Reflusso gastroesofageo nei lattanti:sintomi, diagnosi, cure e cibi da evitare

Il rigurgito di cibo è un fenomeno comune nei bambini più piccoli, che si manifesta indifferentemente sia in quelli allattati al seno che artificialmente. La prima ragione è che nei primi mesi di vita del lattante è ancora incompleta la “maturazione” della parte finale dell’esofago, cioè del canale che porta il cibo dalla bocca allo stomaco.

Nel punto di giunzione tra esofago e stomaco, infatti, c’è un anello muscolare che funziona da valvola, aprendosi quando si deglutisce il cibo e richiudendosi immediatamente dopo per evitare che il contenuto dello stomaco, molto acido, possa refluire verso l’alto e danneggiare le pareti dell’esofago. Nei bambini piccoli, fino a 4 mesi, questo anello non è ancora in grado di chiudersi in modo efficace e circa il 40% dei lattanti ha episodi frequenti di rigurgito dovuti al reflusso del latte appena ingerito, che risale dallo stomaco all’esofago e, molto spesso, fuoriesce dalla bocca.

INTRODUZIONE Il reflusso gastroesofageo nel neonato e nel lattante rappresenta un processo fisiologico. Tuttavia, in pazienti ad alto rischio con grave malattia da reflusso gastroesofageo  non responsiva alla terapia medica si rende necessaria la correzione chirurgica. Con questo studio vogliamo analizzare le indicazioni e valutare l’efficacia e la sicurezza della plastica antireflusso laparoscopica nei bambini sotto i 12 mesi.

MATERIALI E METODI Dal 2004 al 2015 18 pazienti (12 maschi, 6 femmine) sotto l’anno di età sono stati sottoposti a plastica antireflusso per via laparoscopica. I pazienti presentavano patologie di base causa del grave reflusso gastro-esofageo: sindromi genetiche (39%), danno cerebrale perinatale (34%), malformazioni congenite (17%), grave prematurità (6%). Le indicazioni alla chirurgia sono state: GERD non responsiva alla terapia medica ad alti dosaggi, difficoltà di alimentazione ed arresto di crescita, grave sintomatologia respiratoria. Peso medio alla nascita: 2952gr (700-4326). Età media all’intervento: 5 mesi. Peso medio all’intervento 5650gr (2100-9580). La fundoplicatio è stata eseguita secondo la tecnica di Nissen-Rossetti in 16 pz (89%). In 15 pz è stata contestualmente confezionata una gastrostomia.

RISULTATI In un solo caso è stata necessaria la conversione laparotomica. Non vi sono state complicanze perioperatorie. L’alimentazione è stata ripresa in terza giornata postoperatoria. Si è registrata la risoluzione della sintomatologia GERD-correlata in tutti i casi. Due pazienti sono deceduti per grave distress respiratorio non correlato all’intervento.

CONCLUSIONI La correzione del reflusso gastroesofageo per via laparoscopica è una tecnica sicura ed efficace anche in bambini al di sotto dell’anno di età. La presenza di uno staff dedicato pediatrico-anestesiologico ed il ricovero in terapia intensiva neonatale determinano una ridotta mortalità e morbidità anche in pazienti ad alto rischio.

Sempre più spesso mi arrivano all’orecchio (e sempre più anche in consultazione) casi di lattanti con reflusso gastroesofageo. Di fronte a quello che sembra essere un vero “fenomeno emergente” sono tante le soluzioniche i genitori mi raccontano di adottare, spesso più dannose che proficue come l’uso di farmaci, la sospensione dell’allattamento al seno o comunque un precoce divezzamento.

L’esperienza che ho potuto maturare negli anni di lavoro a contatto con madri e lattanti e in ospedale pediatrico nel servizio di gastroenterologia mi ha fatto vedere chiaramente quanto spesso lo smarrimento ben comprensibile di genitori di fronte a un neonato che vomita spesso e in grandi quantità, che piange in concomitanza col nutrirsi, si incontri con la confusione di pratiche pediatriche del tutto discutibili, come la veloce diagnosi di “reflusso gastroesofageo” e la prescrizione di sciroppi non del tutto innocui.

Iniziamo allora a fare un po’ di chiarezza vedendo prima come si manifesta e si definisce il reflusso gastroesofageo e delineando poi un adeguato modo di affrontare la questione.

Il reflusso gastro-esofageo è la risalita nell’esofago del materiale acido proveniente dallo stomaco e si manifesta con rigurgiti frequenti di saliva, latte e muco dalla bocca. A livello meccanico è dovuto al fatto che la valvola che separa l’esofago dallo stomaco non ha ancora un completo funzionamento (fatto del tutto fisiologico nei neonati). Il neonato rigurgita quando ha succhiato il latte, è irrequieto, piange.

La North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition pubblicando le linee guida per la valutazione e il trattamento del reflusso gastroesofageo nei lattanti e nei bambini ha distinto:

– il reflusso gastro-esofageo (RGE), definito come il passaggio del contenuto gastrico nell’esofago, con evidenza di vomito ricorrente o rigurgiti.
– la malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE), definita come sintomatologia e complicazioni da reflusso, con diversi tipi di manifestazioni cliniche associate a vomito ricorrente, quali esofagite (infiammazione dell’esofago), apnea, broncospasmo, perdita di peso. In particolare la perdita di peso è il fattore discriminante tra reflusso e malattia da reflusso (per perdita di peso non si intende né rallentamento né stasi della crescita che nei bambini allattati al seno possono essere del tutto normali e frequenti).

Per quanto dalla mia esperienza entrambe le condizioni hanno un’origine psicosomatica, vorrei soffermarmi però sulla prima condizione, la più diffusa.

Sempre seguendo le linee guide internazionali (purtroppo ignorate da molti pediatri!) di fronte ad un bambino che vomita spesso, se non vi è perdita di peso, ecco cosa fare (o meglio cosa non fare!) :

Non c’è alcun motivo di prescrivere un esame ecografico, si rischia così infatti di incorrere in molti falsi positivi in quanto la maggior parte dei neonati nei primi mesi hanno la valvola dell’esofago non del tutto formata (non per questo però vomitano). C’è quindi da capire cosa fa sì che alcuni vomitano e altri no.

Non vi sono da somministrare farmaci.

Non c’è assolutamente da sospendere l’allattamento al seno.

C’è piuttosto da confortare la madre che presto passerà.

Questo è quanto dicono le linee guida internazionali.

Perché allora non dire semplicemente “Signora suo figlio rigurgita” , fatto noto fin dai tempi antichi il rigurgito del lattante, invece di dire “Signora suo figlio ha il reflusso gastroesofageo” , che tuona come una condanna ad una malattia?! E sappiamo quanto le madri, soprattutto al primo figlio siano vulnerabili a simili possibilità. Ancora una volta si punta l’accento su ciò che non va, sulla malattia.

La realtà è che le madri si trovano spesso di fronte ad una diagnosi, all’uso di sciroppi (come il maloox) e a suggerimenti sbagliati come allungare lo spazio tra una poppata e l’altra, l’uso del ciuccio o ancor peggio la sospensione dell’allattamento materno a favore di quello artificiale. Molte madri finiscono per credere che il loro latte non sia ben digerito dal bambino.

Niente di più falso! Il reflusso non ha niente a che vedere con la digestione! Tanto meno con una non digeribilità del latte materno!!

Veniamo ora a capire meglio perché certi neonati vomitano spesso e in gran quantità, perché ironia a parte, il fatto è che questi bambini oltre a vomitare presentano una forte irrequietezza, non dormono bene e spesso piangono.

Intanto possiamo dire che l’acidità dello stomaco aumenta se aumenta lo stress, e lo stress del neonato è associato a quello della madre, oppure al dover attendere troppo a lungo prima di essere allattato, oppure ad essere troppo a lungo distante dalla madre.

Come altre volte ho detto, tutti, e ancor più i neonati parlano attraverso il corpo. In particolare il periodo neonatale è quello più sensibile a questo tipo di linguaggio. Se c’è tensione, se la madre è stanca, nervosa, non sufficientemente sostenuta, il bambino ne risente immediatamente con coliche, irrequietezza e pianto. Quest’ultimo, il pianto, in particolare esprime tutto il malessere presente, ma anche passato. Attraverso il pianto il bambino può esprimere (“elaborare” quasi direi) traumi emotivi che riguardano la gravidanza o la nascita.

È importante che la madre sia ben disposta ad accogliere il pianto del bambino ovviamente non lasciando piangere il bambino da solo né pensando che il pianto sia normale piuttosto tenendo dolcemente il figlio tra le braccia e pensando, anzi sentendo, che lui sta esprimendo il proprio dolore.

Credo che ogni madre faccia, o almeno voglia fare sempre il meglio per il proprio figlio, ma nella nostra società capita spesso che le madri siano sole o non adeguatamente sostenute.

Spesso il reflusso si presenta in un bambino che ha avuto un parto traumatico, in questi casi ho potuto notare che è assolutamente efficace qualche seduta da un buon osteopata neonatale (per parto traumatico non necessariamente significa medicalizzato, è sufficiente che la fase espulsiva sia stata lunga).

Pensiamo che il reflusso è inesistente nelle società tradizionali dove le madri stanno a stretto contatto corporeo col bambino e lo allattano con alta frequenza (in merito si veda la bellissima guida sull’allattamento materno di Carlos Gonzales).

Il reflusso qui da noi si associa per la maggior parte dei casi ha un modo errato di allattare.

A causa dello scarso sostegno sociale molte madri arrivano ad allattare e non hanno mai assistito a un modo fisiologico di allattare (ovvero praticamente col bambino sempre attaccato!). A ciò si aggiunge un contesto culturale dove la vicinanza corporea e la piena dedizione al bambino sono viste come “vizi” e “cattive abitudini da perdere”, dove le madri sono spinte (o comunque costrette per il fatto che sono sole) dopo il parto a riprendere presto le attività di prima, ad uscire, a pensare alla casa…..ma non è così che funzionano le cose e i nostri piccoli lo sanno bene.

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