Quello che devi sapere sull’omeopatia, ma ve ne anticipiamo una: non funziona

Sta vivendo una fase di recrudescenza medioevale tutto il settore sanitario italiano. Diffuse sono oramai convinzioni distorte che innescano il panico di massa nei confronti di determinati farmaci o cure, persino riguardo ai vaccini che hanno permesso di debellare importanti malattie un tempo mortali, allungando di molto la vita degli esseri umani. Crediamo che il progresso possa abbattere ignoranza e pregiudizio, tuttavia la realtà dei fatti ci smentisce. Forse perché, come lo stesso Einstein affermò, infinita è la stupidità umana.

Sono 100 milioni in Europa la persone che ricorrono ai farmaci omeopatici, di cui oltre 8 in Italia, in quanto la medicina omeopatica ha il grande vantaggio di non avere effetti collaterali, a condizione che venga utilizzata con discernimento e con la consapevolezza dei suoi limiti. Il medicinale omeopatico oggi è un farmaco a tutti gli effetti, in virtù di una direttiva europea del 2001, recepita dall’Italia nel 2006. Tuttavia, occorre precisare che il farmaco omeopatico non può sostituire quello allopatico, quando questo è indispensabile.

È questo il caso di Francesco,il bambino di sette anni di Cagli, in provincia di Pesaro, morto sabato scorso dopo tre giorni e mezzo di coma a causa di un’otite curata per due settimane con medicinali omeopatici e senza gli antibiotici necessari per abbattere l’infezione, che è così arrivata al cervello del piccolo, provocando un’encefalite che l’ha stroncato. La procura di Urbino ha aperto un fascicolo per omicidio colposo per accertare eventuali responsabilità da parte dei genitori del bimbo e del medico omeopata Massimiliano Mecozzi, che godeva della fiducia della famiglia del piccolo.

Sembra che, secondo quanto raccontato dal nonno materno, che ritiene responsabile della morte del nipote il medico e non l’omeopatia, Mecozzi avesse insinuato nella madre del bimbo delle paure affinché non portasse il figlio in ospedale dove i medici – a suo dire – gli avrebbero somministrato medicinali che avrebbero provocato a Francesco la sordità o addirittura il coma epatico.

Insomma, si tratta sempre del solito vecchio pregiudizio che porta a demonizzare determinate cure, siano queste omeopatiche o allopatiche. Sono le false credenze, esasperate fino alla follia, a ucciderci. Il rischio o tra è che si approfondisca ulteriormente il sospetto con il quale si guarda ai farmaci omeopatici, danneggiando un settore che sta già attraversando una fase critica a causa della necessita di inviare all’Aifa (Agenzia Italiana del Farmaco) entro il 30 giugno 2017 la documentazione dettagliata relativa a ciascuno dei 13.000 farmaci omeopatici in commercio, aliine di ottenere dal- l’Aifa stessa l’autorizzazione alla vendita. Scadenza che le aziende produttrici non riusciranno a rispettare senza un’importante scrematura, selezionando circa 5/6 mila prodotti, che resteranno in vendita al contrario dei restanti 7/8 mila che spariranno dal mercato, causando un danno economico ingente con la scomparsa di diverse decine di piccole e medie imprese e di ben 4.000 posti di lavoro.

Commetteremmo un gravissimo errore se criminalizzassimo la medicina omeopatica ritenendola colpevole della morte del piccolo Francesco e mettendola per questo al bando. Francesco è morto non perché sia stato curato con farmaci omeopatici, bensì perché non è stato curato con i farmaci di cui necessitava, ossia gli antibiotici. «L’omeopatia non è una medicina alternativa che vuole sostituirsi alla medicina tradizionale. Essa è complementare a quest’ultima. Mettere sotto accusa l’intero comparto sarebbe sbagliato, le responsabilità sono individuali. Quando vi sono errori in sala operatoria, è il medico il responsabile, non il bisturi» avverte Giovanni Gorga, presidente di Omeoimprese, associazione che riunisce le aziende produttrici di medicinali omeopatici.

«Oggi vi sono specifiche leggi comunitarie e anche nazionali che elevano i medicinali omeopatici allo stesso rango di quelli tradizionali, e che obbligano gli ordini dei medici ad aprire dei registri per i medici omeopati. Dal 2019 i farmaci omeopatici godranno dell’autorizzazione di immissione in commercio rilasciata dall’Aifa. Importanti passi in avanti che hanno contribuito ad abbattere quel pregiudizio che purtroppo ancora resiste nei riguardi della medicina omeopatica». Il rischio di tornare indietro anziché progredire esiste. Oggi si sta diffondendo un nuovo virus, che non può essere abbattuto né dai farmaci tradizionali né da quelli omeopatici. Si tratta di quella chiusura impermeabile nelle nostre convinzioni e nelle nostre paure che ci fa rigettare tutto ciò di volta in volta individuiamo come un nemico letale. A volte sono i vaccini, a volte gli antibiotici, a volte i farmaci omeopatici. L’unica cura è l’informazione.

Omeopatia

E’ben nota la posizione della Federazione Nazionale degli Ordini dei medici chirurghi e degli odontoiatri espressa con la delibera di Temi del 2002 che, includendo alcune pratiche non convenzionali all’interno dell’atto medico, intese innanzitutto disegnare un confine di responsabilità a tutela della salute dei cittadini e nel rispetto delle competenze del medico, garante della qualità e sicurezza delle proprie prestazioni professionali. Oggi, nella medesima linea, si deve ribadire che i più elevati parametri culturali della società, la forte domanda di qualità di vita e di nuovi modelli di benessere determinano l’esigenza di governare le nuove criticità e i differenti codici valoriali che il Sistema Salute nella sua complessità esprime. L’impegno che ci viene chiesto, quindi, è di essere in grado di decodificare una realtà sanitaria che negli ultimi decenni appare completamente mutata che aumenta e non riduce i profili di responsabilità tecnico-professionali, etici e civili della nostra Professione. Prima di ogni cosa ci compete, infatti, contemperare la forte domanda sociale di nuovo “benessere” con il rigore del metodo scientifico, cardine della Medicina ufficiale, quale patrimonio di conoscenza irrinunciabile ma capace di dialogo e confronto. Il tutto all’interno di modelli operativi e funzionali che devono restare fondati sulla centralità del paziente e su una relazione fiduciaria forte e consapevole con il suo medico che garantisca l’accesso a trattamenti scientificamente consolidati. Dunque la responsabilità è l’elemento fondante dell’esercizio delle nostre professioni, non delegabile, scientemente e coscientemente assunto dal professionista e offerto al paziente, una preziosa ed irrinunciabile garanzia ai suoi diritti e alla tutela della salute. In questo senso è oggi una sfida da vivere, una delle tante che la medicina deve affrontare ma all’interno di una rete di valori di giustizia, di beneficialità, di rispetto dell’autodeterminazione che costituisce, ormai, l’asse deontologico portante del nostro moderno esercizio professionale. Sull’esercizio medico non convenzionale la FNOMCeO proseguirà nel suo percorso di responsabilità che individua nella definizione di adeguati parametri formativi uno dei pilastri fondanti per il legittimo esercizio di queste pratiche. L’individuazione e la formalizzazione di qualificati standard qualitativi didattico professionali non è, dunque, un attacco all’esercizio non convenzionale ma un indispensabile strumento di garanzia a tutela della sicurezza delle prestazioni offerte. Da ciò ai cittadini potrà derivare trasparenza, chiarezza di informazioni, consapevolezza riguardo alle prospettive ed eventuali alternative diagnostico-terapeutiche; il tutto fondato sul principio di un consenso libero ed informato e di un’etica della responsabilità. Mi pare vada in questa direzione l’iniziativa editoriale “Guida all’Omeopatia” che illustra con obiettività le caratteristiche metodologiche dell’omeopatia. Un’iniziativa quella della SIOMI, che vuole aprire una strada di dialogo e di confronto nell’ ottica del trasparente rapporto tra medico e paziente.

I rimedi omeopatici – al di là di ogni diatriba sulla loro efficacia – sono classificati dalla legge come farmaci, sono resi disponibili come tali nel circuito terapeutico e recitano quindi un ruolo incontestabile nei percorsi di terapia dei molti cittadini che scelgono di avvalersene. È da questa realtà di fatto che, secondo me, ogni professionista della salute pienamente consapevole del suo ruolo dovrebbe partire per costruire un corretto rapporto con i pazienti che scelgono di curarsi con questi prodotti. Costoro, a prendere per buone le statistiche, hanno infatti un atteggiamento mediamente più “attivo” e di maggiore consapevolezza nei confronti della salute e della sua gestione e, sempre nella media, hanno un rapporto più aperto, mediato e dialogante con i professionisti sanitari, il medico prima e il farmacista poi. Per dirlo in altre parole, chi si rivolge all’omeopatia è in genere un paziente avvertito, informato e particolarmente esigente. Ne consegue che una corretta relazione di cura con questi pazienti, al netto di ogni opinione personale del professionista sanitario sulla pratica terapeutica, potrà esistere soltanto se sorretta da una preparazione professionale adeguata e costantemente aggiornata. Ben venga, dunque, l’iniziativa con la quale la Siomi, la Società Italiana di Omeopatia e Medicina Integrata, ha inteso dare vita a questa agile ma esaustiva “Guida all’omeopatia”, che si propone come utile strumento nella pratica professionale quotidiana non solo del medico, ma anche del farmacista. Se è vero, come è vero, che la prestazione professionale del professionista del farmaco, lungi dall’esaurirsi nella semplice consegna di un prodotto, si realizza anche e soprattutto in quel prezioso bene immateriale rappresentato dal corredo di informazioni, rassicurazioni, consigli e indicazioni che viene fornito a ogni cliente-paziente, non v’è alcun dubbio che in questo volume – concepito e realizzato con criteri di apprezzabile obiettività – il farmacista possa trovare un alleato davvero prezioso, anche in ragione della sua facilità di consultazione. Un’iniziativa editoriale opportuna, dunque, quella della Siomi, soprattutto in tempi nei quali il fenomeno del “meticciamento terapeutico” (la tendenza, cioè, a rivolgersi senza pregiudizi tanto alla medicina classica quanto ad altre discipline terapeutiche, omeopatia su tutte) interessa numeri crescenti di cittadini e rappresenta una nuova sfida professionale per i medici e i farmacisti.

L’aspetto più interessante dell’omeopatia risiede nel duplice approccio, scientifico e umano, aperto tanto allo sviluppo scientifico e alla tecnica quanto all’ascolto della persona malata. Questa conoscenza scientifica si unisce all’ascolto e all’osservazione minuziosa del paziente nella sua specificità. In particolare per la Pediatria la medicina omeopatica sta riscuotendo, in quest’ultimo decennio, continui riconoscimenti, e questo perchè essa sfrutta le potenzialità dell’organismo, in maniera dolce e progressiva, per guarirlo dalle varie malattie. La medicina omeopatica interviene in modo rispettoso e innocuo per l’organismo e poichè tiene in grande considerazione il rapporto tra genitori e figli, concepito come la fonte primaria del benessere infantile, molte volte favorisce entrambi contemporaneamente, così da porre le basi per uno sviluppo felice e salutare. In definitiva, “Similia similibus curantur” il concetto filosofico di Samuel Hahnemann sul quale si fonda la medicina omeopatica, al di là delle controversie che ne legittimano o meno la reale efficacia, è molto più di un’interessante ed affascinante teoria, che in molti casi, tra l’altro, è stata suffragata dai fatti, da risultati tangibili, anche se in altri casi, è stata messa più volte in discussione. Giunge quanto mai utile e tempestiva la proposta della SIOMI, la Società Italiana di Omeopatia e Medicina Integrata, che ha realizzato questa “Guida all’omeopatia” con l’intento di creare uno strumento pratico e di facile consultazione, nel rispetto del rigore e dell’attendibilità bibliografica, a favore della chiarezza e dell’approfondimento medico nella pratica quotidiana. Pur tuttavia, richiamare ad un maggior spirito critico vale per la medicina alternativa, ma anche per quella ufficiale; la salute è il bene più prezioso di cui l’uomo dispone ed è doveroso occuparsene, cercando di capire il più possibile cosa si muove attorno. Distinguere la magia o la ciarlataneria da ciò che è ancorato a solide basi scientifiche non è facile, ma è necessario se si ha a cuore la salute dei pazienti.

Da sempre la figura del medico è stata affascinata dalla conoscenza del corpo e delle sue malattie. Il connubio medicina filosofia ha accompagnato per secoli il cammino della scienza. In questa ricerca olistica della figura del paziente si colloca l’interesse di molti medici di medicina generale in molti paesi del mondo,ed anche in Italia vi è una sensibilizzazione ed una richiesta crescente da parte della popolazione per accedere a questo tipo di cure. Nei Paesi in cui le statistiche sono disponibili, la medicina non convenzionale viene utilizzata dal 20% al 50% della popolazione e la sua popolarità cresce con il passare del tempo. In diversi Paesi della Comunità Europea queste medicine trovano, talora, spazio nelle prestazioni dei servizi sanitari pubblici, nel sistema della formazione del personale sanitario, e soprattutto nel mercato sanitario privato. Condividiamo pienamente la posizione di alcune Regioni e fra le prime la Regione Toscana di un crescente interesse per la conoscenza e lo sviluppo delle MNC, considerate come tecniche idonee a proporre una visione di benessere complessivamente inteso, a favorire il cambiamento di stili di vita dannosi alla salute, a sviluppare una cultura della prevenzione e dell’autocura. In tale contesto si è ritenuto necessario monitorare il ricorso alle medicine non convenzionali da parte della popolazione toscana. La recente riconversione dell’Ospedale di Pitigliano (Grosseto) a centro per la pratica delle MNC fa parte di questo sforzo, tenendo conto che da uno studio su un gruppo di colleghi toscani, molti ritengono che le pratiche alternative siano utili ed efficaci, le consigliano e/o le praticano e sono favorevoli ad una loro erogazione da parte del sistema sanitario nazionale. In conclusione un grande interesse ,curiosità scientifica,cautela per la pratica di alcune ben definite MNC (l’agopuntura, la medicina tradizionale cinese, la fitoterapia, l’omeopatia e l’omotossicologia), affidate a professionisti medici certificati con obiettivi sicuramente misurabili nei risultati e un rifiuto per pratiche sulfuree.

Molte sono oggigiorno le persone che per curare le loro malattie si rivolgono a medici che applicano le medicine complementari e conseguentemente hanno cominciato a pensare di utilizzare le cure e le terapie proposte da omeopatia piuttosto che fitoterapia o agopuntura anche per i propri animali. Così, come accade anche per la medicina che si rivolge alla specie umana, la medicina veterinaria si trova sempre più spesso a “vedere” come arricchimento delle proprie potenzialità le medicine complementari o non convenzionali come proposto dalla vecchia terminologia. Molte sono le scuole di formazione post laurea che preparano i medici veterinari alla conoscenza di queste per noi nuove, ma nei fatti antichissime, medicine e di conseguenza sono ormai numerosi coloro che le utilizzano riuscendo così ad integrare la medicina allopatica. Grande iniziativa è quindi questo testo, prodotto e pubblicato da SIOMI, che si prefigge di essere una guida semplice e di facile consultazione ma esaustiva nei contenuti per tutto il mondo delle professioni della sanità, medici, farmacisti e medici veterinari. Mi auguro che la medicina complementare veterinaria possa, anche grazie a questa guida, manifestare in maniera sempre più forte la scientificità di cui si deve permeare in modo che l’utente, il proprietario dell’animale, e il paziente, cane, gatto o cavallo che sia, abbiano sempre a confrontarsi con persone preparate che rivolgono il loro interesse alla salute, nel significato più ampio che questo termine ha (non dimentichiamo che spesso l’operato del medico veterinario è di fondamentale importanza per la salute pubblica).

L’omeopatia nacque alla fine del 1700 per merito del medico, fisico, chimico, e linguista Christian Friederich Samuel Hahnemann. In un momento in cui i comuni trattamenti medici comprendevano salassi e veleni, Hahnemann s’interessò a sviluppare una medicina meno aggressiva. Il suo pensiero si sviluppò a seguito della lettura di un testo sulle erbe, leggendo gli effetti della China (Cinchona) utilizzata per la cura della malaria. Egli ingerì alcune “dramme di China di buona qualità”(4) e osservò su se stesso lo sviluppo di sintomi del tutto simili a quelli patiti dai malati di malaria. Tali sintomi regredirono spontaneamente sospendendo l’assunzione della China. Questa esperienza indusse Hahnemann a considerare che una sostanza potesse curare sintomi identici a quelli che poteva produrre. Questo concetto, che rappresenta il principio fondante dell’omeopatia, si chiama “principio di similitudine” o “like cure like”. Il principio di similitudine era noto fin dai tempi di Ippocrate, il quale aveva notato, per esempio, che episodi di vomito ricorrente potevano essere trattati con basse dosi di sostanze ad attività emetica (ad es., Helleborus niger). Hahnemann aggiunse a questo principio due elementi ulteriori. Una volta preparata una soluzione del medicinale omeopatico, egli ipotizzò che la sua efficacia aumentasse attraverso la dinamizzazione della soluzione. Tale dinamizzazione era ottenuta applicando a ogni diluizione successiva del medicinale un numero prestabilito di succussioni (agitazioni longitudinali). Altra fondamentale “svolta” di Hahnemann rispetto al riduzionismo della medicina del suo tempo fu il considerare il malato in una visione globale e non soltanto dai sintomi della sua malattia. Questo è un aspetto basilare della medicina omeopatica.

I medicinali omeopatici sono venduti prevalentemente sotto forma di granuli o globuli composti da un supporto di saccarosio e lattosio imbevuto della sostanza medicinale. Un tubo granuli contiene da 75 a 140 granuli secondo l’azienda produttrice. Il medicinale si assume, nella diluizione indicata dal medico, lasciando disciogliere sotto la lingua il numero dei granuli prescritti. È buona norma versare i granuli nel tappino senza toccarli con le mani. Un tubo-dose globuli contiene da 200 a 400 globuli di dimensioni più piccole rispetto ai granuli. L’intero contenuto di questo tubo deve essere direttamente vuotato in bocca, dove è lasciato disciogliere sotto la lingua. Le dosi globuli offrono una maggiore superficie di assorbimento del medicinale omeopatico. Sono abitualmente prescritte nelle malattie acute o quando la terapia non preveda un’assunzione quotidiana del medicinale. In pediatria, in particolar modo nel caso di lattanti o bambini piccoli, si può sciogliere il medicinale in un dito di acqua naturale e somministrare a cucchiaini. Esistono in commercio altre forme farmaceutiche, come colliri, gocce, sciroppi, supposte e fiale bevibili. Le gocce sono costituite da soluzioni in alcool al 30%. Un’altra formulazione farmaceutica è costituita dai cosiddetti estemporanei o magistrali omeopatici. Si tratta di formule composte da due o più medicinali mescolati in parti uguali (ana parti) preparate in maniera estemporanea, su specifica indicazione del medico omeopata. I medicinali omeopatici sono dispensabili senza obbligo di ricetta medica con l’eccezione della preparazione degli estemporanei. Poiché il medicinale omeopatico unitario cura l’individuo affetto dalla malattia e non la malattia come tale, la prescrizione del farmaco è altamente personalizzata e dovuta al giudizio del medico, in relazione alle caratteristiche del singolo paziente. Le principali indicazioni di ciascun medicinale omeopatico sono riportate nelle Materie Mediche omeopatiche.

Esistono in commercio in tutto il mondo preparati composti da più medicinali omeopatici, registrati come specialità OTC, SOP. Si tratta di formule predeterminate dai produttori e consigliate per la cura sintomatica di molte patologie. In alcuni paesi europei, come per esempio in Francia e in Belgio, queste formulazioni riportano l’indicazione terapeutica e la posologia. In Italia il medicinale omeopatico è stato registrato con la qualifica di “medicinale omeopatico e pertanto privo di indicazioni terapeutiche riconosciute”. Per questo motivo sulle confezioni non è possibile riportare alcuna indicazione terapeutica, posologica o precauzioni d’uso. La scadenza dei medicinali omeopatici è stabilita per legge ed è fissata a cinque anni. Più breve è la scadenza per una formulazione estemporanea, da un minimo di sei mesi a un anno. I costi dei medicinali e delle visite omeopatiche possono essere detratti dalla dichiarazione dei redditi. In Italia alcune assicurazioni malattie rimborsano sia le visite omeopatiche sia il costo dei medicinali.

CONCETTI GENERALI La Medicina Convenzionale, dall’inizio degli anni ’90, ha adottato come paradigma i concetti dell’Evidence Based Medicine (EBM) o Medicina Basata sull’Evidenza, che prevede alla base dei comportamenti medici indicazioni provate con un metodo scientifico convenzionalmente ritenuto valido. E’ diffusa l’opinione che le CAM (Medicine Complementari e Alternative), e tra esse l’Omeopatia, non abbiano i requisiti di scientificità fissati dall’EBM. La Medicina Convenzionale peraltro sta rivalutando negli ultimi anni utilità e limiti dell’EBM e gli stessi RCT, ritenuti il Gold Standard per la dimostrazione dell’efficacia di un dato trattamento terapeutico, non sono in grado di dimostrare l’efficacia e cioè la reale utilità terapeutica al di fuori del campo sperimentale.

Va inoltre rilevato che l’obiettivo terapeutico delle medicine complementari in genere, e dell’Omeopatia in particolare, è il conseguimento dello stato di salute desiderato dal paziente inteso in ogni suo aspetto (benessere e qualità della vita). Pertanto i parametri da considerare per la valutazione della loro efficacia sono in parte differenti da quelli utilizzati dalla Medicina Classica . In linea generale, quando si voglia analizzare la questione della ricerca scientifica in Omeopatia, occorre tenere presente due aspetti rilevanti:

1. La procedura di studio dei medicinali omeopatici è di tipo sperimentale (sperimentazione patogenetica) – La medicina omeopatica ha fin dalle sue origini un’impostazione sperimentale. Infatti, tutte le sostanze utilizzate in terapia sono state sperimentate sull’uomo sano e il loro potere terapeutico è stato verificato sull’ammalato. La procedura d’indagine fu standardizzata dallo stesso Hahnemann il quale si preoccupò anche di valutare l’effetto del placebo.

2. La metodologia scientifica vigente si applica con difficoltà all’Omeopatia – L’applicazione all’Omeopatia degli studi clinici controllati Randomizzati (RCT), considerati il “gold standard” per la ricerca clinica, richiede la risoluzione di alcuni problemi:

Accettazione da parte del paziente – Poiché i pazienti che scelgono l’omeopatia pagano questo sistema di cura, accettano malvolentieri la possibilità di essere trattati con il placebo e non con il rimedio attivo. Problemi etici – L’atteggiamento da parte dei comitati di bioetica è in genere sfavorevole nei confronti di studi sulle CAM, ritenendoli pregiudizialmente scorretti sulla base dell’ipotetica inefficacia anche del trattamento attivo. Problemi metodologici – L’omeopatia per motivi di metodologia è lontana dal prevedere l’impiego dello stesso rimedio in gruppi di pazienti affetti dalla stessa sintomatologia, poiché questo comporterebbe l’assenza dell’individualizzazione della terapia, operazione possibile soltanto con quadri clinici eccezionalmente monomorfi. Problemi economici – La mancanza di possibilità di brevetto sul mercato del farmaco per i rimedi omeopatici unitari scoraggia l’impegno delle aziende nello sviluppare protocolli di ricerca clinica. Non va infine dimenticato che il fatturato mondiale del mercato delle aziende omeopatiche ha dimensioni notevolmente ridotte rispetto a quello della medicina convenzionale, rappresentando soltanto l’1% del fatturato totale.

LE PRINCIPALI OSSERVAZIONI SULLA SCIENTIFICITÀ DELL’OMEOPATIA Come rilevato in precedenza, le principali obiezioni rivolte all’omeopatia riguardano la plausibilità fisico-chimica di questo sistema di cura. Vengono di seguito esposte le evidenze disponibili come risposta a tali obiezioni. Le osservazioni riguardano tre argomenti: il principio della diluizione; il principio del simile; la verifica dell’effetto terapeutico. Il Principio della Diluizione Come già detto, i medicinali omeopatici sono ottenuti diluendo soluzioni di sostanze appartenenti al mondo animale, vegetale o minerale. Con tale procedura dopo un certo numero di diluizioni non è più prevedibile una quantità dosabile della sostanza di partenza. Per il sistema delle diluizioni hahnemanniane questo avviene dopo la 12a diluizione centesimale. Poiché una mole (M) di una qualsiasi sostanza per definizione contiene 6,023 x 1023 atomi, molecole o ioni, una soluzione di concentrazione inferiore a 10-24 M (che corrisponde alla 12CH) non può contenere materia. Esistono studi illustrati qui di seguito, che pare dimostrino (con prove dirette, indirette e cliniche) la persistenza di attività di soluzioni ultradiluite.

Prove dirette – Alcuni ricercatori hanno sviluppato modelli di valutazione dell’attività delle diluizioni infinitesimali. Tra questi lavori meritano attenzione gli studi di Demangeat e di Rey . Il primo dimostrò che le diluizioni spinte di Silicio conservano attività rilevabile con tecniche di Risonanza Magnetica, il secondo, più recentemente, con tecnica di termoluminescenza, che lo spettro del ghiaccio puro è diverso da quello del ghiaccio ottenuto da soluzioni saline diluite a livelli ultramolecolari. Prove indirette – Metodologie indirette sono state applicate per valutare gli effetti biologici delle diluizioni infinitesimali su strutture cellulari. Poitevin ha dimostrato come una diluizione 9CH di Apis mellifica, medicinale ottenuto dalla macerazione in alcool di api intere, sia in grado di inibire la degranulazione dei basofili provocata da siero anti IgE . Adottando un modello sperimentale simile, vari gruppi di ricerca europei, coordinati da Madeleine Ennis, hanno ottenuto lo stesso effetto inibente la degranulazione con diluizioni di Istamina comprese tra la 7CH e la 14CH . Prove cliniche – Esistono numerosi studi clinici che dimostrano gli effetti terapeutici di farmaci contenenti principi attivi a diluizione infinitesimale. Tra gli studi più noti, perché accolti su riviste internazionali di elevato prestigio e particolarmente significativi, sono da ricordare quelli compiuti dal gruppo di David Relly che, dal 1987, ha pubblicato alcuni lavori sull’efficacia di diluizioni alla 30CH di allergeni nel controllo della sintomatologia in pazienti con allergie respiratorie, asma e rinite allergica. Stessa validità nei lavori della Jacobs nel trattamento delle diarree infantili .

Il Principio del Simile Come già illustrato in precedenza, il principio di similitudine è il principio ispiratore del pensiero di Samuel Hahnemann. Esso afferma che i sintomi provocati da una sostanza somministrata in dosi ponderali a un soggetto sano (fase sperimentale), possono essere curati somministrando la stessa sostanza in dosi infinitesimali (fase terapeutica). Prove della validità del “Principio del Simile” – L’affermazione del “similia similibus curentur” ha trovato nel tempo riscontri dalla farmacologia, dalla tossicologia e, per quanto concerne l’omeopatia, nella pratica clinica quotidiana di numerosi medici e soprattutto in studi di ricerca sia di base che clinica.

Il “Simile” in farmacologia e in tossicologia – Arndt e Schulz enunciarono circa un secolo fa la legge di “inversione degli effetti” che porta il loro nome e che stabilisce che “uno stimolo debole accelera modestamente l’attività vitale, uno stimolo d’intensità media la incrementa, uno forte la deprime, uno molto forte la arresta”. L’applicabilità della legge di Arndt-Shultz è dimostrata dal rilevante numero di lavori pubblicati sull’argomento e dal fatto che essa rappresenta anche il modello alla base dell’ormesi, termine con il quale s’indica il fenomeno del comportamento stimolante di una sostanza a basse dosi e della sua capacità inibitrice o addirittura tossica ad alte dosi. Il fatto che tale proprietà sia stata accertata come caratteristica di oltre 4000 sostanze diverse ha portato a suggerire l’esistenza di un fenomeno generale riguardante la reattività degli organismi viventi e non di una curiosità episodica. Per esempio, basse dosi di un carcinogenetico, la diossina, riducono i tumori nei ratti, basse dosi di un erbicida, il fosfone, determinano un aumento significativo della crescita delle piante.

La legge di Arndt-Schulz scomparve dai testi di farmacologia negli anni 30 del secolo scorso perché faceva presupporre un modello farmacologico che non prevedesse un andamento lineare dose di farmaco/risposta dell’organismo. In aggiunta essa forniva una base sperimentale di supporto dell’Omeopatia. Dobbiamo precisare che gli esperimenti fino ad oggi riportati riguardano soluzioni con concentrazione di qualche ordine di grandezza superiore a quello comunemente utilizzato per i medicinali omeopatici. In aggiunta, l’andamento dose/risposta atteso dall’ormesi è significativamente diverso da quello teorizzato dalla medicina omeopatica. Ciò nonostante entrambe le teorie rilevano come l’utilizzazione di certe sostanze a basse dosi possa avere un effetto di stimolo sugli organismi viventi.

Il principio dell’ormesi è ampiamente condivisibile da un punto di vista immunologico come risposta adattativa di un sistema multicellulare a una perturbazione esterna. Da un punto di vista scientifico tale risposta corrisponde al principio di azione e reazione, nel senso che un sistema in stato di equilibrio reagisce sempre in modo da opporsi a una perturbazione esterna. In altre parole, se perturbato, il sistema reagisce aumentando le proprie difese per prepararsi alla successiva perturbazione. A livello cellulare questo avviene stimolando numerosi meccanismi quali la produzione di ATP che permette una cinetica più veloce di molti processi biologici. Con questa chiave di lettura è abbastanza ragionevole supporre che l’assunzione di un medicinale omeopatico provochi l’iperattività del sistema genetico di difesa dell’organismo.

Nonostante il concetto di ormesi sia stato spesso ignorato a livello farmacologico come fenomeno generale, esistono numerosi dati sperimentali in letteratura che documentano tale comportamento. In questi casi i farmacologi sono soliti indicare il fenomeno come effetto paradosso ed esempi di ormesi sono citati in tutti i testi di farmacologia. Le ricerche iniziali sull’efficacia della penicillina mostravano che l’antibiotico a basse dosi favoriva il diffondersi dell’infezione. Nello stesso modo alcuni antistaminici e neurolettici mostrano un andamento non lineare dose/risposta. Per finire, l’effetto antiaggregante dell’aspirina scompare con la diluizione per diventare aggregante piastrinico a basse dosi . Da questi dati ci appare evidente che i pilastri portanti della farmacologia sviluppati nel ventesimo secolo dovrebbero essere ampiamente riconsiderati. Il “Simile” in terapia omeopatica – Dopo le prime esperienze di Hahnemann che sperimentò su se stesso la China, utilizzata nella terapia delle febbri malariche, ottenendo un quadro di sintomi sovrapponibile a quello dei pazienti nei quali la China era usata terapeuticamente, il principio del Simile è stato verificato nella sperimentazione di tutte le sostanze utilizzate poi come medicinali omeopatici. L’applicabilità del principio di similitudine è dimostrata in alcuni RCT .

Verifica dell’effetto terapeutico del medicinale omeopatico Le critiche riguardanti il possibile effetto terapeutico del medicinale omeopatico sono particolarmente enfatizzate dai detrattori della medicina omeopatica, i quali sostengono che non esiste la dimostrazione di come una sostanza diluita in modo infinitesimale possa avere effetti terapeutici. Non è ignorabile che il problema dell’incompleta conoscenza del meccanismo d’azione esista anche nell’impiego di molti farmaci cosiddetti convenzionali (per es., le Ig somministrate per endovena in alcune malattie autoimmuni, l’immunoterapia specifica delle allergopatie respiratorie, la stessa Aspirina, etc.) per i quali non è ancora del tutto chiaro il meccanismo d’azione. Nel tentativo di spiegare l’azione di diluizioni ultramolecolari delle sostanze (compatibili con quelle utilizzate in Omeopatia) si sono prodotti lavori scientifici e teorie che implicano sia la cosiddetta “memoria dell’acqua” che fenomeni di fluttuazione, che modelli che vanno sotto il nome di “domini di coerenza elettromagnetica”. A oggi, sull’argomento, non vi sono dati definitivamente accettati. E’ nostra opinione che sarebbe opportuno compiere studi differenziati per indagare l’effetto di diluizioni molecolari e di quelle ultramolecolari dei medicinali omeopatici. A fine 2007 risultano nella banca dati Medline oltre 2500 lavori sull’omeopatia, tra i quali diverse metanalisi. Nelle Tabelle 3 e 4 sono riassunti alcuni risultati di questi lavori.

I l trattamento omeopatico non è in grado di promuovere alcun tipo di effetto terapeutico in situazioni cliniche in cui non sia possibile avviare un naturale processo di guarigione. Per tale ragione non può essere utilizzato per riparare funzioni perdute come quella del sistema nervoso, per ripristinare ormoni mancanti o per patologie per le quali è richiesto un intervento chirurgico inderogabile. Come trattamento palliativo, può contribuire a migliorare le condizioni di vita in molte patologie (per es., danni da chemioterapici) . In linea generale l’Omeopatia può essere utilizzata per la cura di malattie sia acute che croniche nei casi seguenti: il medico non ritiene soddisfacente altri trattamenti presi in considerazione; il medico e/o il paziente vogliono ridurre l’uso di farmaci per trattamenti a lungo termine e/o vogliono verificare alternative terapeutiche a trattamenti ritenuti troppo invasivi rispetto alle garanzie di efficacia terapeutica; il paziente non può utilizzare farmaci convenzionali per intolleranze, allergie, gravi effetti collaterali, etc. il paziente, adeguatamente informato su rischi e benefici, lo richiede come trattamento preferenziale. Il campo di applicazione della medicina omeopatica è, secondo l’esperienza dei medici omeopati, coerente con quanto dichiarato dai pazienti che la utilizzano sia nelle inchieste Doxa 1999 e 2004 (1, 2) che nell’indagine riferita esclusivamente alla popolazione pediatrica (cfr. Tab. 6) (4). Nell’indagine ISTAT pubblicata nel 2007 (3) il 71.3% dei pazienti che hanno utilizzato l’omeopatia si dichiara soddisfatto dei risultati ottenuti mentre il 21.9% riferisce benefici solo parziali.

Effetti avversi della terapia omeopatica registrati in trial clinici riguardavano principalmente aggravamenti momentanei dei sintomi in corso di cura o la comparsa di effetti transitori e di lieve entità: cefalea, astenia, eruzioni cutanee, vertigini, diarrea (29). Anche la FDA, dopo aver valutato i dati concernenti l’ipotesi di effetti avversi dovuti ai medicinali omeopatici, conclude che tali medicinali non possono causare effetti avversi a causa della loro alta diluizione . Per certo anche nelle diluizioni molecolari (inferiori alla 12CH) la concentrazione di molecole della sostanza di origine è così scarsa da non poter causare effetti tossici. L’ingestione accidentale di un intero tubo di granuli di un qualunque medicinale omeopatico non comporta l’adozione di alcuna procedura antiveleno. Quando si vogliano valutare gli effetti avversi di un medicinale omeopatico, occorre distinguere tra rischi diretti (attribuibili al medicinale in sé) e rischi indiretti (da attribuire a errori di scelta terapeutica da parte dell’operatore.) Senza dubbio i maggiori rischi associati alla terapia omeopatica sono da attribuire ai rischi indiretti. Per questo è necessario affermare che tutte le istituzioni coinvolte nella formazione e nella diffusione dell’omeopatia devono adoperarsi affinché l’esercizio della medicina omeopatica e la prescrizione dei medicinali omeopatici siano di esclusiva pertinenza dei medici laureati in medicina e chirurgia, degli odontoiatri e dei medici veterinari. Questa proposizione è stata peraltro espressa dalla stessa FNOMCeO nella delibera di Terni del 2002. E’ altresì indispensabile che il medico esperto in omeopatia utilizzi tutti gli strumenti diagnostici in uso alla moderna medicina occidentale allo scopo di compiere una corretta diagnosi di malattia. Qualunque scelta terapeutica dovrà conseguire alla diagnosi e alla valutazione attenta dei rischi e benefici dell’uno e dell’altro sistema di cura e prevedere l’acquisizione del consenso informato. Gli aspetti deontologici dell’esercizio professionale del medico esperto in omeopatia sono stati per la prima volta definiti dagli stessi medici omeopati nel documento elaborato dalla SIOMI “Raccomandazioni per la Pratica dell’Omeopatia in Medicina Integrata” e consegnato alla FNOM nel 2004 .

In linea generale è possibile affermare che: I medicinali omeopatici assunti in alte diluizioni e sotto la supervisione del medico non sono in grado di determinare effetti tossici . Quest’affermazione è valida anche nel caso di un’ingestione accidentale di una dose eccessiva di medicinale. Tuttavia è sempre consigliabile informare il medico omeopata dell’accaduto. I sintomi di peggioramento della sintomatologia che si possono verificare talvolta nei primi giorni di terapia omeopatica sono interpretati come il tentativo dell’organismo di ripristinare lo stato di salute.

Questi sintomi, che costituiscono il cosiddetto “aggravamento omeopatico”, sono reversibili nell’arco di qualche giorno. Qualora tali sintomi non regredissero, è molto importante rivalutare la diagnosi della malattia e la possibilità che essi rivelino un aggravamento della patologia in atto per motivi dipendenti dalla malattia stessa. I medicinali omeopatici in forma liquida contengono alcool. Sebbene le dosi assunte siano irrilevanti (10- 20 gocce per dose di medicinale omeopatico dispensato con titolazione alcolica al 30%) alcuni pazienti possono avvertire bruciore e fastidio. In questi casi è opportuno cambiare formulazione farmaceutica oppure diluire il medicinale in un maggior quantitativo di acqua. Non vi sono evidenze che i medicinali omeopatici possano interferire con i farmaci convenzionali. E’ buona norma, tuttavia, quando possibile, assumere i medicinali omeopatici in momenti diversi della giornata rispetto ad alcuni farmaci convenzionali (cortisonici, anti-istaminici, ormoni, chemioterapici). E’ comunque necessario che il paziente informi compiutamente sia il proprio medico curante sia il proprio omeopata riguardo alle cure che sta facendo. I medicinali omeopatici non sono controindicati in gravidanza .

L’esperienza comune dei medici omeopati è che non vi siano effetti collaterali. Tuttavia, è opportuno informare le pazienti di avvisare il medico omeopata non appena esse sappiano di essere in gravidanza. E’ stato sollevato il problema concernente l’assunzione di rimedi omeopatici da parte di pazienti intolleranti al lattosio o affetti da malattia celiaca: la quantità di lattosio contenuto dei granuli è talmente bassa da non provocare sintomi; comunque, ove questi dovessero presentarsi in soggetti con deficit assoluto di lattasi, i rimedi possono essere prescritti nella formulazione in gocce. Non esistono motivi legati alle tecniche di preparazione che giustifichino la presenza di glutine nei preparati.

Lo streptococcus pneumoniae e l’Haemophilus influenzae sono anche nelle prime epoche della vita i germi in assoluto più frequenti. Tuttavia nei neonati propriamente detti (fino a due settimane) e nei lattanti di età inferiore alle sei settimane, soprattutto se precedentemente affetti da patologie associate che avevano richiesto una lunga permanenza in un reparto di patologia neonatale, è possibile che germi inusuali, quali i Gram negativi intestinali, assumano un’importanza notevole. L’unico modo per poter attuare in maniera corretta una diagnosi eziologica consiste nel prelevare un poco di essudato dal cavo timpanico mediante timpanocentesi. L’invasività della procedura e la necessità della sua esecuzione da parte di personale appositamente addestrato condizionano fortemente la possibilità che venga attuata su larga scala, va riservata solo a situazioni selezionate.

Nell’impossibilità di distinguere in modo indiretto, fra otiti batteriche e virali è opportuno intraprendere una terapia antibiotica empirica in base all’eziologia più frequente. Con un trattamento antibiotico adeguato, la maggior parte dei bambini affetti da otite media acuta migliora significativamente entro 48-72 ore. Se non è dimostrabile alcun miglioramento, il bambino deve essere riesaminato : quando possibile, ed in particolare, se le condizioni generali sono compromesse, è opportuna la esecuzione di una timpanocentesi per identificare il microrganismo responsabile e quindi modificare la terapia. Gli episodi di otite media acuta ricorrente possono risolversi completamente o più comunemente possono essere seguiti da un’otite media con effusione cronica che predispone alla comparsa di un nuovo episodio acuto, per cui alcuni Autori consigliano una profilassi antibiotica.

La diagnosi dell’otite media effusiva non è facile poiché soltanto una minoranza dei bambini presenta sintomi obiettivi legati al deficit uditivo, mentre rari sono i casi di otalgia a insorgenza notturna. La maggior parte dei bambini con OME persistente è del tutto asintomatica pertanto è consigliabile eseguire un esame impedenzometrico. L ‘ otoscopia permette di evidenziare frequentemente l‘opacamento della membrana timpanica, la posizione anomala ( retrazione o estroflessione), colorazione biancastra, eventuale presenza di placche calcaree. Nei casi in cui l’entità dell’effusione è molto modesta è possibile mettere in evidenza la presenza di livelli idro-aerei a convessità superiore o bolle d’aria adese alla membrana timpanica. La sicurezza della presenza di versamento endotimpanico si può ottenere tuttavia solo con un esame impedenzometrico, procedura oggettiva, del tutto affidabile fin dai primi mesi di vita e facilmente applicabile anche in ambito ambulatoriale per la presenza di strumenti portatili.

Complicanze dell’otite media con effusione cronica Numerosi studi hanno ampiamente accertato che un’OME che persista per mesi o anni prima dell’età scolare è causa di disturbi dell’acquisizione del linguaggio, della sfera emotiva e dell’apprendimento. Si ritiene che se nei primi anni di vita la durata dell’OME è superiore ai sei mesi, se il versamento è bilaterale, se il deficit uditivo è di una certa entità ( superiore a 30 —40 dB), la probabilità che ne consegua un’alterazione del linguaggio, con alterata articolazione della parola, sia estremamente elevata. Se l’OME persiste invece in un bambino di età scolare, soprattutto nei primi anni della scuola elementare, il deficit uditivo conseguente può determinare importanti limiti di apprendimento e resa scolastica. L’obiettivo del trattamento dell’OME è quello di eliminare i sintomi, se presenti, e soprattutto di ridurre al minimo la possibilità di insorgenza delle complicanze. I tipi di trattamento sono sostanzialmente 3: • Medico • Meccanico • Chirurgico Anche se esiste una quarta possibilità rappresentata da una vigile sorveglianza.

i processi infiammatori dell’orecchio medio, i problemi relativi alla difficile interpretazione etiopatogenetica, la loro spesso inevitabile evoluzione in forme cliniche diverse e più complicate ed il loro trattamento, in particolare quello chirurgico, costituiscono tuttora uno dei capitoli fondamentali dell’otologia, oggetto di ampia discussione e di continua revisione critica. In particolare il tema dell’ otite cronica nell’infanzia ha rappresentato uno degli argomenti più trattati in letteratura, al centro di vivaci controversie, non solo tra otologi e pediatri, ma fra gli otologi stessi. L’assenza di chiare linee guida nella gestione clinica e chirurgica dell’otite cronica nell’infanzia ha creato non poca confusione nella scelta del loro trattamento; in particolare è ancora irrisolto il problema se intraprendere e quando la terapia chirurgica nell’otite media cronica semplice e quale sia la scelta più opportuna tra le tecniche chirurgiche di timpanoplastica “aperta” o “chiusa” nell’otite media colesteatomatosa. Tali temi sono stati oggetto di un’innumerevole letteratura, incontri, convegni tra gli anni ’70 ed ’80. Viceversa, il ridimensionamento del dibattito a cui si è assistito nell’ultimo decennio ha fatto si che venissero adottati protocolli terapeutici sempre più personali, a volte privi di fondamenti scientifici. Scopo di questa Tavola Rotonda è quello di fornire, in base all’esperienza clinica maturata e alla revisione critica di alcune nozioni ormai consolidate, un tentativo di sintesi sia in termini etiopatogenetici che terapeutici.

La complessità etiopatogenetica, ancora oggi discussa e non ben conosciuta, ed i differenti quadri otoscopici fanno dell’otite media cronica una patologia di difficile inquadramento classificativo. I molti termini usati per descrivere lo stato infiammatorio della cassa del timpano sembrerebbero giustificare l’evoluzione a cui spesso, inevitabilmente, va incontro il processo patologico. In letteratura il tentativo di classificare l’otite media cronica con una terminologia chiara ed univoca ha seguito due filoni principali: la ricerca sperimentale su animali da laboratorio e gli studi clinico-epidemiologici. Nel primo caso simulando un’otite media sperimentale si è cercato di valutare il ruolo di alcuni fattori ritenuti importanti nella genesi e nel mantenimento del processo patologico quali le endotossine batteriche, i fattori causali della metaplasia della mucosa dell’orecchio medio, il ruolo del NO (acido nitrico) come mediatore dell’infiammazione, il ruolo delle mucine e dell’interfaccia cellule-secrezione-batteri (biofilm).

Nel secondo caso le osservazioni clinico-epidemiologiche degli ultimi anni, hanno messo in discussione quella che era la convinzione generale che l’effusione della mucosa dell’orecchio medio fosse frutto di un semplice trasudato infiammatorio sterile, isolando, tramite metodologie molto sensibili, frammenti di DNA batterico ed identificando, tramite tecniche colturali più precise, nuovi possibili patogeni responsabili dell’OME (Alloiococcus otitis). Tutte queste nuove acquisizioni hanno ovviamente avuto un impatto pratico sull’approccio terapeutico, rivalutando il ruolo dell’antibioticoterapia ed il ruolo del vaccino anti-pneumococcico come misura di profilassi, riaprendo il dibattito terapeutico nell’otite media effusiva.

Ai fini classificativi appare importante la valutazione dei fattori etiopatogenetici dell’otite media cronica quali: • infezioni delle vie aeree superiori e del rinofaringe • ipertrofia adenoidea • lo sniffing • allergie e le reazioni immuni • il reflusso gastro-esofageo? E la possibilità evolutiva di un versamento endotimpanico. Classicamente la patogenesi dell’otite media cronica si fa risalire come sequela di otite in corso di malattie esantematiche o come sequela di perforazione traumatica della membrana timpanica o come sequela di un versamento endotimpanico di lunga durata, quest’ultima ritenuta il primum movens dalla quale si differenzierebbero tutte le altre forme cliniche di otiti. In questi ultimi vent’anni si è assistito ad una rivoluzione copernicana nella etipatogenesi dell’otite cronica, passando da una concezione “tubocentrica” ad una concezione “otocentrica”. La teoria classica (tubocentrica) pone l’attenzione sulla funzione tubarica, secondo la quale l’ostruzione e/o la discinesia tubarica causerebbero attraverso vari meccanismi, tra cui turbe della ventilazione, metaplasia ghiandolare, ipersecrezione, ipossia endotimpanica, edema e vasodilatazione della mucosa ecc., l’isorgenza di una OMS. Tale teoria, se pur enfatizzata, non è stata però del tutto dimostrata.

La teoria attuale (otocentrica), viceversa, parte dal concetto che il primum movens deriverebbe dalla alterazione della omeostasi e della diffusione dei gas dell’orecchio medio innescata e facilitata dallo sniffing che porterebbe ad edema e dilatazione dei vasi mucosali e via via a metaplasia ghiandolare deficit del drenaggio e quindi otite media sierosa. Tali alterazioni dell’omeostasi sarebbero dovute a processi infettivi delle prime vie aeree che interagirebbero con processi immunologici, allergici, ipertrofia adenoidea. Le ragioni per il ridimensionamento del ruolo della tuba nell’etiopatogenesi dell’OMS, derivano da una serie di studi eseguiti dalla scuola israeliana, che dimostrando un flusso bidirezionale dei gas tra rinofaringe ed orecchio medio e che la composizione del gas ivi presente non è come quella dell’area contenuta nel rinofaringe, ma è sovrapponibile alle pressioni parziali dei gas presenti a livello venoso, per cui buona parte dei gas presenti nell’orecchio medio non deriva dal rinofaringe.

A conferma di ciò la dimostrazione che i volumi di gas che attraversano la tuba ad ogni sua apertura sono insufficienti per ristabilire il volume di gas necessario per l’omeostasi dell’orecchio medio (Sadè). Si è inoltre dimostrato che le condizioni di pressione a livello della cavità dell’orecchio medio, in condizioni infiammatorie, non sono tali da giustificare la presenza di un versamento catarrale (Buckingam e Ferrer 1995). Comunque, anche se il ruolo meramente meccanico della tuba è stato ridimensionato, non bisogna dimenticare, invece, il suo ruolo in quanto coinvolta nei meccanismi di immunocompetenza loco-regionale rinofaringea ed attraverso la produzione di surfactante. Le possibilità evolutive di un versamento endotimpanico cronico, rappresentano il secondo punto che ci permetterebbe una classificazione etiopatogenetica dell’otite media cronica. Il persistere di un versamento catarrale cronico, attraverso l’atrofia della membrana timpanica, porterebbe alla perforazione della membrana stessa o a sequele fibroadesive, che darebbero origine a tasche di retrazione e ad eventuale colesteatoma.

In un lavoro di Tos (1993) si sottolinea la presenza di anormalità della pars-tensa a varie età in una coorte di bambini sani ed in due gruppi clinici di casi di otite media secretiva trattati con adenoidectomia e drenaggio transtimpanico. In quest’ultimo gruppo si è osservato la presenza all’età di 18 anni di anormalità della membrana timpanica del quasi 60%. Si può concludere che tutti i casi di otite media rappresentano stadi differenti di un continuum di eventi con forme precoci di otiti medie che porterebbero a varie sequele e/o a malattia cronica (Paparella 1985).

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