Tasse sulle sigarette per pagare i malati di cancro: ecco cosa succede e come

Aumentare la tassazione sui tabacchi per circa 600 milioni di euro e finanziare così l’acquisto dei costosissimi farmaci oncologici innovativi. E per potenziare le reti delle cure palliative, in particolare quelle pediatriche. Lo prevede un emendamento alla legge di bilancio della commissione Sanità del Senato, prima firma quella della presidente Emilia De Biasi (Pd). L’emendamento è fortemente sostenuto anche da Alternativa Popolare (Ap) che, in conferenza stampa per presentare il suo pacchetto di proposte, ha sottolineato su questo tema tramite la capogruppo Laura Bianconi: «Siamo felici di passare per quelli che aumentano le tasse».

L’aumento del prezzo delle sigarette è stato più volte richiesto anche dall’Organizzazione Mondiale di Sanità, che ha recentemente ricordato come aumentare il costo del tabacco sia una misura efficace per far risparmiare agli Stati «miliardi di dollari e salvare milioni di vite».
Nel marzo 2016 l’Associazione Italiana di Oncologia Medica (Aiom) aveva avanzato la richiesta di un Fondo Nazionale per l’Oncologia, da realizzare recuperando un centesimo per ogni sigaretta venduta in Italia e finanziando così, con il gettito derivante dal tabacco, un fondo dedicato a sostenere le spese dei nuovi medicinali antitumorali – riporta Il Corriere della Sera – La proposta aveva raccolto consensi trasversali, dall’Aifa (Agenzia Italiana del Farmaco) ai clinici, dai rappresentati delle istituzioni a quelli dei pazienti. Su richiesta di un gruppo di associazioni di pazienti guidate da Salute Donna Onlus, l’Intergruppo parlamentare “Insieme per un impegno contro il cancro” aveva anche presentato un emendamento al decreto Milleproroghe. A ottobre dello scorso anno il Governo aveva effettivamente deciso di istituire il Fondo, con 500 milioni di euro da dedicare alle cure anticancro, il cui costo è in crescita da anni, insieme al numero di malati.

Ecco alcune patologie legate al consumo di sigarette.

1 – Tumore al polmone. Secondo L’Organizzazione Mondiale della Sanità il 90-95% dei tumori polmonari, l’80-85% delle bronchiti croniche ed enfisema polmonare ed il 20-25% degli incidenti cardiovascolari, sono dovuti al fumo di tabacco.

2 – Effetti del fumo sul sistema broncopolmonare. Il fumo è una principali cause di bronchite acuta e, alla lunga, di bronchite cronica ed enfisema. Aumenta inoltre l’incidenza e la gravità di episodi asmatici ed infezioni respiratorie ricorrenti.

3 – Infarto e cardiopatie ischemiche. Il fumo è la causa principale di infarto e di malattie coronariche, ad un aumentato rischio di morte improvvisa e a un’aumentata mortalità perioperatoria in pazienti con by pass coronarico. Il fumo di sigaretta aumenta il rischio di aterosclerosi e di infarto miocardico perché danneggia le cellule che rivestono internamente i vasi arteriosi, favorendo la formazione di placche ostruttive e di trombi. La cardiopatia ischemica è causata dal monossido di carbonio e dalla nicotina, è una delle malattie più frequenti nei paesi progrediti. I fumatori corrono un rischio di ammalarsi che è più del doppio di quello dei non fumatori. Smettendo di fumare il rischio si riduce dopo solo un anno di astinenza.

4 – Stroke, aneurisma aortico e impotenza. Il fumo di sigaretta facilita non solo l’arteriosclerosi di tutte le arterie. Questo provoca specialmente nei fumatori numerose malattie, come lo stroke, l’aneurisma aortico e l’impotenza. Le cause di morte per colpo apoplettico in Italia sono molto frequenti tra i fumatori. Smettendo di fumare il rischio si riduce drasticamente già dopo un anno. Chi soffre di aneurisma aortico non dovrebbe fumare, perché i decessi per rottura sono 6 volte più numerosi tra i fumatori che tra i non fumatori. Il fumo di sigaretta è inoltre un fattore di rischio importantissimo nello sviluppo della disfunzione erettile del pene. L’elasticità del tessuto erettile e quindi la sua capacità di dilatarsi diminuisce nei forti fumatori, che spesso hanno un’erezione molto meno duratura. Il fumo inoltre può ridurre la fertilità mediante riduzione della densità dello sperma, del numero e della mobilità degli spermatozoi.

5 – Demenza. Recenti studi evidenziano che il tabagismo, con l’andare del tempo, aumenta il rischio di problemi mentali. Secondo un gruppo di ricercatori dell’Università di Londra il vizio del fumo, se protratto per lungo tempo (anche durante la cosiddetta “età d’argento”), aumenta notevolmente il rischio di un declino mentale.

6 – Danni del fumo sulla gravidanza. Il fumo influisce negativamente sull’apparato riproduttivo femminile, provoca menopause più precoci di circa 2 anni rispetto alle non fumatrici in quanto il fumo altera la normale produzione di ormoni sessuali femminili.

7 – Effetti su altri organi. Il fumo aumenta il rischio di cancro: della vescica, del fegato, della laringe, dell’esofago, del pancreas. Il fumo è inoltre un fattore di rischio per lo sviluppo e la progressione di un precoce danno renale diabetico (albuminuria) e per il peggioramento della retinopatia nei giovani soggetti diabetici.

8 – Effetti sul cavo orale e sull’estetica. Il fumo diminuisce le difese immunitarie nei confronti della placca batterica, determina un ingiallimento della dentina, aumenta il rischio di gengiviti e promuove l’insorgenza del cancro della bocca.

9 – Invecchiamento della pelle. Il fumo accelera l’invecchiamento della pelle e provoca un aumento dell’irsutismo del volto e della raucedine.

10 – Effetti del fumo passivo sulla salute. Numerosi e rigorosi studi hanno dimostrato che l’inquinamento atmosferico è responsabile di 1/4 delle malattie respiratorie. E’ ormai ampiamente dimostrato che l’esposizione al fumo di tabacco ambientale (FTA) costituisce secondo la Enviromental Protectonio Agency (EPA) “uno dei più diffusi e pericolosi fattori inquinanti dell’aria degli ambienti confinanti” un rischio sanitario significativo per i non fumatori.

Il tabacco (Nicotiana tabacum), una pianta annuale appartenente alle solanacee, proviene dall’America, dove in epoca precolombiana era radicato nei costumi, nella cultura e nei riti religiosi di tutte le etnie indigene, dal nord al sud. Gli Aztechi lo fumavano normalmente in pipe decorate o in sigari, mentre i sacerdoti lo masticavano, fino ad entrare in trance. Gli antichi Peruviani ne aspiravano la polvere, per fini rituali o anche medici. In molte tribù sudamericane era usato, per bruciamento o per spargimento della polvere, come offerta agli spiriti ed alle divinità. Faceva parte, inoltre, dei più comuni eccitanti che veicolavano il contatto sciamanico. Presso le tribù dell’America settentrionale (Navaho, Hopi, Pueblo, Sioux, Indiani delle Praterie) era usato per entrare in rapporto, sotto forma di visione, col mondo extrasensoriale. Il tabacco costituiva il tramite, sia per il valore simbolico attribuito al fumo, sia anche per le sue proprietà eccitanti intrinseche, che arrivavano a produrre veri e propri stati allucinatori. Questi ultimi erano presumibilmente legati all’aggiunta di altri fattori, in parte noti, come ad esempio la scorza di Cornus stolonifera mescolata al tabacco, in parte sconosciuti o, comunque, poco studiati. Occorre tener presente la possibilità, inoltre, che la selezione operata dai coltivatori abbia modificato le caratteristiche originarie del tabacco.

Il tabacco è arrivato in Europa nel 1500, trovandovi un impiego essenzialmente voluttuario, nel quale è però rilevabile una traccia precisa, sebbene attenuata, delle proprietà psicotrope e degli usi, rituali e cerimoniali, che l’avevano contraddistinto in precedenza. Dall’Europa il tabacco si è diffuso ovunque. Attualmente la Nicotiana tabacum, presente anche sotto forma di congeneri geneticamente modificati, è utilizzata pressoché esclusivamente per la produzione di tabacco da fumo, costituito dalle foglie essiccate e conciate della pianta. Quando non diversamente specificato, i dati riportati in questo documento si riferiscono a questo tipo d’impiego. Si calcola che gli Italiani spendano per le sole sigarette oltre 8 milioni di Euro l’anno.
Le proprietà del tabacco sono in larga misura riconducibili alla nicotina, un alcaloide liquido, oleoso e volatile. Questa sostanza, contenuta nelle foglie in concentrazioni comprese tra lo 0,6 ed il 9 per cento, agisce sui gangli del sistema nervoso, che funzionano come stazioni intermedie di molte funzioni, centrali e periferiche, di tipo sia eccitatorio sia inibitorio. L’azione della nicotina tende ad invertirsi con le dosi: a quelle basse spesso, ma non sempre, prevale l’eccitazione, a quelle alte l’inibizione, fino alla paralisi. A livello del letto arterioso prevale la vasocostrizione, unita ad un aumento della coagulabilità del sangue. La risposta alla nicotina dipende anche da fattori genetici ed ambientali. La stessa persona può ricavare dalla sigaretta un senso di piacere e serenità in alcuni momenti, di eccitazione in altri. È stata dimostrata, inoltre, un’azione favorevole sull’apprendimento e sulla capacità di concentrazione. Ne deriva una straordinaria molteplicità e duttilità di effetti, che sotto questo profilo avvicina il tabacco alle bevande alcoliche ed ai cannabinoidi e spiega la larga diffusione di queste droghe ovunque siano facilmente disponibili. Al paragone, gli effetti sia degli oppiacei sia della cocaina e degli stimolanti di tipo anfetaminico in genere sono molto più circoscritti.

Col passare del tempo l’organismo si controadatta alla nicotina, sviluppando funzioni di senso opposto. Ne derivano i due fenomeni, tra loro strettamente collegati, della tolleranza, o resistenza, e della dipendenza. Entrambi sono in larga misura espressione, come si spiegherà in seguito, di un controadattamento a carattere originariamente difensivo, tendente a ripristinare lo stato funzionale originale dell’organismo.
La nicotina, come riportato nel Diagnostic and Statistica! Manual of Mental Disorders IV Edizione (DMS-IV) e nel Pocket Guide to the ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders (1994), è classificata come sostanza d’abuso. Va confinata, tuttavia, in una categoria speciale perché nell’uso comune non comporta le alterazioni mentali acute, con perdita del controllo delle proprie azioni, che si osservano con altre droghe e che contribuiscono alla loro pericolosità (OMS, 1991).

Nella pianta sono inoltre presenti, a basse concentrazioni, altri alcaloidi, quali la lobelina, l’anabasina e la nornicotina, dotati di effetti abbastanza simili a quelli della nicotina.
Il tabacco ha manifestato in pieno la sua pericolosità solo in tempi relativamente recenti, in relazione a quattro elementi: la sua diffusione, sotto forma di tabagismo, presso strati sempre più ampi della popolazione; l’emergere, col progressivo allungamento della vita, degli effetti ritardati, soprattutto cancerogeni, che in precedenza rimanevano latenti; il ricorso ad estese ed approfondite indagini epidemiologiche, che hanno accertato la correlazione esistente tra consumo di tabacco ed alcune patologie; la ricerca scientifica, che oltre a isolare, identificare e caratterizzare i principi attivi del tabacco anche sul piano tossicologico, ha documentato la mutagenicità e carcinogenicità dei prodotti della sua combustione.

Il tabacco presenta, peraltro, diverse caratteristiche positive. La nicotina riveste tuttora un ruolo fondamentale nella ricerca farmacologica e fisiologica. La storia del tabacco, assieme a recenti indagini epidemiologiche e sperimentali, ne suggerirebbe un potenziale interesse terapeutico, meritevole d’approfondimento, in alcune malattie neurodegenerative. Sia la nicotina, sia le foglie polverizzate di Nicotiana tabacum e del suo congenere Nicotiana rustica, sono state impiegate in agricoltura come insetticidi, finché sono state sopravanzate da pesticidi di sintesi più potenti, anche se non necessariamente più sicuri. Il concetto generale che le droghe ed i loro principi attivi sono nocivi o utili non in sé e per sé, in ragione delle loro proprietà intrinseche, ma secondo le dosi e l’uso che se ne fa, si applica anche al tabagismo, come pure all’alcolismo e ad altre tossicofilie.

Oltre al tabacco, la famiglia delle solanacee comprende molte altre piante. Alcune di esse, come la patata, il pomodoro e il peperone, sono note per le loro qualità alimentari. Altre, come l’Atropa belladonna, la Datura stramonium, la Datura sanguinea, lo Hyoshyamus niger, la Scopolia carniolica e la Mandragora officinarum, hanno un interesse prevalentemente farmacologico. A dosi elevate esse manifestano effetti psicotropi simili, per alcuni aspetti, a quelli originariamente riportati per il tabacco: ne fornisce un tipico esempio, ma se ne potrebbero citare molti altri, la Datura stramonium, chiamata nel Medio Evo erba del diavolo o delle streghe, per le sue proprietà allucinatorie. Queste ultime sembrano riconducibili al contenuto in scopolamina, chiamata “siero della verità” perché chi l’assume presenta uno stato confusionale, durante il quale perde la capacità di autocontrollo. È ragionevole domandarsi se essa non fosse originariamente presente nel tabacco ad alte concentrazioni. Oltre a questa sostanza, alcune solanacee ne contengono altre di notevole interesse farmacologico.
Ne nasce un problema serio, ricco di implicazioni etiche, oltre che sanitarie, sociali, giuridiche, scientifiche ed economiche. Questo documento, preparato su invito del Ministro della Salute, Girolamo Sirchia, lo esamina in chiave bioetica, avendo ben presente la duplice natura dei compiti, informativi e propositivi, assegnati a questo comitato1. La prima parte del documento delinea i tratti essenziali del tabagismo, la seconda fornisce alcune indicazioni sul modo di affrontarlo.

Perché si comincia a fumare?
Molti hanno fumato la prima sigaretta da bambini, nella propria abitazione, di nascosto dai genitori. Altri lo hanno fatto, assieme agli amici, a scuola.
Le motivazioni che spingono a fumare sono numerose e complesse. Solo analizzandole attentamente è possibile comprenderle: la naturale curiosità che si prova per tutto ciò che è nuovo, specie se è proibito. Il valore simbolico di comportamenti che per il giovane rappresentano l’iniziazione al mondo degli adulti, per la donna l’emancipazione da un certo stato di soggezione. I due temperamenti fondamentali dell’uomo, che per strade diverse portano al medesimo risultato: quello del capo, che si impone sfidando il pericolo e le leggi; quello del gregario, che imita, per essere accettato in un gruppo dove si sente più sicuro che da solo. Un atto di ribellione verso la famiglia e la società oppure, viceversa, la ricerca di un sostegno nel caso di difficoltà scolastiche, lavorative ed ambientali in genere. La noia e l’insofferenza per l’ambiente nel quale si vive.
In un secondo tempo subentra un fattore che moltiplica gli effetti delle motivazioni specifiche: la libera disponibilità della droga, sotto forma di sigaretta facilmente acquistabile o, addirittura, liberamente disponibile nell’ambiente familiare.

Fin qui ci troviamo di fronte a motivazioni generiche, che spiegano anche tanti altri fenomeni: le sfide motoristiche, spesso mortali, del sabato sera; la moda e l’imitazione di personaggi carismatici, che spingono moltitudini di giovani a vestirsi ed a gesticolare nella stessa maniera, spesso ritrovandosi tutti insieme in uno stadio o in una sala da ballo. Questa riflessione non porta a sottovalutare le motivazioni che spingono verso il fumo, ma al contrario mostra quanto sia difficile combatterle, essendo esse in gran parte radicate nella natura stessa dell’uomo. Contrastandole in modo acritico si rischia solo di rafforzarle. Questo sembra il caso delle campagne educative che, mettendo l’enfasi solo sulla pericolosità della droga, possono accrescerne il fascino agli occhi del giovane che la vive in chiave di trasgressione, di ribellione contro la società, di affermazione della propria personalità e del proprio coraggio.
Qualunque sia la motivazione iniziale, il quadro cambia quando il tabacco comincia a manifestare i suoi effetti. Molti ricordano la nausea, i giramenti di testa, le palpitazioni provocate dalla prima sigaretta. Eppure, essi raramente trattengono dal riprovare, anche perché sono spesso vissuti come una manifestazione di debolezza, che va nascosta e superata. Già la seconda volta gli inconvenienti si attenuano, poi scompaiono. È allora che si manifestano, in tutta la loro forza, gli effetti caratteristici del tabacco.
A differenza di quanto si verifica con altre droghe, gli effetti mentali del tabacco e della nicotina sono disgiunti da un rischio apprezzabile di abuso. Al contrario, secondo studi condotti prima nell’animale (Bovet et al., 1966) ed in seguito nell’uomo, essi comportano un miglioramento dell’attenzione e dell’apprendimento, associati a proprietà calmanti e stimolanti insieme. È stato dimostrato che la nicotina interferisce col Nucleus accumbens, una struttura cerebrale che gioca un ruolo nella percezione del piacere. Questi effetti rendono allettante il fumo e ne spiegano la vasta diffusione.

È utile ricordare che, di là delle loro diversità, tutte le droghe sono accomunate da effetti mentali piacevoli, desiderabili e, in qualche caso, perfino utili. Essi si traducono in una disattivazione dei meccanismi che mantengono entro limiti fisiologici alcuni importanti processi mentali. Alcune droghe riducono i segnali spiacevoli, come il dolore, l’ansia e la paura, procurando un senso di sollievo che attenua la percezione della loro pericolosità. Altre, invece, disattivano il segnale di allarme costituito dal senso di fatica, di fame e di sete, consentendo di sostenere sforzi altrimenti impossibili.
Quella qui sopra delineata è la caratteristica centrale delle droghe, il motivo fondamentale che spinge ad usarle. Ne derivano una serie di sensazioni ed effetti da un lato pericolosi, ma dall’altro piacevoli e, talvolta, anche utili. Il tabacco non si sottrae a questa regola: non si può pensare di combatterlo efficacemente senza tenerne conto.
La dannosità delle droghe può dipendere non solo dalle loro caratteristiche intrinseche, ma anche da altri fattori quali la dose, la modalità di assunzione, l’ambiente, il contesto sociale, fattori costituzionali e d’altro genere. Purtroppo questi includono, soprattutto nel caso del tabacco da fumo, l’esposizione a gravi rischi, che sarebbe imperdonabile sottovalutare.

LA DIPENDENZA

All’inizio il fumo è il risultato di una scelta sostanzialmente libera e volontaria. In seguito tende invece a trasformarsi in bisogno compulsivo, al fine non tanto di riprodurne gli effetti iniziali, quanto piuttosto di evitare i disturbi causati dalla sua mancanza. Questo fenomeno, chiamato tossicodipendenza o dipendenza, è comune a gran parte delle droghe e ne costituisce uno degli aspetti più temibili e, nello stesso tempo, più complessi.
Un gruppo di esperti dell’Organizzazione Mondiale della Sanità ha definito la tossicodipendenza «uno stato psichico e talvolta anche fisico, risultante dall’interazione tra un organismo vivente ed una droga, caratterizzato da modificazioni del comportamento e da altre reazioni, che comprendono la pulsione ad assumere la droga in maniera continua o periodica, al fine di ritrovarne gli effetti psichici e di evitare i disturbi causati dalla sua privazione» (OMS, 1973). Per inciso, oltre a comparire tra le droghe nel Diagnostic and Statistica! Manual of Mental Disorders IV Edizione (DMS-IV) e nel Pocket Guide to the ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders (1994), la nicotina è stata classificata come tale anche dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, in una categoria speciale.
Nella suddetta definizione è implicito, anche se non è espressamente dichiarato, il concetto che la tossicodipendenza comporta l’incapacità di mantenere uno stato di benessere fisico e mentale senza l’assunzione di una droga. Ne deriva, se si accetta che il benessere fisico e mentale corrisponde alla salute e la sua mancanza alla malattia, che la tossicodipendenza è una malattia: una malattia che, in maniera paradossale ma per niente insolita, è alleviata dallo stesso agente che ne costituisce la causa. Sono concetti elementari, ma basilari, che vanno valutati e discussi in relazione a tre problemi di sostanziale rilevanza etica: la cosiddetta medicalizzazione della droga, corrispondente nel caso del tabagismo alla somministrazione di nicotina; il carattere medico, in senso più generale, di tutte le tossicodipendenze, inclusa quella da tabacco; la responsabilità del Sistema Sanitario Pubblico nel loro trattamento.
Nonostante le sue conseguenze negative, la tossicodipendenza è espressione dell’omeostasi, un meccanismo difensivo che è alla base della vita in tutte le sue manifestazioni, da quelle più elementari a quelle più complesse e organizzate. Questa capacità consente di salvaguardare il proprio stato interiore, mediante adattamenti funzionali atti a neutralizzare ciò che tende a turbarlo. Per esempio, se la temperatura corporea si alza troppo, l’organismo la riduce disperdendo il calore in eccesso mediante la sudorazione e la vasodilatazione periferica; se invece si abbassa, gli aggiustamenti sono di segno opposto.
Lo stesso succede con le droghe. La loro caratteristica comune, l’elemento che le unifica di là delle diversità, è la capacità di liberare la mente dai vincoli che la mantengono sul terreno forse angusto, ma ben collaudato e sicuro, dei comportamenti normali. Ne derivano, in maniera diversa secondo le droghe, sensazioni di piacere, di liberazione dalla sofferenza fisica e mentale, di forza e di fiducia in sé, d’evasione dalla realtà. Sono sensazioni piacevoli, ma pericolose. L’organismo avverte questo pericolo e attiva, a seconda degli effetti di ciascuna classe di droghe, le misure necessarie per neutralizzarlo.
Gli oppiacei calmano, rasserenano, leniscono le sofferenze fisiche e mentali, riducono l’ansia, attenuano il peso dell’esistenza. Producono, inoltre, manifestazioni neurovegetative: miosi; rallentamento del ritmo cardiaco e del respiro; stitichezza;

ipotensione. Questi cambiamenti sono contrastati con aggiustamenti funzionali di segno opposto: ipersensibilità al dolore contro l’analgesia; ipereccitabilità contro la sedazione; aumento dell’ansia contro la sua riduzione, midriasi contro la miosi; accelerazione del respiro contro il suo rallentamento; diarrea contro la stitichezza, e così via.
Agli psicostimolanti simpaticomimetici, che hanno proprietà diverse e generalmente opposte rispetto a quelle degli oppiacei, l’organismo reagisce con una depressione del sistema nervoso centrale e con aggiustamenti neurovegetativi non più in senso adrenergico, ma colinergico: miosi, ipotensione, rallentamento del respiro e dei battiti cardiaci.
Il tabacco determina, attraverso la nicotina, effetti mentali molto più complessi, riconducibili al suo punto d’attacco, rappresentato da gangli neuronali che modulano svariate funzioni nervose, centrali e periferiche. Questi effetti, che rendono «piacevole, desiderabile e talvolta perfino utile» il fumo, sono racchiusi in un quadro che, secondo le circostanze, può rispondere al bisogno di tranquillizzazione o, all’inverso, di stimolazione. Contemporaneamente, si osserva un miglioramento della concentrazione e della capacità d’apprendimento. Probabilmente la diffusione del fumo si spiega con il fatto di non dare soddisfazione solamente a bisogni circoscritti, come avviene con altre droghe. Il fumo è semmai avvicinabile, quanto agli effetti, alle bevande alcoliche e ai cannabinoidi. Ugualmente complesso, perché speculare rispetto agli effetti centrali e periferici del tabacco, è il controadattamento dell’organismo che porta alla dipendenza.
Le manifestazioni di quest’ultima non sono avvertite finché la droga le controbilancia, ma sono ben presenti nell’organismo. La loro esistenza è dimostrata dal fatto che con il progredire della tossicodipendenza aumentano le quantità di droga necessarie per riprodurne gli effetti iniziali. Si instaura, cioè, la tolleranza. Con il tabacco si passa dalle poche tirate della prima sigaretta, che danno un senso di stordimento e di vertigine, fino a 20, 40 e, nei casi estremi, 80 sigarette al giorno, che non provocano più alcun fastidio. Il ricondurre la tossicodipendenza ad una reazione omeostatica, che è un processo difensivo naturale, non deve indurre a sottovalutarne la portata. Reagendo alla droga l’organismo recupera il proprio stato funzionale, ma lo recupera attraverso
aggiustamenti che devono essere controbilanciati, per non squilibrarlo, da una forza di
segno opposto; si tratta, in altre parole, di un equilibrio instabile, diverso da quello
fisiologico, perché richiede, per essere mantenuto, la presenza della droga. Se
quest’ultima viene a mancare, subentra la crisi d’astinenza, contrassegnata da manifestazioni di segno opposto rispetto agli effetti propri della droga. Si palesano in maniera violenta, in altre parole, i controadattamenti descritti poc’anzi. Durante l’astinenza da fumo si nota irritabilità, difficoltà di concentrazione, bradicardia, anche marcata, e così via. Con gli oppiacei si tratta di iperalgesia, accompagnata da un’aumentata sensibilità al dolore fisico e mentale, di eccitazione e di stimolazione adrenergica. Con gli psicostimolanti adrenergici prevalgono la prostrazione, il restringimento della pupilla ed altri effetti di significato analogo.
La spiegazione è semplice. La tossicodipendenza si manifesta solo con le droghe perché esse sono le uniche capaci di disattivare dei segnali d’allarme a contenuto fortemente spiacevole, come il dolore fisico e mentale, e nello stesso tempo dotati di una rappresentazione mentale che ne consente il riconoscimento a livello cosciente. Per tornare al suo stato iniziale, l’organismo deve iperattivarli. Questo controadattamento funzionale non viene avvertito quando è bilanciato dagli effetti opposti della droga, ma determina, se quest’ultima viene a mancare, un’intollerabile sensibilità al dolore e ad altri fenomeni psichici e fisici estremamente spiacevoli.
Ecco perché solo il tossicodipendente in astinenza collega i suoi disturbi alla mancanza di droga e avverte un lucido, assillante bisogno di procurarsela.

L’intensità della risposta varia da droga a droga. È massima con gli oppiacei, che agiscono su un meccanismo indispensabile per la sopravvivenza, rappresentato dal segnale d’allarme insito nel dolore fisico e mentale. È intermedia con gli psicostimolanti, attivi su processi mentali che l’organismo è abituato a lasciare oscillare abbastanza liberamente nei due sensi. È praticamente assente con gli allucinogeni, il cui punto d’attacco non è soggetto ad alcun controllo rigido: per capirlo basta pensare al sogno, durante il quale la mente vaga fisiologicamente, senza costrizioni di sorta, svincolandosi dalla realtà circostante.
È variabile, ma con punte estreme che rendono particolarmente difficile la disassuefazione, col fumo. È ben noto il caso di persone che continuano a fumare dopo avere manifestato disturbi, come un infarto o la necrosi di un arto nel morbo di Burger, correlabili agli effetti della nicotina.
L’intensità della tossicodipendenza varia anche da persona a persona, oltre che da droga a droga. Alcuni diventano tossicodipendenti dopo poche esposizioni a una droga, altri solo dopo esposizioni prolungate. Alcuni si liberano della tossicodipendenza facilmente, altri non ci riescono nemmeno quando ne subiscono gli effetti devastanti.
È probabile che la suscettibilità alla tossicodipendenza sia legata a fattori ereditari, anche se è difficile accertarlo con sicurezza. Si può ritenere che, in linea di massima, ne esistano due tipologie estreme, tra le quali si collocano tutte le altre: quella con una forte predisposizione costituzionale ed un’influenza relativamente modesta dei fattori esterni; quella, al contrario, nella quale sono questi ultimi a giocare il ruolo fondamentale.

I DANNI

Si calcola che i fumatori nel mondo ammontino ad oltre un miliardo. Nelle società occidentali e industrializzate questo numero è in declino, ma nelle fasce di popolazione a basso reddito permane una tendenza di segno opposto, che si osserva anche nei Paesi in via di sviluppo. Tenendo conto di questo secondo aspetto del problema si prevede che, a meno di un’inversione dell’attuale tendenza, entro il 2025 il numero dei fumatori possa giungere ad oltre 1,6 miliardi.
In Italia fuma circa il 25 per cento della popolazione adulta: il 32,2 per cento degli uomini ed il 18,2 per cento delle donne; il 26,2 per cento nell’Italia Nord Occidentale e Centrale, il 24,5 per cento nelle isole, il 23,8 per cento nel Sud e nel Nord Est.
Per gli uomini il grado d’istruzione costituisce un fattore protettivo: fumano, infatti, il 27,4 per cento dei laureati, il 31,8 per cento dei diplomati e il 36,8 per cento tra coloro che hanno conseguito la licenza media.
Dalla fine degli anni ’20 hanno cominciato a fumare anche le donne, con un incremento progressivo fino ad arrivare, negli anni ‘50, ad un raddoppio della prevalenza. Nel passato il fumo era appannaggio delle classi più istruite. Di questo fenomeno permane una traccia nelle indagini condotte tra le donne che oggi hanno più di sessantanni: sono fumatrici il 18,6 per cento delle laureate, il 14,5 per cento delle diplomate e il 13,2 per cento di quelle che hanno conseguito solo la licenza media. Nelle generazioni successive è stato rilevato, invece, che fumano il 20,4 per cento delle laureate, il 23,5 per cento delle diplomate e il 28,7 per cento delle donne con licenza media. Questo dato va meditato, perché suggerisce che la consapevolezza della pericolosità del fumo aumenti col livello d’istruzione scolastica.
Il 6,2 per cento dei fumatori ha iniziato prima dei 14 anni e il 44,7 per cento tra i 14 e i 17 anni: complessivamente, pertanto, in più del 50 per cento dei casi si comincia a fumare prima dei 18 anni. Gli uomini fumano in media 16,3 sigarette al giorno e le donne
12.1. Il 14,3 per cento degli uomini e il 4,6 per cento delle donne fumano più di un pacchetto al giorno. È interessante rilevare che l’età media della cessazione del fumo è 37,1 anni per gli uomini e ben 57,1 per le donne.
Volendo delineare il profilo prevalente del giovane fumatore, dai dati dell’ISTAT si evince che possiede un titolo di studio medio-basso, di licenza elementare e media, che vive nel Nord e nel Centro Italia e che entrambi i suoi genitori fumano. Il comportamento della madre sembra, sotto questo profilo, il più influente: fumano, infatti, il 31,3 per cento dei figli se fuma solo la madre, contro il 22,2 per cento se fuma solo il padre. Questa differenza si accentua, in termini relativi, con le figlie femmine: nel caso di madre fumatrice, esse raggiungono il 29,2 per cento, contro il 14,0 per cento quando fuma solo il padre.
Nel passato erano i giovani a nascondere il fumo ai genitori. Oggi, invece, sono i genitori che cercano di non fumare davanti agli adolescenti, sia per una maggiore consapevolezza dei danni alla salute derivanti dal fumo passivo, sia perché sono coscienti di rappresentare un modello negativo. Siamo ancora lontani – secondo qualcuno per nostra fortuna – dagli Stati Uniti dove, nel decidere l’affidamento dei minorenni, conta anche se il genitore è o non è fumatore.

Il fumo di tabacco contiene oltre 4.000 sostanze, molte delle quali cancerogene o nocive per la respirazione, come il monossido di carbonio. La nicotina, come si precisa in altre parti del documento, è la sostanza responsabile sia della dipendenza, sia di complessi effetti mentali, comprendenti un miglioramento dei processi cognitivi, dell’attenzione, delle prestazioni psicomotorie; possiede, inoltre, proprietà ansiolitiche ed euforizzanti. Questi effetti comportano un senso di piacere, che spinge a fumare: è il cosiddetto rinforzo positivo della nicotina.
A tutto questo si aggiunge la sindrome d’astinenza, contraddistinta da ansia, difficoltà di concentrazione, irritabilità, insonnia e sintomi fisici, come la bradicardia, che costituiscono il cosiddetto rinforzo negativo: si fuma non perché piace, ma per evitare i disturbi causati dalla mancanza del fumo.
La dipendenza da fumo di tabacco è riconosciuta come una condizione patologica nella decima revisione della classificazione internazionale delle malattie dell’Organizzazione Mondiale della Sanità e nel manuale diagnostico e statistico dell’Associazione Americana di Psichiatria.
Smettere di fumare è possibile, ma difficile. In Italia ci sono oggi circa sei milioni di ex-fumatori, che generalmente hanno abbandonato quest’abitudine per la consapevolezza dei danni che essa comporta per la salute. Per alcuni basta la forza di volontà, per altri occorre il sussidio di un supporto, che può essere sia psicologico sia farmacologico, con particolare riferimento, nel secondo caso, alle preparazioni a base di nicotina (nicotine replacement therapy o NRT). Entrambi sono discussi in un’altra parte del documento.
Il fumo di sigaretta rappresenta nella maggior parte dei Paesi sviluppati la principale causa, o concausa, di mortalità evitabile. Ogni anno il consumo di tabacco è responsabile della morte di circa 3,5 milioni di persone nel mondo, sette al minuto.
Le patologie correlate al fumo risultano responsabili del 10 per cento dei decessi della popolazione adulta. Il fumo attivo è la principale causa prevedibile di morbosità e mortalità, in Italia come in tutto il mondo occidentale. Le patologie maggiormente chiamate in causa sono le broncopneumopatie croniche ostruttive (BPCO), il cancro del polmone e le malattie cardiovascolari, queste ultime con un aumento del rischio relativo dosedipendente ben documentato di eventi cardiaci ischemici, fatali e non fatali. Complessivamente si stima che in Italia siano attribuibili al fumo di tabacco circa 90.000 decessi l’anno, oltre il 25 per cento dei quali si manifestano tra i 35 ed i 65 anni d’età.
La consapevolezza dei danni alla salute legati al tabagismo, oltre che del loro costo sociale ed economico, ha alimentato un acceso dibattito sulle misure da intraprendere per contenerli e distribuirli equamente. Le principali categorie alle quali si è soliti fare riferimento in questo tipo di analisi sono le seguenti:
?? prevenzione, diagnosi, terapia e riabilitazione delle patologie correlate al fumo;
?? mancato guadagno conseguente alla perdita di lavoro dovuta alle patologie causate dal fumo;
?? perdita del guadagno futuro a causa di morti premature.
Un calcolo preciso di questi costi è estremamente difficile, a motivo della complessità, variabilità e soggettività dei fattori che vi sono coinvolti. Ne emerge, ciononostante, un dato impressionante, che spinge a moltiplicare gli sforzi nella lotta al tabagismo. Si noti, inoltre, che alle patologie da fumo fin qui considerate vanno aggiunti i danni a carico della riproduzione, la cui importanza è emersa solo in epoche relativamente recenti. Essi meritano una trattazione a sé, perché riguardano il fulcro della vita e potrebbero avere, in prospettiva, effetti dirompenti.

Il fumo di sigaretta è annoverato tra gli agenti capaci, a seguito di un’esposizione cronica, di danneggiare seriamente la funzione riproduttiva. Quest’azione negativa si esplica non solo sulle gonadi, con modalità diverse nei due sessi, ma si estende anche allo sviluppo embrio-fetale e postnatale.
Sull’argomento sono oggi disponibili dati ricavati dallo studio sia della fertilità naturale sia di quella ascrivibile alla fecondazione assistita, che ha consentito di approfondire ulteriormente la conoscenza degli effetti del fumo sui gameti, sugli embrioni e sull’ovulazione.
Per quanto riguarda il sesso femminile, diversi studi epidemiologici mostrano che mediamente le fumatrici impiegano più di un anno a concepire, con un consistente ritardo rispetto alle non fumatrici (Weinberg et al., 1989). Dopo 5 anni di rapporti liberi non hanno ancora concepito il 10,7 per cento delle fumatrici, contro il 5,4 per cento delle non fumatrici (Hughes e Brennan, 1996). Un’accurata metanalisi (Augood et al., 1998), consistente nell’esame storico di 11 studi clinici di vario genere, ha fornito risultati analoghi. Si ritiene che l’infertilità e il ritardo nel concepimento siano il risultato dell’influenza del fumo sulla gametogenesi, sulla fecondazione, sul processo di impianto e sulle perdite sub-cliniche molto precoci di embrioni dopo l’impianto.
La suddetta metanalisi ha fornito risultati analoghi anche riguardo alla fecondazione assistita. Nelle fumatrici è stata osservata una diminuzione del 17,2 per cento degli ovociti recuperati, associata alla frequente necessità, per indurre l’ovulazione multipla, di aumentare la dose di gonadotropine. Entrambi questi fenomeni sembrano dipendere da una deplezione della riserva ovarica follicolare (El-Nemr et al., 1998). L’età e il fumo potrebbero agire sinergicamente, accelerando l’atresia follicolare. L’evidenza epidemiologica di un anticipo dell’età menopausale di circa un anno e mezzo in chi fuma (Midgetts e Baruh, 1990), quale manifestazione della deplezione follicolare, va nello stesso senso. Il medesimo fenomeno è stato osservato nei roditori dopo esposizione al benzopirene.
La fecondità ridotta è stata anche interpretata come un’interferenza a livello della maturazione degli ovociti, in buon accordo con i risultati della sperimentazione sull’animale, che mostrano un blocco della progressione meiotica dopo somministrazione di nicotina e cadmio.
Studi su ovociti umani non fertilizzati hanno rilevato, in un programma di fecondazione assistita, un’alta frequenza, dose-correlata, di ovociti diploidi nelle fumatrici (Zenzes et al., 1995). È verosimile che la maggiore durata della I divisione meiotica permetta un’esposizione cumulativa agli insulti esterni, così da indurre alterazioni a livello dell’organizzazione del citoplasma, con la conseguenza di un minor grado di maturazione associato all’aumento degli ovociti diploidi.
A livello del liquido follicolare, come pure delle cellule granuloso-luteiniche, è stata trovata la cotinina, metabolita della nicotina, come pure il benzopirene, del quale è nota l’azione cancerogena.
Gli studi condotti sulle coppie che ricorrono alla fecondazione assistita hanno fornito informazioni che riguardano anche gli effetti del fumo sulla fertilità maschile (Josbury et al., 1998): nei casi in cui fumava solo il partner maschile, si è rilevata una riduzione sia del numero di concepimenti per anno sia delle gravidanze protratte oltre la dodicesima settimana. Questi dati sono probabilmente riconducibili alla presenza di spermatozoi con alterazioni cromatiniche, che impediscono allo zigote di svilupparsi normalmente.
Per quanto attiene più in particolare ai danni sulla funzione testicolare, è noto come il fumo di sigaretta possa interferire con varie fasi della gametogenesi.

La spermatogenesi umana è caratterizzata, dalla pubertà fino alla vecchiaia, da una continua produzione di cellule germinali. Quando entrano nella meiosi I e II, esse diventano vulnerabili all’esposizione a tossine ambientali. La spermiogenesi, il processo che porta alla trasformazione degli spermatidi in spermatozoi, rappresenta un secondo momento di aumentata sensibilità a mutazioni puntiformi. Delle cellule che compongono la linea germinale, gli spermatogoni e gli spermatociti hanno la capacità di riparare i danni al DNA. Dispongono, inoltre, di altri meccanismi capaci di eliminare le cellule alterate, con una ridotta vitalità. Durante le fasi finali della differenziazione, invece, gli spermatidi non hanno praticamente alcuna capacità riparativa: una volta che la cromatina si è condensata non è più possibile riparare il danno al DNA. Per tale motivo gli spermatozoi eiaculati sono a rischio per la trasmissione di un danno genetico (Zenzes, 2000).
Numerosi lavori epidemiologici e sperimentali dimostrano che il fumo di sigaretta può interferire negativamente sulla fertilità maschile anche alterando le caratteristiche del liquido seminale. Questo suggerisce che alcuni componenti del fumo di sigaretta interagiscano, direttamente o indirettamente, con i gameti maschili, modificandone la funzione e la vitalità. Vari autori, infatti, hanno descritto le alterazioni prodotte dal fumo sul volume dell’eiaculato, oltre che sulla concentrazione, la motilità e la morfologia nemaspermica (Evans et al., 1981; Shaarawy e Mahmoud, 1982; Pacifici et al., 1993). Le differenze da studio a studio potrebbero riflettere il numero non solo dei soggetti considerati, ma anche delle sigarette fumate; varia, inoltre, il criterio utilizzato per classificare i fumatori secondo il consumo giornaliero di sigarette.
Ad oggi, non sono stati ancora chiariti con precisione i meccanismi con i quali le sostanze contenute nel fumo manifestano la loro tossicità. Come già ricordato, la combustione del tabacco genera più di 4000 composti chimici (quali nitrosamine, idrocarburi aromatici policiclici, cadmio, monossido di carbonio), che possono alterare la spermatogenesi e danneggiare, direttamente o indirettamente, il DNA nemaspermico.
È stato riportato che alcuni costituenti del fumo di sigaretta sono presenti nel plasma seminale. In particolare sono stati dosati, come indicatori di assunzione del fumo, la nicotina, la cotinina e la trans-idrossicotinina (THOC), usando metodologie specifiche e sensibili, quali l’HPLC e il RIA. Le concentrazioni di cotinina e di THOC sono risultate simili nel plasma seminale e nel siero, indicando uno scambio tra questi due compartimenti. Queste osservazioni concordano con un lavoro (Pichini et al., 1992), che riporta un’alta correlazione tra le concentrazioni della cotinina nei vari compartimenti del corpo (siero- saliva, siero-urine, saliva-urine). Per quanto riguarda la nicotina, la sua concentrazione nel plasma seminale risulta essere più elevata rispetto al siero. Tale dato suggerisce che la nicotina, essendo una base più forte sia della cotinina sia della THOC, sia in grado di accumularsi, come altre sostanze basiche, nel plasma seminale (Pacifici et al., 1993).
È stato osservato, peraltro, che l’effetto negativo del fumo sulla vitalità e motilità degli spermatozoi è imputabile non tanto alla nicotina e alla cotinina, quanto piuttosto all’insieme di vari composti, costituiti da idrocarburi, aldeidi e chetoni, presenti nel fumo (Gandini et al., 1997).
Il fumo di sigaretta contiene un’elevata concentrazione di agenti ossidanti, che sono in grado di alterare la qualità del seme. Tali effetti sono correlabili alla dose ed alla durata del fumo: poiché le sostanze ossidanti sono mutageni molto reattivi, ne deriva che nei forti fumatori aumenta il rischio di danni al DNA. Evidenze bibliografiche dimostrano, infatti, che i fumatori presentano, rispetto ai non fumatori, un significativo aumento del danno ossidativo al DNA nemaspermico; tale aumento è proporzionale alla concentrazione di sostanze ossidanti presenti nel fumo (Fraga et al., 1996). Essendo gli spermatozoi incapaci di riparare questi danni, le specie ossidative che si accumulano durante le fasi finali della spermiogenesi sono in grado di aumentare la probabilità di trasmettere mutazioni allo zigote.

One comment

  1. Complimenti per l’articolo!

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