Operazione shock: trovate 27 lenti a contatto nell’occhio, la donna non sapeva nulla

Può capitare di dimenticarsi di toglierle prima di andare a dormire. Generalmente però la mattina successiva ci si accorge subito di avere le lenti, oppure ci pensa l’occhio stesso a espellerle  automaticamente. Non deve essere stato così per una signora inglese di 67 anni. I medici infatti prima di effettuare un intervento di cataratta all’ospedale Solihull in Inghilterra hanno scoperto che ne aveva 27 nell’occhio raggruppate “in una massa bluastra” e tenute insieme dal “muco”, rimaste bloccate e saldatesi insieme al film lacrimale

È il caso di una signora di 67 anni che, pur avendo nei suoi occhi decine di corpi estranei, per tutto questo tempo non avrebbe avuto disturbi. Non si è accorta di nulla tanto da restare sotto shock quando i medici, a loro volta rimasti senza parole, le hanno detto cosa avevano trovato nei suoi occhi.

La “scoperta” è stata fatta alla vigilia di unintervento di cataratta all’ospedale Solihull, vicino Birmingham, in Inghilterra. Intervento che ovviamente i medici hanno dovuto rinviare. Quelle 27 lentine dimenticate negli occhi erano raggruppate in “una massa bluastra” e tenute insieme dal muco. Avere tutte quelle lenti negli occhi per anni non deve essere stato per nulla piacevole ma a quanto pare la donna non aveva mai sofferto di irritazioni. E, considerando che andava molto raramente dall’oculista, nessuno aveva scoperto prima il suo problema.

“Quando la donna è stata visitata due settimane dopo aver rimosso le lenti ha detto che i suoi occhi si sentivano molto meglio”, hanno annotato i medici i quali hanno ammesso che nessuno di loro aveva mai osservato un caso del genere. “Ci sono a volte dei pazienti con una lente a contatto incastrata sotto la palpebra superiore, sopratutto se non sono abituati all’usura delle lenti o sono particolarmente maldestri, ma quello al quale ci siamo trovati di fronte in questo cosa ha dell’eccezionale”, hanno spiegato ancora i medici dell’ospedale britannico sottolineando come in questo caso la maggior parte delle persone avrebbe un arrossamento significativo con alto rischio di infezioni oculari.

I medici si sono detti anche piuttosto meravigliati del fatto che la donna non avesse riscontrato alcun sintomo; la paziente sembra abbia utilizzato le lenti a contatto per circa 35 anni, andando poco a visita da un oculista e dunque avendo effettuato pochi controlli.“Ci sono a volte dei pazienti con una lente a contatto incastrata sotto la palpebra superiore, soprattutto se non sono abituati all’usura delle lenti o sono particolarmente maldestri, ma la situazione dinanzi alla quale ci siamo stavolta ha dell’eccezionale“, è questo quanto riferito ancora dai medici. I chirurghi dell’ospedale di Birmingham hanno tolto questo corpo estraneo dal colore bluastro e la donna ha spiegato di non aver mai avuto particolari problemi, neppure irritazioni, soltanto di sentire l’occhio particolarmente secco.

Ovviamente, avere tutte quelle lenti negli occhi per anni non deve essere stato piacevole ma a quanto pare la donna, come già detto, pare non abbia sofferto di irritazioni. Il caso della paziente 67enne del tutto ignara della gravità della situazione e dei rischi che correva, ha sollevato l’attenzione su un problema che potrebbe riguardare molte altre persone, ovvero persone che portano lenti a contatto e che dovrebbero sottoporsi a regolari visite e check up per evitare incidenti del genere.

Prima di indossare le lenti a contatto dovete assicurarvi che le vostre mani siano assolutamente pulite anche le unghie. Le lenti comunemente si trovano all’interno di contenitori trasparenti e sono immerse in una soluzione. Nel caso in cui le lenti che avete acquistato siano danneggiate non indossatele.

Esistono diversi tipi di contenitori per lenti, i migliori sono quelli trasparenti dove si può vedere subito se una lente danneggiata. In caso di infezione agli occhi scambiare le lenti a contatto tra destra e sinistra è molto pericoloso perché si può infettare anche l’occhio sano. Esistono due modi per estrarre la lettera contatto nuova dal suo contenitore ed inserirlo non porta lenti, il modo più semplice è quello di utilizzare un cotonfioc, una volta immerso la lente dovrebbe attaccarsi a bastoncino senza alcuna difficoltà. Un altro metodo è quello che prevede l’utilizzo di pinzette per lenti a contatto, questi insetti hanno delle estremità particolari che non comportano il rischio di danneggiare lenti.

La lente a contatto più confortevole, rimane la lente usa e getta, per l’oculista che dà un consiglio del primo utilizzo è giocoforza indirizzare il paziente verso questo tipo di lente, e garantisce, oltretutto anche una certa sicurezza dei pazienti che non si fidano molto delle proprie manualità, è chiaro che la lente a contatto usa e getta consenta anche qualche piccola incertezza sul piano della moralità, perdona qualche piccola imprudenza, quindi l’oculista sente tranquillo perché comunque la sera viene comunque buttata, ed il rischio di infezioni, abrasioni e arrossamenti viene ridotto veramente al minimo.

Lenti a ottime, contatto: con criterio Le lenti a contatto permettono di lasciare gli occhiali nel cassetto e di recuperare una visione pressoché uguale a quella di chi non ha difetti visivi. Ma attenzione all’igiene! E non sottovalutiamo i disturbi agli occhi: anche se sono lievi, può essere il caso di chiedere consiglio all’oculista.

Benché oggi sia alquanto in voga la correzione chirurgica dei difetti della vista (in termini oculistici,11 difetti di refrazione”) sono sempre più diffuse anche le lenti a contatto, prodotte attualmente in molti tipi adatti per esigenze specifiche: lenti morbide, rigide, a permanenza, settimanali, mensili, colorate e…chi più ne ha, più ne metta. Oltre ad evitare il fastidio e la penalizzazione estetica degli occhiali, la lente a contatto non limita il campo visivo ed è ancora più efficace dell’occhiale nel correggere i difetti di vista, soprattutto quelli gravi: ad esempio, nelle forti miopie l’uso delle lenti a contatto è da considerarsi quasi obbligatorio perché elimina l’effetto di rimpicciolimento provocato dagli occhiali, quindi restituisce una visione molto più normale. Anche per chi ha un difetto visivo solo in un occhio è preferibile l’uso di una sola lente a contatto, dato che non sempre si possono montare sugli occhiali lenti molto diverse fra loro.
Per usare le lenti a contatto bisogna però avere una lacrimazione abbondante, altrimenti esse vengono mal tollerate. Anche in presenza di malattie dell’occhio l’opportunità di applicare le lenti a contatto dev’essere valutata caso per caso dallo speciali- sta.Un altro fattore da tener presente è l’età. Molti ritengono che le lenti a contatto possano essere usate solo a partire dall’adolescenza. Questo non è esatto, perché vi sono situazioni particolari in cui l’oculista può prescrivere le lenti a contatto anche a bambini piccoli o a neonati. E’ il caso, ad esempio, della cataratta congenita o della miopia elevata in un solo occhio. Per questi difetti congeniti la correzione con lenti a contatto è indispensabile, e deve essere il più possibile precoce perché nel periodo che va dalla nascita ai sei anni circa i gravi difetti visivi possono essere un fattore di rischio per lo sviluppo globale del bambino.
In ogni caso, dopo aver optato per le lenti a contatto resta da decidere quale tipo di lente usare.

Essenzialmente si tratta di scegliere tra le lenti morbide e quelle rigide. Le lenti morbide di ultima generazione contengono ancora più acqua (fino all’80%) e sono indicate per uso breve, giornaliero o settimanale (le cosiddette lenti “usa e getta”). Le lenti ricche d’acqua sono però più fragili e durano piuttosto poco, sono da sconsigliare se la lacrimazione non è abbondante e infine, essendo molto porose, possono diventare un ricettacolo per vari tipi di batteri se le norme di pulizia e sterilizzazione non vengono applicate scrupolosamente.
Le lenti rigide gas-permeabili sono più piccole, più facili da maneggiare e da applicare ma sono tollerate meno bene delle morbide, perché se ne avverte la presenza nell’occhio e non tutti sopportano questo fastidio. In compenso, non presentano il problema della contaminazione batterica. Sono indicate per i soggetti con astigmatismo elevato, per chi porta le lenti molte ore e per chi ha una lacrimazione poco abbondante.

Qualunque sia il tipo di lente usato, bisogna tener presente che si tratta pur sempre di un corpo estraneo in continuo movimento nell’occhio: ciò può provocare, soprattutto quando l’igiene delle lenti viene un po’ trascurata, oppure se le lenti vengono indossate per troppe ore, piccole abrasioni superficiali della cornea in cui facilmente vanno ad impiantarsi i germi, provocando infezioni. L’interessato può non accorgersi del problema per il fatto che la cornea, sottoposta al continuo sfregamento dalla lente, diventa con il tempo meno sensibile al dolore, sic- chè la diagnosi viene fatta tardivamente e l’infezione è più difficile da curare. L’indizio a cui bisogna fare molta attenzione è l’arrossamento degli occhi, anche se non si avverte nessun fastidio particolare. In caso di infezione le lenti vengono sospese per un periodo di 15-30 giorni, mandate a sterilizzare o sostituite; l’oculista prescriverà nel frattempo una cura con antibiotici, lacrime artificiali o antinfiammatori in collirio.

Negli ultimi anni la contattologia si è fortemente rinnovata attraverso un cospicuo sviluppo dei materiali in silicone-idrogel (definiti di nuova generazione), che si sono affiancati ai materiali idrogel (definiti di vecchia generazione).

I benefìci dei nuovi materiali consistono nell’aumentata trasmissione di ossigeno, nella bassa incidenza di complicanze e nella minore adesione dei depositi proteici sulle loro superfici.
I depositi che si accumulano sulle superfici delle lenti a contatto (lac) inducono un crescente disagio che, se non affrontato dall’applicatore in tempi brevi, ne provoca l’abbandono e incrementa il drop-out.

I depositi sulle lac possono avere natura inorganica o organica. Quelli di natura inorganica (fosfati di calcio, carbonati di calcio, mercurio, …) danneggiano irreversibilmente la lente a contatto poiché penetrano all’interno della matrice e sono più difficili da rimuo-
“I nuovi materiali in silicone-idrogel sono meno soggetti all’adesione superficiale di depositi proteici” vere.

Quelli di natura organica possono essere suddivisi in lipidi, pigmenti e proteine.
I depositi lipidici generalmente derivano dai componenti lacrimali e la loro maggiore preponderanza si mostra in situazioni patologiche come blefariti o congiuntiviti, in cui aumenta la secrezione oleosa delle ghiandole di Meibomio. I depositi di pigmento si accumulano nel polimero della lente a contatto che, di conseguenza, assume una colorazione dal giallomarrone al rossiccio in base alla natura del deposito. Attraverso un adeguato sistema di pulizia, con tensioattivi e soluzioni a base di perossido di idrogeno, i depositi lipidici e pigmentosi vengono facilmente rimossi.

I depositi proteici sono costituiti essenzialmente da lipoproteine, albumine, glicoproteine, globuline e lisozima; sono i depositi più abbondanti sulle lac idrogel e richiedono un sistema di manutenzione efficace, costituito da enzimi che rompono i saldi legami che caratterizzano la proteina stessa e la sua interazione con la superficie della lente, permettendone la rimozione.

I materiali in silicone idrogel, rispetto ai tradizionali idrogel, hanno un modulo di elasticità più alto, dovuto alla presenza dei gruppi silossano e macromeri bi-funzionali. Tale modulo conferisce una più semplice manipolazione della lac, ma allo stesso tempo diminuisce il comfort e può comportare una serie di problematiche meccaniche. Sussiste un legame tra le varie caratteristiche del materiale; se si aumenta la componente in silicone, si avrà un maggior Dk ma una minore quantità d’acqua e un più alto modulo di Young; se si aumenta la componente idrofila si avrà una maggiore quantità di acqua e un minor modulo di Young, ma a spese della permeabilità all’ossigeno.

Questi fattori possono essere considerati come i piatti di una bilancia da dover equilibrare per soddisfare le richieste dei diversi portatori.

Le lenti in silicone, prodotte fino ad alcuni anni fa, avevano un’elevata permeabilità all’ossigeno ma erano altamente idrofobe. Per questo è stata integrata anche una fase idrogel nella matrice del polimero ed inoltre, per garantire una bagnabilità duratura, le aziende produttrici hanno sviluppato particolari sistemi per potenziare l’idrofilia della superficie ed il trasporto dei fluidi. L attuazione di trattamenti superficiali ha infatti lo scopo di mascherare la natura idrofoba del silicone, diminuendo l’angolo di contatto e la deposizione di lipidi. Archimede Gentile, nel suo tirocinio, ha concentrato l’attenzione sui depositi organici di natura proteica, verificandone la presenza sui materiali di vecchia e di nuova generazione. Nel primo caso (materiali idrogel) ha scelto l’Alphafilcon A ed il Methafilcon A mentre nel secondo (silicone idrogel) ha scelto il Lotrafilcon
B, Lotrafilcon A, Galyfilcon A e Balafilcon A.
Lo studente ha messo in relazione l’accumulo di depositi proteici con il tempo d’uso e la tipologia lacrimale del portatore. La ricerca è stata eseguita all’interno dell’Università coinvolgendo alunni, ricercatori e docenti. Il numero totale di partecipanti è stato di 18 persone, 11 uomini e 7 donne, con un’età media di 25,3 anni.
La selezione ha avuto lo scopo di escludere i soggetti con sintomi di secchezza oculare conclamata oppure con controindicazioni all’uso delle lenti a contatto. Ai soggetti selezionati sono stati assegnati i sei materiali da parte di un tutor, in modo che lo studente tirocinante non fosse a conoscenza del tipo di lenti applicate. Il tutor, che ha cercato di associare la parametria e la geometria più adatta alla superficie corneale di ogni soggetto, ha assegnato un materiale idrogel all’occhio destro e uno in silicone-idrogel all’occhio sinistro.
Al soggetto sono stati consegnati tre portalenti, ognuno contenente una coppia di lenti a contatto da utilizzare rispettivamente 4 ore, 24 ore e 3 settimane, oltre a una soluzione per la manutenzione (uguale per tutti) avente effetti batteriostatici e battericidi (thimerosal 0,001% e clorexidina digluconato 0,005%) ma priva di un’azione attiva sulla rimozione dei depositi proteici.

Le modalità di utilizzo delle lenti a contatto (tempo di porto giornaliero, uso di sostituti lacrimali, ecc.) sono state chiaramente esposte a tutti i soggetti, sia verbalmente che attraverso la consegna del consenso informato unito a una scheda, da compilare giornalmente, relativa al comfort e alla sintomatologia soggettiva.
La restituzione delle lenti dopo il loro utilizzo è coincisa con un controllo in lampada a fessura che ha permesso di osservare la qualità dell’applicazione e rilevare la presenza di eventuali depositi sulla superficie delle lac. La valutazione post-applicativa attraverso
la scala di Efron non ha rivelato sostanziali differenze tra i due occhi dei soggetti esaminati, indicando un comportamento simile dei due materiali. Soltanto nei soggetti che già facevano uso di lenti a contatto idrogel si è riscontrata una diminuzione dell’iperemia limbare nell’occhio sinistro dopo aver portato la lente in silicone-idrogel; ciò può essere attribuito alla maggiore trasmissibilità all’ossigeno (Dk/t) da parte dei materiali in silicone-idrogel rispetto a quelli in idrogel. La parte clinica ha permesso di risalire a numerosi indizi sulla stabilità e sulla quantità del film lacrimale. La procedura di esecuzione dei vari test é stata applicata cercando di rimanere più vicini possibile alla condizione standard di riferimento.
Gentile ha verificato che minime variazioni nell’esecuzione dei test lacrimali determinano esiti molto diversi; per questo motivo i singoli risultati sono stati analizzati statisticamente per individuare una tendenza o correlazione utile nel classificare la tipologia lacrimale. La procedura e la classificazione del test di Ferning, per esempio, è apparsa imprecisa e controversa. Si tratta di un test diffusamente utilizzato nella pratica contattologica, il cui risultato finale è apparso fortemente influenzato dai parametri chimicofisici. E’ emerso infatti come le condizioni ambientali (temperatura e umidità), il tipo di strumento utilizzato nel prelievo e il supporto sopra il quale si deposita il campione siano cruciali e quindi che le condizioni ambientali, gli strumenti e le procedure debbano essere accuratamente standardizzate.
L’analisi quantitativa dei depositi proteici sui diversi materiali è stata condotta principalmente tramite spettroscopia nella regione UV-Vis con misure di trasmittanza e fotoluminescenza, in particolare misurando l’intensità della banda d’assorbimento caratteristica degli anelli aromatici dei residui amminoacidici (280nm circa) e della banda di emissione centrata circa a 330nm.
Tale banda è maggiormente pronunciata in alcuni materiali rispetto ad altri, indice di un diverso adsorbimento proteico. Vengono riportate due curve caratteristiche, ricavate analizzando una lac in idrogel  e una lac in silicone idrogel  al variare delle ore di porto.
L’interpretazione dei risultati nei diversi soggetti è stata effettuata scegliendo l’intensità di assorbanza, alla lunghezza d’onda 280 nm, come indicatore specifico dell’adsorbimento proteico, sottraendolo quindi al rispettivo valore della lente pulita. I dati così ottenuti sono stati messi in relazione al tempo di porto dei vari soggetti.

Successivamente i dati ricavati nella fase clinica, relativi alla quantità e qualità del film lacrimale, sono stati analizzati statisticamente per verificare le correlazioni tra i risultati. In particolare si è cercato di evidenziare l’esistenza di una tendenza comune ed eventualmente individuare quali tra questi test si discostino maggiormente dalla media. Il lavoro effettuato ha permesso di valutare il grado di variabilità di alcuni test lacrimali che vengono comunemente utilizzati in contattologia, verificarne la possibile relazione con l’accumulo proteico sulle lenti a contatto morbide, formulare un protocollo sperimentale per lo studio dei depositi proteici tramite spettroscopia ottica, e infine trovare una relazione tra quantità dei depositi, tipo di materiale e ore di porto della lente a contatto.
Si è riscontrato come, soprattutto nel materiale idrogel ionico, la quantità dei depositi aumenti significativamente con le ore di porto, in particolare tra le 4 e le 24 ore. Al contrario, i materiali in silicone idrogel mostrano avere una scarsa affinità alle proteine e tra le lenti portate per 4 ore, 24 ore e 3 settimane la quantità di proteine riscontrata non cambia in modo significativo.
Analizzando i dati relativi al comfort soggettivo, si nota che nell’arco delle tre settimane non si ha una diminuzione significativa della qualità visiva o l’insorgere di complicanze secondarie all’accumulo proteico. Questo indica che la sostituzione a breve termine delle lac risolve o attenua notevolmente le problematiche riscontrate invece con le lenti annuali. Il comfort indicato dai partecipanti (tramite una scala da 1 a 10) alla fine delle 4 ore di porto è minore nelle lenti che hanno accumulato più depositi proteici. Questa correlazione esiste per tutti i materiali che hanno mostrato una banda a 280 nm, ma scompare nelle 24 ore e nelle tre settimane.
Ciò potrebbe indicare che il sistema oculare si adatta alla situazione diminuendo la sensibilità soggettiva, oppure che con il passare delle ore i depositi si regolarizzano sulla superficie suscitando meno attrito e riducendo la sensazione soggettiva di fastidio.
I risultati indicano che non esiste una lente a contatto ideale, cioè che si comporti meglio delle altre in ognuno degli aspetti analizzati.
Ogni portatore deve essere considerato singolarmente, cercando di tener conto delle sue caratteristiche e scegliendo opportunamente tra le diverse lenti a disposizione.
È quindi indispensabile, da parte dell’applicatore, un’appropriata conoscenza delle proprietà chimicofisiche, dei materiali utilizzati, e delle tecniche impiegate nella pratica clinica contattologica.

L’occhio, che costituisce l’organo periferico dell’apparato della visione, è interamente contenuto nell’orbita, una cavità a forma di piramide tronca orizzontale, con l’apice posteriore e mediale.
Questa è delimitata:
• Medialmente dall’etmoide e dal mascellare, che la separano dalle celle etmoidee a dalla cavità nasale
• Lateralmente dallo zigomatico e dallo sfenoide
• Superiormente dall’osso frontale, che la separa dalla fossa cranica anteriore
• Inferiormente dal mascellare, che la separa dal seno mascellare.
All’apice l’orbita ha delle aperture per i vasi e i nervi dell’occhio:
• Canale ottico: nervo ottico e arteria oftalmica
• Fessura orbitaria superiore: III, IV e VI nervo cranico (tutti i nervi diretti all’orbita), trigemino e vena oftalmica superiore
• Fessura orbitaria inferiore: trigemino (seconda branca) e vena oftalmica inferiore Muscolatura
L’occhio per muoversi ha bisogno di una muscolatura estrinseca, che agisce cioè sul bulbo oculare. Essa è formata da sei muscoli, quattro retti, (superiore, anteriore, mediale e laterale) che lo muovono sul piano verticale o orizzontale, e due obliqui che lo muovono contemporaneamente su entrambi i piani.

Tutti i muscoli retti, ad eccezione del laterale che è innervato dal VI nc, sono innervati dal III nc. I muscoli obliqui sono:

• Superiore: parte dall’anello di Zinn e, dopo essere passato sulla troclea che agisce come una puleggia, si inserisce sul quadrante superiore posteriore dell’orbita. Produce un movimento di deviazione laterale e di rotazione verso il basso (incicloversione). E’ detto anche trocleare o patetico. Innervazione da parte del IV nc.
• Inferiore: parte dall’anello di Zinn, e si inserisce lateralmente e inferiormente. Fa fare un movimento di deviazione laterale e verso l’alto (excicloversione). E’ innervato dal III nc.
L’attività di questi muscoli avviene in maniera sinergica, permettendo quindi la fissazione dell’occhio in tutte le posizioni dello sguardo, che classicamente sono definite come 9 posizioni (le 8 posizioni a distanza di 45° l’una dall’altra e la posizione fissa centrale).
I movimenti oculari sono di due tipi: le versioni si hanno quando i due occhi si allineano nel movimento e la direzione dello sguardo è parallela, mentre nelle vergenze l’asse dei due occhi non è parallelo (convergenze si hanno nello sguardo da vicino, divergenze in genere nello strabismo).
^ Leggi del movimento oculare
• Legge di Hering: alla contrazione di un muscolo corrisponde la contrazione del muscolo agonista dell’altro occhio. Questo permette l’allineamento della direzione dello sguardo
• Legge di Sherrinton: alla contrazione di un muscolo corrisponde il rilasciamento del suo antagonista controlaterale.
Queste due leggi si applicano sia ai movimenti di versione che alle vergenze, ma i rapporti fra agonisti e antagonisti cambiano: ad esempio nella versione verso destra, a destra ho la contrazione del retto laterale, e il suo agonista diventa il retto mediale di sinistra; nella convergenza, invece, ho la contrazione dei due muscoli mediali che diventano agonisti, e gli antagonisti sono i muscoli retti laterali.
Questi meccanismi fanno in modo che la visione dell’immagine sia centrata in punti corrispondenti delle due retine, così da avere una visione binoculare o steroscopica.
Esistono infatti, negli animali binoculati, diversi tipi di visione:
• 1° livello: percezione simultanea. Si ricevono due immagini dei due campi visivi; è la visione degli animali preda, con gli occhi laterlai, che abbracciano fino a 360° di campo visivo ma non hanno una misura della profondità.
• 2° livello: fusione delle immagini: alcuni animali hanno una sovrapposizione delle immagini provenienti dai due campi visivi, senza tuttavia poter compiere una analisi tridimensionali delle immagini.
• 3° livello: stereoscopia. La visione degli animali predatori, nei quali ad ogni elemento retinico di un occhio corrisponde un elemento dell’altro occhio; questa rapprestazione retinica è conservata nella corteccia visiva
Nella rappresentazione visiva di terzo livello permette, attraverso l’analisi della stimolazione visiva giunta a gruppi funzionali che si corrispondono nelle due retine, una analisi della profondità del campo visivo.
Congiuntiva
Sottile membrana mucosa che tappezza la superficie interna delle palpebre, e si ribalta nei fornici palpebrali per ricoprire la sclera del bulbo oculare fino alla cornea. E’ riccamente vascolarizzata e presente numerose ghiandole lacrimali accessorie e strutture linfatiche.
Palpebre
Sono due formazioni muscolofibrose che sono rivestite all’esterno dalla cute e all’interno dalla congiuntiva. Hanno il ruolo di proteggere il bulbo oculare dalla luce e dai traumi e distribuiscono il film lacrimale sulla cornea.

Sono formate da diversi strati

• Porzione muscolare: muscolo orbicolare, innervato dal VII nc, chiude la palpebra, muscolo elevatore della palpebra, innervato dal III nc (solo palpebra superiore) III nc, e muscolo di Muller, innervato dal simpatico, che mantiene tonicamente aperte le palpebre
• Porzione fibrosa: l’attacco della palpebra si continua con il tarso, connettivo spesso e robusto; le palpebre sono unite alle estremità nei due canti, mediale e laterale. Il canto mediale contiene la caruncola lacrimale.

E’ quasi una sfera di 23-24 mm di lunghezza assiale, un po’ meno di larghezza, costituita da tre membrane circolari concentriche, che dall’esterno all’interno sono:
• Sclera: fibrosa e resistente, avvolge tutto il globo oculare e presenta nella parte posteriore una serie di fori che danno accesso alle strutture vascolari e nervose (lamina cribrosa della sclera). La parte anteriore, priva di vasi ma ricca di nervi, è detta cornea, ed ha un raggio di curvatura diverso dal resto della sclera. E’ trasparente e funziona come lente convergente.
• Coroide: aderisce alla sclera, ed è praticamente una spugna vascolare analoga ai corpi cavernosi, che assicura il flusso ematico all’occhio esterno e alla papilla ottica, tramite il plesso di Zinn-Haller. In avanti si continua con il corpo ciliare. La coroide con corpo ciliare e iride è detta uvea.
Il corpo ciliare è una formazione a corona circolare, divisa in una parte posteriore (pars plana) e una anteriore (pars plicata), corrugata a formare dei processi ciliari. Il corpo ciliare contiene le fibre muscolari che si occupano della movimentazione del cristallino; quando il muscolo ciliare è in tensione, il cristallino si rilascia, il suo diametro trasverso aumenta e quindi aumenta il potere convergente, permettendo la visione da vicino. Questo meccanismo, detto accomodazione, è innescato dalla stimolazione del III nc.
L’epitelio del corpo ciliare produce l’umor acqueo, che bagna tutta la camera anteriore dell’occhio, mentre la camera posteriore contiene un connettivo molto lasso, gelatinoso, detto umor vitreo.
Anteriormente il corpo ciliare si continua con l’iride, una struttura a corona circolare che contiene numerosissimi vasi (è praticamente la coroide anteriore) e quindi ha un colore rosso al naturale, ma che negli individui è diverso a seconda della quantità di pigmento nel suo epitelio (è rossa negli albini).

L’iride contiene al centro un foro detto pupilla, le cui dimensione possono essere variate dalla contrazione dello sfintere della pupilla, un fascio di fibre muscolari contenute nell’iride e innervate dal SNA tramite il III nc.
• Retina: la parte più interna dell’occhio, ricopre solo i 7/9 posteriori dell’occhio, cioè in partica la camera posteriore. Eè formata da un complesso strato di cellule nervose fra cui sono presenti i fotorecettori che, attraverso la scomposizione fotochimica dei pigmenti retinoidi, trasformano l’energia luminosa in segnali eletterici. Sono presenti i coni, sensibili alla luce e ai colori, in numero di 6 milioni e raggruppati nella macula, una regione attorno alla papilla ottica in cui è presente la fovea, il centro deputato alla visione distinta. In quest’area gli altri strati retinici diminuiscono di spessore e le cellule sensitive dell’occhio sono innervate in rapporto 1:1. Nella retina periferica sono presenti principalmente i 120 milioni di bastoncelli, non sensibili ai colori ma funzionanti con poca luce. La retina consuma molto ossigeno: la parte più vicina alla coroide (quella dei recettori) viene nutrita da essa, gli strati più interni vengono nutriti dalle arterie retiniche., visibili alla fluroangiografia retinica.
La cavità interna dell’occhio è divisa in due parti (camera anteriore e posteriore) dal cristallino, una lente biconvessa che forma, assieme alla cornea, il diottro oculare. E’ sospeso alle fibre muscolari del corpo ciliare tramite le fibre zonulari di Zinn. E’ formato da fibre allungate contenute in un sacco fibroso detto sacco capsulare, indispensabile per gli scambi metabolici e per il mantenimento della trasparenza del cristallino stesso, che è avascolare.
L’umor vitreo, posteriormente, serve a dare sostegno all’occhio e a fornire alla retina le sostenza nutritive in esso disciolte.
Vie nervose
Le fibre nervose pregangliari contattano le cellule neurosensoriali, e sono originate dalle cellule degli strati retinici più superficiali (cellule ganglionari della retina); da queste partono le fibre postgangliari che viaggiando parallelamente subito sotto la coroide si riuniscono nella macula ottica a formare il nervo ottico. Le fibre provenienti dalle emiretine nasali si incrociano e si scambiano a livello del chiasma ottico, situato a circa 2 cm dall’occhio al di sopra della sella turcica (rapporto importante con l’ipofisi). Dal chiasma si dipartono i due tratti ottici che raggiungono il corpo genicolato laterale del talamo e fanno sinapsi con i neuroni talamici. Da questi la via prosegue fino alla scissura calcarina dove si formano le aree corticali visive primaria (17), secondaria (18) e terziaria (19).
Cenni sulla fisiologia della visione
I coni sono sensibili alla luce ad alta intensità, e contenendo iodopsina (di tre tipi diversi) permetto la visione del rosso, verde e blu che combinandosi danno tutti i colori dello spettro visibile (visione fotoscopica). I bastoncelli con la rodopsina sono sensibili anche a basse intensità luminose (visione scotoscopica) mentre in condizioni di intermedia luminosità sono attivi entrambi (visione mesoscopica).
L’attività elettrica dei recettori, che si forma per il cambio di conformazione cis-trans del pigmento fotosensibili e la stimolazione di strutture intercellulari, giunge alla corteccia dove, per via della conservazione della rappresentazione somatotopica del campo visivo che c’è a livello retinico, è possibile ricostruire l’immagine delle due retine in una unica (fusione).
La stereopsi è la capacità di percepire la profondità, e si basa sul fatto che nella macula retinica abbiamo una corrispondenza fra gruppi cellulari delle due retine, che percepiscono l’immagine dello stesso punto di spazio: la differenza fra l’immagine percepita dalle aree corrispondenti delle due retine permette la valutazione della posizione 3d dell’immagine.
La steropsi funziona fino a 100-200 metri: dopo valutiamo le distanze sulla prospettiva, sulla dimensione apparente di oggetti noti, la distanza dall’orizzonte eccetera..
La retina è sensibile a radiazioni elettromagnetiche fra i 400 e i 700 nm, vale a dire dal violetto al rosso.

Sintomatologia delle vie oculari (definizioni)
• Fotofobia: senso di intenso fastidio o dolore alla luce (tutti gli stati infiammatori dell’occhio)
• Aloni colorati intorno alle fonti luminose: a volte in ipertensione oculare
• Nictalopia: cecità diurna, conservata visione notturna. Danno dei coni
• Emeralopia: cecità notturna, conservata visione diurna. Caratteristica delle lesioni dello strato pigmentato della cornea
• Metamorfopsia: distorsioni delle immagini; le lettere di un testo possono apparire sfalzate, ingrandite o rimpicciolite oltre che non allineati. Danni di varia natura (edemi, degenerazione, irregolarità della cornea) che disallinaeano i fotorecettori
• Discromatopsie: disturbi della visione dei colori ^ vedi
• Fosfeni: lampi di luce da stimolazione meccanica dell’occhio: segno spesso di imminente distacco di retina
• Miodesopsia: dette anche “mosche volanti”, sono macchie in movimento davanti agli occhi. In genere sono sintomi di scarso significato, ma compaiono anche nelle emorragie uveali.
• Visione colorata: gli oggetti hanno colori diversi se visti con i due occhi singolarmente. Possono essere dovuti a danni del cristallino o all’uso di farmaci (in questo caso però l’alterazione dei colori è presente in entrambi gli occhi).
• Diplopia: visione doppia delle immagini. In genere si elimina chiudendo uno degli occhi ed è dovuta a patologie muscolari della muscolatura estrinseca.
Sintomi di irritazione
• Ammiccamento frequente (anche tic)
• Lacrimazione
• Prurito
• Secchezza oculare
• Pesantezza delle palpebre
• Senso di sabbia
• Tendenza a strizzare le palpebre
• Tremolio delle palpebre
Semeiotica strumentale Oftalmoscopia
L’oftalmoscopio diretto è una macchina che si basa sul principio della riflessione della luce dal fondo oculare, che può essere osservato. Viene quindi allineato l’occhio dell’osservatore con una sorgente luminosa e l’occhio del paziente. Questo avviene perché la lampada è posta a 90° rispetto all’osservatore, e i suoi raggi sono deviati da uno specchietto inclinato di 45° sul piano dell’osservatore. Questo ha un foro centrale e quindi vi si può guardare attraverso.
La pupilla viene dilatata con un blando midriatico per collirio (tropicamide 1%), controindicato in caso di possibilità di glaucoma.
Facile, tollerabile e poco costosa è una manovra di routine che permette di osservare le alterazioni grossolane; molto più sensibile è la fluorangiografia retinica, descritto successivamente.
Acutezza visiva
E’ la capacità di discriminare due punti nello spazio. E’ convenzionalmente normale se il soggetto riesce a distinguere due punti che sottendono l’arco di 1’ di grado ad una distanza dipendente dall’ottotipo (di solito 3 o 5 m), espressa in decimi.
Riguarda quindi la capacità di distinguere i particolari. Ce ne sono di vari tipi, quello con le lettere dell’alfabeto, quello con le E inclinate (di Albini), o con i disegni per i bambini.
Ci sono anche gli ottotipi da vicino, che contengono un testo di senso compiuto. Il visus viene espresso con i decimi di acutezza a cui il paziente vede almeno il 50% delle lettere o simboli della riga.
Se non riesce a leggere nessuna lettera, si prova, in successione:
• A fargli contare le dita di una mano a 50 cm ^ visus = conta dita
• A fargli segnalare il movimento di una mano davanti agli occhi ^ visus = moto della mano

• A illuminare l’occhio ^ visus = percezione della luce.
Se tutto è negativo, si definisce l’occhio cieco.
Si fa la prova con un occhio alla volta, senza correzione (visus naturale) o con correzione in caso di ametropia (visus corretto).
Visus e diotrie esprimono due concetti differenti: il primo è la misura dell’acutezza visiva, e dipende dalla distribuzione dei fotorecettori retinici e quindi si modifica per patologie retiniche o altro, mentre le diotrie indicano il potere diottrico della lente convergente o divergente necessaria a correggere lo sguardo. Diotria è l’inverso della distanza focale in metri (+ per le convergenti, – per le divergenti).
La confusione nasce dal fatto che se l’occhio ha un difetto di rifrazione anche il visus ne risente: bisogna allora valutare, come misura dell’acutezza visiva, il visus corretto.
Valutazione del campo visivo
Apparecchi sofisticati per la valutazione strumentale sono appannaggio dello specialista.
Il medico di base usa sedersi davanti al paziente, e fargli chiudere l’occhio destro, mentre lui chiude il sinistro. Poi porta le sue mani al limite dei quadranti del campo visivo, e muove un dito cbiedendo al paziente quale è: paziente e medico dovrebbero vedere le stesse cose se i campi visivi sono normali. Si ripete poi per l’occhio sinistro.
Valutazione del senso cromatico
Importante per piloti, autisti, macchinisti. Esistono delle tavole pseudoisocromatiche, fatte in apparenza da caselle di ugual colore ma in realtà costituite da figure di tonalità diverse che formano disegni in contrasto, non riconoscibili da soggetti con alterazioni della discriminazione dei colori.

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