Scoperti i neuroni che “spengono” l’appetito e combatte l’obesità

I neuroni “spezza-fame” si trovano nell’ipotalamo e inviano al cervello il segnale di sazietà. I taniciti, questo il loro nome, sono più rapidi quando stimolati da due amminoacidi: la lisina e l’arginina. Ecco i cibi che potrebbero rivoluzionare le diete.

Scoperti nel cervello i neuroni che ‘spengono‘ l’appetito. Si attivano in presenza di alcuni cibi e fanno scattare il segnale di sazietà. Secondo i ricercatori dell’Università di Warwick (Gb), questi neuroni – chiamati taniciti – sono localizzati al centro della regione cerebrale che controlla il peso corporeo e producono un senso di sazietà quando avvertono la presenza cibi ricchi di aminoacidi. Pollo, sgombro, avocado, albicocche, mandorle, lenticchie, spalla di maiale e lombata sono fra gli alimenti più ricchi di questi aminoacidi: mangiandoli, spiegano i ricercatori, ci si sente pieni prima.

La scoperta è descritta su ‘Molecular Metabolism‘. “I livelli di aminoacidi nel sangue e nel cervello dopo un pasto sono un segnale molto importante che fa scattare la sensazione di sazietà“, sottolinea Nicholas Dale, docente di Neuroscienze all’ateneo. “Scoprire il ruolo dei taniciti ha importanti implicazioni per la ricerca di nuovi modi per aiutare le persone a controllare il peso“. La scoperta potrebbe essere infatti cruciale per sviluppare sostanze che sopprimono l’appetito, in grado di agire proprio sull’interruttore della sazietà. Un bersaglio chiave per future terapie anti-obesità.

Taniciti,modulatori della funzine neuroendocrina.

I taniciti,cellule specializzate di origine gliale,si raggruppano in zone ristrette di ependima;rivestono i plessi corioidei,sono in rapporto ai cosiddetti organi circumventricolari e in corrispondenza del pavimento e delle pareti laterali del III ventricolo tra i limiti caudale e rostrale dell’eminenza mediana. Sembrerebbero giocare questi ultimi un ruolo importante nella modulazione dell’asse ipotalamo- ipofisi-tiroide e della funzione riproduttiva.

Poiché nei taniciti del pavimento e delle pareti infralaterali del III ventricolo è espressa una delle più alte concentrazioni dell’enzima D2(iodotironina deiodinasi)nel cervelloni è supposto che queste cellule abbiano un ruolo nella regolazione della funzione tiroidea.D2 infatti converte il maggior enzima tiroideo T4 nella forma metabolicamente attiva T3.I taniciti presentano protrusioni apicali simili a microvilli che si estendono nel liquido cefalo rachidiano e un unico processo basale che ramifica nel neuropilum sottostante,potendo circondare i vasi sanguigni nei nuclei ventromediale e arcuato,terminando con pedicelli che poggiano sui capillari fenestrati del plesso portale nella zona esterna dell’eminenza mediana e che fanno sinapsi con le fibre nervose del sistema tubero-infundibolare ipotalamico. Vista la loro morfologia e la loro tipica localizzazione,all’interfaccia cervello- liquor e cervello-sangue sembra che i taniciti estraggano T4 o dal sangue dei capillari del nucleo arcuato o dal liquor una volta attraversato i plessi corioidei per convertirlo in T3 e poi nuovamente rilasciarlo. In condizioni normali i neuroni ipofisiotropici del nucleo paraventricolare ipotalamico sintetizzano e rilasciano il TRH che agisce sull’adenoipofisi che a sua volta riversa nel torrente ematico il TSH avente come bersaglio le cellule follicolari della tiroide.La produzione di TRH è regolata mediante feedback negativo dai livelli circolanti dell’ormone tiroideo.Quando i livelli si abbassano c’è un maggior rilascio dai neuroni del PVN di TRH nel sangue portale,al contrario quando i livelli aumentano.

In talune circostanze,come nel digiuno e nelle infezioni,sebbene si abbassino i livelli di ormone tiroideo nel sangue periferico si ha paradossalmente riduzione del rilascio di TRH nel sangue portale e una bassa se non normale quantità di TSH nel sangue periferico piuttosto che un aumento di tutti questi parametri come normalmente avviene nell’ipotiroidismo. Endotossine e citochine indotte da endotossine aumentano infatti l’attività di D2 nei taniciti,un aumento che però risulta indipendente dalla caduta dei livelli circolanti di ormone tiroideo. E’ stato dimostrato che dopo somministrazione di LPS(lipopolisaccaride batterica) il TNF-alfa derivato dai macrofagi locali della zona esterna dell’eminenza mediana o dal sangue periferico potrebbe legarsi ai recettori specifici dei taniciti e attivare NF-Kb che si lega a diversi siti del promotore del gene D2 aumentandone l’attività e quindi intensificando l’espressione genica.In aggiunta LPS potrebbe indurre i recettori CD14 nei taniciti a attivare NF-Kb o direttamente o aumentando l’espressione dei recettori per TNF-alfa,potenziando il suo locale rilascio.L’aumento di T3 potrebbe sopprimere la sintesi di TRH nei neuroni ipofisiotropici raggiungendoli in due modi;o l’ormone rilasciato dai processi apicali nel LCR si fa strada tra i taniciti della parete dorso laterale del III ventricolo ove le giunzioni sono meno salde o prelevato dagli assoni dei neuroni TRH dell’eminenza mediana è trasportato in maniera retrograda lungo l’assone fino al pirenoforo delle stesse cellule.Anche nel digiuno si ripropone la medesima situazione,per via dei bassi livelli circolanti di leptina,che in realtà agisce su due popolazioni distinte del nucleo arcuato che fanno sinapsi con i neuroni TRH ipotalamici.Pertanto in ambo i casi l’attività aumentata di D2 contribuisce ad un ipertiroidismo locale responsabile dell’ipotiroidismo centrale! taniciti sembrano regolare anche l’attività dei neuroni che sintetizzano e rilasciano l’ormone GnRH che controlla sia lo sviluppo sessuale sia la funzione riproduttiva nell’adulto,inducendo il rilascio delle gonadotropine ipofisari FSH ed LH;modulano infatti l’accessibilità dei terminali assonici dei neuroni GnRH ai vasi portali e stimolano l’attività secretoria degli stessi rilasciando fattori appartenenti alla famiglia degli EGF.
CONCLUSIONE
Le caratteristiche morfologiche e ultrastrutturali dei taniciti suggeriscono un ruolo come cellula barriera,stabilendo rapporti tra ventricoli e vasi capillari e tra ventricoli e neuroni in posizione subependimale,potendo trasportare sostanze nei due sensi e modificare i rapporti spaziali reciproci laddove costituiscono la parete della cavità ventricolare regolando la diffusione di sostanze tra liquor e liquido interstiziale del tessuto nervoso.Tuttavia sono risultati essere un anello di fusione fondamentale tra sistema nervoso e apparato endocrino.
Referenze:Pub med”Infundibular tanycytes as modulators of neuroendocrine function:hypothetical role in the regulation of the thyroid and gonadal axis”Fekete C. Lechan MC.

Grandi alleate contro l’obesità

I rischi dell’obesità.

Le patologie connesse all’obesità sono numerose: apnea notturna, asma, patologie cardiocircolatorie che possono portare all’infarto, cancro, patologie epatiche, sterilità, diabete, artrite, ipertensione. In Italia l’80% dei casi i diabete, il 55% dei casi di ipertensione e il 35% dei casi di cardiopatia ischemica e tumori sono da ricondurre a obesità e sovrappeso. Inoltre, secondo i dati della Società italiana di chirurgia dell’obesità ogni anno nel nostro Paese 57mila persone muoiono per patologie collegate all’eccesso di peso. Secondo l’Organizzazione mondiale della sanità, tra le più grandi sfide per la salute pubblica del XXI secolo c’è proprio l’obesità. Per questo Herman Toplak, presidente dell’Easo, dichiara: “È fondamentale rendersi parte attiva nel sensibilizzare la popolazione sull’importanza della prevenzione e dell’adozione di stili di vita sani, così come ci suggerisce il motto dell’Eod17: combattiamo l’obesità insieme”.

Secondo l’European association for the study of obesity, per valutare realmente se si è obesi o in semplice sovrappeso è sufficiente considerare alcuni dati. In primo luogo, c’è l’indice di massa corporea, che si ottiene dividendo il peso espresso in kg per il quadrato dell’altezza, espressa in metri. Se il Bmi (abbreviazione di Body mass index) supera il valore 25, si è in sovrappeso. Se supera 30, si è obesi. Inoltre, un altro elemento determinante a stabilire la condizione di obesità o sovrappeso è la misurazione del girovita. Nell’uomo non deve superare i 102 cm, nella donna gli 88 cm.

CHE COS’È L’OBESITÀ?

L’obesità è una malattia che comincia quasi sempre a causa di uno squilibrio tra introito calorico e spesa energetica, con conseguente accumulo dell’eccesso di calorie in forma di trigliceridi nelle cellule adipose e anche nelle cellule di altri tessuti (fegato, muscolo scheletrico, ecc). Si tratta di una patologia eterogenea e multifattoriale al cui sviluppo concorrono fattori ambientali, genetici (geni che si sono evoluti in ere di scarsità di cibo), comportamentali e psicologici.
La comunità scientifica riconosce l’obesità come malattia poiché sono presenti tre aspetti:
danno sofferenza H difficoltà nelle
organico psicologica relazioni sociali
e ne individua l’eziologia multifattoriale data dall’interazione di:
fattori generici
fattori ambientali e culturali
fattori
fattori
comportamentali
psicologici

COME SI MISURA?

Il grado di adiposità di un individuo non è facilmente misurabile, tuttavia esistono alcune proxy basate su caratteristiche antropometriche che si possono facilmente misurare. In particolare, l’indice di massa corporea (Body Mass Index, BMI), misurato come rapporto tra peso (espresso in kg) e altezza (espressa in m2), è l’indicatore più utilizzato per gli studi di tipo epidemiologico.
Il National Institute of Health (NIH) ha iniziato a definire la condizione di obesità in termini di BMI negli anni Ottanta e nel 1998 si è stabilito che un valore del BMI superiore a 25 kg/m2 corrisponde alla soglia del sovrappeso e che un valore maggiore o uguale a 30 kg/m2 viene invece attribuito all’obesità.
Analizzando in maniera più approfondita il BMI si scopre che in realtà tale valore rappresenta indirettamente il rischio di mortalità di ogni singola persona: al superamento di una determinata soglia del BMI, aumenta la probabilità di morte. Con un BMI che ricade nella fascia di obesità le probabilità aumentano esponenzialmente.
Anche la circonferenza della vita è un parametro che descrive il rischio di mortalità e di morbilità. Un girovita uguale o superiore a 94 cm negli uomini e a 80 cm nelle donne indica il punto di flesso in cui il rischio comincia ad aumentare. Per un girovita superiore a 102 cm nell’uomo e a 88 cm nella donna, il rischio è molto elevato e quindi non compatibile con uno stato di salute.
Si è adottata questa misurazione perché il BMI non tiene conto della distribuzione della massa e della localizzazione del grasso. Dal momento che ciò che è pericoloso nel generare quella catena di eventi pro-infiammatori è il grasso addominale, la misura della circonferenza vita è un miglior indicatore del livello dell’obesità. Quindi il valore della circonferenza del girovita è in grado di predire con maggior efficacia il rischio di morbilità e mortalità. Alla luce dell’oggettiva utilità del dato, la circonferenza vita deve essere inserita tra i parametri che ogni medico di medicina generale dovrebbe valutare nei suoi pazienti.

I NUMERI

A livello globale sono circa 1,5 miliardi le persone adulte sovrappeso; 200 milioni di uomini e circa 300 milioni di donne sono obesi  (OMS). Si tratta di valori raddoppiati rispetto al 1980 e le proiezioni stimano che entro il 2020 circa 2,5 miliardi di adulti saranno sovrappeso e 700 milioni obesi. Non solo: le proiezioni dell’OMS per il 2030 indicano un quasi raddoppio della prevalenza di obesità che, sommata al sovrappeso, costituirà circa il 70% della popolazione.
dati italiani sono allarmanti: 57 mila morti all’anno percause attribuibili all’obesità, mille a settimana, 150 al giorno, uno ogni 10 minuti. Un’epidemia sommersa perché molto spesso le cartelle cliniche relative ai decessi non riportano la causa “obesità’!
Prima del XX secolo l’eccesso di peso era una condizione rara. Nel 1997 l’OMS ha riconosciuto ufficialmente l’obesità come un’epidemia globale ha sottolineato che con il passare del tempo l’obesità potrebbe addirittura sostituire i più tradizionali problemi di salute pubblica come la denutrizione e le malattie infettive.

OBESITÀ INFANTILE

Particolarmente preoccupante è la diffusione dell’obesità in età evolutiva.
Nel mondo un bambino in età scolare su dieci è obeso o sovrappeso. Nonostante nel nostro Paese si registri un timido calo, l’Italia resta ai primi posti in Europa per sovrappeso e obesità infantile. In particolare i dati forniti dal Ministero della Salute, riferiti al 2014, indicano che i bambini in sovrappeso sono il 21%, i bambini obesi sono il 10% e che le prevalenze più alte si registrano nelle Regioni del sud e del centro. Altro dato da sottolineare è che un bambino obeso ha il 75% di probabilità di esserlo anche in età adulta.
Il problema dell’obesità infantile spesso nasce anche dall’errata visione da parte dei genitori che non sempre hanno una percezione appropriata dello stato ponderale del proprio figlio: dai dati della ricerca del 2014, come nel passato, emerge che tra le madri di bambini in sovrappeso o obesi, il 38% non ritiene che il proprio figlio sia in eccesso ponderale e solo il 29% pensa che la quantità di cibo da lui assunta sia eccessiva. Inoltre, solo il 41% delle madri di bambini sedentari ritiene che il proprio figlio svolga poca attività motoria.

LE CAUSE DELL’OBESITÀ

L’obesità è una malattia multifattoriale. Sicuramente la causa principale è l’iperalimentazione: l’assunzione cronica e prolungata di calorie in misura superiore rispetto a quelle consumate è alla base dello sviluppo della malattia. Ecco perché anche lo stile di vita sedentario gioca un ruolo fondamentale: alcuni studi hanno mostrato che almeno il 60% della popolazione mondiale compie attività motorie insufficienti rispetto ai valori necessari per il mantenimento di uno stato di “buona salute”. Ecco spiegato il disequilibrio tra calorie assunte e consumate .
Alla base di un eccessivo introito calorico spesso si evidenzia un rapporto difficoltoso con il cibo e il corpo, segnale di disagi psicologici quali la depressione, l’ansia o la faticosa gestione delle emozioni come la noia, l’insoddisfazione e la carenza di affetti.
Attenzione però a non pensare che l’obesità sia solo il frutto di scorrette abitudini negli stili di vita. Come per molte altre condizioni mediche l’obesità è il risultato di un’interazione tra fattori ambientali e genetici. Negli ultimi anni gli esperti hanno cominciato a parlare di ambiente obesogeno: il luogo in cui si vive infatti può condizionare fortemente lo sviluppo della malattia. Scarsa attività fisica negli ambienti urbani, spazi giochi limitati e aumento nei bambini del tempo medio passato davanti alla televisione o al computer sono solo alcuni dei fattori. Diverse mutazioni genetiche sono responsabili dell’alterato controllo sia dell’appetito sia del metabolismo, e per questo predispongono allo sviluppo della patologia.
Sebbene la predisposizione genetica, da sola, non sia una causa in grado di spiegare il sovrappeso e l’obesità, essa può rappresentare un elemento di maggiore sensibilità a situazioni di sbilanciamento energetico.
Accanto a queste cause, esistono forme patologiche di iperalimentazione che possono essere favorite da stress o da disturbi dell’emotività e in alcuni casi sono presenti dei veri e propri disturbi del comportamento alimentare quali la sindrome da alimentazione notturna e alcune forme di consumo compulsivo di cibo quale il Binge Eating Disorder (disturbo da alimentazione incontrollata). Inoltre alcuni farmaci possono contribuire allo sviluppo di obesità aumentando la fame e riducendo il metabolismo energetico. Tra le classi farmacologiche più frequentemente coinvolte vi sono gli antidepressivi, gli anti-psicotici e i corticosteroidi.

RELAZIONE TRA OBESITÀ E MALATTIE CRONICHE

I dati lasciano poco spazio alle interpretazioni: più aumenta l’indice di massa corporea e/o la circonferenza vita e maggiore è la probabilità di morte. In particolare diversi studi hanno dimostrato che il rischio di morire aumenta quando viene superata la soglia dei 25 kg/m2.
Mediamente una persona obesa vive almeno sei anni di meno rispetto a una sana (5) e trascorre quasi dodici anni di vita in condizioni di salute precaria. La situazione peggiora quando il grado di obesità è ancora più elevato. In questi casi l’aspettativa di vita media è inferiore di quasi 9 anni e quella in salute di oltre 18. A questi dati se ne aggiunge un altro altrettanto importante: prima si diventa obesi e maggiori sono le probabilità di morte in età relativamente giovane.
A livello mondiale, l’OMS stima che circa il 58% del diabete mellito, il 21% delle malattie coronariche e quote comprese tra l’8 e il 42% di certi tipi di cancro sono attribuibili all’obesità. In particolare, per quanto riguarda il cancro, per ogni 5 punti in più di BMI il rischio di tumore esofageo negli uomini aumenta del 52% e quello del colon del 24%, mentre nelle donne il rischio di tumore endometria- le e alla colecisti aumenta del 59% e quello del tumore al seno, nella post-menopausa, del 12%.
A queste vanno aggiunte le patologie polmonari, cataratta, pancreatiti, malattie del fegato, patologie renali, insufficienza venosa, osteoartrosi, infertilità, disfunzione erettile, ipertrofìa prostatica, asma e apnee notturne. Per queste ragioni l’obesità contribuisce in modo molto significativo allo sviluppo delle malattie croniche non trasmissibili.

Secondo la Commissione Europea per l’Obesità, infine, vi sarebbero da calcolare altri costi, altrettanto notevoli ma intangibili o difficilmente quantizzabili: minor rendimento scolastico, discriminazione sociale e lavorativa, problemi psico-sociali, diversa abilità e scarsa o pessima qualità di vita, ecc.
I costi socio-sanitari sono, come già detto, peso-correlati, proporzionali, quindi, all’incremento del B.M.I. A questo proposito è utile ricordare lo studio estremamente interessante condotto nel Quebec, nel quale sono stati confrontati i costi di due gruppi di pazienti obesi. Il primo era costituito da 5.746 soggetti trattati con dieta, il secondo da 1.035 soggetti sottoposti ad interventi bariatri- ci. Lo studio ha dimostrato che i maggiori costi sanitari iniziali comportati dall’intervento chirurgico in sé vengono, in seguito, ampiamente compensati dalla riduzione delle spese per il trattamento delle patologie obesità-correlate. L’analisi condotta in questa ricerca ha fatto rilevare che già a tre anni e mezzo dall’intervento si ottiene la compensazione della spesa. Successivamente, è stato costantemente osservato nel gruppo dei pazienti trattati chirurgicamente un rilevante risparmio sulla spesa sanitaria.
In Italia non sono ancora stati pubblicati studi epidemiologici precisi inerenti l’impatto della chirurgia bariatrica sui costi sanitari dell’obesità, ma è realisticamente e facilmente ipotizzabile un notevolissimo risparmio.
In un recentissimo studio di Lattuada, in corso di pubblicazione, è stata fatta una simulazione (per un periodo di 5 anni) del rapporto costi-benefici della chirurgia bariatrica nella realtà della Regione Lombardia ed in particolare della Fondazione Ospedale Maggiore Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena.
II lavoro ha la finalità di valutare il risparmio ottenibile sulla spesa sanitaria mediante il trattamento chirurgico dell’obesità grave con l’intervento di bendaggio gastrico regolabile laparosco- pico.
Su un numero di abitanti di 7.000.000, pari agli adulti presenti nella Regione Lombardia, la prevalenza dell’obesità grave è stata stimata pari al 2,5% (175.000 pazienti). Tra i pazienti candidabili alla terapia chirurgica, è stato ritenuto che, secondo le indicazioni ed i comportamenti correnti, 42.000 pazienti sarebbero stati trattati con bendaggio gastrico regolabile laparoscopico.
Il costo dell’intervento chirurgico è stato calcolato tenendo presente la degenza ospedaliera, l’occupazione oraria ed i presidi di sala operatoria, il bendaggio gastrico regolabile, le visite di follow- up normalmente previste (chirurgo, dietista e psicologo) ed anche il costo di eventuali reinterventi, presuntivamente stimati dai dati pubblicati disponibili. Lo studio dimostra che in Lombardia il costo dell’intervento chirurgico di bendaggio gastrico regolabile laparo- scopico e del follow-up quinquennale è mediamente pari a 5.553 €. La spesa sanitaria del trattamento di questi 42.000 pazienti è stata, quindi, calcolata pari a 233.226.000 €.
Parallelamente sono state prese in considerazione le seguenti comorbilità: diabete, ipertensione, coronaropatie, dislipidemie, pneumopatie ed artropatie. Per ognuna di queste patologie si è quantificato il costo annuale, sulla base dei dati pubblicati e disponibili, comprensivi della terapia farmacologica, delle visite di controllo e di eventuali altri trattamenti (riabilitazione, ossigenotera- pia, ecc.). È stata calcolata l’incidenza di queste comorbilità nella popolazione obesa sulla base delle valutazioni epidemiologiche disponibili in Letteratura.
Dai dati pubblicati disponibili relativi al bendaggio gastrico regolabile laparoscopico si sono ricavate le percentuali di pazienti guariti, migliorati o invariati per ognuna delle suddette patologie.

Dopo l’intervento di bendaggio gastrico regolabile laparoscopico sono stati valutati, nei soggetti operati, i risparmi ottenuti dalla riduzione della spesa altrimenti normalmente erogata per le suddette patologie: 49.770.000 € per il diabete di tipo 2; 129.402.000 € per l’ipertensione; 15.750.000 € per le coronaropatie; 14.905.800 € per le dislipidemie; 119.616.00 € per le artropatie e 65.1000.000 € per i disturbi respiratori.
A fronte, quindi, di una spesa di 233.226.000 € per il trattamento chirurgico si riscontra un risparmio di spesa sanitaria pari a 329.443.800 €. Questa valutazione si basa su dati relativi ai costi vivi di gestione ospedaliera ed ambulatoriale di una realtà regionale specifica, ma crediamo possa essere estesa, con buona approssimazione, a tutti i Centri interdisciplinari di chirurgia bariatrica operanti in Italia.
La conclusione inequivocabile ed indiscutibile di questo studio è che, su un periodo di 5 anni, l’intervento chirurgico di applicazione del bendaggio gastrico regolabile laparoscopico consente al Servizio Sanitario Nazionale di risparmiare sui costi.
Questi studi sono molto importanti perché dimostrano che la chirurgia bariatrica non è solo in grado di determinare un miglioramento della qualità e della quantità di vita dei soggetti obesi, ma che consente anche una notevole riduzione della spesa socio-sanitaria, altrimenti di assoluta rilevanza.
Gli obesi ed i grandi obesi sono in costante e progressivo aumento in Italia e gli interventi di chirurgia bariatrica, di conseguenza, aumentano numericamente in modo significativo ogni anno.
C’è il rischio, molto concreto, che la chirurgia bariatrica venga vista dalle varie Istituzioni sanitarie come un aggravio di spesa e non, invece, come un trattamento che consente di risparmiare molte risorse sanitarie e di ridurre anche elevati costi sociali, diretti o indiretti, più o meno facilmente individuabili e quantificabili.
Negli ultimi anni vi sono state, infatti, una serie di manovre tecniche dei vari Assessorati regionali mirate a ridurre il peso dei DRG relativi alla chirurgia bariatrica. L’esempio più eclatante è stata la obbligatorietà del ricorso del DRG 288, economicamente meno remunerativo rispetto al 292. La cosa paradossale, inoltre, è che il DRG 288 non prevede complicanze o comorbilità associate. Ciò comporta delle distorsioni nel sistema retributivo non più tollerabili né sostenibili dalla gran parte delle Strutture sanitarie che si occupano di chirurgia bariatrica. Questa è da intendersi come una chirurgia laparoscopica avanzata e ad elevata specializzazione. Richiede, pertanto, delle tecnologie all’avanguardia e l’impiego di presidi e/o protesi di costo adeguato. L’attuale sistema dei DRG è, nella massima parte dei casi, non solo non remunerativo ma, spesso, non riesce nemmeno a coprire le spese vive dell’intervento e del ricovero. Un’ulteriore assurda ed inspiegabile discrepanza è data dal fatto che tutti gli interventi, dal più semplice al più complesso (diversa durata dell’intervento e diversa occupazione della sala operatoria; ricovero o meno in terapia intensiva o rianimazione; impiego o meno di protesi; impiego variabile di trocar e suturatrici meccaniche; impiego variabile di presidi vari; ecc.), sono pagati dal Servizio Sanitario Nazionale nella stessa misura. A valle di tutto ciò, infine, vi è una variazione, a volte anche più del doppio, tra i vari rimborsi regionali, con il risultato di rendere questa chirurgia sempre più impraticabile ai richiesti standard di sicurezza, necessariamente costosi, in alcune Regioni e con un incremento della migrazione sanitaria, in questo caso specifico del tutto ingiustificata vista l’attuale distribuzione sul territorio nazionale dei Centri interdisciplinari di chirurgia dell’obesità grave e della superobesità.

La S.I.C.OB. ritiene, pertanto, di dover richiedere con forza alle varie Istituzioni sanitarie l’adozione di una remunerazione specifica per ogni intervento, diversificata sulla base dei costi diretti ed indiretti, estremamente variabili e facilmente documentabili. Ciò, finora, è stato fatto nella sola Regione Toscana, nella quale il sistema retributivo dei DRG è stato, appunto, rivisto ed adeguatamente aggiornato e diversificato. La S.I.C.OB. auspica fortemente che tale comportamento sia diffuso a livello nazionale, con la raccomandazione di un sistema retributivo pressocchè uniforme su tutto il territorio nazionale. Nelle more dell’adeguatamento e della diversificazione del sistema retributivo dei DRG per ogni singolo intervento, la S.I.C.OB. ritiene, in via assolutamente subordinata, di dover sostenere la richiesta della possibilità di rimborso a parte del materiale protesico e monouso impiegati.

La riduzione della mortalità a lungo termine indotta dalla chirurgia bariatrica
È una nozione comunemente condivisa che l’aspettativa di vita nella popolazione severamente obesa sia ridotta di 9 anni nelle donne e di 12 anni negli uomini.
La mortalità correlabile all’eccesso di peso rappresenta un serio problema di salute pubblica in Europa, dove circa il 7,7% di tutte le cause di morte sono correlabili all’eccesso di peso: ogni anno almeno un decesso su 13 nell’Unione Europea è ritenuto correlato all’eccesso di peso.
Per quanto concerne l’impatto dell’obesità grave sulla spettanza di vita, si può affermare che l’obesità severa è associata ad un rischio di mortalità a breve termine (5-10 anni) che è almeno dop22 pio rispetto alla popolazione normopeso, in entrambi i sessi. L’aumento del rischio di morte può essere anche maggiore nei soggetti più giovani, anche se questi, ovviamente, presentano, in valore assoluto, tassi di mortalità più bassi.
Per quanto concerne, invece, l’impatto della chirurgia bariatri- ca sulla spettanza di vita, è ormai incontestabilmente provato che la terapia chirurgica è in grado di produrre una significativa riduzione del peso corporeo nella maggioranza dei pazienti trattati e che questo duraturo calo ponderale si accompagna ad un miglioramento di tutte le patologie associate all’obesità.
Ottenere, però, prove scientificamente inconfutabili che questi risultati clinici si traducano in una effettiva riduzione del rischio di morte ed in un reale aumento della spettanza di vita del paziente con obesità grave presenta notevoli problemi tecnici e logistici. Dal punto di visto metodologico, un trial randomizzato controllato prospettico che compari il tasso di mortalità in pazienti con obesità severa sottoposti a terapia chirurgica ed in pazienti comparabili trattati con i migliori schemi disponibili di terapia medica sarebbe lo strumento ideale per raggiungere un risultato di evidenza incontestabile. L’esecuzione di un tale studio, però, richiederebbe l’arruolamento di un altissimo numero di pazienti seguiti per molti anni e la procedura di randomizzazione potrebbe sollevare qualche perplessità dal punto di vista etico, dati i noti effetti benèfici della terapia chirurgica sul peso corporeo e sulle comorbilità.
Lo studio che più si avvicina a questo modello teorico è lo Swe- dish Obese Subjects (SOS) Study, nel quale la mortalità di un vasto gruppo di pazienti trattati con vari tipi di intervento chirurgico è stata prospetticamente comparata alla mortalità di un gruppo di pazienti di pari obesità e di caratteristiche cliniche molto simili che avevano scelto di non sottoporsi alla procedura chirurgica. Il rischio relativo di mortalità è risultato significativamente più basso nel gruppo chirurgico (0,76; 95% CI: 0,59-0,99; P=0.04), con una riduzione del 24,6% della mortalità totale a 10 anni.
Altri studi di tipo retrospettivo hanno cercato di indagare, in questi ultimi anni, il problema della mortalità. Nel primo di questi studi, il tasso di mortalità nel gruppo chirurgico, comprensivo della mortalità operatoria (0,4%), è stato dello 0,68% (7 decessi), mentre nel gruppo di controllo è stato registrato un tasso di mortalità del 6,17% (354 decessi). Questi dati si traducevano in una riduzione dell’89% del rischio relativo di morte nel gruppo chirurgico (0,11; 95% CI: 0,04-0,27).
Un più recente studio retrospettivo ha ulteriormente indagato la mortalità a lungo termine in pazienti con obesità severa sottoposti a chirurgia bariatrica paragonata a quella di soggetti parificati per sesso, età e B.M.I. In questo studio sono stati osservati 321 decessi nel gruppo di controllo (4,1%) e 213 decessi nel gruppo chirurgico (2,7%), di cui 42 (0,5%) nel primo anno successivo all’intervento. Il rischio relativo di mortalità per tutte le cause è risultato significativamente più basso nel gruppo chirurgico (0,60; 95% CI: 0,45-0,67; P < 0.001), con una riduzione del 40% della mortalità totale a 7 anni. Risultavano significativamente ridotte le morti dovute a diabete, malattia coronarica e cancro, mentre l’unico gruppo di cause di morte che dimostravano un incremento nel gruppo chirurgico erano rappresentate dalle morti accidentali, compreso il suicidio.
Busetto, nel 2007, ha comparato la mortalità totale in 821 pazienti con B.M.I. >40 Kg/m2 operati presso la stessa istituzione con la mortalità in 821 pazienti parificati per sesso, età e B.M.I. osservati in 6 centri italiani di alta specializzazione per il trattamento medico dell’obesità. In questo studio, quindi, il B.M.I. dei pazienti di controllo era stato realmente misurato, entrambe le coorti erano costituite da pazienti con obesità grave ed i Centri di trattamento, medici e chirurgici, erano di alta specializzazione e ad elevati volumi di attività. Sono stati osservati 8 casi di morte (0,97%) nel gruppo chirurgico, con mortalità operatoria nulla, e 36 casi di morte nel gruppo di controllo (4,38%), con un rischio relativo di morte a 5 anni aggiustato per sesso, età e B.M.I. nel gruppo chirurgico di 0,36 (95% CI: 0,16-0,79), con una riduzione significativa del 60% nella mortalità totale.
Un analogo studio australiano, infine, ha dimostrato, nel gruppo dei pazienti trattati chirurgicamente, una riduzione significativa del 73% nella mortalità totale.

I risultati degli studi citati costituiscono una prova sufficiente ad affermare che la moderna chirurgia bariatrica è effettivamente in grado di ridurre l’eccesso di mortalità che caratterizza il paziente con obesità severa. Tale risultato è subordinato al mantenimento di una mortalità operatoria bassa, qual’è quella oggi registrata nei Centri di sufficiente expertise.
Un compito futuro della S.I.C.OB. potrà e dovrà essere quello di promuovere ulteriori studi multicentrici, con un più largo database di pazienti, per dare risposta ad alcuni interessanti quesiti, ancora non sufficientemente indagati: la riduzione della mortalità è presente in tutti i gruppi di pazienti o solo in alcuni di essi?; il vantaggio ottenibile in termini di riduzione della mortalità è uguale nei due sessi e/o in pazienti con diversi livelli preoperatori di B.M.I.?; esiste una relazione tra riduzione della mortalità ed età all’intervento?; quale è l’effetto della comorbilità iniziale sulla riduzione di mortalità?; esiste una relazione lineare tra entità del calo ponderale ottenuto e riduzione della mortalità o, viceversa, esiste un minimo di calo ponderale sufficiente a produrre un effetto sensibile sulla sopravvivenza?

Indicazioni alla chirurgia bariatrica
Le linee guida consigliate e adottate dalla S.I.C.OB. sono sovrapponibili a quelle internazionalmente codificate ed accettate. Per i pazienti di età compresa tra i 18 ed i 60 anni (il 97,5% dei pazienti del Registro S.I.C.OB.) le indicazioni, sono, quindi, le seguenti:
1. B.M.I. > 40 Kg/m2;
2. B.M.I. tra 35 e 40 Kg/m2 in presenza di comorbilità che, presumibilmente, possono migliorare o guarire a seguito della notevole e persistente perdita di peso ottenuta con l’intervento (malattie del metabolismo, patologie cardiorespiratorie, gravi malattie articolari, gravi problemi psicologici, ecc.).
Per essere candidati all’intervento i pazienti devono avere nella loro storia clinica un fallimento di un corretto trattamento medico (mancato o insufficiente calo ponderale; scarso o mancato mantenimento a lungo termine del calo di peso).
Il merito sostanziale ed incontrovertibile delle linee guida è stato ed è l’introduzione di un criterio di B.M.I. minimo (superiore a 40 Kg/m2 o tra 35 e 40 Kg/m2 in presenza di almeno una comor- bilità), al di sotto del quale la terapia chirurgica non dovrebbe, in linea di massima e salvo casi eccezionali, essere presa in considerazione.
La S.I.C.OB. ha accettato, però, il concetto avanzato dalla Commissione congiunta I.F.S.O.-E.A.S.O. in base al quale il B.M.I. di riferimento è quello iniziale, nel senso che un calo ponderale ottenuto con un trattamento preoperatorio non rappresenta una controindicazione alla chirurgia bariatrica prevista, anche se il B.M.I. raggiunto è inferiore a quelli canonici, e che la chirurgia bariatrica è altrettanto indicata nei pazienti che hanno avuto un sostanziale

calo ponderale in seguito al trattamento conservativo ma che abbiano iniziato a riprendere peso. In buona sostanza, il B.M.I. minimo per essere candidabile alla chirurgia bariatrica non è tanto quello riferito all’atto dell’intervento quanto il massimo raggiunto dal paziente nella sua storia clinica.
In sintonia con quanto già proposto dall’A.S.B.S., nel 2004, e dall’E.A.E.S., nel 2005, anche in Italia si va facendo strada la possibilità, solo, però, per casi selezionati e solo nell’ambito di trial controllati randomizzati, di prendere in considerazione la terapia chirurgica in pazienti con un B.M.I. compreso tra 30 e 35 Kg/m2 ma che abbiano comorbilità o alterate condizioni psico-fisiche che possano migliorare o guarire in virtù del calo ponderale indotto dalla terapia chirurgica.
La S.I.C.OB. è, infine, particolarmente attenta alla necessità che il paziente sia ben informato e motivato non solo sull’intervento ma anche sulla necessità di doversi sottoporre a periodici follow- up e di dover seguire scrupolosamente eventuali prescrizioni mediche, integrative o sostitutive, e dietetiche (a seconda dell’intervento effettuato).
Chirurgia bariatrica negli adolescenti e nei pazienti oltre i 60 anni
Anche in Italia le indicazioni alla terapia chirurgica al di sotto dei 18 o al di sopra dei 60 anni rappresentano una minoranza dei casi. Dai dati del Registro S.I.C.OB. si evince che lo 0,4% dei pazienti operati ha un’età inferiore ai 18 anni, l’1,8% ha un’età compresa tra i 60 ed i 65 anni e lo 0,3% ha un’età superiore ai 65 anni.

Ancora oggi, quindi, l’adolescente e l’anziano rappresentano delle indicazioni limite, riferibili a casi singoli, che, come tali, vanno attentamente e specificamente valutati, in relazione ad una quantificazione dei rischi prevedibili e dei benefici attesi il più possibile aderente alla realtà. È altamente raccomandabile, inoltre, che questi casi limite siano, comunque, trattati in Centri selezionati, ad elevati volumi di attività che possano garantire un effettivo approccio interdisciplinare in tutte le fasi del trattamento.
Per vari motivi l’opzione chirurgica coinvolgerà sempre più le cosiddette età estreme: incremento della incidenza della malattia; aumento della aspettativa di vita; maggiore sicurezza ed efficacia della chirurgia bariatrica, dovute all’accesso laparoscopico ed all’aumentata esperienza specifica dei team interdisciplinari.
Negli adolescenti potrebbe sembrare ragionevole un atteggiamento più prudente, adottando delle indicazioni più severe (B.M.I. > 40 Kg/m2 ed almeno una comorbilità grave; B.M.I. > 50 Kg/m2 ed almeno una comorbilità minore; B.M.I. inferiori a quelli suindicati solo in caso di comorbilità a rischio di vita ed in casi del tutto particolari). D’altra parte, però, questo atteggiamento di attesa potrebbe comportare maggiori morbilità e mortalità e minori effetti sulle comorbilità.
È ovvio, però, che l’adolescente candidato alla chirurgia bariatrica debba aver raggiunto un’adeguata maturazione (almeno il 95% della statura definitiva), che possa seguire il trattamento pre- e postoperatorio indicato dall’équipe interdisciplinare dedicata e che abbia un’adeguata capacità decisionale per recepire appieno i contenuti di un consenso informato e consapevole.
Nel caso specifico degli adolescenti bisognerebbe prendere in considerazione la lunghissima aspettativa di vita dopo la chirurgia (che potrebbe condizionare il tipo di intervento e l’impiego o meno

di device, eventualmente ed opportunamente modificati), l’incremento possibile dei reinterventi, le modalità e gli effetti delle terapie sostitutive ed integrative.
I pazienti affetti da sindrome di Prader-Willi, infine, rappresentano dei casi ulteriormente selezionati, in cui, a maggior ragione, il Centro di riferimento deve avere altissimi volumi di attività nonché tutte le competenze e le strutture necessarie. In questi pazienti sarebbero da evitare interventi che richiedono una buona com- pliance e la S.I.C.OB. ritiene di poter raccomandare come intervento di scelta la diversione biliopancreatica.
Per quanto concerne, invece, l’anziano, è indispensabile una più accurata valutazione del rapporto costi/benefici: le comorbilità associate sono più frequenti e più gravi; le complicanze operatorie gravi hanno una maggiore incidenza; il rischio di mortalità è plausibilmente incrementato; il calo ponderale atteso è di minore entità; gli effetti sulla quantità e qualità della vita residua sono variabili e non realmente quantificabili; vi è una minore compliance ai nuovi regimi dietetico-alimentari imposti da alcuni interventi.
È, comunque, osservabile anche nei pazienti anziani un miglioramento delle comorbilità sovrapponibile a quello riscontrato nella popolazione bariatrica generale. Nell’esperienza del Registro
S.I.C.OB., inoltre, l’età dei pazienti non si è dimostrato un fattore correlato alla mortalità registrata (a differenza del tipo di procedura, della chirurgia open, del prolungato tempo operatorio, della presenza di comorbilità e del basso volume di attività dei Centri). È da sottolineare, però, che nel Registro i casi trattati oltre i 60 anni sono in misura estremamente ridotta (2,1%), il che potrebbe comportare un bias in termini statistici. D’altra parte, se le comorbilità sono associate ad un incremento della mortalità è del tutto verosimile che queste siano più frequenti e più gravi nel gruppo di

pazienti ultrasessantenni. Nell’esperienza del GILB (Gruppo Italiano Lap Band), infatti, la mortalità registrata nei pazienti di età superiore a 60 anni (il 4,1% del campione osservato) è stata oltre tre volte superiore a quella riscontrata nei pazienti con età inferiore ai 60 anni (1,4% vs 0,4%). La mortalità è correlata anche, se non soprattutto, al volume di attività del Centro, il che non fa che confermare come in questi casi particolari sia ancora di più indispensabile fare riferimento a Centri di particolare e consolidata esperienza e con strutture e personale adeguati.
Nei soggetti anziani, infine, non deve essere dimenticato che il primo obiettivo della chirurgia è migliorare la qualità di vita, anche laddove l’intervento non aumenti, verosimilmente, l’aspettativa di questa.

Controindicazioni specifiche per la chirurgia bariatrica
Anche per quanto concerne le controindicazioni alla chirurgia bariatrica, le linee guida consigliate e adottate dalla S.I.C.OB. sono sovrapponibili a quelle internazionalmente codificate ed ac-cettate:
1. assenza di un periodo di trattamento medico verificabile;
2. paziente incapace di partecipare ad un prolungato protocollo di follow-up;
3. disordini psicotici, depressione severa, disturbi della personalità e del comportamento alimentare valutati da uno psichiatra o psicologo dedicato (a meno che non vi siano diverse, specifiche e documentate indicazioni da parte dei suddetti componenti del team);
4. alcolismo e tossicodipendenza;

5. malattie correlate a ridotta spettanza di vita;
6. pazienti inabili a prendersi cura di se stessi e senza un adeguato supporto familiare e sociale.
Valutazione preoperatoria
La valutazione preoperatoria dovrebbe essere affidata un team interdisciplinare composto da esperti dedicati (chirurgo bariatrico, medico internista, anestesista, psicologo o psichiatra, nutrizionista e/o dietista, ecc.). Tale valutazione, ovviamente, non deve essere necessariamente collegiale nel senso contestuale del termine, pur- chè, però, siano tenuti presenti tutti i pareri espressi dai vari componenti il team interdisciplinare.
I pazienti candidati alla chirurgia bariatrica dovrebbero essere sottoposti ad uno studio preoperatorio di routine come per ogni altro intervento di chirurgia addominale maggiore e ad una serie di eventuali altre specifiche valutazioni (cardiologica, pneumologica, endocrino-metabolica, gastroenterologica, psicologica, nutrizionale e chirurgica) per la valutazione dello stato di salute generale e nutrizionale nonché delle comorbilità, al fine di ridurre al minimo i rischi correlati all’intervento e di evidenziare eventuali controindicazioni generali alla chirurgia o specifiche per un determinato tipo di intervento.
Sono, infine, necessari dei colloqui tesi a spiegare i cambiamenti delle abitudini alimentari che saranno indispensabili dopo l’intervento, a valutare le motivazioni del paziente e la sua disponibilità ad aderire al programma di follow-up, a garantirsi che il paziente sia stato informato correttamente sui benefici, le conseguenze ed i rischi della scelta chirurgica e della necessità di un fol low-up a lungo termine, che sia al corrente dei risultati potenziali della chirurgia e che possa, quindi, fornire un consenso realmente consapevole ed informato.

 

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