Perde testicolo dopo operazione, ecco la reazione del 33enne di Palermo

Ancora un caso di malasanità nel nostro paese e nello specifico in Sicilia dove un metalmeccanico di 33 anni ha denunciato i medici della clinica Torina per un’ operazione eseguita al testicolo. Protagonista di questa vicenda è Michelangelo Camarretta, il quale si sarebbe sottoposto ad un intervento presso una clinica privata per un problema al testicolo sinistro, Peccato che 12 giorni dopo è stato ricoverato d’urgenza Villa Sofia e i medici sono stati costretti a rimuovere chirurgicamente a causa del primo intervento. Michelangelo, un metalmeccanico di 33 anni ha così presentato un esposto in Procura per denunciare un chirurgo della casa di cura Torina, il dottore Vincenzo Romano e la sua assistente. Nella querela l’operaio assistito dall’avvocato Giulio Bonanno ha raccontato quanto accaduto e ha sottolineato come il tutto sia iniziato ai primi di settembre scorso, quando Cameretta è andato nel reparto di Urologia di Villa Sofia per effettuare alcuni accertamenti e li gli sarebbe stato diagnosticato un varicocele idiopatico sinistro. 

Successivamente gli avrebbero prescritto un esame seminologico ed ecografia scrotale che il giovane ha effettuato pochi giorni dopo, Poi una volta ottenuto i risultati gli è stato consigliato un intervento di legatura delle vene spermatiche di sinistra, un’operazione programmata alla casa di cura Torina per il 31 ottobre. Sarebbe entrato in sala operatoria intorno alle 9:35 e l’intervento sarebbe terminato alle 10:00, E dopo un’ora sarebbe stato mandato già a casa. Purtroppo però il 33enne nei giorni successivi all’operazione avrebbe avuto dei problemi o meglio dei dolori alla gamba e per circa 24 ore racconta di non essere proprio riuscito ad urinare e di essere stato costretto ad assumere degli antidolorifici.

Oltre al danno anche la beffa, Nel senso che in un mese il 33enne ha dovuto spendere anche €280, Poi un giorno ci sarebbe gonfiato anche il testicolo e per 2 giorni avrebbe vomitato parecchie volte tanto da allarmarsi quando ha trovato anche delle tracce di sangue. Così senza attendere la data della visita di controllo, ovvero il 20 novembre il giovane ha deciso di chiamare un’ambulanza per andare in ospedale. “Quando sono arrivato in ospedale mi hanno guardato e mi hanno detto: è morto, è morto. Bisogna operare immediatamente”, è questo quanto ricostruito dal 33enne assistito dall’avvocato Giulio Bonanno.

Stando a quanto riferito dal giovane, i medici avrebbero riscontrato l’assenza di segnale di didimo di sinistra e dunque è stato sottoposto ad un nuovo intervento chirurgico,  dicotomia esplorativa nel corso del quale è stato rilevato che il testicolo era necrotico e dunque hanno proceduto all’esportazione. Quel giorno è cambiata la vita del 33enne e lo stesso riferisce di non dormire più di essere molto nervoso e depresso. ” Se mi avessero chiamato per dirmi che avevano sbagliato, magari non avrei proceduto con la querela. Invece se ne sono fregati e adesso qualcuno dovrà assumersene le responsabilità”, conclude il giovane.

Che cos’è l’autopalpazione dei testicoli?
L’autopalpazione dei testicoli è una manovra semeiologica di prevenzione secondaria alla ricerca di tumefazioni sospette a carico di uno od entrambi i testicoli. Permette la scoperta di un tumore in fase iniziale così da avviare, con urgenza, tutte le indagini per la conferma diagnostica a cui seguirà l’intervento chirurgico di orchifunicolectomia totale per via inguinale ed eventuali ulteriori trattamenti.
Cosa occorre sapere prima di iniziare l’esame?
E’ necessario conoscere l’anatomia dello scroto ed i più comuni eventi patologici a suo carico.
La borsa scrotale è una sacca, costituita da tessuto cutaneo, occupata normalmente da due testicoli separati fra loro dal setto interscrotale. Il testicolo, o didimo, è una ghiandola, di forma ovoidale, che misura circa 4x3x1,5 cm ed ha il peso di 30 gr. Svolge una duplice funzione: endocrina (produzione dell’ormone maschile,o testosterone, da parte delle cellule interstiziali di Leydig) e spermatogenetica (produzione degli spermatozoi all’interno dei tubuli seminiferi). Tali funzioni si manifestano alla pubertà. Gli spermatozoi, una volta prodotti all’interno dei tubuli seminiferi, passano nelle vie seminali che sono costituite da epididimo, dotti deferenti, dotti eiaculatori ed infine raggiungono l’uretra e vengono emessi all’esterno con l’attività sessuale. I testicoli possono differire fra loro per dimensioni a causa di eventi patologici quali fattori malformativi, vascolari (pregressa torsione del funicolo), infezioni (ad es. orchite parotitica), etc. In presenza di criptorchidismo, mono o bilaterale, il testicolo non é palpabile nella borsa scrotale, ma si trova nel canale inguinale o nell’addome lungo il tragitto che normalmente segue durante la vita intrauterina. Il testicolo origina infatti nell’addome, in prossimità del rene, e alla 12a settimana di gestazione si trova già nei pressi del canale inguinale e raggiunge lo scroto alla nascita. Esiste anche la condizione di ectopia testicolare in cui il testicolo non risiede nello scroto, ma si presenta dislocato in una sede diversa dalla normale via di migrazione. La borsa scrotale puó non essere occupata dal testicolo anche in caso di agenesia dovuta alla mancata formazione embriologica. Modificazioni della borsa scrotale, apprezzabili alla semplice ispezione, sono l’idrocele ed il varicocele. Nel primo caso si tratta di una raccolta di liquido sieroso tra i due foglietti della tunica vaginale (membrana che riveste il testicolo) dovuto a cause congenite o acquisite. Nel secondo caso si tratta invece di una dilatazione delle vene testicolari (o spermatiche), talora di grado marcato, che hanno il compito di drenare il sangue refluo dal testicolo. In casi eccezionali si può evidenziare una voluminosa tumefazione del testicolo a crescita lenta dovuto a una neoplasia quale il teratoma. Per quanto riguarda l’epididimo esso appare come una morbida struttura tubulare che si trova retroposto al testicolo e lo circonda a cimiero d’elmo. Può essere talora scambiato per una tumefazione sospetta in presenza di cisti e nelle flogosi croniche. Il dotto deferente, infine, appare come un cordone sottile che, partendo dalla coda dell’epididimo, si dirige verso il canale inguinale.
Come si esegue l’autopalpazione?
Per eseguire l’autopalpazione occorre osservare alcune raccomandazioni:
1- lesame deve essere effettuato preferibilmente dopo una doccia o un bagno caldo che agevolano le manovre in quanto determinano un rilassamento dello scroto;
2- occorre porsi davanti ad uno specchio: così facendo possono essere apprezzati una asimmetria dello scroto, un rigonfiamento anomalo, l’ eventuale presenza di dilatazione delle vene spermatiche in caso di varicocele che è più facilmente identificabile eseguendo la manovra di Valsalva (ponzamento);
3- i testicoli vengono inizialmente esaminati ponendoli in posizione verticale. Con il pollice e l’indice
si stringe delicatamente la testa dell’epididimo che si trova in alto, nella parte posteriore;
4- si pone il testicolo in orizzontale e con l’indice si palpa delicatamente tutta la sua superficie, aiutandosi con il pollice, controllando che essa sia liscia e senza deformazioni o noduli;
5- si pone di nuovo il testicolo in verticale e, con il pollice sopra e l’indice sotto, si esegue Tesarne dei due poli del testicolo e di nuovo si ricontrolla l’epididimo. Può essere inoltre palpato il dotto deferente che si dirige in alto verso il canale inguinale.
A che età può essere iniziato l’esame e con che frequenza?
Normalmente si inizia l’autopalpazione a partire dall’età di 15 anni alla quale tutti i maschi dovrebbero conoscere le dimensioni e la conformazione dei loro testicoli. Per quanto riguarda la frequenza Tesarne dovrebbe essere eseguito almeno una volta al mese (Società Italiana di Urologia). L’autopalpazione risulta importante anche nei soggetti già operati per tumore per il rischio di bilateralità.
Perché é importante imparare ad eseguire l’autopalpazione dei testicoli?
L’importanza dell’esame deriva dal fatto che il tumore del testicolo viene spesso scoperto per caso. La lesione si presenta generalmente come un nodulo duro, una tumefazione palpabile. Talora è possibile avvertire un aumento di peso dello scroto. Un ulteriore elemento che conferma l’importanza dell’autopalpazione, da iniziare in giovane età, è la constatazione che i tumori del testicolo rappresentano la neoplasia più frequente nei maschi di età compresa fra i 15 ed i 40 anni che, se scoperta e operata in fase iniziale, presenta un alto tasso di guarigione.
In caso di sospetto diagnostico cosa si deve fare?
Se all’autopalpazione vi é il sospetto di una lesione testicolare si rende necessaria la visita urologica e l’esecuzione dell’ecografia scrotale da cui scaturiranno gli ulteriori accertamenti (determinazione dei markers tumorali, esami radiologici) e l’esecuzione dell’intervento in caso di positività.
Cosa può fare la LILT?
Permette di effettuare la visita urologica che è importante nei soggetti giovani dal momento che è stata eliminata la visita di leva obbligatoria che rappresentava il primo esame di screening sui giovani maschi. Nel corso della visita può essere insegnata l’autopalpazione dei testicoli ed effettuata l’ecografia scrotale alla ricerca di noduli sospetti.

Che cos’è il cancro?
Cancro è il termine di uso comune con cui si indica una malattia tumorale maligna. I tumori sono proliferazioni dei tessuti che possono avere carattere benigno o maligno. Accanto a numerosi tumori benigni vi sono oltre cento diversi tumori maligni.
Benigni o maligni?
I tumori benigni possono solo comprimere ma non invadere i tessuti sani. I tumori maligni invece infiltrano il tessuto circostante e lo distruggono. Inoltre le cellule cancerose possono «migrare», attraverso i vasi linfatici e sanguigni, nei linfonodi locali e da qui in altri organi dove formeranno metastasi (tumori secondari).
In genere si può stabilire da quale organo o tipo di cellule originino le metastasi. Per esempio le metastasi del cancro del testicolo che si formano nei polmoni non devono essere confuse con il cancro dei polmoni. Per sapere se un tumore è una metastasi o un tumore primario si procede all’esame istologico delle cellule tumorali (dal gr. histos = tessuto).
Tutto ha inizio nella cellula
I tessuti e gli organi del nostro corpo sono formati da bilioni di cellule. Le cellule sono gli elementi di base del nostro corpo. Nel nucleo di ogni cellula si trova il «progetto di costruzione» di ogni individuo: è il suo patrimonio ereditario (genoma) che contiene i cromosomi e i geni. Gli elementi di base del genoma sono i cosiddetti acidi desossiribonucleici (DNA).
Attraverso la divisione cellulare nascono in continuazione nuove cellule mentre le vecchie muoiono: questo processo è inscritto nel patrimonio ereditario. In genere una cellula sana si divide soltanto per un determinato numero di volte.
II patrimonio ereditario può però subire dei danni che alterano il meccanismo di divisione cellulare.
Di solito l’organismo è in grado di riparare i danni subiti da una cellula. Se però ciò non è possibile la cellula fuori controllo («mutata») può riprodursi ininterrottamente.
Le cellule mutate si moltiplicano e si aggregano e formano col tempo un nodulo, il tumore.

Dimensioni inimmaginabili
Un tumore di un centimetro di diametro contiene già milioni di cellule e con molta probabilità ha raggiunto queste dimensioni nel corso di vari anni. Ciò significa che un tumore non si sviluppa da un giorno all’altro. La rapidità di crescita varia però notevolmente da tumore a tumore e da individuo a individuo.
Cause molteplici
In genere la causa di un tumore è ignota. La struttura genetica di una cellula può subire delle modifiche, apparentemente per caso. Nello sviluppo dei tumori hanno una parte importante il naturale processo d’invecchiamento o cause esterne, per esempio sostanze nocive, stile di vita, alimentazione, radiazioni e virus, ma anche fattori ereditari.
Rischio di cancro
Si può ridurre il rischio di alcuni tumori adottando uno stile di vita sano, rinunciando per esempio al fumo, alimentandosi in modo equilibrato e praticando regolarmente attività fisica. Per altri tumori invece non si sa come ridurre il rischio di ammalarsi.
Non si può prevedere se una persona si ammalerà di cancro. Possono esserne colpiti l’ottimista e il pessimista, chi fa una vita sana e chi trascura la propria salute. Una garanzia contro il cancro non esiste. Non è il caso di sentirsi in colpa se ci ammaliamo di tumore.
In alcune famiglie si osserva una maggiore incidenza di certe forme di cancro. Ciò vale anche per il cancro del testicolo. Troverà altre informazioni su questo argomento nell’opuscolo «Rischio di cancro ereditario». Altri particolari sullo sviluppo dei tumori maligni in generale sono illustrati dal CD-ROM «Krebs: von den Ge- nen zum Menschen/Le cancer: des gènes à l’homme».

Il cancro del testicolo
I tumori maligni del testicolo sono costituiti quasi esclusivamente dai cosiddetti seminomi. Essi originano dalle cellule germinali, cioè dagli spermatozoi e dai loro precursori. Per semplicità si parla in genere di cancro del testicolo.
Le ghiandole sessuali maschili: i testicoli
I due testicoli (testes) sono avvolti da una membrana di vari strati. Sono situati nella sacca scrotale (o scroto) che si trova direttamente sotto il pene: è costituita da pelle e muscoli.

Nei testicoli, e più esattamente nei dotti seminali, si formano le cellule seminali (spermatozoi) dalle cellule germinali. Questo processo è regolato dal testosterone, l’ormone sessuale maschile più importante, prodotto anch’esso nei testicoli. Il testosterone regola altresì lo sviluppo degli organi sessuali maschili nonché la formazione dei caratteri sessuali secondari (voce profonda, crescita della barba, funzione erettile, sensazione di piacere ecc.).

Gli spermatozoi passano dai testicoli agli epididimi attraverso un sistema di canali ramificato che collega entrambi i testicoli. Gli epididimi sono situati sul lato posteriore dei testicoli e sono percepibili al tatto. Vista laterale e sezione longitudinale (stilizzata) del testicolo
1 Vescica
2 Vescicola seminale
3 Dotto deferente
4 Prostata
5 Uretra
6 Muscolo cremastere (= sospensore)

Negli epididimi giungono a maturazione gli spermatozoi ivi «depositati». Al momento dell’eiaculazione gli spermatozoi, dopo essere passati per il dotto seminale e la prostata, sono emessi attraverso l’uretra unitamente al liquido secreto dalle vescicole seminali e dalla prostata.
I tipi di tumore del testicolo
Tumori del testicolo benigni
I tumori che si sviluppano dalle cellule del tessuto connettivo sono detti tumori stromali e sono quasi sempre benigni.
II cancro del testicolo
È un termine con cui si designano soprattutto tumori maligni a cellule germinali. Essi originano dalle cellule germinali, cioè dagli spermatozoi e dalle loro cellule precursori.
Questi tumori sono suddivisi in vari gruppi in base alla struttura del tessuto evidenziata dall’esame istologico. In linea di principio si distinguono due gruppi:
> Seminomi
> Tumori non seminomi e i loro sottogruppi. Questi tumori sono costituiti da diversi tipi di cellule e sono designati di conseguenza anche con diversi nomi: carcinoma embrionario, coriocarcinoma, tumore del sacco vitellino e teratoma.
È importante distinguere bene i seminomi dai non seminomi perché la terapia è scelta in base al tipo di tessuto tumorale.
In genere è colpito un solo testicolo. Nel 5% dei casi chi è stato colpito da cancro del testicolo sviluppa un tumore a cellule germinali anche nell’altro testicolo nel corso della vita.
Col progredire della malattia il tessuto ancora sano del testicolo si riduce progressivamente. Inoltre le cellule cancerose possono migrare nei linfonodi locali attraverso i vasi sanguigni e linfatici e dai linfonodi in altri organi dove formano delle metastasi (vedi anche p. 6).
Il cancro del testicolo forma metastasi soprattutto nei linfonodi situati nella regione addominale posteriore – i cosiddetti linfonodi retroperitoneali (vedi anche p. 17) – e nei polmoni. Decisamente più rare sono le metastasi ossee epatiche e cerebrali.
Tumori a cellule germinali non originati nel testicolo
In un caso particolare di cancro del testicolo – il cosiddetto tumore ex- tragonadico – il tumore primario si sviluppa non nel testicolo, ma in altra sede:
> in un linfonodo retrosternale (nel mediastino)
> in un linfonodo addominale (nel retroperitoneo)
> nel cervello
In queste parti del corpo si sono formate nella fase embrionale cosiddette cellule germinali primordiali. Esse possono degenerare e dare origine a questa particolare forma di tumori a cellule germinali.
Per un paziente affetto da tumore extragonadico il rischio di essere colpito più tardi anche da un tumore a cellule germinali del testicolo è inferiore al 5%.
In Svizzera 400 nuove diagnosi ogni anno
Il cancro del testicolo è un tipo di tumore raro. In Svizzera si registrano ogni anno circa 400 nuovi casi. Il cancro del testicolo rappresenta l’1% di tutti i casi di cancro nella popolazione maschile. Tuttavia è la forma più frequente di cancro nei soggetti con meno di 40 anni.

Cause e rischi
Non si conosce una causa precisa del cancro del testicolo. Alcuni fattori fanno aumentare il rischio di questa malattia, ma non tutti i soggetti esposti a questi fattori svilupperanno il cancro del testicolo. Il rischio è molto elevato se una persona è esposta contemporaneamente a vari fattori.
Nella maggior parte dei casi questi fattori sono indipendenti dalla volontà di una persona. Non c’è quindi ragione di sentirsi in colpa se si è colpiti da questo cancro.
Possibili fattori di rischio
> La ritenzione o mancata discesa di un testicolo (maldescensus testis = criptorchidismo).
Il testicolo non è nella posizione normale poiché dopo la nascita non è «migrato», o solo parzialmente, dalla cavità addominale nella sacca scrotale. Sussiste un rischio residuo di cancro, per quanto ridotto, anche dopo il riposizionamento del testicolo tramite intervento chirurgico.
> Presenza di un tumore nel testicolo controlaterale.
> Neoplasia testicolare intra- epiteliale (TIN). È dovuta a cellule germinali anomale che possono essere già presenti prima della nascita e trasformarsi
in cellule cancerose quando nella pubertà saranno rilasciati determinati ormoni.
Le cellule TIN sono ben visibili al microscopio.
> Disgenesia testicolare (disge- nesia = sviluppo anormale).
Si tratta di un’alterazione della differenziazione sessuale (maschile/femminile) con mancata discesa dei testicoli nello scroto, sbocco anomalo del canale uretrale (ipospadia) e ridotte dimensioni dei testicoli, come per esempio nella sindrome di Klinefelter.
> Infertilità primaria. Impossibilità di generare nonostante regolari rapporti sessuali.
> Un rischio elevato sussiste anche in caso di cancro del testicolo familiare se sono stati colpiti parenti di primo grado (padre, fratello).
Non sussiste alcun rischio invece in caso di testicolo oscillante o migrante. In questi casi il testicolo risale temporaneamente nella cavità addominale se per esempio fa freddo.
Non è stata nemmeno accertata una correlazione diretta tra il cancro del testicolo e la frequenza dei rapporti sessuali, l’indossare pantaloni molto stretti o la pratica di sport come la boxe, il ciclismo, il calcio ecc.

I possibili sintomi
II cancro del testicolo si avverte in genere già nella prima fase. Quasi tutti gli uomini che ne sono colpiti hanno una «strana sensazione». Talvolta si possono notare dei cambiamenti anche scambiando effusioni.
Possibili sintomi precoci
> Rigonfiamento o ingrossamento di un testicolo (in genere indolore)
> Nodulo o indurimento in un testicolo (in genere indolore)
> «Tensione», sensazione di peso nei testicoli o nella regione inguinale
> Accumulo di liquido nello scroto (idrocele)
> Ipersensibilità al tatto nella regione dei testicoli
> Ingrossamento della ghiandola mammaria (è causato da ormoni femminili prodotti da alcuni tumori testicolari)
Questi sintomi potrebbero significare che sono già stati invasi i linfonodi o si sono già formate metastasi.
Tali disturbi potrebbero essere però causati anche da altre malattie e risultare innocui: non significano necessariamente cancro. Tuttavia ogni mutamento dei testicoli richiede accertamenti medici, anche se non si avvertono dolori.

In caso di sospetto cancro del testicolo si effettueranno con tutta probabilità i seguenti esami.
Anamnesi e visita medica
Il medico s’informerà in merito ai fattori di rischio e ai sintomi avvertiti ed effettuerà un esame palpatolo dei testicoli alla ricerca di eventuali noduli. Esaminerà inoltre i linfonodi, compresi quelli del torace, e/o le ghiandole mammarie per vedere se sono ingrossati (vedi «Sintomi»).
Ecografia
L’ecografia è unitamente alla palpazione l’esame più importante per decidere se procedere o meno a un’operazione diagnostica. Il termine tecnico per questo esame è ecografia scrotale.
L’ecografia permette la visualizzazione dell’interno dei testicoli. Allo scopo è necessaria una sonda ad alta risoluzione.
Questo metodo di esame è indolore e senza rischi: l’ecografia non espone a radiazioni. Il computer converte gli ultrasuoni in immagini. Si possono così visualizzare i vari strati e tipi di tessuto ed eventuali anomalie.
Con l’ecografia si possono inoltre osservare mutamenti dei linfonodi e di organi interni (anche delle loro dimensioni) e trarne qualche valutazione.
Ricerca del marcatore tumorale serico
In caso di sospetto cancro del testicolo si effettua un prelievo di sangue per vedere se sono presenti marcatori tumorali (marker). I marcatori sono sostanze rilasciate dalle cellule cancerose e di cui si può accertare la presenza nel sangue. Sono detti anche marcatori tumorali serici o sierologici (siero = componente del sangue).
I marcatori tumorali serici che possono segnalare il cancro del testicolo sono i seguenti:
> alfa fetoproteina (AFP)
> beta-coriogonadropina umana (beta HCG)
> lattato deidrogenasi (LDH)
I pazienti affetti da seminoma  presentano nel 10% dei casi dosaggi elevati di beta HCG. In presenza di un non seminoma risultano elevati i dosaggi di tutti e tre i marker nel 70% dei casi. Nel 90% di tutti i casi di tumore del testicolo risulta elevato almeno uno dei seguenti marcatori: l’AFP o la beta HCG.

Nel valutare il rischio di cancro si terrà conto della presenza di marcatori tumorali. I marcatori sono altresì utili per i controlli in corso di terapia nonché per valutare il successo della terapia stessa. Perciò se ne accerta sempre la presenza prima di cominciare la cura. Però attenzione: il mancato accertamento dei marcatori non esclude la presenza di un tumore.
Se dopo l’operazione il numero dei marcatori scende a valori normali il tumore è stato con ogni probabilità asportato completamente. Se i valori nel sangue restano elevati sono presenti metastasi.
Biopsia mediante operazione
Se nel corso degli esami il sospetto di cancro del testicolo si rafforza è assolutamente necessaria una biopsia, senza la quale non si può né escludere un tumore né effettuare una diagnosi precisa. La biopsia richiede un intervento chirurgico.
Il testicolo è portato allo scoperto attraverso un’incisione inguinale. Si chiudono i vasi sanguigni con dei morsetti per impedire che eventuali cellule cancerose migrino nei vasi sanguigni e linfatici. Quindi si procede al prelievo di tessuto che sarà subito esaminato dal patologo (esame istologico estemporaneo intraoperatorio).
Un tumore benigno può di solito essere asportato dal tessuto testicolare. Il testicolo è poi riposizionato nella sua sede. Questo procedimento è detto enucleazione.
Se invece si tratta di un tumore maligno occorre asportare il testicolo, l’epididimo e il funicolo spermatico con i rispettivi vasi sanguigni. Questo intervento è detto orchiectomia (ablatio testis).

Se in questa fase si sono già formate varie metastasi che mettono a rischio la vita del paziente si effettuerà una chemioterapia prima di procedere all’orchiectomia.
In alcune situazioni, per es. se il volume del testicolo è inferiore a 12 ml, se il paziente ha meno di 30 anni e se un testicolo è ritenuto maldescensus, si esegue anche una biopsia del testicolo controlaterale.
Si effettua quindi l’esame istologico. Nell’occasione si accerta il tipo di tumore (per es. seminoma/ non seminoma) e la classificazione .
Per determinare la classificazione e la stadiazione precise in genere sono però necessari altri esami diagnostici che forniscono immagini.

Tomografia computerizzata (CT)
È una speciale tecnica diagnostica che sfrutta le radiazioni ionizzanti (raggi X). Durante questo esame il paziente è esposto a un’irradiazione relativamente elevata. Con l’ausilio di una sorgente di raggi X che ruota attorno al paziente si captano i segnali emessi dal corpo da diverse angolazioni. Questi segnali sono analizzati dall’elaboratore elettronico (computer) che crea immagini di sezioni o strati corporei del paziente o un immagine tridimensionale.
Con questa tecnica si possono individuare linfonodi ingrossati e invasi dal tumore. Le cellule cancerose del testicolo possono invadere i linfonodi di addome, bacino, torace e collo attraverso i vasi linfatici.
Ma si possono «scovare» anche metastasi in altri organi. Le metastasi del testicolo colpiscono soprattutto i polmoni. Negli stadi avanzati della malattia si formano metastasi anche nel fegato, nelle ossa e nel cervello.
Il ricorso ad altri metodi diagnostici per immagini, come la tomografia a risonanza magnetica (MRT, MRI in inglese) o la scintigrafia ossea, dipende dalla situazione e dai risultati acquisiti, ma è tuttavia raro.

La scelta della terapia dipendeprincipalmente da questi fattori:
> Tipo di tumore (seminoma, non seminoma)
> Risultati dell’analisi del sangue (marcatori tumorali)
> Stadio della malattia (vedi pp. 16 sgg.). Sono invasi dei linfonodi? Quali? Si sono formate metastasi in altri organi?
> Desideri particolari e opinioni del paziente
Possibilità terapeutiche
I principali metodi di cura sono i
seguenti:
> Asportazione del testicolo colpito (orchiectomia)
> Asportazione dei linfonodi (linfadenoctomia retroperitoneale)
> Terapia medicamentosa (chemioterapia)
> Irradiazione dei linfonodi (radioterapia)
Si può applicare una sola di queste misure o combinarle. In caso di terapia combinata le singole misure possono applicarsi simultaneamente o una dopo l’altra. Lo scopo principale è l’eliminazione completa o il più possibile completa del tumore e di eventuali metastasi.
Gli scopi terapeutici
Il cancro del testicolo è una delle poche forme di cancro curabili nella generalità dei casi anche in uno stadio avanzato. La terapia del cancro del testicolo ha dunque sempre per scopo la guarigione. Prima si comincia la terapia, maggiori sono le probabilità di guarigione.
Nei pochi casi in cui la guarigione completa non è più possibile si può fare in modo che il paziente non abbia praticamente disturbi per un periodo relativamente lungo.
Se non curato il cancro del testicolo ha quasi sempre esito letale.
I principi terapeutici
Terapia neoadiuvante/ preoperatoria
Con questo termine si definiscono le cure che precedono l’operazione e che hanno per fine la riduzione del tumore. Ciò faciliterà la completa asportazione del tumore.

Terapia adiuvante (dal lat. adiuvare = sostenere, aiutare)
Si definiscono adiuvanti le terapie applicate dopo l’operazione e che hanno per scopo l’eliminazione di eventuali cellule cancerose residue. Si riduce così il rischio di recidiva (ricomparsa del tumore) e di metastasi ed aumentano le probabilità di guarigione. Dopo l’orchiectomia si applicano con relativa frequenza la chemioterapia o la radioterapia adiuvanti.
La scelta della terapia
La terapia è pianificata e monitorata a livello interdisciplinare. Ciò significa che l’urologo curante si avvale della collaborazione di specialisti in altre discipline (per es. oncologia medica, radio-oncologia, patologia) per individuare la migliore terapia possibile nel suo caso.
L’urologia è la branca specialistica medica che si occupa delle patologie a carico degli organi genitali maschili, dei reni, degli ureteri e della vescica.
L’oncologia medica applica la terapia medicamentosa (chemioterapia) mentre la radio oncologia applica la radioterapia ai tumori.
In patologia si esamina e definisce il tessuto prelevato.
Il suo parere conta
I medici optano per una terapia col suo accordo. Lei può porre domande in qualsiasi momento, rivenire su una decisione già presa o chiedere tempo per riflettere.
È meglio che lei discuta delle varie proposte di cura con i singoli specialisti. L’ideale sarebbe che uno specialista coordinasse i colloqui.
Forse si sentirà più tranquillo e sicuro se si farà accompagnare ai colloqui da un familiare o da una persona di sua fiducia.
Lei può anche coinvolgere nelle decisioni il suo medico di famiglia o chiedere il parere di un altro medico. Il medico curante non considererà questa richiesta come una mancanza di fiducia nei suoi riguardi: è un suo diritto che va rispettato.
Forse sentirà anche il bisogno di una consulenza psiconcologica. Nel colloquio con lo psiconcologo si considerano anche altri aspetti oltre a quelli medici, per es. lo stress psichico o problemi sociali.

Rifletta con calma su tutte le domande che ha in merito alla terapia:
> La clinica è specializzata per il trattamento del cancro del testicolo?
> Quali vantaggi e svantaggi comporta la terapia (anche in relazione alla qualità e alla speranza di vita)?
> Esistono alternative alla terapia proposta?
> Quali sono gli effetti indesiderati previsti? Sono passeggeri o permanenti?
Ci sono cure per questi effetti?
> Quali rischi comporta la terapia?
> Che effetti avranno la malattia e le terapie sulla mia vita sessuale?
> Potrà essere compromessa la fertilità?
> Quali conseguenze avrà la terapia per la mia attività quotidiana, i rapporti con il mio ambiente, il mio benessere?
> Quali effetti avrà l’eventuale rinuncia a certe terapie sulla mia speranza di vita e sulla qualità della vita?
Gli effetti indesiderati
La comparsa e la gravità degli effetti indesiderati variano da individuo a individuo. Alcuni effetti indesiderati possono manifestarsi in corso di trattamento e scomparire in seguito spontaneamente; altri effetti si manifestano solo più tardi, cioè una volta conclusa la terapia. Gran parte degli effetti indesiderati scompare dopo alcuni giorni, talvolta invece dopo settimane o mesi.
Molti effetti indesiderati possono essere oggi attenuati con misure mediche o infermieristiche e risultare così meno molesti. È però assolutamente necessario che lei comunichi all’équipe curante i suoi disturbi.
Importante
> Alcuni effetti collaterali come dolori e nausea sono prevedibili. Per alleviarli le saranno prescritti fin dall’inizio, a seconda della terapia prescelta, determinati farmaci di accompagnamento. Si attenga scrupolosamente alle prescrizioni mediche.
> Prima di assumere dei medicamenti di sua scelta si consulti sempre con l’équipe curante.

La frequenza della patologia neoplastica testicolare ha un andamento trimodale: un picco in età infantile (1/100.000 nei maschi sotto i 15 anni), uno in età giovane-adulta (11/100.000 tra i 15 e i 29 anni) ed un picco nell’anziano (1/100.000 all’età di 70 anni). L’incidenza nelle ultime decadi si è dimostrata in aumento, infatti, varia da 1/100.000 in Asia e Africa a 9,2/100.000 in Danimarca. Si stima che ogni anno, in Europa vengano diagnosticati circa 24.000 nuovi casi. In Italia l’incidenza totale è pari a 5,4 per 100.000, con un picco di 10,2 per 100.000 nella fascia di età tra i 15 ed i 39 anni.
Un aspetto molto dibattuto è il riscontro di un aumento dell’incidenza di tale patologia in quasi tutto il mondo negli ultimi 40-50 anni (soprattutto USA, Canada, la maggior parte dei paesi Europei, Australia e Nuova Zelanda). Notevole, tuttavia, è che quasi di pari passo all’aumento dell’incidenza, si sia osservata anche una rilevante riduzione della mortalità.
Vengono considerati fattori di rischio per lo sviluppo di neoplasia testicolare oltre a fattori ambientali e ad abitudini voluttuarie (alimentazione, fumo di sigaretta), anche criptorchidismo, familiarità e/o pregresso tumore testicolare controlaterale, microlitiasi testicolare. Il criptorchidismo, ovvero la mancata discesa di uno o di entrambi i testicoli nella borsa scrotale, è probabilmente il fattore di rischio più noto, con un aumento del rischio di insorgenza di tumore stimato tra le quattro e le otto volte, nel testicolo ritenuto. Il meccanismo per il quale ciò avviene non è ancora ben noto, tuttavia, è stato ipotizzato che la mancata discesa testicolare e la tumorigenesi siano due manifestazioni della stessa patologia e, inoltre, nel testicolo non disceso è stata osservata una compromissione dello sviluppo delle cellule germinali già un anno dopo la nascita.

Le condizioni ambientali cui è sottoposto il testicolo criptorchide non sono né fisiologiche nè idonee, con ripercussioni sulla fertilità futura e con la possibilità di sviluppo di un carcinoma in situ (e quindi di insorgenza di una neoplasia maligna). Una suscettibilità ereditaria per lo sviluppo di neoplasia testicolare è stata osservata in diversi casi familiari con un rischio di insorgenza aumentato fino a 4 volte in caso di padre affetto dalla stessa patologia o perfino incrementato di 8 volte in caso di fratello affetto. Nel corso degli anni sono stati identificati diversi geni o loci genici che indurrebbero una suscettibilità genetica, ma nessun gene in particolare è stato associato in maniera significativa con l’insorgenza di neoplasia e tale mancata evidenza suggerisce come in realtà la suscettibilità alla patologia sia probabilmente legata al contributo di molteplici geni. Una pregressa neoplasia testicolare può essere considerata come un ulteriore fattore di rischio, in quanto viene osservato un aumentato rischio di insorgenza di neoplasie testicolari nel testicolo controlaterale. Tale aumento risulta massimo nei cinque anni successivi alla prima diagnosi; inoltre, l’età di insorgenza della prima neoplasia sembra modulare questo aumento di rischio, che è maggiore per tumori insorti prima dei 30 anni di età. La presenza di minute aree iperecogene “a cielo stellato” nel parenchima testicolare, condizione nota come microlitiasi, è stata anch’essa associata ad aumentata incidenza di neoplasia. L’eziologia di questa condizione non è nota, ma è stata riscontrata con una prevalenza dello 0.5-6.7% nella popolazione generale. Tuttavia, non tutti gli studi concordano su questo aspetto ed, in effetti, le osservazioni cliniche e i pochi studi longitudinali condotti non sempre hanno rilevato aumenti di incidenza significativi rispetto alla popolazione generale: allo stato attuale, pur essendo una condizione di facile riscontro in pazienti affetti da neoplasia testicolare, non esistono evidenze conclusive che permettano di considerare o di escludere la microlitiasi dai fattori di rischio di insorgenza di tumore testicolare.
Nel 1993 Sharpe and Skakkebaek proposero la cosiddetta Sindrome di Disgenesia Testicolare (TDS), la cui eziologia è legata all’esposizione ad estrogeni ambientali, denominati endocrine disrupters (EDCs) o interferenti endocrini, e ad una suscettibilità genetica a queste sostanze chimiche. La disgenesia testicolare insorge durante il primo periodo dello sviluppo fetale, cioè durante la formazione del tratto riproduttivo maschile e può indurre criptorchidismo, ipospadia e tumore testicolare. Secondo questa ipotesi, la presenza di estrogeni ambientali determina un’alterazione delle cellule primordiali nella cascata differenziativa spermatogenetica; ciò porta alla formazione di cellule che dopo la nascita possono trasformarsi in maligne ed evolvere in carcinoma in situ. Queste cellule, rimangono quiescenti durante l’infanzia, ma durante la pubertà, in seguito a stimoli endocrini, possono cominciare a replicarsi e diffondere nei tubuli seminiferi. I fattori scatenanti che inducono la trasformazione del CIS in neoplasia ancora non sono noti. L’impregnazione di estrogeni può essere secondaria ad una maggiore assunzioni di ormoni o causata da uno sbilancio ormonale endogeno.

Classificazione dei tumori del testicolo
Le neoplasie testicolari ricoprono una vasta gamma di tipi istologici, ripartiti in due grandi categorie: tumori delle cellule germinali, che rappresentano circa il 90-95% delle neoplasie testicolari, e tumori della linea non germinale. La maggior parte di queste neoplasie germinali sono molto aggressive e presentano una rapida e diffusa disseminazione metastatica anche se, con le terapie attualmente disponibili, possono essere curate.
I tumori a cellule germinali del testicolo sono classificati sulla base della presenza di uno solo o di più tipi istologici. Quelli che presentano un unico tipo istologico rappresentano circa il 40% di tutte le neoplasie testicolari; nel restante 60% si osserva una commistione di due o più tipi istologici (tumori misti).
I tumori a cellule germinali del testicolo originano da una neoplasia intratubulare a cellule germinali – Intra Tubular Germ Celi Neoplasia, ITGCN. Tale condizione indica una probabilità del 50% che il testicolo sviluppi un tumore invasivo entro 5 anni. Le cellule germinali neoplastiche si differenziano sulla linea gonadica dando origine al seminoma, o si trasformano in una popolazione di cellule totipotenti che maturano nei tumori non seminomatosi. Queste cellule totipotenti possono rimanere anaplastiche, formando quindi carcinoma embrionario, oppure possono differenziarsi in una linea extraembrionaria determinando la formazione di tumori del sacco vitellino o i coriocarcinomi. Il teratoma, invece, deriva dalla differenziazione delle cellule embrionarie carcinomatose lungo la linea dei tre foglietti embrionali.
Le cellule germinali neoplastiche del testicolo spesso secernono ormoni polipeptidici e alcuni enzimi, che possono essere dosati nel sangue. Tali marcatori biologici comprendono l’a- fetoproteina (AFP), la gonadotropina corionica umana (HCG), la fosfatasi alcalina placentare, l’ormone lattogeno placentare e la lattico deidrogenasi (LDH).
I tumori germinali possono avere anche un’origine extragonadica, principalmente nel mediastino, nel retroperitoneo e nella regione pineale-soprascellare. Tali localizzazioni derivano, verosimilmente, dalla migrazione aberrante di cellule germinali, nelle prime fasi dell’embriogenesi,
0 in alternativa da alcune cellule staminali precursori comuni delle cellule germinali, delle cellule del timo e dei pinealociti.
1 tumori non germinali comprendono i tumori dello stroma e dei cordoni sessuali, con riferimento alle cellule stromali specializzate interstiziali, come quelle del Leydig ed alle cellule stromali dei cordoni sessuali delle prime fasi di differenziazione della gonade, come quelle del Sertoli. Sono generalmente benigni, alcuni dei quali capaci di produrre ed immettere in circolo ormoni steroidei. Con estrema rarità dallo stroma connettivo-vascolare possono originare tumori, generalmente benigni, tra cui angiomi, leiomiomi, neurofibromi, che non si diversificano dagli omonimi tumori di altre sedi. Si possono osservare, in casi rari, tumori della rete testis, adenomi o adenocarcinomi. Il testicolo, inoltre, può essere sede di tumori rari degli annessi e dello stroma, (mesoteliomi della vaginale, rabdo- o leiomiosarcomi) o occasionalmente, di tumori metastatici derivanti da carcinomi prostatici o polmonari.

Diagnosi
La diagnosi di una neoplasia testicolare si basa generalmente sul riscontro durante l’esame obiettivo andrologico o all’autopalpazione di una massa testicolare palpabile, unilaterale, non dolente, di consistenza duro-lignea. Nella pratica clinica è essenziale un attento esame obiettivo generale al fine di evidenziare linfonodi aumentati di volume o masse addominali. Il dolore (scrotale, lombare o ai fianchi) è un sintomo non frequente nelle neoplasie di piccole dimensioni (circa 1/10 dei casi) e pone il sospetto di patologia disseminata. Una piccola percentuale di pazienti, soprattutto in caso di tumori non seminomatosi, può presentare ginecomastia. L’esame di conferma è l’ecografia testicolare che viene raccomandata anche in caso di tumore clinicamente evidente. Tale esame è utile nel dirimere i casi dubbi e nell’indagare il parenchima del testicolo controlaterale. Inoltre, andrebbe sempre effettuata anche in caso di aumento isolato dei marcatori sierici o di masse retroperitoneali o addominali anche in assenza di una massa scrotale evidente.
Frequentemente la diagnosi di neoplasia viene posta dopo il riscontro incidentale di una massa non palpabile, messa in evidenza durante un esame ecografico effettuato per altri motivi (traumi testicolari, indagini di screening per infertilità, varicocele, ecc). Tali masse generalmente sono inferiori ad 1 cm di diametro. Alcuni autori, se la massa riscontrata è inferiore a 5 mm, priva di vascolarizzazione all’ecodoppler e con markers negativi, consigliano il monitoraggio ecografico della lesione ogni 3 mesi o il ricorso ad ulteriori tecniche di imaging per la diagnosi differenziale. La risonanza magnetica (RMN) con somministrazione di gadolinio è spesso utilizzata per dirimere il quadro clinico nei casi in cui l’ecografia non sia conclusiva. Le immagini acquisite, nelle sequenze in T1 e T2, sono generalmente sufficienti a fornire una caratterizzazione della lesione (dimensioni, forma, localizzazione e rapporti con le strutture anatomiche adiacenti, componenti necrotiche).
La tomografia computerizzata (TC) con mezzo di contrasto iodato trova invece la sua indicazione nei casi in cui la RMN non sia praticabile (claustrofobia, protesi metalliche) e nella stadiazione iniziale della patologia, in quanto in grado di identificare con chiarezza la compromissione di linfonodi retroperitoneali e paraaortici, e le eventuali metastasi epatiche e polmonari.
La tomografia ad emissione di positroni (PET)/TC con somministrazione di 18F- fluorodesossiglucosio ha indicazioni limitate alla valutazione delle masse residue dopo le terapie e nella malattia metastatica.
I marcatori sierici come AFP, hCG e LDH sono molto utilizzati come fattore prognostico, nello staging e come ausilio nella diagnosi. Un loro incremento può essere indicativo di una neoplasia testicolare, ma la loro assenza non è in grado di escluderlo. Tuttavia andrebbero sempre eseguiti in pratica clinica, data la loro utilità nel follow up. Infatti una loro eventuale persistenza o ricomparsa dopo l’escissione del testicolo indica con certezza la persistenza o la ricomparsa della patologia.
Trattamento chirurgico e stadiazione
I pazienti con massa testicolare sospetta per neoplasia sono candidati all’intervento chirurgico di orchifunicolectomia effettuata dopo esplorazione inguinale ed esteriorizzazione del testicolo e della sua tunica, il che è allo stesso tempo un intervento diagnostico, di stadiazione e curativo limitatamente a piccole lesioni. L’orchiectomia inguinale radicale, usando un’incisione inguinale con iniziale legatura del funicolo spermatico fino all’anello inguinale interno, riduce al minimo le recidive locali e la diffusione linfatica anomala. L’orchiectomia trans-scrotale è controindicata, perché lascia intatto il tratto inguinale del funicolo spermatico (dall’anello esterno all’interno) e predispone il paziente allo sviluppo di metastasi sulla cute dello scroto ed ai linfonodi inguinali e pelvici (causate dallo sviluppo di un alterato drenaggio linfatico verso i linfonodi inguinali e pelvici). Se la diagnosi è dubbia, può essere effettuata la semplice enucleazione/biopsia della lesione per effettuare l’esame istologico che sarà poi dirimente per procedere all’orchifunicolectomia in un secondo tempo in caso di conferma di malignità. In caso di neoplasia sincrona o metacrona al testicolo controlaterale è accettabile effettuare la semplice enucleazione della lesione nel tentativo di preservare la funzionalità dell’organo nel paziente monorchide, purché si rispettino i criteri di radicalità chirurgica.
Il sistema di stadiazione maggiormente utilizzato è il TNM. Inoltre, integrando le informazioni provenienti dall’esame istologico definitivo (istotipo), dagli studi di imaging (lesioni ripetitive a distanza e loro localizzazione), andamento dei marcatori tumorali pre e post intervento chirurgico e pre chemio/radioterapia è possibile categorizzare i pazienti in classi prognostiche (buona, intermedia e cattiva prognosi).

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