipo II (8,06), e precedendo tutte le altre patologie, molte delle quali hanno notoriamente una prevalenza superiore nella popolazione generale (fibrillazione atriale 7,64; scompenso cardiaco congestizio 6,82; ipertensione non complicata 6,70 e così via).

Il MMG ha dunque il compito di acquisire e di mantenere una conoscenza appropriata delle caratteristiche cliniche della malattia di Parkinson e delle condizioni di parkinsonismo. Nella fasi iniziali della malattia, la raccolta anamnestica mirata e l’esecuzione di un esame obiettivo neurologico sono finalizzati alla conferma del sospetto diagnostico di “sindrome parkinsoniana” e al completamento della valutazione preliminare del caso, prima che il paziente sia inviato al neurologo esperto in disordini del movimento per la formulazione della diagnosi e l’impostazione terapeutica. Nelle fasi successive il MMG deve collaborare con il neurologo e le altre figure professionali coinvolte per le variazioni della strategia terapeutica, la cura delle comorbilità, delle complicanze motorie e non motorie e per l’attivazione degli interventi socio-assistenziali nelle fasi avanzate di malattia, caratterizzate da progressiva invalidità. Il neurologo esperto in disordini del movimento ha un ruolo centrale nella gestione multidisciplinare del paziente parkinsoniano in quanto deve operare in sinergia con le altre figure socio-sanitarie, monitorando la progressione della malattia e contribuendo a implementare le migliori strategie terapeutiche e assistenziali, basate sulle migliori prove scientifiche disponibili, adattandole alle caratteristiche cliniche e alla storia di ogni singolo paziente. La presente linea guida sulla diagnosi e trattamento nella malattia di Parkinson vuole quindi rappresentare un primo tassello per la costruzione, nel nostro Paese, di un sistema integrato efficace ed efficiente nella gestione della malattia.

La malattia di Parkinson è una patologia neurodegenerativa cronica e progressiva del sistema nervoso centrale, tipicamente caratterizzata dalla presenza di sintomi motori cardinali quali bradicinesia, rigidità e tremore, ai quali si associa instabilità posturale. Il coinvolgimento prevalentemente motorio della malattia ne determina il suo usuale inquadramento tra i disordini del movimento.

La malattia consegue principalmente alla deplezione delle proiezioni dopaminergiche al nucleo striato come risultato della massiva degenerazione (oltre il 60% all’esordio dei sintomi motori) dei neuroni della pars compacta della substantia nigra. Caratteristica distintiva neuropatologica è rappresentata dall’accumulo, soprattutto a livello della substantia nigra stessa, di inclusioni eosinofile filamentose intracitoplasmatiche denominate corpi di Lewy, costituite principalmente da aggregati di una proteina, la α-sinucleina, in forma alterata insolubile. La deposizione di tali aggregati è stata rilevata a livello di corpo cellulare e neuriti, non solo a livello del tronco encefalo, ma nella corteccia e, perifericamente, nel sistema nervoso enterico.

È discusso se il riscontro di tale alterazione istologica rappresenti in sé la patologia primaria, o sia solo un indicatore del processo di neurodegenerazione. La eziopatogenesi della malattia di Parkinson è attualmente sconosciuta, ma considerevoli prove ne individuano una origine multifattoriale, che coinvolge fattori genetici e ambientali. La diagnosi di Parkinson è eminentemente clinica e allo stato attuale basata sulla identificazione, durante un approfondito esame neurologico e dopo una accurata anamnesi, di segni e sintomi caratteristici della patologia, correlati al deficit dopaminergico conseguente alla degenerazione nigrostriatale, e sulla esclusione di eventuali sintomi atipici.

La malattia di Parkinson idiopatica è caratterizzata da una progressione relativamente lenta e da una evidente risposta alla terapia farmacologica dopaminergica, che può tuttavia perdere di efficacia durante il corso naturale della malattia. A dispetto dell’enfasi posta sulla sintomatologia motoria, è apparso evidente negli ultimi anni come sintomi non motori e non dopaminergici siano presenti inevitabilmente nella progressione della patologia, e talvolta anche nella fase che precede l’esordio del disturbo motorio, e quindi la diagnosi clinica.

I sintomi non motori possono divenire rilevanti nelle fasi più avanzate, assumendo un ruolo determinante sulla disabilità e sulla qualità della vita, anche in considerazione della scarsa responsività alla terapia con L-dopa. Appare quindi necessario rileggere la tradizionale visione della malattia di Parkinson come disordine esclusivo del movimento e considerarla una sindrome complessa, di cui il quadro di deterioramento motorio costituisce solo la parte emersa di un iceberg.

I substrati neuroanatomici e neuropatologici della maggior parte dei sintomi non motori sono sconosciuti e, considerata la varietà di questi, la questione è aperta ad ampie speculazioni fisiopatologiche. È stato suggerito che sintomi quali il deficit olfattivo, i disordini del sonno (REM sleep Behaviour Disorder – RBD), la depressione e la stipsi possano essere presenti anche prima dei disturbi motori. Un ampio corredo di sintomi non motori sono stati inoltre descritti nel corso naturale della malattia, quali disordini neuropsichiatrici e cognitivi (apatia, depressione e ansia, anedonia, deficit attentivo, demenza, allucinazioni e psicosi, comportamenti ripetitivi e ossessivi, disturbi del controllo degli impulsi), sintomi disautonomici (disturbi vescicali, della salivazione, ipotensione ortostatica, disfunzioni sessuali, xerostomia, sintomi gastrointestinali, dolore e parestesie, fatica, seborrea, perdita di peso.

La malattia di Parkinson rappresenta la forma più frequente di parkinsonismo, ed è comunemente definita idiopatica. Diverse altre sindromi ne condividono i sintomi motori, rendendo difficoltosa la diagnosi differenziale, soprattutto all’esordio. La classificazione dei parkinsonismi include altre sindromi degenerative cosiddette atipiche (“Parkinson plus”), per la presenza di sintomi e segni aggiuntivi, rappresentate principalmente da atrofia multisistemica (MSA), paralisi sopranucleare progressiva (PSP), degenerazione corticobasale (CBD), demenza a corpi di Lewy (LBD), che condividono con la malattia di Parkinson idiopatica la degenerazione del circuito nigrostriatale.

Altre sindromi parkinsoniane possono conseguire a trattamento con farmaci antidopaminergici (parkinsonismo indotto da farmaci), a un quadro di coinvolgimento cerebrovascolare sottocorticale (parkinsonismo vascolare), a patologie metaboliche, infettive, infiammatorie o altre patologie degenerative. Una accurata diagnosi differenziale tra queste sindromi diviene dunque rilevante ai fini della gestione complessiva del paziente e di una sua più corretta informazione, soprattutto alla luce della diversa risposta al trattamento farmacologico e della diversa prognosi delle varie forme. L’abilità dello specialista neurologo, pur esperto in disordini del movimento, di individuare e interpretare correttamente tali segni è, tuttavia, suscettibile di un certo grado di soggettività e di errore. Allo scopo di standardizzare e sistematizzare la diagnosi di malattia di Parkinson, quindi, sono stati elaborati, in ambiti di ricerca, specifici criteri diagnostici. L’applicazione di tali criteri può essere utile a uniformare il processo diagnostico, in particolare nelle prime fasi della malattia, quando la diagnosi è più incerta ed è necessario prendere decisioni rilevanti riguardo il trattamento e la gestione dei sintomi.

Alcuni scienziati, come il premio Nobel Stanley Prusiner, ritengono che la diffu-sione del Parkinson attraverso il tessuto cerebrale mimi lo schema di progressione degli agenti infettivologici. Pruisner è conosciuto per la sua scoperta di alcune proteine nel cervello chiamate prioni. In condizioni patologiche queste proteine possono portare ad una condizione di indementimento rapidamente progressivo noto come “mucca pazza” o malattia di Creutzfeldt- Jacob (ancora una volta, ironicamente denominata secondo i due neuroscienziati che per primi hanno descritto la malattia). Per anni, Stan non è stato creduto da nessuno. I suoi colleghi, amici, e l’Istituto Nazionale della Sanità gli hanno voltato le spalle, e molti hanno riso della sua descrizione della malattia e della sua evoluzione. Alla fine, è stato dimostrato che Prusiner aveva ragione riguardo le proteine prioniche. Inoltre, recentemente ha posto l’accento sulla nozione che le proteine possano comportarsi come agenti infettivologici nel cervello, e migrare. Questa possibilità costituisce una interessante teoria su come queste malattie possano svilupparsi all’interno del tessuto cerebrale.

E’ plausibile che le proteine intracerebrali che causano la malattia di Parkinson siano in realtà una manifestazione simil-infettiva? Si è dimostrato che ben prima di Prus-iner alcuni scienziati dell’ambito avevano postulato che il processamento delle proteine nel cervello potesse portare a queste conclusioni. Risulta interessante notare come diversi scienziati avessero studiato e descritto lo stesso fenomeno: quando cellule dopaminergiche sane venivano impiantate in un cervello affetto da malattia di Parkinson, ben presto anch’esse si ammalavano con le stesse proteine. Sebbene sia vero che le “proteine cattive” si diffondano attraverso i tessuti cerebrali, non è avallata l’ipotesi che la malattia di Parkinson sia causata da un’infezione. Tutt’ora, l’esatta ragione del comportamento di queste proteine, e la loro funzione, rimangono un mistero.

Dopo i primi anni di degenerazione, questi accumuli proteici noti come “corpi di Lewy” iniziano a fuoriuscire dalle regioni cerebrali profonde e come detto diffondere in aree destinate alla funzione motoria (e quindi tremore, rigidità, rallentamento), e non motoria (depressione, ansietà, apatia, disturbi sessuali, della memoria, del pensiero). I Pa-zienti che sofforono di un disordine neurologico e le loro famiglie devono quindi ricordare che nei quartieri del cervello non c’è nulla di più importante di “posizione, posizione, posizione”. La posizione è ciò che detta i sintomi.

In contrasto con la malattia di Parkinson, i pazienti di Alzheimer hanno un esordio precoce di alterazioni cognitive e della memoria. Nella malattia di Parkinson, i disturbi cognitivi sono solitamente più lievi, e compaiono molto avanti nella storia clinica. La ragione per questa differente evoluzione è secondo gli scienziati che alle proteine alterate servano anni per diffondere dai circuiti più profondi fino alle regioni più “superficiali”, deputate alla cognizione e al comportamento. La famosa frase di George Bernard Shaw, “Tutto succede a tutti prima o poi se c’è abbastanza tempo”, purtroppo spiega perché molte modificazioni cliniche comuni all’Alzheimer e al Parkinson avvengano anche durante il normale invecchiamento.

Il trattamento standard per la malattia di Alzheimer include un team multidiscipli-nare, inibitori della colinesterasi (che stimolano un agente chimico chiamato acetilcolina, in grado di aumentare la memoria), memantina (agente chimico che stimola il glutammato ed è importante per imparare e pensare), così come l’uso di terapie comportamentali ed educative per pazienti e famiglie. Tuttavia, i diversi approcci e terapie disponibili per l’Alzheimer nella maggiorparte dei casi hanno solo benefici superficiali e rapidamente transitori.

D’altro canto, il trattamento per il Parkinson è solitamente molto più solido. La so-stituzione di una sostanza chiamata dopamina può risultare in un “risveglio”. Inoltre, altre strategie farmacologiche hanno permesso ai malati di Parkinson di vivere intensamente molti anni prima che una sintomatologia disabilitante motoria o non si verifichi. Questi anni offrono la possibilità di una vita maggiormente densa di significato.

Le differenze tra il Parkinson e la SLA

Mentre la SLA (sclerosi laterale amiotrofica o malattia di Lou Gehrig) è frequentemente confusa con il Parkinson, le due malattie possono essere facilmente distinte dal malato e dalla sua famiglia se si possiedono le giuste informazioni. La malattia di Lou Gehrig consiste nella perdita di cellule neuronali in uno strato sottile del midollo spinale noto come “corna anteriori”. In questa malattia le cellule sono perdute, e non è possibile una adeguata comunicazione con i muscoli. Di conseguenza, i muscoli si assottigliano, presentano scosse, e sono più deboli. I muscoli della gola e del petto possono essere danneggiati e coinvolgere la parola, la deglutizione, il respiro. Circa il 10% di questi casi sono su base genetica, e la maggiorparte dei casi hanno purtroppo una durata molto breve dalla diagnosi alla morte (da due a cinque anni).

La maggiorparte degli Americani crede che il decorso tipico della malattia sia quello visto con Stephen Hawking, il famoso fisico teorico inglese. In realtà, il suo è un caso a parte, e la SLA, differentemente dalla malattia di Parkinson, è una malattia rapidamente progressiva, dotata di una degenerazione spiccatamente differente. Anche i depositi di proteine sono differenti, e questo rende ragione della loro denominazione: “simil-corpi di Lewy” .

Lou Gehrig fu noto come il “cavallo di ferro” del baseball fino al 1995, quando Cal Ripken Jr battè il suo record. Gehrig giocò consecutivamente la serie più lunga (2130) di partite della storia del baseball. La sua serie venne interrotta dalla malattia allorché egli si ritirò volontariamente avendo avvertito che la forza aveva abbandonato le sue gambe e le sue braccia. Nel 1939, durante il “Lou Gehrig Appreciation Day”, proclamò di essere “l’uomo più fortunato sulla faccia della terra”. Morì nel 1941. Per i pazienti è importante comprendere quanto la malattia di Parkinson sia differente dalla progressiva debolezza muscolare che imbrigliato definitivamente il Cavallo di Ferro del baseball.

Differenziare la malattia di Parkinson da un ictus o da un tumore cerebrale Qualche volta in ambulatorio si presenta un paziente parkinsoniano in preda all’ipocondria e all’ansietà. Per molti anni queste manifestazioni sono state ascritte allo stress, ma al giorno d’oggi si crede che siano invece parte del processo degenerativo della malattia. La paura di un tumore al cervello o di un ictus può interferire con la cura e peggiorare i risultati della terapia. Ecco perché qualche volta, per pazienti particolarmente ansiosi, prescrivo una risonanza magnetica per rassicurarli.

Anticolinergici Gli anticolinergici sono farmaci che antagonizzano gli effetti dell’acetilcolina. Nella malattia di Parkinson ha luogo una diminuzione di dopamina, a questo fenomeno l’organismo reagisce con un aumento di acetilcolina. Si usa perciò somministrare ai pazienti degli anticolinergici per ristabilire una giusta concentrazione di questa molecola. Questi farmaci hanno un’efficacia minore di quella prodotta dalla levodopa, tuttavia nei primi stadi della malattia o in casi di parkinsonismo lieve, con la loro azione eliminano quasi tutti i disturbi e generano pochi effetti collaterali.

Al giorno d’oggi ci sono numerosi preparati anticolinergici brevettati (la cui efficacia varia di poco), comunque i più utilizzati sono il benzexolo e l’orfenadrina. Le funzioni principali degli anticolinergici sono un’attenuazione della rigidità muscolare e del tremore, e un miglioramento delle capacità di movimento. In particolare, in pazienti con problemi con l’uso della mano, l’assunzione di benzexolo apporta ragguardevoli benefici. Questi miglioramenti si protraggono per circa quattro ore dall’assunzione della dose. Gli effetti collaterali prodotti da questi farmaci sono di due tipi.

In primo luogo ci sono gli effetti collaterali “periferici”, che possono essere: secchezza della bocca, offuscamento della visione da vicino e difficoltà nella minzione. In secondo luogo ci possono essere i cosiddetti effetti collaterali “centrali”, che possono essere: stati confusionali, deterioramento della memoria e allucinazioni. Gli effetti collaterali sono generalmente tutti di lieve entità, e dunque con gli anticolinergici, solitamente, i benefici superano gli svantaggi. È molto importante segnalare scrupolosamente al medico questi effetti, in modo da poter procedere con una riduzione del dosaggio o con l’aggiunta di un’altra terapia. Amantadina L’amantadina favorisce la liberazione di dopamina nel cervello e viene solitamente somministrata in associazione con gli anticolinergici. Analogamente a quest’ultimi, si tratta di un farmaco relativamente leggero, la cui azione tende e a diminuire gradualmente di efficienza dopo 3 o 4 mesi e che risulta particolarmente utile per i casi più lievi o iniziali della malattia.

L’amantadina ha un raggio d’azione simile a quello della levodopa, ma ha un’efficacia molto minore. L’effetto collaterale più comune che può causare è un aumento di gonfiore ai piedi e alle caviglie. In alcuni casi si può anche manifestare un’eruzione cutanea, innocua, che colpisce particolarmente le cosce e gli avambracci, conosciuta come Livedo reticularis e che si presenta come una rete composta da linee rossastre. In alcuni pazienti può anche insorgere confusione mentale e forte incertezza, di fronte a questo segnale bisogna immediatamente interrompere la terapia. Dopaminoagonisti I dopaminoagonisti sono le forme più recenti di preparati chimici sostituitivi alla levodopa. La speranza per il futuro è quella di riuscire ad apportare gli stessi benefici della levodopa senza gli indesiderati effetti collaterali con l’utilizzo di questi farmaci. Tuttavia si tratta di farmaci molto recenti e che richiedono ancora verifiche. In alcuni pazienti si sono potuti osservare notevoli miglioramenti con l’uso di dopaminoagonisti, quando in risposta alla levodopa manifestavano invece gravi “oscillazioni” (momenti di “normalità”, alternati a momenti in cui i sintomi sono molto gravi). La spiegazione può essere data dal fatto che la durata d’azione di dopaminoagonisti, come la bromocriptina e il pergolide, è leggermente maggiore rispetto a quella della levodopa.

Se l’effetto della levodopa si estende ad un periodo di 3 o 4 ore, l’effetto della bromocriptina può invece persistere fino a 6 ore. In alcuni casi i dopaminoagonisti sono tollerati meglio che la levodopa, si hanno infatti eguali o maggiori benefici ma meno effetti collaterali. La prescrizione di questi farmaci viene solitamente fatta solo su speciale consiglio di un neurologo che ne ha già fatto esperienza, vige infatti il pericolo di gravi effetti collaterali inaspettati. L’aumento di movimenti anormali e di stati confusionali acuti sono tipici effetti collaterali che si sono potuti osservare, e sono talvolta più forti e persistenti di quelli associati alle altre terapie. Inibitori della COMT La modalità d’azione di questi farmaci è completamente diversa rispetto a quella dei medicinali presi in analisi finora. Gli inibitori della COMT non agiscono direttamente sul sistema nervoso, essi bloccano un enzima che degrada la dopamina, la COMT (catecol-O-metiltrasferasi).

Questo enzima agisce in periferia, prima di entrare nel cervello, e può degradare la levodopa. L’azione di questi farmaci si traduce quindi in un netto prolungamento dell’azione della levodopa, quest’ultima durerà più a lungo nel plasma e sarà maggiormente disponibile a livello cerebrale sotto forma di dopamina. Addizionare un inibitore della COMT ad una terapia con levodopa e inibitore della decarbossilasi può rivelarsi particolarmente utile nei pazienti che presentano una reazione fluttuante alla levodopa. Questo perché l’inibizione della COMT permette di ridurre o eliminare queste fluttuazioni attraverso un miglioramento della cinetica plasmatica della levodopa, e quindi della sua efficienza tra una dose e l’altra. È possibile che con questi farmaci aumenti la gravità degli effetti collaterali dovuti alla levodopa. Inoltre possono causare irrequietezza ed è quindi meglio assumerli al mattino per evitare problemi d’insonnia. Apomorfina Questo farmaco è un dopaminoagonista e viene somministrato per iniezioni. Può causare forti nausee e vomito.

 Le iniezioni sono consigliate ai pazienti che soffrono di gravi fluttuazioni motorie e di alterazioni del movimento di grave entità. Anche dove la risposta a una terapia più “tipica” per la malattia di Parkinson è improvvisamente perduta, viene spesso consigliato un trattamento con apomorfina. La terapia dev’essere necessariamente controllata presso una struttura ospedaliera. Altri farmaci La depressione è molto spesso associata alla malattia di Parkinson stessa e ai farmaci per contrastarla. I farmaci antidepressivi usati più comunemente sono i cosidetti triciclici. Essi, oltre alla loro azione antidepressiva, esercitano una leggera azione anticolinergica (nella malattia di Parkinson un effetto considerato collaterale, diventa invece un vantaggio). Alcuni antidepressivi triciclici hanno anche un’azione sedativa, essi possono quindi rappresentare una soluzione anche per problemi di insonnia. Il tremore, sintomo tipico nella malattia di Parkinson, in situazioni di stress e di tensione nervosa può peggiorare. A questo proposito ci sono i farmaci betabloccanti, che, se assunti preventivamente rispetto a un evento potenzialmente stressante (come un matrimonio o una conferenza in pubblico), possono alleviare le manifestazioni corporee dovute alla reazione allo stress.

Terapia chirurgica Negli anni ’60, prima della scoperta della levodopa, si usava intervenire chirurgicamente con una talamolisi, ovvero distruggendo le vie nervose responsabili del tremore. Oggi si ricorre piuttosto impiantando elettrodi verso le aree del cervello dalle quali parte la stimolazione nervosa per un certo movimento. Questo intervento è meno invadente rispetto alla talamolisi e gli conseguono pochi effetti collaterali. La tecnica di stimolazione intracerebrale profonda, conosciuta come “Deep Brain Stimulation”, è particolarmente indicata per pazienti che presentano fasi di blocco motorio invalidanti e/o movimenti involontari intensi e disabilitanti. È preferibile che chi si sottopone all’intervento abbia un’età non superiore ai 70 anni, che presenti condizioni di salute generali buone e che non abbia mai presentato problemi psichiatrici. I primi interventi di questo tipo sono stati effettuati circa 15 anni fa, e i primi bilanci sugli effetti a lungo termine che si possono fare sembrano piuttosto positivi. In questa direzione i passi avanti che si possono fare sono ancora tanti e, al giorno d’oggi, i pazienti che decidono di sottoporsi a un intervento sono veramente pochi. Da menzionare è anche l’ipotesi di trapianto di cellule nervose, un approccio terapeutico che si basa sul principio della sostituzione delle cellule nervose degenerate tramite cellule nuove originate dalle cellule staminali. Si tratta di un’ipotesi ricca di prospettive future, ma che al momento resta solo una tecnica sperimentale. Schema riassuntivo • Stadi iniziali, precoci, lievi o anticolinergici o amantidina o (antidepressivi, farmaci contro il dolore o la costipazione) • Casi più gravi o levodopa o anticolinergici o ev. farmaci dopaminergici  bromocriptina  pergolide o (farmaci contro il dolore, l’insonnia o gli stati confusionali). Una schema riassuntivo di questo tipo è piuttosto azzardato, perché, come già visto, ogni individuo affetto dal Parkinson manifesta la malattia a modo proprio e quindi necessita di un trattamento specifico al suo caso. Ad ogni modo, questo schema può aiutare ad avere una visione generale della base di fondo di quello che è il trattamento farmacologico impiegato per la malattia.

Parkinson, l’ importanza dell’assistenza al paziente e ai caregiver

La malattia di Parkinson è una patologia cronica neurodegenerativa che comporta deficit motori e non-motori notevolmente disabilitanti. Colpisce il 2% della popolazione e crea un decremento della qualità della vita strettamente correlata ad una diminuzione dell’autonomia fisica, del grado di percezione cognitiva e del benessere psico-emotivo, fino a raggiungere una elevata alterazione del grado di abilità nello svolgere le attività della vita quotidiana. Questi deficit progrediscono fino a portare nel tempo ad una disabilità ed inabilità psicofisica totale. Lo studio del morbo di Parkinson richiede un approccio multidisciplinare non solo nella situazione di acuzie, ma durante tutta l’evoluzione della malattia in quanto è una patologia complessa che presenta anche molti aspetti non prettamente neurologici. I sintomi della malattia risultano avere un impatto notevole anche sulla qualità di vita di chi eroga l’assistenza al soggetto malato, coloro che vengono denominati caregiver, e che si occupano di curare la persona affetta da tale morbo. La presenza di un caregiver è associata ad un miglioramento del decorso della malattia in termini di ridotta mortalità e di un mantenimento adeguato della qualità di vita del paziente, ma il disagio psicologico che accompagna la comparsa di una malattia, improvvisa e progressiva, rappresenta la rottura di un equilibrio, in grado di produrre cambiamenti nella vita personale, familiare e sociale. In altri termini, quando una persona si ammala, si ammala nella sua totalità. L’obiettivo di questo lavoro è quello di definire il ruolo del caregiver e di sostenerlo durante la fase relativa alla presa in carico della persona affetta dal Parkinson, al fine di garantire una adeguata continuità assistenziale. I familiari, infatti, necessitano sia di aiuto pratico, sia di sostegno affettivo per riuscire ad adattarsi agli aspetti negativi della situazione. Informazione ed assistenza psicologica possono, perciò, rivelarsi essenziali e decisivi per aiutare sensibilmente i malati ed i familiari ad affrontare questa patologia ed a migliorare la solidarietà all’interno della famiglia.

Il Parkinson è una malattia neurologica cronica caratterizzata da tremore, rigidità e lentezza dei movimenti, la cui causa scatenante è tutt’ora sconosciuta. A darle il nome fu il medico inglese James Parkinson che nel testo An Essay on Shaking Palsy del 1817 definì “Paralisi agitante” una patologia a carattere progressivo del sistema nervoso centrale. La descrizione del disturbo motorio, che ora porta il suo nome, è così accurata e sintetica da essere attuale: “moto tremolante involontario, con forza muscolare ridotta, di parti non in azione, anche quando vengono sorrette; con propensione a piegare il tronco in avanti e a passare da un’andatura dal passo alla corsa; assenza di alterazioni sensitive e dell’intelletto”.

Nella sua descrizione, il medico escluse che la compromissione delle capacità cognitive fosse tipica della malattia, affermando l’assenza di alterazioni dello stato mentale. In realtà egli stesso si era già reso conto che, anche se non dementi, i suoi malati potevano essere affetti da numerosi sintomi riguardanti la sfera cognitiva ed affettiva, aspetti che verranno successivamente con il tempo analizzati. Parkinson descrisse in maniera dettagliata i sintomi della malattia, senza tuttavia riuscire a scoprire le cause del morbo, che secondo lo studioso erano strettamente connesse alla Rivoluzione industriale in Inghilterra, all’inquinamento che questo evento epocale aveva provocato. Nonostante il suo primato, il lavoro del medico inglese rimase praticamente sconosciuto per lungo tempo. Bisogna attendere la fine del diciannovesimo secolo, parecchi decenni dopo la sua morte avvenuta nel 1824, perché il termine “Malattia di Parkinson” venga usato per la prima volta in un testo di medicina dal fisico tedesco Julius Althaus e perché la rigidità muscolare venga inserita tra i sintomi della malattia dal professor Jean Martin Charcot dell’Università Salpétrière di Parigi, che ebbe anche il merito di distinguere questa patologia dalla sclerosi multipla e da altre malattie caratterizzate da tremori. Charcot fu il primo ad utilizzare sui pazienti un trattamento medico somministrando loro l’atropina, un alcaloide estratto da diverse piante della famiglia delle Solanaceae. La conoscenza del morbo si diffuse anche tra il 1917 ed il 1927, quando esplose un’epidemia mondiale d’influenza, denominata “influenza spagnola”, causata da un virus che colpiva il sistema nervoso centrale. Questa provocava una infiammazione del cervello e delle meningi che spesso si complicava fino a sfociare in una sindrome parkinsoniana, chiamata post-encenfalica. I pazienti venivano portati in case di cura e il trattamento consisteva essenzialmente nella somministrazione di morfina per calmarli.

Cenni di anatomia Il morbo di Parkinson si riscontra in maggiore percentuale nel sesso maschile (Baldereschi et al, 2000) e i sintomi possono comparire a qualsiasi età, ma nella maggior parte dei casi si presentano intorno ai 60 anni. La durata della fase preclinica, periodo di tempo che intercorre tra l’inizio della degenerazione neuronale e l’esordio dei sintomi motori, non è nota, ma alcuni studi la datano intorno a 5 anni .( Bonifati et al, 2005) Il termine Eziopatologia in Medicina è utilizzato per spiegare le cause che provocano una determinata patologia. Nel caso specifico il Parkinson è causato dalla degenerazione delle cellule del sistema nervoso centrale, localizzate in una zona del cervello chiamata substantia nigra, formazione nervosa che si trova in una posizione intermedia tra mesencefalo e diencefalo. I neuroni di questo tessuto si occupano della produzione di una parte di dopamina, neurotrasmettitore endogeno, che va poi ad agire su un altro nucleo che controlla le funzioni motorie nel cervello. I neuroni dopaminergici nella sostanza nera contengono un pigmento che prende nome di neuromelanina, che dà alla cellule quella colorazione scura. Dal momento che i neuroni muoiono o sono rimossi, tale sostanza perde il pigmento. proprio a causa della degenerazione neuronale. I primi sintomi della malattia compaiano quando l’80% del tessuto è stato degenerato. In questa patologia i danni della struttura cerebrale influenzano tutti i cinque principali circuiti che collegano le aree cerebrali: il circuito motorio, oculomotore, associativo, limbico e orbitofrontale. Le strutture coinvolte si trovano in aree profonde del cervello, note come gangli della base. I gangli della base sono un gruppo di nuclei sottocorticali localizzati in entrambi gli emisferi cerebrali interconnessi con la corteccia cerebrale, il talamo ed il tronco dell’encefalo. I quattro nuclei che compongono i gangli della base sono lo striato, il globus pallidus, il nucleo subtalamico e la substantia nigra. Il nucleo striato riceve afferenze principalmente dalla corteccia e dal talamo ed è fittamente collegato al globus pallidus e alla substantia nigra, da cui parte la maggior parte delle efferenze (termine usato per le fibre o vie nervose che conducono in una determinata direzione i potenziali di riposo e di azione proveniente da un determinato punto di partenza), dai nuclei della base alle altre strutture cerebrali. I gangli della base sono coinvolti principalmente nel movimento e partecipano alla loro corretta esecuzione. I neuroni dopaminergici della sostanza nera, mostrano al microscopio dei corpuscoli chiamati corpi di Lewy, che sono considerati una caratteristica specifica della malattia di Parkinson e forse sono proprio questi che diffondono il morbo in tutto il cervello. Tali corpi, aggregati proteici anormali di forma sferica che si sviluppano all’interno delle cellule nervose, sono presenti anche  all’interno dei neuroni di pazienti affetti da alcuni tipi di malattie degenerative come nel caso della malattia di Alzheimer e della sindrome di Hallervorden-Spatz. Il loro principale costituente è una proteina denominata alfa-sinucleina presente sia a livello dei nuclei che delle sinapsi (da qui deriva il nome), e potrebbe giocare un ruolo fondamentale nella plasticità sinaptica. Si pensa che la malattia insorga come risultato di una complessa interazione tra la suscettibilità genetica ed i fattori ambientali. Si è infine osservato che i fattori genetici hanno un ruolo fondamentale in questa patologia, in quanto predisposti nel loro genoma a mutazioni che interessano geni codificanti per diversi classi di proteine: molecole coinvolte nel metabolismo della dopamina, enzimi epatici deputati alla detossificazione e le proteine come la sinucleina.

Aspetti clinici e diagnostici La diagnosi di morbo di Parkinson rimane prevalentemente clinica e si basa sulla presenza di tre sintomi classici, insidiosi, perché progressivi. I principali segni sono: il tremore a riposo, regola re, che scompare durante il movimento, accentuato da sforzi ed emozioni, che scompare nel sonno. La rigidità, la bradicinesia (lentezza dei movimenti automatici) e, in una fase più avanzata, l’instabilità posturale (perdita di equilibrio); Il movimento è detto “del contare le monete” e riguarda solitamente gli arti superiori, spesso esordisce come monolaterale e può arrivare ad interessare il capo. Questi sintomi si presentano in modo asimmetrico (un lato del corpo è più interessato dell’altro). All’inizio i pazienti riferiscono una sensazione di debolezza, di impaccio nell’esecuzione di movimenti consueti, e spesso i sintomi non vengono riconosciuti immediatamente, perché si manifestano in modo subdolo, incostante e la progressione della malattia è tipicamente lenta: non sempre il tremore è presente in tutti i pazienti. Talvolta sono i familiari o i conoscenti che si accorgono per primi che “qualcosa non va” ed incoraggiano l’interessato a rivolgersi al medico. Insieme ai deficit di tipo motorio, vengono riscontrati sintomi di natura differente. Studi sperimentali hanno infatti confermato che il morbo di Parkinson è accompagnato da un disturbo dell’attenzione e in alcuni casi di memoria. Specificamente la memoria di lavoro e le operazioni di recall e dating appaiono compromesse; i deficit interessano non tanto la capacità di memorizzare, quanto la possibilità di accedere ai dati conservati in memoria. La più comune complicanza psichiatrica in questa patologia è rappresentata dalla depressione. Secondo alcuni autori i sintomi depressivi sono presenti nel 25-40% dei casi. Quando la depressione compare in uno stato iniziale della malattia si è riscontrato che si ha un più rapido declino cognitivo (Alonso et al, 2003.) Negli ultimi anni si è compreso che il declino cognitivo associato alla malattia è più diffuso di quanto si pensasse in passato e che può instaurarsi già nelle fasi iniziali della patologia. La valutazione dei sintomi del paziente avviene mediante l’uso di scale di valutazione internazionali. Una delle più usate è la Unified Parkinson’s Disease Rating Scale(Richards et al, 1994). L’uso delle neuroimmagini inoltre consente una conferma diagnostica soprattutto nei casi in cui la diagnosi è dubbia per la presenza di segni clinici atipici.

Nonostante la malattia sia nota da circa quasi due secoli, le conoscenze sono progredite in maniera significativa solo negli ultimi trenta anni. Non è ancora però possibile guarire dal Parkinson, ma grazie alle tecniche moderne si può garantire al paziente affetto dalla patologia, una migliore qualità di vita. Lo studioso Charcot fu il primo ad avere il merito di utilizzare sui pazienti un trattamento medico somministrando ai degenti l’atropina, un alcaloide estratto da diverse piante della famiglia delle Solanaceae. Bisogna però aspettare la fine della seconda guerra mondiale per maggiori sperimentazioni mediche e per adottare delle soluzioni significative per combattere questa patologia. Negli anni sessanta si giunge all’utilizzo della Levodopa, amminoacido intermedio e precursore naturale e chimico della dopamina per compensare la carenza del neurotrasmettitore. Nel tempo un ruolo fondamentale è stato ricoperto dagli anticolinergici, una classe di farmaci in grado di antagonizzare gli effetti fisiologici dell’acetilcolina che possiedono azione simile all’atropina e che sono detti anche “parasimpaticolitici” poiché inibiscono l’azione del sistema nervoso parasimpatico. Sono tuttora usati, ma la loro importanza è diminuita con l’introduzione di farmaci più efficaci, che sono denominati dopaminergici. Questi ultimi sono in grado di compensare la carenza di dopamina nel cervello, che come abbiamo analizzato nei paragrafi precedenti, è la causa determinante del morbo di Parkinson. In seguito sono stati prodotti sinteticamente altri prodotti che svolgono una azione analoga, come la bromocriptina ed il pergolide, utilizzati in casi più gravi. Al pari passo con i progressi della terapia cominciarono però a comparire anche effetti collaterali e complicazioni. Per comprendere quale sia il giusto trattamento, il paziente ha bisogno di essere monitorato costantemente per avere il miglior riscontro farmacologico possibile. Tuttavia, con il progredire della malattia e quindi con la conseguente carenza di dopamina, alcune cellule che contengono una sostanza chiamata acetilcolina, reagiscono intensificando la propria attività. Questo porta ad un peggioramento delle condizioni del paziente. La prescrizione di farmaci anticolinergici e dopaminergici provvede a ridurre l’attività di queste cellule favorendo il miglioramento.

Come aiutare il paziente Farmaci, consapevolezza e supporto medico sono le prime tappe da affrontare per aiutare il paziente. È importante concordare con il neurologo che segue l’ammalato il farmaco giusto ed insieme decidere come e quando assumerlo. Questo aspetto dà il via ad un processo di autogestione. Nel momento in cui si sta assumendo il farmaco, è fondamentale capire gli effetti sul malato: sarà il paziente a notare le eventuali modifiche e i miglioramenti da apportare considerata la sua condizione. Tradizionalmente nella gestione della malattia di Parkinson vengono coinvolti neurologi o geriatri, che effettuano trattamenti basati esclusivamente sulla terapia dopaminergica o altri interventi farmacologici. Il tipo di terapia dopaminergica è efficace nel ridurre i sintomi motori, tra cui la bradicinesia (lentezza dei movimenti). Ha però un beneficio limitato nei sintomi non motori del morbo, come la depressione, l’ansia, il declino cognitivo, la disfunzione del sistema autonomo (disturbi della vescica, sudorazione, disfunzione erettile) e nei problemi sensoriali. Oggi si ritiene che per raggiungere uno standard di eccellenza nella cura debbano essere coinvolti un gruppo multidisciplinare di medici in grado di personalizzare la cura a seconda delle esigenze specifiche del paziente, della famiglia, o di coloro che li assistono. Un tale trattamento multidisciplinare può coinvolgere diversi specialisti, tra cui fisioterapisti, logopedisti, dietisti, assistenti sociali e sessuologi. Il neurologo determina la gravità della malattia e stabilisce il trattamento medico, mentre i vari terapisti lavorano congiuntamente per ridurre il processo della malattia e per migliorare la partecipazione della persona alle attività quotidiane. Anche se la malattia di Parkinson è l’unica patologia cronica neurodegenerativa per la quale esistono effettive terapie sintomatiche, nessuno dei trattamenti può rallentare effettivamente la naturale progressione della patologia. Vivere con il Parkinson comporta una serie di cambiamenti nello stile di vita, sia per il paziente che per le persone che gli stanno accanto. Risulta difficile accettare la realtà, il paziente si rende conto che qualcosa non funziona nel controllo del proprio corpo, e anche per coloro che gli vivono accanto non è facile comprendere cosa stia accadendo. Il malato spesso manifesta una forma di depressione, che non è sempre semplice da diagnosticare perché i sintomi vengono spesso confusi con quelli causati dai ritardi e dall’agitazione psicomotoria, dalla fatica nei movimenti e dalla perdita dell’appetito. Molti sintomi inoltre, come la perdita di peso o l’insonnia, vengono considerati come manifestazioni della patologia e non come sintomi depressivi. Nei primi stadi spesso i malati hanno un senso di irritabilità, in altri casi invece si possono anche manifestare casi di depressione grave con sensi di colpa, pianto, perdita di forze e persino pensieri suicidi. Nella fase di trattamento farmacologico per la malattia di Parkinson spesso sono le condizioni psicologiche a peggiorare, talvolta diventa necessario introdurre un trattamento specifico per la depressione. Dal momento che lo stile di vita subisce un cambiamento notevole, il dialogo in famiglia è molto importante, sia per lo scambio di informazioni, che per il sostegno che può essere dato all’ammalato. Una maggiore conoscenza della patologia può aiutare a ridurre l’ansia, migliorando la capacità di far fronte a disabilità emergenti. Studi recenti dimostrano come un programma di educazione sia efficace nel migliorare nei pazienti la percezione della propria salute, nel fornire informazioni e sostegno psicologico e nella collaborazione con il medico al fine di ottenere il miglior trattamento. Prendersi cura del proprio benessere emotivo (salute mentale) è un aspetto vitale nella gestione della malattia. La demenza è il sintomo più comune con lo sviluppo della malattia in età avanzata e può accadere in circa il 40 % di tali pazienti (Alonso et al, 2003.) Questa forma di demenza è essenzialmente causata da differenti  alterazioni che avvengono nella corteccia cerebrale, ma la sua base patologica è complessa. Si ritiene che uno dei meccanismi potrebbe essere il deficit dopaminergico che causa i sintomi motori. Una delle nuove terapie per dare sostegno ed aiuto all’ammalato è la terapia di gruppo. Il gruppo è composto da un insieme di individui che condividono uno scopo comune che è caratterizzato da un rapporto di interdipendenza. Questa terapia permette attraverso l’osservazione e il dialogo con gli altri di acquisire informazioni significative per imparare a comprendere ed accettare la propria patologia. Il lavoro di gruppo mette le persone in costante relazione con gli altri facendogli sperimentare una situazione che li aiuta ad adottare comportamenti spontanei ed ad esprimersi liberamente. L’utilizzo di questo intervento parte dalla consapevolezza dell’individuo di non essere solo, ma in continuo rapporto con gli altri. Ed è proprio nel contatto relazionale che l’uomo traccia i suoi confini e delimita le sue dimensioni emozionali ed affettive. È nel contatto con persone che il paziente trova se stesso ed in questo modo si innesca un potere curativo. Il pensiero psicoanalitico sostiene che il gruppo soddisfa “il bisogno universale di appartenenza e della necessità di instaurare una condizione di unità psicologica con gli altri, che rappresenta il desiderio nascosto di ristabilire un primigenio stato di benessere incontrastato inerente all’unione esclusiva con la madre” (Tuttman1986). Il sostegno psicologico è una terapia che viene consigliata in soggetti con patologie psichiatriche che possono essere associate al morbo di Parkinson per dare una migliore qualità di vita al malato.

Trattamento chirurgico I trattamenti nel caso di malattia di Parkinson sono vari e tra questi un grande passo in avanti nella terapia della malattia è stato dato da quello chirurgico. La chirurgia nella cura del morbo nasce da un intervento avvenuto nel 1942, ad un paziente affetto dal morbo. Durante l’operazione, in seguito alla chiusura della arteria carotide, sopravvenne un infarto alla parte laterale e anteriore del talamo che provocò l’immediato cessare del tremore. In seguito un neo chirurgo americano Cooper avviò la pratica della chirurgia lesionale dei nuclei ventrale anteriore e ventrale del talamo per eliminare il tremore. Le procedure chirurgiche comprendono: – stimolazione profonda del cervello; – rimozione delle lesioni – trapianto di cellule (Emborg EM., 2007). attualmente la tecnica più utilizzata è la chirurgia stereotassica, che permette di trattare i punti situati in profondità nel parenchima attraverso l’utilizzo di dispositivi radiologici. La scoperta che alcuni nuclei responsabili della patologia, come il globo pallido e il nucleo subtalamico, potevano essere trattati chirurgicamente ha permesso di elaborare una tecnica, detta Deep Brain Stimulation (DBS), che porta ad una buona riduzione nella dipendenza da levodopa (Lopiano L. et al., 2005). Questo tipo di intervento viene utilizzato su soggetti anziani con la malattia in stato avanzato, che hanno problemi legati all’assuefazione derivante dall’uso prolungato di Levodopa. La stimolazione profonda del cervello ha il vantaggio di essere reversibile e regolabile. La stimolazione effettuata alte frequenze nella profondità del cervello e la stimolazione del nucleo subtalamico sembra sia l’intervento più idoneo nella terapia della malattia. Molti studi hanno infatti dimostrato che grazie a questo tipo di chirurgia non vi è progressione nella rigidità, nel tremore e nella bradiscinesia (Lopiano.et al,2005) .

Trattamento riabilitativo Sappiamo che l’attività sportiva giova all’organismo, ma nel Parkinson il movimento è compromesso e il paziente tende ad una vita sedentaria. Gli studi effettuati sui malati di questa patologia hanno rilevato come gli interventi di terapia fisica possano migliorare oltre che la forza muscolare anche la flessibilità e l’equilibrio (Van Nimwegen et al, 2010), gli effetti più immediati sono un miglioramento nella performance motoria e nelle abilità cognitive e funzionali (Ebersbach et al, 2008). E’ stato dimostrato che l’esercizio fisico porta ad una riduzione del tasso di mortalità negli individui affetti dal morbo. L’allenamento aerobico in riduce i sintomi motori e migliora il benessere fisico. Il regolare esercizio ha infatti effetti positivi sulla regione frontale, in quanto media le funzioni esecutive. Presenta inoltre effetti angiogenici, cioè lo sviluppo di nuovi vasi sanguigni che partono da altri già esistenti, migliora la funzione cognitiva specialmente nei processi esecutivi. Si rende così necessario un ciclo di riabilitazione motoria che stimoli e corregga l’esercizio fisico quotidiano sin dalle fasi iniziali della malattia. È importante che il paziente sia veramente disposto ad applicarsi per trarne il massimo beneficio, mettendo tutto il suo impegno. È stato dimostrato che l’uso di stimoli visivi o uditivi (i cosiddetti “cues”) possono migliorare la lunghezza del passo, i blocchi improvvisi della marcia (“freezing”) e l’equilibrio. Molto importante è l’utilizzo del tapis roulant (“tappeto ruotante”), strumento fondamentale per migliorare le caratteristiche del passo (lunghezza e velocità) dei pazienti affetti dal morbo. I deficit nel controllo posturale nei pazienti possono essere invece influenzati positivamente dall’allenamento di biofeedback fondato sull’equilibrio dinamico (Mirelman et al, 2011). Il paziente ha difficoltà nell’iniziare in maniera automatica un movimento ed a mantenerlo nel tempo. Se si utilizza un tapis roulant l’ammalato è obbligato dallo scorrimento a mantenere un ritmo corretto e costante del cammino, allenandosi così in maniera efficace. Importante quindi è praticare la fisioterapia, con aree principali di trattamento quali la deambulazione, l’equilibrio, i trasferimenti (ad esempio il girarsi sul letto o l’ alzarsi da una sedia), l’atto di afferrare gli oggetti. Le terapie occupazionali e logopediche, utilizzate per preservare la parola e la deglutizione, sono invece prescritte e praticate non solo per migliorare le funzioni motorie e le attività della vita quotidiana, ma anche per evitare l’insorgere e l’aggravamento di sintomi che pongono i pazienti a rischio di morte precoce quali la disfagia (Raynsmar et al, 2011). Anche le terapie psicologiche psico-dinamiche o quelle cognitivo-comportamentali, vengono spesso consigliate ai malati di Parkinson ed ai loro caregiver, con il fine di fornire loro un supporto costruttivo nell’affrontare la diagnosi ed il decorso della malattia.

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