MInistero della Salute: Pronto soccorso codice verde a pagamento

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È la posizione dell’assessore alla Sanità della regione Veneto Luca Coletto che ha partecipato alla prima riunione al ministero della Salute del tavolo di confronto per la riforma del sistema dei ticket sanitari.

“L’obiettivo è l’abolizione dei ticket sulle visite specialistiche, che sono quelli che hanno creato disuguaglianze tra i cittadini”.

Tuttavia, per compensare i mancati introiti dal superticket, che ad oggi vale circa 900 milioni di euro, si è pensato, ha spiegato Coletto di “far diventare a pagamento i codici verdi” al pronto soccorso (anziché solo il “codice bianco”).

Ma cosa sono come funzionano i superticket? L’altra ipotesi è quella di “modulare la contribuzione alla spesa sanitaria in base al reddito Isee”.

Il superticket non si paga in Sardegna, Valle d’Aosta, nella provincia di Trento e Bolzano e in Basilicata.

 L’articolo nasce dalla esigenza di avere regole chiare relativamente alla scelta “…tickets si, tickets no” che i programmi informatici regionali ci impongono al momento della dimissione del paziente dalle nostre Unità Operative di Pronto Soccorso ed uniformare i comportamenti a livello regionale. Con l’occasione ci permettiamo di esprimere qualche perplessità a riguardo che gradiremmo venga chiarita da intervento scritto da parte dell’Assessorato della Salute. Regole Nazionali Il codice colore che definisce la gratuità delle cure è attribuito dal medico di pronto soccorso al termine della valutazione clinica. Le regole nazionali emanate in occasione della legge finanziaria 2007 prevedono gratuità delle cure per i codici rossi, gialli e verdi. Il pagamento del ticket viene richiesto solo per i codici bianchi.

A tal riguardo ci preme definire che esistono due voci differenti monetizzabili, purtroppo a lungo confuse: la quota fissa di 25 Euro e la quota relativa alle prestazioni effettuate. Secondo tali regole nessuna delle due voci sarà pertanto a carico dell’utente dimesso dal PS con codice verde, giallo o rosso ed il medico dovrebbe poter sicuramente cliccare sulla voce “tickets no”. La stessa legge finanziaria prevede invece che “per le prestazioni erogate in regime di pronto soccorso ospedaliero non seguite da ricovero, la cui condizione viene codificata come codice bianco, ad eccezione di quelli afferenti al pronto soccorso a seguito di traumatismi ed avvelenamenti acuti, gli assistiti non esenti sono tenuti al pagamento di una quota fissa pari a 25 euro”. Sono esenti da tale quota:

1) i minori di 14 anni; gli ultra 65enni

2) tutte le categorie che usufruiscono a vario titolo delle esenzioni per le prestazioni ambulatoriali nella fascia tra 14 e 65 aa (reddito, invalidità e patologie croniche)

3) particolari condizioni di interesse sociale (gravidanza)

4) le prestazioni effettuate in Pronto Soccorso e seguite da ricovero (o rifiuto ricovero);

5) le prestazioni effettuate in Pronto Soccorso a seguito di infortunio sul lavoro INAIL

6) le prestazioni effettuate in Pronto Soccorso su richiesta di Pubblica Sicurezza o Polizia Per i punti 3-4-5-6 il medico potrà sicuramente cliccare sulla voce “tickets no”.

Nella fascia di età compresa tra 14 e 65 aa non pagheranno, per motivi di basso reddito, la quota fissa di 25 euro se dimessi con codice bianco • i titolari di pensione sociale o assegni sociali e i loro familiari a carico • i titolari di pensione al minimo di età superiore a 60 anni e loro familiari a carico, purché appartenenti ad un nucleo familiare con un reddito complessivo inferiore a € 8.263,31, • incrementato fino a € 11.362,05 in presenza del coniuge ed in ragione di ulteriori € 516,46 per ogni figlio a carico • i disoccupati e loro familiari a carico appartenenti ad un nucleo familiare con un reddito complessivo inferiore a € 8.263,31, incrementato fino a € 11.362,05 in presenza del coniuge ed in ragione di ulteriori € 516,46 per ogni figlio a carico. In questo caso però la scelta sarà su “tickets si” ed il riconoscimento del diritto ad esenzione dalla quota fissa avverrà presso gli Uffici preposti dei Distretti Socio Sanitari attraverso il controllo di codice fiscale, carta SISS e documentazione prevista per la categoria di esenzione. Regole regionali Ma la Sanità si sa… è materia delle Regioni e la nostra regione è tra quelle che maggiormente richiede la partecipazione del cittadino al pagamento delle quote tickets. E cosi essa dispone per i codici bianchi che avvenga, oltre al pagamento della quota fissa e la partecipazione della spesa per eventuali prestazioni diagnostiche anche massimali differenziati del tickets (AGE.NA.S. Regole al 31/03/2009). (

Purtroppo la comunicazione di tali regole, peraltro assai complesse, è avvenuta in modo confuso da parte dell’Assessorato e scarsamente supportata da integrazioni esplicative da parte delle Direzioni Sanitarie Aziendali. Ne è conseguita una applicazione irregolare, affidata alla libera interpretazione dei singoli. E così, in data 3 febbraio 2009 l’Assessorato della Salute, sulla base di segnalazioni circa la difforme interpretazione delle regole in questione, emanava la circolare prot. 24/911/AOS/2, avente per oggetto: “Prestazioni erogate in regime di pronto soccorso – Quota fissa e ticket”, che tuttavia riteniamo abbia ulteriormente aggravato lo stato di confusione già esistente. La riportiamo in versione integrale. “È stato rilevato che le disposizioni relative al pagamento della quota fissa e della quota di partecipazione alla spesa sanitaria per prestazioni di Pronto Soccorso vengono applicate in maniera difforme sul territorio regionale. Tale difformità è attribuibile principalmente al fatto che la valutazione delle condizioni di urgenza/emergenza o di non urgenza (codice bianco) viene effettuata in sede di accettazione del paziente dall’operatore professionale che effettua il triage, con l’assegnazione dei relativi codici cromatici, con l’esclusivo scopo di stabilire la priorità di accesso e trattamento. La valutazione delle condizioni di urgenza/emergenza o di non urgenza (codice bianco) va, invece, dichiarata dal medico di pronto soccorso al termine della valutazione clinica all’atto della dimissione nel referto di P.S. Tale valutazione può, infatti, differire dal codice assegnato all’ingresso del paziente. Al fine di garantire una corretta ed uniforme applicazione delle direttive fino ad oggi emanate sull’argomento, si riassumono i casi in cui è dovuto il pagamento della quota fissa di 25 euro (legge finanziaria 2007) e della quota di partecipazione della spesa sanitaria (ticket) da parte degli assistiti che accedono al Pronto Soccorso.

Non pagano la quota fissa di 25 euro per l’accesso al PS e il ticket sulle prestazioni specialistiche: 1. Accessi seguiti da ricovero. Sono altresì escluse dal pagamento del ticket sanitario e della quota fissa di 25 euro le prestazioni non seguite da ricovero per rifiuto dello stesso da parte dell’assistito. 2. Accessi in situazione di urgenza/emergenza. a) in condizioni di urgenza (situazione di pericolo di vita per il paziente ovvero situazione che richiede un indifferibile ed immediato intervento terapeutico ovvero ricorso a mezzi speciali di trattamento); b) in condizioni di emergenza (situazione critica per il paziente dovuta a patologie che compromettono o possono compromettere in tempi brevi le funzioni vitali o le funzioni di un singolo organo: situazione che richiede un intervento medico-chirurgico non erogabile in altri setting assistenziali come ad esempio punti di sutura). In questa tipologia di accessi rientrano anche i casi relativi a traumatismi e ad avvelenamenti acuti. Le prestazioni di cui al punto 2) devono essere inserite nel S.I.S.R. con il codice U01. – Pagano la quota fissa di 25 euro per l’accesso al PS ed il ticket sulle prestazioni specialistiche (con un massimo di 36,15 euro, dovuti per ogni raggruppamento di prestazioni afferenti alla stessa branca specialistica, fino ad un massimo di 8 prestazioni, qualora non in possesso di esenzione (età, disoccupazione, patologia per le prestazioni previste, invalidità ecc…): 1. Accessi non urgenti. (codice bianco (legge finanziaria 2007) – pazienti che richiedono prestazioni sanitarie che non sottendono alcuna urgenza e per le quali sono di norma previsti percorsi alternativi :medico di base, ambulatori distrettuali o ospedalieri, continuità assistenziale ecc…) 2. Assistiti con età superiore a 14 anni – Non pagano la quota fissa di 25 euro per l’accesso al PS 1. I minori con età inferiore a 14 anni. Tali prestazioni devono essere inserite nel S.I.S.R. con il codice U0. Ovviamente per i minori (dai 6 anni compiuti fino ai 14 anni) è dovuto il ticket sulle presta zioni specialistiche ambulatoriali (qualora non esenti per altra causa) Si invitano le SS.LL. a dare la massima diffusione della presente a tutti i soggetti interessati”. Come possibile valutare? Non sono poche, infatti, le problematiche applicative di tali regole, se consideriamo i numerosi parametri elencati e che il diritto alla esenzione non si basa sulla autodichiarazione del paziente ma su una nostra scelta motivata. Esaminiamo i punti fermi. La valutazione dell’ applicazione o meno dei tickets deve essere dichiarata dal medico di Pronto Soccorso al termine della valutazione clinica, all’atto della chiusura del referto di PS ed i programmi di gestione informatizzata dell’accesso in Pronto Soccorso della ASL Bari e dell’Azienda Autonoma Policlinico, hanno la condizione di dover indicare necessariamente l’applicazione o meno del ticket per poter chiudere il referto. Il programma tuttavia dovrebbe modificato opportunamente, in quanto, ad esempio, se viene indicato “ticket no”, viene escluso automaticamente il consenso al trattamento dei dati da parte del paziente I codici bianchi non pagano: sembra tutto chiaro! Ma proviamo ad incrociare questa certezza con l’elenco pubblicato dagli assessorati sanitari di molte regioni (elenco riportato dal sito S.S.R. Emilia Romagna) dei “codici bianchi”. Nelle altre Regioni, quindi, si è avuta maggiore cura nell’individuare le patologie da sottoporre al regime di compartecipazione alla spesa sanitaria (tickets per i codici Bianchi), per cui viene lasciata meno discrezionalità rispetto alla generica indicazione della circolare della Regione Puglia, che definisce emergenza (e quindi esente da tickets) ogni “situazione che richiede un intervento medico-chirurgico non erogabile in altri setting assistenziali come ad esempio punti di sutura. In questa tipologia di accessi rientrano anche i casi relativi a traumatismi e ad avvelenamenti acuti”.

Criteri per la definizione dei codici bianchi alla dimissione dal Pronto Soccorso

Devono essere classificati come “codice bianco alla dimissione” tutti gli accessi accolti con una classificazione di triage di accesso bianco o verde che NON rientrano tra i seguenti: 1. esitati con proposta di ricovero in ospedale; 2. che abbiano determinato una sosta in Osservazione Breve Intensiva di durata superiore a 4 ore; 3. conseguenti a traumatismi che abbiano determinato una frattura, una lussazione, una ferita che abbia richiesto sutura o applicazione di colla biologica o una distorsione che abbia richiesto applicazione di apparecchio gessato; 4. conseguenti a ustioni di I grado di estensione superiore al 18% della superficie corporea o ad ustioni di maggiore gravità; 5. conseguenti a ingestione/inalazione di corpo estraneo che richieda estrazione strumentale; 6. conseguenti a intossicazione acuta, limitatamente ai casi rientranti nelle ipotesi 1 o 2 del presente elenco; 7. che abbiano rilevato condizioni di rischio legate allo stato di gravidanza; 8. derivanti dall’invio in Pronto Soccorso da parte del Medico di Medicina Generale o di Continuità Assistenziale con una esplicita richiesta di ricovero ospedaliero e come tali sostitutive di un ricovero evitabile. Sono inoltre classificati come codice bianco alla dimissione tutti i pazienti, con qualsiasi classificazione di triage di accesso, che autonomamente lasciano il Pronto Soccorso prima della chiusura dell’accesso o che lasciano l’ospedale senza rientrare in Pronto Soccorso dopo una prestazione specialistica erogata in altro reparto. I pazienti che lasciano il Pronto Soccorso durante l’attesa prima di accedere agli ambulatori devono essere classificati alla dimissione senza assegnazione di codice colore (valore “9 – non eseguito” del flusso APS). Gli accessi accolti con una classificazione di triage di accesso bianco o verde che rientrano tra quelli previsti ai precedenti punti da 1 a 8 devono essere classificati “codice verde alla dimissione”; la diagnosi indicata nel campo “diagnosi alla dimissione” deve esplicitamente indicare la condizione morbosa corrispondente a tale classificazione. Non è consentito per i codici diversi dal bianco utilizzare come unica diagnosi le codifiche ICD9-CM da 995 a 999 senza ulteriore specificazione. Tutti gli accessi classificati come “codice bianco alla dimissione” sono assoggettati al pagamento della quota fissa per l’accesso e del ticket sulle prestazioni erogate, con le seguenti esclusioni: • gli accessi in Pronto Soccorso per minori di 14 anni, limitatamente alla quota fissa per l’accesso; le eventuali prestazioni erogate sono invece gravate dal ticket; • gli accessi e le prestazioni erogate a pazienti con diritto all’esenzione per le condizioni previste dall’Allegato A al Decreto 161 del 28/6/2011 e sue eventuali successive modificazioni; per i pazienti con diritto all’esenzione per patologia, l’esenzione si applica solo se l’accesso in Pronto Soccorso è da imputarsi a riacutizzazione e/o aggravamento della patologia stessa; • gli accessi e le prestazioni conseguenti ad infortunio sul lavoro; • gli accessi e le prestazioni conseguenti a formale richiesta dell’Autorità Giudiziaria o degli organi di Pubblica Sicurezza; • gli accessi effettuati nelle 24 ore successive ad un precedente accesso, purchè determinati da richiesta del medico del Pronto Soccorso, in quanto finalizzati alla valutazione clinica definitiva o all’esecuzione di accertamenti non disponibili in precedenza, limitatamente alla sola quota fissa per l’accesso; le eventuali prestazioni erogate sono invece gravate dal ticket.

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