Torino shock, operaio 59enne si ammala di Parkinson e l’impresa lo licenzia

L’uomo, che scrive una lunga lettera-appello, lavorava per l’azienda raccolta rifiuti del Canavese: caso-fotocopia di quello avvenuto a Rivoli un mese fa. L’azienda: “Qui ci sono diversi disabili, lui non ha accettato il confronto”

La malattia di Parkinson è una patologia neuro degenerativa che colpisce selettivamente alcune vie nel sistema nervoso centrale, in particolare i neuroni aminergici e tra i neuroni Aminergici, quelli della sostanza nera che è una piccola zona di cellule nella profondità del sistema nervoso centrale che ha un ruolo importantissimo nel controllo del movimento.

Ci sono alcune caratteristiche della malattia che si vedono punto di vista neuro patologico, che naturalmente sono molto importante nello studio della malattia, ma non della gestione clinica che richiedono un esame autoptico del cervello. Importante dire che, la malattia di Parkinson dopo l’Alzheimer è la più frequente patologia neuro degenerativa che colpisce la popolazione invecchia. Nella popolazione generale l’incidenza è tra 10 e 15 perso per 100.000 per anno, ma aumenta fortemente con l’età, tanto che, diventa la prevalenza 1-2 per 1.000 quindi il 2% dopo l’età di 65 anni. Si stima quindi che in Italia, ci siano oltre 300.000 persone interessate da questa patologia, la prevalenza cambia fra gruppi etnici e geografici diversi.

Questa malattia sarà descritta da un neurologo inglese James Parkinson nel 1800 e già lui aveva con un’enorme intuizione clinica definito tutto dal punto di vista clinico il fatto che una malattia molto asimmetrica iniziando da un lato del corpo e che tende a progredire nel tempo.

Molte persone famose sono state affette negli ultimi decenni e questo ha portato un po’ anche alla conoscenza delle persone che non sono medici non sono interessate nell’ambito medico ad avere una loro idea della malattia che spesso però è imprecisa ed è più catastrofica a quello che è la presentazione della maggior parte dei casi, quindi un invito molto importante a chi si ritrova questa diagnosi è quella di attingere le informazioni dal proprio medico o dal proprio neurologo di fiducia rimandando navigazione su Internet eventualmente a epoca un po’ più avanzata dopo aver fatto i conti con la propria diagnosi.

La malattia è una malattia sicuramente progressiva, ma la velocità di progressione cambia moltissimo da individuo a individuo, ha un esordio asimmetrico motorio, il quale può essere preceduto anche per anni da sintomi non motori che a volte riguardano solamente il tono dell’umore o un cambiamento della personalità. I sintomi invece più tipici, quelli che vengono riconosciuti molto facilmente riguardano invece il tremore che tipicamente a riposo, interviene su una mano con un aspetto abbastanza caratteristico che viene definito a contat pillol perché la mano fa un movimento proprio di apertura e chiusura accompagnato da un’aperta di iniziativa motoria ed anche qualche disturbo della stabilità posturale.

C’è una progressione che alcuni scienziati hanno identificato in un andamento che va dalla parte più bassa del cervello verso quella più alta, più corticale, ossia la parte più nobile del nostro cervello, quindi questa patologia è molto di più che un squilibrio motorio, basti dire che sicuramente nel tempo c’è un coinvolgimento complesso del nostro sistema nervoso centrale tanto che questa malattia riguarda almeno l’ambito psichico, il sonno e il controllo vegetativo dei nostri organi interni, alcune di queste dimensioni rappresentano soprattutto nelle fasi avanzate di malattia il problema più grosso del paziente, basti pensare alla stitichezza, che è un sintomo comunissimo soprattutto nell’Europa e nei paesi occidentali legata all’alimentazione allo stile di vita ma che nel Parkinson a volte assume una gravità che diventa centrale.

Esistono varie altre dimensioni che si differenziano tra paziente a paziente, parliamo sempre di fasi piuttosto avanzate e fra i pazienti anziani che possono avere disturbi di respiratori, è un’altra dimensione importante è che spesso sottovalutata è quella del dolore. Infatti, il dolore a cause osteo-articolari che a cause muscolari perché la malattia comporta una rigida del sistema muscolo-scheletrico e questo esaspera delle posture già precarie.

Quali sono i sintomi, si parla in genere di una triade che accomuna la diagnosi: il sintomo più visibile e il tremore a riposo, un tremore lento a 4 – 7 Hz che viene soppresso dall’attività volontaria, per questo si chiama a riposo. Questo è un sintomo molto riconoscibile ma non è il sintomo veramente cardinale, il sintomo invece con il quale si può fare una diagnosi e la bradicinesia ossia il rallentamento la perdita d’iniziativa motoria. L’altro sintomo importante è la rigidità che è molto diversa di quella che si vede a seguito di una lesione del sistema del moto neurone, è una rigidità cosiddetta plastica. Questi tre sintomi sono fondamentali e sono molto asimmetrici.Più avanti nella storia della malattia, possono comparire invece di disturbi dell’assetto posturale e della deambulazione che però in genere compaiono più tardivamente.

Un malato di Parkinson, non presenta solamente disturbi del suo corpo, ma il malato nella sua vita in quanto incide sulle sue relazioni interpersonali. Quindi è molto importante riuscire a trovare insieme all’ammalato una nuova vivibile umana modalità di essere al mondo che tenga conto dei limiti della malattia, e rispondere con l’allattamento migliore possibile nel modo di concentrare ad esserci come persone, come compagni di vita e nel proprio ruolo sociale, nonostante i limiti che la malattia può imporre.

Quali sono gli aspetti psichiatrici eventualmente associate alla malattia di Parkinson. Non è un danno strettamente correlato ad un singolo neurone o ad un singolo circuito, bisogna avere una visione che tenga conto della complessità dell’insieme quindi, alcuni sintomi psichiatrici sono dovuti alla fisiopatologia stessa della malattia di Parkinson, in parte non ha effetto collaterale della stessa terapia farmacologica anche Parkinson, e in parte sono tenuti da complesse interazioni tra le inorganici farmaci e le reazioni persone contestuali ai limiti della malattia impone.

Soprattutto, c’è il tema del nuovo modo di essere al mondo che la malattia pone come sfida, una nuova identità di ruolo.

Licenziato dall’azienda di raccolta rifiuti perché affetto dal morbo di Parkinson. Franco Minutiello, 59 anni, di Cuorgnè in provincia di Torino, a metà marzo ha ricevuto dalla Teknoservice, la società che si occupa della raccolta rifiuti del Canavese, una lettera di licenziamento perché il medico aziendale lo ha valutato “inabile al lavoro”. Un caso che sembra la fotocopia di quello avvenuto un mese fa a Rivoli, dove un operaio della Oerlikon Graziano, rientrato dal trapianto di fegato, è stato mandato via per lo stesso motivo e poi reintegrato dopo la bufera mediatica che ne è seguita.

Minutiello ha scritto una lunga lettera-appello per denunciare la sua storia: “Una persona che viene, non per causa sua, colpita da una malattia nel corso della sua vita, può esser buttata – questo è il termine giusto – in mezzo ad una strada senza che l’azienda cerchi una ricollocazione interna, senza che ci sia un ente, che non sia il tribunale, che controlli se esistono o meno le causa idonee del licenziamento per giustificato motivo oggettivo?” si domanda. Della sua vicenda ora si dovranno occupare i giudici del lavoro di Ivrea, il suo licenziamento è stato infatti impugnato dall’avvocato Silvia Ingegneri: “La società sostiene che non ci siano mansioni adatte alla sua invalidità. Lui prima guidava i camion dell’immondizia e questo non può più farlo – spiega la legale – Ma fino al licenziamento ha continuato a lavorare e le sue condizioni di salute non sono peggiorate”.

L’amarezza del lavoratore è tanta: “Mi sento abbandonato da tutti, dal sindacato e dai miei colleghi con cui abbiamo combattuto a lungo durante il fallimento di Asa”. Quella di Minutiello è una storia tragica, ma comune: “Io ho sempre lavorato, sin da giovane età, come operario e trasportatore, poi nel 2006 sono stato assunto presso un’azienda municipalizzata del mio territorio, l’ASA per la raccolta rifiuti – racconta – sono stato sempre presente e fedele al mio lavoro, donando tutto me stesso, e quando nel 2013 l’azienda fallisce sono passato alla ditta Teknoservice srl di Piossasco che svolge le stesse funzioni. Anche qui sempre fedele e presente, e a tutte le visite mediche interne sempre idoneo senza limitazioni, senza se e senza ma”. I primi sintomi della malattia, per cui non è ancora stata trovata una cura arrivano nel 2014: “A ottobre inizio a vedere degli strani tremolii alla mano destra che non riesco a controllare, non do retta e vado avanti, ma a novembre decido di fare i primi accertamenti per capire bene e dopo pochi mesi scopro di avere il Morbo di Parkinson”.

Una scoperta che cambia tutto: “Seppur per me il lavoro rimanga al primo posto, per la prima volta devo per un attimo pensare alla salute e capire come arginare l’avanzare della malattia, perché so che è incurabile – spiega nella lettera aperta – Sono costretto a mettermi in mutua. Giro tutti gli ospedali della mia zona e di Torino, i tempi con il servizio sanitario sono lunghi e io non posso però permettermi di pagare privatamente tutto”. Per un alcuni periodi deve assentarsi dal lavoro, ma alla fine trova una cura: “Mi stabilizzo e sono pronto a tornare al lavoro, mia unica fonte di reddito e di vita e si stimolo a non arrendermi – conferma l’uomo – A quel punto chiamo l’azienda, comunico che sono disponibile a rientrare e che, per agevolarli, ho attivato la legge 104 comma per avere il part time, cioè due ore pagate dall’Inps e le altre 4 dal datore di lavoro”. Una scelta che però non sembra essere gradita all’azienda: “Da una parte mi tranquillizzano, dicendo che stanno trovando la soluzione per ricollocarmi, e dall’altra, dopo avermi mandato a visita medica interna – due ore dopo – mi inviano il telegramma per licenziarmi”. L’evoluzione della malattia non lo fa arrivare ad avere una invalidità assoluta, ma secondo il medico dell’azienda lo rende inabile al lavoro: “Io però continuo a guidare la mia macchina e potrei proseguire a fare il mio lavoro. Tra poco più di un anno potrei andare in pensione proprio per la mia malattia, ma mi darebbero poco più di 500 euro, non mi bastano per vivere e poi io voglio continuare a lavorare. Quella che mi è capitata è una grande ingiustizia, secondo me per la mancanza di una legge sulla salvaguardia delle categorie protette, seria ed efficace”.

Alberto Garbarini, direttore della Teknoservice di Piossasco, replica: “Abbiamo già un disabile al numero verde, come in altri settori della società. E’ una storia molto complessa. Nel processo di licenziamento il lavoratore non si è presentato alle udienze di conciliazione, né lui né l’avvocato, e si è rifiutato di farsi assistere dal patronato. Si tratta di un caso sociale, di un caso che ha bisogno di assistenza, ma non è l’azienda che può aiutarlo. L’azienda fa la sua parte, sempre che ci sia la disponibilità del lavoratore. Secondo noi in questo momento è malconsigliato. Se fosse venuto ai confronti avremo già trovato una soluzione, conciliando”.

Nella sua descrizione, il medico escluse che la compromissione delle capacità cognitive fosse tipica della malattia, affermando l’assenza di alterazioni dello stato mentale. In realtà egli stesso si era già reso conto che, anche se non dementi, i suoi malati potevano essere affetti da numerosi sintomi riguardanti la sfera cognitiva ed affettiva, aspetti che verranno successivamente con il tempo analizzati. Parkinson descrisse in maniera dettagliata i sintomi della malattia, senza tuttavia riuscire a scoprire le cause del morbo, che secondo lo studioso erano strettamente connesse alla Rivoluzione industriale in Inghilterra, all’inquinamento che questo evento epocale aveva provocato.

Nonostante il suo primato, il lavoro del medico inglese rimase praticamente sconosciuto per lungo tempo. Bisogna attendere la fine del diciannovesimo secolo, parecchi decenni dopo la sua morte avvenuta nel 1824, perché il termine “Malattia di Parkinson” venga usato per la prima volta in un testo di medicina dal fisico tedesco Julius Althaus e perché la rigidità muscolare venga inserita tra i sintomi della malattia dal professor Jean Martin Charcot dell’Università Salpétrière di Parigi, che ebbe anche il merito di distinguere questa patologia dalla sclerosi multipla e da altre malattie caratterizzate da tremori. Charcot fu il primo ad utilizzare sui pazienti un trattamento medico somministrando loro l’atropina, un alcaloide estratto da diverse piante della famiglia delle Solanaceae. La conoscenza del morbo si diffuse anche tra il 1917 ed il 1927, quando esplose un’epidemia mondiale d’influenza, denominata “influenza spagnola”, causata da un virus che colpiva il sistema nervoso centrale. Questa provocava una infiammazione del cervello e delle meningi che spesso si complicava fino a sfociare in una sindrome parkinsoniana, chiamata post-encenfalica. I pazienti venivano portati in case di cura e il trattamento consisteva essenzialmente nella somministrazione di morfina per calmarli .

Cenni di anatomia Il morbo di Parkinson si riscontra in maggiore percentuale nel sesso maschile (Baldereschi et al, 2000) e i sintomi possono comparire a qualsiasi età, ma nella maggior parte dei casi si presentano intorno ai 60 anni. La durata della fase preclinica, periodo di tempo che intercorre tra l’inizio della degenerazione neuronale e l’esordio dei sintomi motori, non è nota, ma alcuni studi la datano intorno a 5 anni .( Bonifati et al, 2005) Il termine Eziopatologia in Medicina è utilizzato per spiegare le cause che provocano una determinata patologia. Nel caso specifico il Parkinson è causato dalla degenerazione delle cellule del sistema nervoso centrale, localizzate in una zona del cervello chiamata substantia nigra, formazione nervosa che si trova in una posizione intermedia tra mesencefalo e diencefalo. I neuroni di questo tessuto si occupano della produzione di una parte di dopamina, neurotrasmettitore endogeno, che va poi ad agire su un altro nucleo che controlla le funzioni motorie nel cervello. I neuroni dopaminergici nella sostanza nera contengono un pigmento che prende nome di neuromelanina, che dà alla cellule quella colorazione scura. Dal momento che i neuroni muoiono o sono rimossi, tale sostanza perde il pigmento. proprio a causa della degenerazione neuronale. I primi sintomi della malattia compaiano quando l’80% del tessuto è stato degenerato. In questa patologia i danni della struttura cerebrale influenzano tutti i cinque principali circuiti che collegano le aree cerebrali: il circuito motorio, oculomotore, associativo, limbico e orbitofrontale. Le strutture coinvolte si trovano in aree profonde del cervello, note come gangli della base. I gangli della base sono un gruppo di nuclei sottocorticali localizzati in entrambi gli emisferi cerebrali interconnessi con la corteccia cerebrale, il talamo ed il tronco dell’encefalo. I quattro nuclei che compongono i gangli della base sono lo striato, il globus pallidus, il nucleo subtalamico e la substantia nigra. Il nucleo striato riceve afferenze principalmente dalla corteccia e dal talamo ed è fittamente collegato al globus pallidus e alla substantia nigra, da cui parte la maggior parte delle efferenze (termine usato per le fibre o vie nervose che conducono in una determinata direzione i potenziali di riposo e di azione proveniente da un determinato punto di partenza), dai nuclei della base alle altre strutture cerebrali.

La diagnosi di morbo di Parkinson rimane prevalentemente clinica e si basa sulla presenza di tre sintomi classici, insidiosi, perché progressivi. I principali segni sono: il tremore a riposo, regola re, che scompare durante il movimento, accentuato da sforzi ed emozioni, che scompare nel sonno. La rigidità, la bradicinesia (lentezza dei movimenti automatici) e, in una fase più avanzata, l’instabilità posturale (perdita di equilibrio); Il movimento è detto “del contare le monete” e riguarda solitamente gli arti superiori, spesso esordisce come monolaterale e può arrivare ad interessare il capo. Questi sintomi si presentano in modo asimmetrico (un lato del corpo è più interessato dell’altro). All’inizio i pazienti riferiscono una sensazione di debolezza, di impaccio nell’esecuzione di movimenti consueti, e spesso i sintomi non vengono riconosciuti immediatamente, perché si manifestano in modo subdolo, incostante e la progressione della malattia è tipicamente lenta: non sempre il tremore è presente in tutti i pazienti. Talvolta sono i familiari o i conoscenti che si accorgono per primi che “qualcosa non va” ed incoraggiano l’interessato a rivolgersi al medico. Insieme ai deficit di tipo motorio, vengono riscontrati sintomi di natura differente. Studi sperimentali hanno infatti confermato che il morbo di Parkinson è accompagnato da un disturbo dell’attenzione e in alcuni casi di memoria. Specificamente la memoria di lavoro e le operazioni di recall e dating appaiono compromesse; i deficit interessano non tanto la capacità di memorizzare, quanto la possibilità di accedere ai dati conservati in memoria. La più comune complicanza psichiatrica in questa patologia è rappresentata dalla depressione. Secondo alcuni autori i sintomi depressivi sono presenti nel 25-40% dei casi. Quando la depressione compare in uno stato iniziale della malattia si è riscontrato che si ha un più rapido declino cognitivo (Alonso et al, 2003.) Negli ultimi anni si è compreso che il declino cognitivo associato alla malattia è più diffuso di quanto si pensasse in passato e che può instaurarsi già nelle fasi iniziali della patologia. La valutazione dei sintomi del paziente avviene mediante l’uso di scale di valutazione internazionali. Una delle più usate è la Unified Parkinson’s Disease Rating Scale(Richards et al, 1994). L’uso delle neuroimmagini inoltre consente una conferma diagnostica soprattutto nei casi in cui la diagnosi è dubbia per la presenza di segni clinici atipici.

Trattamenti farmacologici Nonostante la malattia sia nota da circa quasi due secoli, le conoscenze sono progredite in maniera significativa solo negli ultimi trenta anni. Non è ancora però possibile guarire dal Parkinson, ma grazie alle tecniche moderne si può garantire al paziente affetto dalla patologia, una migliore qualità di vita. Lo studioso Charcot fu il primo ad avere il merito di utilizzare sui pazienti un trattamento medico somministrando ai degenti l’atropina, un alcaloide estratto da diverse piante della famiglia delle Solanaceae. Bisogna però aspettare la fine della seconda guerra mondiale per maggiori sperimentazioni mediche e per adottare delle soluzioni significative per combattere questa patologia. Negli anni sessanta si giunge all’utilizzo della Levodopa, amminoacido intermedio e precursore naturale e chimico della dopamina per compensare la carenza del neurotrasmettitore. Nel tempo un ruolo fondamentale è stato ricoperto dagli anticolinergici, una classe di farmaci in grado di antagonizzare gli effetti fisiologici dell’acetilcolina che possiedono azione simile all’atropina e che sono detti anche “parasimpaticolitici” poiché inibiscono l’azione del sistema nervoso parasimpatico. Sono tuttora usati, ma la loro importanza è diminuita con l’introduzione di farmaci più efficaci, che sono denominati dopaminergici. Questi ultimi sono in grado di compensare la carenza di dopamina nel cervello, che come abbiamo analizzato nei paragrafi precedenti, è la causa determinante del morbo di Parkinson. In seguito sono stati prodotti sinteticamente altri prodotti che svolgono una azione analoga, come la bromocriptina ed il pergolide, utilizzati in casi più gravi. Al pari passo con i progressi della terapia cominciarono però a comparire anche effetti collaterali e complicazioni. Per comprendere quale sia il giusto trattamento, il paziente ha bisogno di essere monitorato costantemente per avere il miglior riscontro farmacologico possibile. Tuttavia, con il progredire della malattia e quindi con la conseguente carenza di dopamina, alcune cellule che contengono una sostanza chiamata acetilcolina, reagiscono intensificando la propria attività. Questo porta ad un peggioramento delle condizioni del paziente. La prescrizione di farmaci anticolinergici e dopaminergici provvede a ridurre l’attività di queste cellule favorendo il miglioramento.

Come aiutare il paziente Farmaci, consapevolezza e supporto medico sono le prime tappe da affrontare per aiutare il paziente. È importante concordare con il neurologo che segue l’ammalato il farmaco giusto ed insieme decidere come e quando assumerlo. Questo aspetto dà il via ad un processo di autogestione. Nel momento in cui si sta assumendo il farmaco, è fondamentale capire gli effetti sul malato: sarà il paziente a notare le eventuali modifiche e i miglioramenti da apportare considerata la sua condizione. Tradizionalmente nella gestione della malattia di Parkinson vengono coinvolti neurologi o geriatri, che effettuano trattamenti basati esclusivamente sulla terapia dopaminergica o altri interventi farmacologici. Il tipo di terapia dopaminergica è efficace nel ridurre i sintomi motori, tra cui la bradicinesia (lentezza dei movimenti). Ha però un beneficio limitato nei sintomi non motori del morbo, come la depressione, l’ansia, il declino cognitivo, la disfunzione del sistema autonomo (disturbi della vescica, sudorazione, disfunzione erettile) e nei problemi sensoriali. Oggi si ritiene che per raggiungere uno standard di eccellenza nella cura debbano essere coinvolti un gruppo multidisciplinare di medici in grado di personalizzare la cura a seconda delle esigenze specifiche del paziente, della famiglia, o di coloro che li assistono. Un tale trattamento multidisciplinare può coinvolgere diversi specialisti, tra cui fisioterapisti, logopedisti, dietisti, assistenti sociali e sessuologi. Il neurologo determina la gravità della malattia e stabilisce il trattamento medico, mentre i vari terapisti lavorano congiuntamente per ridurre il processo della malattia e per migliorare la partecipazione della persona alle attività quotidiane. Anche se la malattia di Parkinson è l’unica patologia cronica neurodegenerativa per la quale esistono effettive terapie sintomatiche, nessuno dei trattamenti può rallentare effettivamente la naturale progressione della patologia. Vivere con il Parkinson comporta una serie di cambiamenti nello stile di vita, sia per il paziente che per le persone che gli stanno accanto. Risulta difficile accettare la realtà, il paziente si rende conto che qualcosa non funziona nel controllo del proprio corpo, e anche per coloro che gli vivono accanto non è facile comprendere cosa stia accadendo. Il malato spesso manifesta una forma di depressione, che non è sempre semplice da diagnosticare perché i sintomi vengono spesso confusi con quelli causati dai ritardi e dall’agitazione psicomotoria, dalla fatica nei movimenti e dalla perdita dell’appetito. Molti sintomi inoltre, come la perdita di peso o l’insonnia, vengono considerati come manifestazioni della patologia e non come sintomi depressivi. Nei primi stadi spesso i malati hanno un senso di irritabilità, in altri casi invece si possono anche manifestare casi di depressione grave con sensi di colpa, pianto, perdita di forze e persino pensieri suicidi. Nella fase di trattamento farmacologico per la malattia di Parkinson spesso sono le condizioni psicologiche a peggiorare, talvolta diventa necessario introdurre un trattamento specifico per la depressione. Dal momento che lo stile di vita subisce un cambiamento notevole, il dialogo in famiglia è molto importante, sia per lo scambio di informazioni, che per il sostegno che può essere dato all’ammalato. Una maggiore conoscenza della patologia può aiutare a ridurre l’ansia, migliorando la capacità di far fronte a disabilità emergenti. Studi recenti dimostrano come un programma di educazione sia efficace nel migliorare nei pazienti la percezione della propria salute, nel fornire informazioni e sostegno psicologico e nella collaborazione con il medico al fine di ottenere il miglior trattamento. Prendersi cura del proprio benessere emotivo (salute mentale) è un aspetto vitale nella gestione della malattia. La demenza è il sintomo più comune con lo sviluppo della malattia in età avanzata e può accadere in circa il 40 % di tali pazienti (Alonso et al, 2003.) Questa forma di demenza è essenzialmente causata da differenti  alterazioni che avvengono nella corteccia cerebrale, ma la sua base patologica è complessa. Si ritiene che uno dei meccanismi potrebbe essere il deficit dopaminergico che causa i sintomi motori. Una delle nuove terapie per dare sostegno ed aiuto all’ammalato è la terapia di gruppo. Il gruppo è composto da un insieme di individui che condividono uno scopo comune che è caratterizzato da un rapporto di interdipendenza. Questa terapia permette attraverso l’osservazione e il dialogo con gli altri di acquisire informazioni significative per imparare a comprendere ed accettare la propria patologia. Il lavoro di gruppo mette le persone in costante relazione con gli altri facendogli sperimentare una situazione che li aiuta ad adottare comportamenti spontanei ed ad esprimersi liberamente. L’utilizzo di questo intervento parte dalla consapevolezza dell’individuo di non essere solo, ma in continuo rapporto con gli altri. Ed è proprio nel contatto relazionale che l’uomo traccia i suoi confini e delimita le sue dimensioni emozionali ed affettive. È nel contatto con persone che il paziente trova se stesso ed in questo modo si innesca un potere curativo. Il pensiero psicoanalitico sostiene che il gruppo soddisfa “il bisogno universale di appartenenza e della necessità di instaurare una condizione di unità psicologica con gli altri, che rappresenta il desiderio nascosto di ristabilire un primigenio stato di benessere incontrastato inerente all’unione esclusiva con la madre” (Tuttman1986). Il sostegno psicologico è una terapia che viene consigliata in soggetti con patologie psichiatriche che possono essere associate al morbo di Parkinson per dare una migliore qualità di vita al malato.

In Italia si può calcolare che vi siano attualmente circa 230.000 malati di Parkinson . La malattia è leggermente più frequente nei maschi che nelle femmine (60% vs 40%) e si stima che circa il 5% di tutti i malati di Parkinson abbia un’età inferiore ai 50 anni mentre circa il 70% ha un’età superiore ai 65 anni . Si prevede che entro il 2030 il numero dei casi sarà raddoppiato a causa del crescente invecchiamento della popolazione generale . Le raccomandazioni presenti in questa linea guida dovrebbero essere utili a definire il diverso contributo che possono offrire i singoli professionisti nelle diverse fasi di malattia, delineando, per la prima volta, un possibile percorso diagnostico assistenziale del paziente con sospetta sindrome parkinsoniana. Si può ipotizzare infatti che il paziente parkinsoniano possa incontrare durante la sua storia di malattia numerose figure mediche (neurologo, medico di medicina generale, genetista, geriatra, fisiatra, neurofisiologo, neuroradiologo, psichiatra, neurochirurgo, ortopedico, urologo, nutrizionista), così come altre figure professionali socio-sanitarie (fisioterapista, logopedista, terapista occupazionale, psicologo, infermiere, assistente sociale) che operano, nella maggior parte dei casi, in modo autonomo e non coordinato tra loro.

In termini di sanità pubblica è ancora carente nel nostro Paese l’idea di un governo clinico della malattia di Parkinson. È assente un documento nazionale programmatorio sulla malattia di Parkinson, analogamente a quanto è stato fatto sulla demenza, e sono pressoché rarissimi, nelle diverse realtà territoriali, documenti di gestione della malattia come i PDTAR (Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali e Riabilitativi). In un sistema di gestione integrata della malattia di Parkinson, il neurologo esperto in disordini del movimento ha un ruolo centrale e vitale. Questo neurologo ha necessità di coordinarsi con gli altri professionisti socio-sanitari per migliorare la qualità di assistenza complessiva da fornire al paziente. In termini più generali, è vitale per la sostenibilità dei sistemi socio sanitari pubblici a risorse economiche limitate riuscire a costruire modelli di gestione delle malattie croniche equilibrati, capaci cioè di contenere gli sprechi, perseguire l’appropriatezza degli interventi terapeutici e offrire allo stesso tempo una maggiore qualità all’assistenza dei pazienti.

In questa logica generale il rapporto tra il neurologo esperto in disordini del movimento e il medico di medicina generale (MMG) rappresenta uno snodo cruciale. Nel VII Report Annuale 2010-2011 dei dati di Health Search, Istituto di ricerca della SIMG, Società italiana di medicina generale, la malattia di Parkinson si colloca in terza posizione, fra 35 patologie oggetto di analisi, per numero di contatti/paziente/anno con un valore di 7,86 subito dopo le malattie ischemiche del cuore (8,47) e il diabete mellito di tipo II (8,06), e precedendo tutte le altre patologie, molte delle quali hanno notoriamente una prevalenza superiore nella popolazione generale (fibrillazione atriale 7,64; scompenso cardiaco congestizio 6,82; ipertensione non complicata 6,70 e così via).

Il MMG ha dunque il compito di acquisire e di mantenere una conoscenza appropriata delle caratteristiche cliniche della malattia di Parkinson e delle condizioni di parkinsonismo. Nella fasi iniziali della malattia, la raccolta anamnestica mirata e l’esecuzione di un esame obiettivo neurologico sono finalizzati alla conferma del sospetto diagnostico di “sindrome parkinsoniana” e al completamento della valutazione preliminare del caso, prima che il paziente sia inviato al neurologo esperto in disordini del movimento per la formulazione della diagnosi e l’impostazione terapeutica. Nelle fasi successive il MMG deve collaborare con il neurologo e le altre figure professionali coinvolte per le variazioni della strategia terapeutica, la cura delle comorbilità, delle complicanze motorie e non motorie e per l’attivazione degli interventi socio-assistenziali nelle fasi avanzate di malattia, caratterizzate da progressiva invalidità. Il neurologo esperto in disordini del movimento ha un ruolo centrale nella gestione multidisciplinare del paziente parkinsoniano in quanto deve operare in sinergia con le altre figure socio-sanitarie, monitorando la progressione della malattia e contribuendo a implementare le migliori strategie terapeutiche e assistenziali, basate sulle migliori prove scientifiche disponibili, adattandole alle caratteristiche cliniche e alla storia di ogni singolo paziente. La presente linea guida sulla diagnosi e trattamento nella malattia di Parkinson vuole quindi rappresentare un primo tassello per la costruzione, nel nostro Paese, di un sistema integrato efficace ed efficiente nella gestione della malattia.

La malattia di Parkinson è una patologia neurodegenerativa cronica e progressiva del sistema nervoso centrale, tipicamente caratterizzata dalla presenza di sintomi motori cardinali quali bradicinesia, rigidità e tremore, ai quali si associa instabilità posturale. Il coinvolgimento prevalentemente motorio della malattia ne determina il suo usuale inquadramento tra i disordini del movimento.

La malattia consegue principalmente alla deplezione delle proiezioni dopaminergiche al nucleo striato come risultato della massiva degenerazione (oltre il 60% all’esordio dei sintomi motori) dei neuroni della pars compacta della substantia nigra. Caratteristica distintiva neuropatologica è rappresentata dall’accumulo, soprattutto a livello della substantia nigra stessa, di inclusioni eosinofile filamentose intracitoplasmatiche denominate corpi di Lewy, costituite principalmente da aggregati di una proteina, la α-sinucleina, in forma alterata insolubile. La deposizione di tali aggregati è stata rilevata a livello di corpo cellulare e neuriti, non solo a livello del tronco encefalo, ma nella corteccia e, perifericamente, nel sistema nervoso enterico.

È discusso se il riscontro di tale alterazione istologica rappresenti in sé la patologia primaria, o sia solo un indicatore del processo di neurodegenerazione. La eziopatogenesi della malattia di Parkinson è attualmente sconosciuta, ma considerevoli prove ne individuano una origine multifattoriale, che coinvolge fattori genetici e ambientali. La diagnosi di Parkinson è eminentemente clinica e allo stato attuale basata sulla identificazione, durante un approfondito esame neurologico e dopo una accurata anamnesi, di segni e sintomi caratteristici della patologia, correlati al deficit dopaminergico conseguente alla degenerazione nigrostriatale, e sulla esclusione di eventuali sintomi atipici.

La malattia di Parkinson idiopatica è caratterizzata da una progressione relativamente lenta e da una evidente risposta alla terapia farmacologica dopaminergica, che può tuttavia perdere di efficacia durante il corso naturale della malattia. A dispetto dell’enfasi posta sulla sintomatologia motoria, è apparso evidente negli ultimi anni come sintomi non motori e non dopaminergici siano presenti inevitabilmente nella progressione della patologia, e talvolta anche nella fase che precede l’esordio del disturbo motorio, e quindi la diagnosi clinica.

I sintomi non motori possono divenire rilevanti nelle fasi più avanzate, assumendo un ruolo determinante sulla disabilità e sulla qualità della vita, anche in considerazione della scarsa responsività alla terapia con L-dopa. Appare quindi necessario rileggere la tradizionale visione della malattia di Parkinson come disordine esclusivo del movimento e considerarla una sindrome complessa, di cui il quadro di deterioramento motorio costituisce solo la parte emersa di un iceberg.

I substrati neuroanatomici e neuropatologici della maggior parte dei sintomi non motori sono sconosciuti e, considerata la varietà di questi, la questione è aperta ad ampie speculazioni fisiopatologiche. È stato suggerito che sintomi quali il deficit olfattivo, i disordini del sonno (REM sleep Behaviour Disorder – RBD), la depressione e la stipsi possano essere presenti anche prima dei disturbi motori. Un ampio corredo di sintomi non motori sono stati inoltre descritti nel corso naturale della malattia, quali disordini neuropsichiatrici e cognitivi (apatia, depressione e ansia, anedonia, deficit attentivo, demenza, allucinazioni e psicosi, comportamenti ripetitivi e ossessivi, disturbi del controllo degli impulsi), sintomi disautonomici (disturbi vescicali, della salivazione, ipotensione ortostatica, disfunzioni sessuali, xerostomia, sintomi gastrointestinali, dolore e parestesie, fatica, seborrea, perdita di peso.

La malattia di Parkinson rappresenta la forma più frequente di parkinsonismo, ed è comunemente definita idiopatica. Diverse altre sindromi ne condividono i sintomi motori, rendendo difficoltosa la diagnosi differenziale, soprattutto all’esordio. La classificazione dei parkinsonismi include altre sindromi degenerative cosiddette atipiche (“Parkinson plus”), per la presenza di sintomi e segni aggiuntivi, rappresentate principalmente da atrofia multisistemica (MSA), paralisi sopranucleare progressiva (PSP), degenerazione corticobasale (CBD), demenza a corpi di Lewy (LBD), che condividono con la malattia di Parkinson idiopatica la degenerazione del circuito nigrostriatale.

Altre sindromi parkinsoniane possono conseguire a trattamento con farmaci antidopaminergici (parkinsonismo indotto da farmaci), a un quadro di coinvolgimento cerebrovascolare sottocorticale (parkinsonismo vascolare), a patologie metaboliche, infettive, infiammatorie o altre patologie degenerative. Una accurata diagnosi differenziale tra queste sindromi diviene dunque rilevante ai fini della gestione complessiva del paziente e di una sua più corretta informazione, soprattutto alla luce della diversa risposta al trattamento farmacologico e della diversa prognosi delle varie forme. L’abilità dello specialista neurologo, pur esperto in disordini del movimento, di individuare e interpretare correttamente tali segni è, tuttavia, suscettibile di un certo grado di soggettività e di errore. Allo scopo di standardizzare e sistematizzare la diagnosi di malattia di Parkinson, quindi, sono stati elaborati, in ambiti di ricerca, specifici criteri diagnostici. L’applicazione di tali criteri può essere utile a uniformare il processo diagnostico, in particolare nelle prime fasi della malattia, quando la diagnosi è più incerta ed è necessario prendere decisioni rilevanti riguardo il trattamento e la gestione dei sintomi.

Alcuni scienziati, come il premio Nobel Stanley Prusiner, ritengono che la diffu-sione del Parkinson attraverso il tessuto cerebrale mimi lo schema di progressione degli agenti infettivologici. Pruisner è conosciuto per la sua scoperta di alcune proteine nel cervello chiamate prioni. In condizioni patologiche queste proteine possono portare ad una condizione di indementimento rapidamente progressivo noto come “mucca pazza” o malattia di Creutzfeldt- Jacob (ancora una volta, ironicamente denominata secondo i due neuroscienziati che per primi hanno descritto la malattia). Per anni, Stan non è stato creduto da nessuno. I suoi colleghi, amici, e l’Istituto Nazionale della Sanità gli hanno voltato le spalle, e molti hanno riso della sua descrizione della malattia e della sua evoluzione. Alla fine, è stato dimostrato che Prusiner aveva ragione riguardo le proteine prioniche. Inoltre, recentemente ha posto l’accento sulla nozione che le proteine possano comportarsi come agenti infettivologici nel cervello, e migrare. Questa possibilità costituisce una interessante teoria su come queste malattie possano svilupparsi all’interno del tessuto cerebrale.

E’ plausibile che le proteine intracerebrali che causano la malattia di Parkinson siano in realtà una manifestazione simil-infettiva? Si è dimostrato che ben prima di Prus-iner alcuni scienziati dell’ambito avevano postulato che il processamento delle proteine nel cervello potesse portare a queste conclusioni. Risulta interessante notare come diversi scienziati avessero studiato e descritto lo stesso fenomeno: quando cellule dopaminergiche sane venivano impiantate in un cervello affetto da malattia di Parkinson, ben presto anch’esse si ammalavano con le stesse proteine. Sebbene sia vero che le “proteine cattive” si diffondano attraverso i tessuti cerebrali, non è avallata l’ipotesi che la malattia di Parkinson sia causata da un’infezione. Tutt’ora, l’esatta ragione del comportamento di queste proteine, e la loro funzione, rimangono un mistero.

Dopo i primi anni di degenerazione, questi accumuli proteici noti come “corpi di Lewy” iniziano a fuoriuscire dalle regioni cerebrali profonde e come detto diffondere in aree destinate alla funzione motoria (e quindi tremore, rigidità, rallentamento), e non motoria (depressione, ansietà, apatia, disturbi sessuali, della memoria, del pensiero). I Pa-zienti che sofforono di un disordine neurologico e le loro famiglie devono quindi ricordare che nei quartieri del cervello non c’è nulla di più importante di “posizione, posizione, posizione”. La posizione è ciò che detta i sintomi.

In contrasto con la malattia di Parkinson, i pazienti di Alzheimer hanno un esordio precoce di alterazioni cognitive e della memoria. Nella malattia di Parkinson, i disturbi cognitivi sono solitamente più lievi, e compaiono molto avanti nella storia clinica. La ragione per questa differente evoluzione è secondo gli scienziati che alle proteine alterate servano anni per diffondere dai circuiti più profondi fino alle regioni più “superficiali”, deputate alla cognizione e al comportamento. La famosa frase di George Bernard Shaw, “Tutto succede a tutti prima o poi se c’è abbastanza tempo”, purtroppo spiega perché molte modificazioni cliniche comuni all’Alzheimer e al Parkinson avvengano anche durante il normale invecchiamento.

Il trattamento standard per la malattia di Alzheimer include un team multidiscipli-nare, inibitori della colinesterasi (che stimolano un agente chimico chiamato acetilcolina, in grado di aumentare la memoria), memantina (agente chimico che stimola il glutammato ed è importante per imparare e pensare), così come l’uso di terapie comportamentali ed educative per pazienti e famiglie. Tuttavia, i diversi approcci e terapie disponibili per l’Alzheimer nella maggiorparte dei casi hanno solo benefici superficiali e rapidamente transitori.

D’altro canto, il trattamento per il Parkinson è solitamente molto più solido. La so-stituzione di una sostanza chiamata dopamina può risultare in un “risveglio”. Inoltre, altre strategie farmacologiche hanno permesso ai malati di Parkinson di vivere intensamente molti anni prima che una sintomatologia disabilitante motoria o non si verifichi. Questi anni offrono la possibilità di una vita maggiormente densa di significato.

Le differenze tra il Parkinson e la SLA

Mentre la SLA (sclerosi laterale amiotrofica o malattia di Lou Gehrig) è frequentemente confusa con il Parkinson, le due malattie possono essere facilmente distinte dal malato e dalla sua famiglia se si possiedono le giuste informazioni. La malattia di Lou Gehrig consiste nella perdita di cellule neuronali in uno strato sottile del midollo spinale noto come “corna anteriori”. In questa malattia le cellule sono perdute, e non è possibile una adeguata comunicazione con i muscoli. Di conseguenza, i muscoli si assottigliano, presentano scosse, e sono più deboli. I muscoli della gola e del petto possono essere danneggiati e coinvolgere la parola, la deglutizione, il respiro. Circa il 10% di questi casi sono su base genetica, e la maggiorparte dei casi hanno purtroppo una durata molto breve dalla diagnosi alla morte (da due a cinque anni).

La maggiorparte degli Americani crede che il decorso tipico della malattia sia quello visto con Stephen Hawking, il famoso fisico teorico inglese. In realtà, il suo è un caso a parte, e la SLA, differentemente dalla malattia di Parkinson, è una malattia rapidamente progressiva, dotata di una degenerazione spiccatamente differente. Anche i depositi di proteine sono differenti, e questo rende ragione della loro denominazione: “simil-corpi di Lewy” .

Lou Gehrig fu noto come il “cavallo di ferro” del baseball fino al 1995, quando Cal Ripken Jr battè il suo record. Gehrig giocò consecutivamente la serie più lunga (2130) di partite della storia del baseball. La sua serie venne interrotta dalla malattia allorché egli si ritirò volontariamente avendo avvertito che la forza aveva abbandonato le sue gambe e le sue braccia. Nel 1939, durante il “Lou Gehrig Appreciation Day”, proclamò di essere “l’uomo più fortunato sulla faccia della terra”. Morì nel 1941. Per i pazienti è importante comprendere quanto la malattia di Parkinson sia differente dalla progressiva debolezza muscolare che imbrigliato definitivamente il Cavallo di Ferro del baseball.

Differenziare la malattia di Parkinson da un ictus o da un tumore cerebrale Qualche volta in ambulatorio si presenta un paziente parkinsoniano in preda all’ipocondria e all’ansietà. Per molti anni queste manifestazioni sono state ascritte allo stress, ma al giorno d’oggi si crede che siano invece parte del processo degenerativo della malattia. La paura di un tumore al cervello o di un ictus può interferire con la cura e peggiorare i risultati della terapia. Ecco perché qualche volta, per pazienti particolarmente ansiosi, prescrivo una risonanza magnetica per rassicurarli.

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