Tumore alla prostata: ecco perché è difficile formulare diagnosi veloci e precise

Il dosaggio dell’antigene prostatico specifico (Psa), accompagnato dalla visita urologica e dall’ecografia, rappresenta il «gold standard» dei controlli.

Ma quando il sospetto indica la possibile presenza di un tumore della prostata, malattia che ogni anno colpisce trentacinquemila italiani, da un accertamento non si può prescindere. Soltanto la biopsia della prostata è infatti in grado di dare una risposta definitiva ai dubbi dell’urologo. Stabilito il calendario dei controlli da effettuare e raggiunti tassi di guarigione prossimi al novanta per cento, la sfida degli ultimi anni è quella di rendere sempre più accurate le diagnosi. E, quando possibile, ridurre l’invasività delle procedure.

Passi in avanti per la diagnosi del tumore della prostata

D’altra parte «la biopsia della prostata non è una passeggiata», per dirla con le parole di Beppe Morgia, direttore della clinica urologica dell’Università Catania. Da qui la necessità di affinare le indagini, rendendole più tollerabili e allo stesso tempo quanto meno parimenti efficaci. L’obiettivo è anticipare i tempi della diagnosi: una neoplasia riconosciuta in fase iniziale è più semplice da curare, grazie alle numerose terapie oggi a disposizione.

«Il problema maggiore è che la qualità delle biopsie attuali non è ottimale – prosegue Mirone -. Per prelevare il tessuto ghiandolare, bisogna vedere la lesione sospetta. Ma la maggior parte degli urologi, per capire dove infilare l’ago, utilizza ancora l’ecografia, che quasi mai distingue il tessuto sano da quello malato. La biopsia viene dunque eseguita con prelievi casuali all’interno dell’organo. Questo significa che in alcuni casi si rischia di non prelevare il tessuto tumorale. Questo comporta la necessità di ripetere la biopsia: una scelta per molti di noi obbligata che si ripercuote però sul paziente, oltre che sulle casse del servizio sanitario».

Da qui l’invito a cambiare approccio, per «prendere di mira» la prostata in maniera più accurata. Risonanza magnetica, seguita da una biopsia «eco-guidata», ma in tre dimensioni: questo l’iter attualmente più accurato, secondo gli specialisti. «L’utilizzo della risonanza magnetica ci permette di ridurre il numero delle biopsie: se l’esito è negativo, non si procede al prelievo del tessuto ghiandolare – aggiunge Morgia -. Quando si riscontra un’area sospetta, invece, la risonanza risulta comunque d’aiuto nell’indicare le aree sospette su cui effettuare la biopsia. L’approccio in uso negli ultimi anni permette di integrare i risultati della risonanza magnetica con quelli forniti dall’ecografia in tre dimensioni».

Ma occorre farne un uso intelligente

Confrontando i risultati della biopsia standard con l’approccio che integra la risonanza all’ecografia in tre dimensioni, «si osservano una riduzione dei prelievi prostatici, dei «falsi negativi» (risultati di test che portano erroneamente ad accettare l’ipotesi sulla quale esso è stato condotto, ndr) e delle più comuni complicanze della biopsia transrettale: ovvero la presenza di sangue nelle urine, nel retto e nel liquido seminale e la comparsa di infezioni urinarie dovute al potenziale passaggio di germi dal retto alla prostata».

L’indagine integrata è definita dalla specialista biopsia di fusione per via dell’integrazione tra le diverse metodiche di imaging. Detto ciò, esistono delle indicazioni specifiche mirate a selezionare la popolazione di pazienti più indicata a essere seguita in questo modo. «L’utilizzo va considerato per chi deve ripetere la biopsia a seguito di un sospetto clinico che persiste dopo una biopsia negativa», chiosa Mirone.

Gli ultimi dati parlano chiaro: lo screening per il cancro della prostata basato sul valore Psa può veramente ridurre la mortalità in modo significativo, tra il 25 e il 32 per cento. La scoperta è di una equipe di ricercatori guidati da Alex Tsodikov,biostatistico dell’Università del Michigan (Usa) che è stata pubblicata su Annals of Internal Medicine.

Il test per il Psa dagli anni Ottanta in poi, ricorda Repubblica, è sempre stato al centro del dibattito per la sua effettiva utilità. I dubbi erano dovuti a controverse ricerche. Ma ora Tsodikov e i suoi colleghi hanno ripreso quei due studi attraverso un modello matematico che tenesse conto delle differenze con cui erano stati svolti. E il risultato è stato che è meglio fare lo screening con Psa. Negli ultimi 5 anni, infatti, la mortalità per questo tumore negli Stati Uniti stava ricominciando a crescere.

“In medicina – spiega Riccardo Valdagni, direttore del Programma Prostata dell’Istituto Nazionale Tumori di Milano non si può essere a favore o contro tout court. Certo non è l’esame di screening ideale, ma se è usato con criterio e se si condividono con il paziente vantaggi e svantaggi, allora possiamo dire che funziona e salva le vite”. In Italia, dei pazienti sottoposti allo studio “la metà continua a seguire il programma e non si è verificato nessun caso di metastasi o di decesso. Tutte queste persone hanno potuto evitare il rischio di disfunzione erettile e incontinenza urinaria, effetti indesiderati della chirurgia e della radioterapia, cure che evidentemente non erano appropriate. Nello studio Prias i decessi per tumore della prostata sono stati lo 0,4%: un numero piccolissimo, che ci dice che la sorveglianza attiva è sicura”.

Il tumore al seno negli uomini: raro, ma non da sottovalutare.

 Scopri perché Sembrava solo un problema delle donne, invece il tumore al seno può colpire pure gli uomini, anche se più raramente. Infatti, questo cancro colpisce 1 donna su 10, mentre nell’uomo c’è un rapporto di 1 su 500. Però di questa malattia riguardante il popolo maschile si sa ancora poco, come del meccanismo di insorgenza e i fattori di rischio correlati. Ma uno studio supportato dall’associazione Cancer Research UK, e appena pubblicato sulla rivista Journal of Clinical Oncology, rivela maggiori dettagli: lo sviluppo della neoplasia sembra essere associato ad alti livelli di estrogeni, gli ormoni femminili, rilevati nel sangue degli uomini. La ricerca internazionale, che ha visto la collaborazione del National Cancer Institute americano e inglese e di altri importanti centri oncologici, è stata condotta su 101 uomini che si sono ammalati di tumore al seno in confronto con 217 uomini sani. Analizzando la loro cartella clinica, nello specifico i livelli ormonali, gli scienziati hanno rivelato che gli uomini con valori più alti di estrogeni nel sangue possiedono un rischio di due volte e mezza superiore di manifestare la malattia rispetto agli uomini con concentrazioni ematiche più basse. Gli estrogeni sono i principali ormoni sessuali femminili e sono presenti anche nell’uomo, seppure in dosi molto minori. Adesso bisogna capire come agiscono e perché certi uomini ne hanno più di altri. Julie Sharp, di Cancer Research UK, sostiene: «Non si parla spesso di tumore al seno maschile, così la diagnosi può essere veramente scioccante per i pochi uomini che ne vengono colpiti. Delle variazioni di estrogeni negli uomini sembrano avvenire in modo naturale ma altri potrebbero anche essere correlate al sovrappeso. Si ritiene che le cellule adipose nell’organismo facciano impennare i livelli ormonali sia nelle donne che negli uomini, una buona ragione in più per mantenere il peso ottimale»
Nella popolazione maschile, il carcinoma mammario è molto raro, ma proprio per questo è difficile da riconoscere.
Al pari delle donne, gli uomini hanno tessuti mammari nei quali può svilupparsi un cancro. Spesso però passa molto tempo prima che un uomo vada dal medico a causa di modifiche palpabili al seno, anche perché nessuno pensa alla possibilità di un cancro al seno. Negli uomini pertanto il cancro al seno viene spesso diagnosticato in una fase molto avanzata.
Un caso su oltre 500, ma anche gli uomini possono ammalarsi di cancro al seno (per paragone, si consideri che la malattia interessa una donna su otto, dati ricavati dal rapporto “I Tumori in Italia 2012”).
L’incidenza MASCHILE sta lievemente aumentando e questo aumento riguarda gli uomini con età inferiore ai 45 anni, sebbene i numeri più elevati si abbiano tra i 60 e i 70 anni.
Nel 2012 nel nostro paese si sono ammalati di cancro al seno circa 400 uomini. Considerata la rarità della malattia, non esistono degli screening per la prevenzione, per cui è molto importante prestare attenzione ai sintomi.
Cenni di anatomia
I testi di anatomia concedono poco spazio alla mammella maschile.
Storia della ghiandola mammaria maschile: alla nascita una piccola percentuale di neonati presenta un significativo aumento delle mammelle più frequentemente bilaterale (ginecomastia neonatale).
Prima della pubertà i rudimenti della ghiandola mammaria hanno un aspetto simile in entrambi i sessi e sono rappresentati da alcuni dotti galattofori (lattiferi), che solo nella donna sono predestinati, nella fase di crescita ad accogliere la formazione e lo sviluppo dei lobuli secondari allo stimolo estrogenico. Poiché sono assenti le strutture lobulari nei maschi di conseguenza sono molto rari nell’uomo i fibroadenomi e le neoplasie lobulari.
Durante l’adolescenza può esserci un aumento delle dimensioni delle mammelle maschili (ginecomastia puberale), solitamente seguito da una regressione in tempo breve. Si tratta di un’evenienza molto frequente, ma l’evento viene spesso vissuto drammaticamente, soprattutto nei casi in cui si associa ad un marcato aumento di peso o franca obesità (pseudoginecomastia o ginecomastia falsa).
All’età di 20 anni solo un piccolo numero di maschi presenta una ginecomastia mono o bilaterale; la causa più comune è un aumento degli estrogeni, una diminuzione degli androgeni o un deficit dei recettori androgeni. La ginecomastia può riapparire nell’adulto (ginecomastia senile), con un picco nella fascia di età compresa tra 50-70 anni. In genere esordisce come monolaterale e talvolta impone una diagnosi differenziale con il carcinoma. Regredisce entro 12 mesi e la causa è sconosciuta, sembra correlata all’accumulo di tessuto adiposo che è responsabile di un incremento della trasformazione periferica degli androgeni in estrogeni.
Oltre ai casi che non necessitano di alcun trattamento, perché si tratta di processi del tutto normali, molte sono le cause che indirettamente o direttamente possono causare una ginecomastia (ginecomastia secondaria) in relazione ad una maggiore increzione di estrogeni o riduzione degli androgeni.
Carcinoma mammario maschile, anche nel maschio seppur raramente può essere presente il carcinoma della mammella. Probabilmente la percentuale riportata dalla letteratura dell’1% delle neoplasie mammarie totali è da considerare persino eccessiva, almeno per quel che riguarda l’Italia, anche se l’incidenza della malattia è in progressivo aumento.
Nelle popolazioni africane è molto più frequente, a causa dell’iperestrogenismo derivante dal danno epatico provocato dalla bilharziosi, malattia molto diffusa, e dalla malnutrizione.
Praticamente sconosciuto al di sotto dei 30 anni in Italia, l’incidenza varia a seconda delle aree geografiche e l’età più colpita è quella compresa tra i 60-70 anni.
Fattori di rischio
Sebbene la letteratura epidemiologica sul cancro al seno nelle donne sia ampia, si sa relativamente poco dell’eziologia del
cancro al seno negli uomini.
I principali fattori genetici associati ad un aumentato rischio di carcinoma mammario negli uomini comprendono
• la familiarità (presente nel 30% dei casi);
• cause genetiche come la mutazione del gene BRCA2, che sono ritenuti responsabili della maggior parte dei carcinomi mammari negli uomini;
danni epatici di qualsiasi natura (bilharziosi);
• un disequilibrio nel rapporto tra gli ormoni (estrogeni e progesterone) causato da disfunzioni dei testicoli;
• una cronica esposizione lavorativa ad alte temperature (altiforni, fornaci); Sindrome di Klinefelter (una malattia genetica caratterizzata dalla presenza di un cromosoma X in più: 47, XXY);
• obesità;
• radiazioni ionizzanti, somministrate già in età giovanile per ipertrofia timica, ginecomastia puberale, linfoma, e in alcuni casi anche di eczema;
– Nonostante un’elevata produzione di estrogeni endogeni non sia mai stata riscontrata nei pazienti affetti da carcinoma mammario, si pensa che gli estrogeni possano avere un ruolo non secondario, ciò è dimostrato dalla incidenza della malattia in pazienti che erano stati sottoposti a terapia estrogenica per il trattamento adiuvante del carcinoma prostatico;
– Altro fattore è una forte esposizione a ormoni femminili, gli estrogeni, che si può verificare in caso di cambiamento di sesso.
Diagnosi
Gli uomini con un tumore della mammella, sono frequentemente sottoposti ai trattamenti necessari quando la malattia si è già diffusa al punto tale che diventa difficile curarla. A richiamare l’attenzione sul ritardo nelle cure, per lo più conseguenza della lentezza nella diagnosi, è uno studio presentato alla conferenza della European Society for Medicai Oncology.
Infatti la malattia raramente viene diagnosticata in fase asintomatica, sia perché è diffuso il pregiudizio che non esista cancro al seno nel sesso maschile, sia perché non ci sono screening per il tumore della mammella maschile.
I sintomi ed i segni del carcinoma mammario nell’uomo, in considerazione della scarsità di tessuto ghiandolare e quello iniziale più frequente, come avviene nel sesso femminile, è la comparsa di un nodulo duro, non dolente, meno delimitabile di quanto avviene nella mammella femminile, e frequentemente è situato in prossimità della fascia muscolare,
Nel 90% dei casi è situato al di sotto dell’areola e del capezzolo e si può accompagnare ai classici segni di retrazione della cute e del capezzolo.
La diagnosi differenziale deve essere fatta con la ginecomastia monlaterale e alcune neoplasie che si sviluppano non in sede retroareolare, ma in prossimità della ghiandola che può trovarsi anche al di fuori dei limiti dell’areola. Infatti un segno fortemente suggestivo di neoplasia all’esame mammografico è la presenza di tessuto mammario asimmetrico rispetto al capezzolo.
Più frequentemente rispetto alla donna, e questo è da considerare patognomonico, si associa a secrezione ematica del capezzolo, che in alcuni casi è l’unico sintomo della presenza del carcinoma. A tal proposito, ma molto importante per la diagnosi differenziale, occorre considerare che esistono altre situazioni in cui si può avere una secrezione siero-ematica del capezzolo (rarissima papillomatosi intraduttale, assunzione di elevate dosi di androgeni, ginecomastia secondaria a terapia estrogenica per carcinoma della prostata).
Come si manifesta. I segni del tumore al seno maschile sono gli stessi di quello femminile: presenza di noduli palpabili o visibili (più facilmente individuabili nell’uomo, vista la scarsa presenza di tessuto ghiandolare), cambiamenti nella forma o arrossamenti, fuoriuscita di siero dal capezzolo. Il tumore non è quasi mai accompagnato da dolore.
La Terapia una volta fatta diagnosi è chirurgica con la mastectomia e la chemioterapia.
TUMORE ALLA PROSTATA
La prostata è una piccola ghiandola che fa parte dell’apparato genitale maschile. è localizzata nella pelvi (parte inferiore dell’addome) ed è posta sotto la vescica e davanti al retto. Circonda la porzione iniziale dell’uretra (condotto che porta l’urina dalla vescica all’esterno) ed è rivestita da tessuto muscolare e da una capsula fibrosa. La sua crescita e le sue funzioni dipendono dall’ormone sessuale maschile, il testosterone, prodotto dai testicoli. La funzione della prostata è quella di produrre una parte del liquido seminale che, insieme agli spermatozoi (che originano dai testicoli) ed al liquido proveniente dalle vescicole seminali, viene espulso con l’eiaculazione attraverso il dotto eiaculatore. Tra le componenti del liquido prostatico vi è una proteina, il PSA (Antigene Prostatico Specifico), presente anche nel sangue, che ha la funzione di fluidificare il coagulo spermatico per facilitare il movimento degli spermatozoi.
Il cancro alla prostata è il tumore maschile più frequente: in Italia, ogni anno, ne sono diagnosticati circa 42.800 casi. Colpisce prevalentemente soggetti di età superiore ai 50 anni, mentre è più raro si riscontri in età più giovanile. Cellule tumorali nella prostata sono presenti nel 40% circa degli uomini al di sopra dei 50 anni. Questa percentuale aumenta progressivamente con l’età. Recenti studi e statistiche scientifiche stimano che quasi tutti gli uomini di età superiore agli 80 anni abbiano un piccolo focolaio di cancro prostatico. Ciò implica che molti uomini, pur avendo questa malattia, muoiono per altre cause.
Il tumore della prostata comprende, infatti, una varietà di forme, da quelle a crescita molto lenta – che possono non dare problemi nell’arco della vita e che per questo vengono definite “indolenti” – ad altre forme più aggressive che invece crescono rapidamente superando i confini della ghiandola e possono diffondersi, attraverso il sangue ed il sistema linfatico ad altre parti dell’organismo, dando così origine alla diffusione del cancro in altre zone, cioè alle metastasi. Le cause reali del tumore della prostata sono sconosciute, tuttavia sono stati individuati alcuni fattori di rischio ed alcune condizioni che ne aumentano la probabilità di insorgenza. I fattori di rischio “certi” sono la familiarità e l’età. Gli uomini con un parente stretto (padre, fratello) affetto da carcinoma della prostata hanno un rischio doppio di ammalarsi rispetto alla popolazione generale. Il rischio cresce ulteriormente se in famiglia c’è più di un parente affetto e se la malattia è stata diagnosticata prima dei 65 anni. Un altro significativo fattore di rischio è l’appartenenza all’etnia afro-americana: in questa popolazione l’incidenza è, infatti, maggiore. Inoltre, sembra che la probabilità di ammalarsi possa aumentare in presenza di alcune condizioni come l’infiammazione della prostata (prostatite) cronica o ricorrente, gli elevati valori di ormoni maschili, l’esposizione ad inquinanti ambientali, il fumo, l’obesità ed un’alimentazione ricca di grassi animali (in particolare latticini e carni rosse) e povera di frutta e verdure. Recentemente sono stati identificati dei geni le cui mutazioni sono legate ad un aumento del rischio di tumore prostatico.
Il tumore prostatico in fase iniziale non dà alcuna sintomatologia. La maggior parte dei tumori prostatici viene diagnosticata proprio in questa fase, quando cioè non ci sono sintomi specifici. Spesso, infatti, i pazienti che si rivolgono all’urologo presen- 14 tano i tipici sintomi derivanti dall’ipertrofia prostatica, cioè la patologia benigna che colpisce la prostata in relazione all’avanzare dell’età del paziente. Questi possono essere: aumento della frequenza delle minzioni, sia diurne che notturne, difficoltà ad iniziare la minzione, sensazione di incompleto svuotamento della vescica al termine della minzione, debolezza del getto urinario, saltuari bruciori durante la minzione, difficoltà nell’avere l’erezione, saltuaria presenza di sangue nello sperma. Però questi disturbi, se legati alla presenza di un cancro, insorgono, nella maggior parte dei casi, quando già il tumore è in fase localmente avanzata. La comparsa di questi sintomi in forma più o meno acuta si può osservare anche se vi è un’infiammazione della prostata: la prostatite.
In ogni caso, la presenza e la persistenza anche solo di alcuni di questi sintomi deve spingere il paziente ad effettuare rapidamente una visita urologica per la diagnosi corretta e le cure del caso. Nelle rare forme di tumore prostatico che sono diagnosticate in forma già metastatica, i sintomi sono riferibili agli organi colpiti dalle metastasi e, poiché spesso le metastasi colpiscono lo scheletro, il dolore osseo resistente ai comuni analgesici, rappresenta una sintomatologia fortemente indicativa. Il sospetto clinico deriva da: • anomala crescita del valore del PSA negli anni; • valori di PSA persistentemente elevati anche dopo terapia medica adeguata; • anomalie all’esplorazione rettale con riscontro di nodulo palpabile;• familiarità e fattori di rischio positivi in presenza di PSA elevato. In caso di sospetto clinico di tumore prostatico l’urologo richiede, insieme con altri esami come l’ecografia della prostata, la biopsia prostatica, che è l’unico modo attualmente disponibile per fare diagnosi di carcinoma prostatico.

IL TUMORE DELLA PROSTATA.

Il carcinoma della prostata è uno dei tumori più frequenti del maschio. Negli U.S.A rappresenta quasi il 30% di tutti i tumori di nuova diagnosi nel sesso maschile (SEER). Il numero assoluto dei nuovi casi di carcinoma prostatico tende ad aumentare in relazione da un lato all’aumento della popolazione ed all’invecchiamento della stessa, e dall’altro ad un aumento dell’incidenza indipendente dall’età.

Il carcinoma prostatico è piuttosto comune nel Nord America, particolarmente nell’ambito della popolazione di colore (22 morti per 100.000 uomini neri contro 14 morti per 100.000 bianchi) e nei paesi del Nord Europa: in quelli Scandinavi raggiunge la frequenza di 40-50/100.000 abitanti, ed è raro in Giappone o negli altri Paesi Orientali (0,80-2,8/100000 abitanti). I tumori della prostata sono in costante aumento e tale aumento sembra essere reale oltre che dovuto all’affinamento della sensibilità diagnostica di cui disponiamo rispetto al passato anche recente. Nei paesi industrializzati questo tipo di neoplasie è, negli uomini sopra i 50 anni, la terza causa di morte per cancro dopo i tumori del polmone e del colon-retto.

Nella sola comunità europea i morti ogni anno, sono 35.000; in Italia si stima in una decina di decessi ogni 100.000 abitanti rappresentando la prima causa di morte per tumori dell’apparato urogenitale. Tale neoplasia è tipica dell’età avanzata, ma calcoli statistici proiettivi stimano che un uomo su quattro dopo i 50 anni sia già portatore di tale patologia. E’, infatti, eccezionale la comparsa del carcinoma prostatico prima della cinquantina, mentre i casi diventano soprattutto frequenti al di là dei 65 anni.

In questo contesto epidemiologico, l’Italia è posizionata a metà strada tra i paesi a più alta incidenza e quelli a più bassa con valori attorno a 28/100.000 abitanti. Stime relative al 1990 indicavano il tumore prostatico come la quarta causa assoluta di morte per tumore maschile con il 7,2% circa su 85.000 casi ed il quinto posto come frequenza tra i tumori del maschio dopo polmone, colon-retto, vescica e stomaco.

I fattori che determinano o che contribuiscono a determinare l’insorgenza di questo tipo di carcinoma non sono ancora del tutto chiare. Sicuramente è coinvolto nel suo sviluppo il fattore ormonale, come dimostrato da Huggins, premio Nobel per aver scoperto che gli ormoni maschili (androgeni) possono accelerare la crescita del tumore prostatico, mentre la loro eliminazione porta a un rallentamento nella progressione dello stesso. E’ stato inoltre osservato come gli eunuchi non sviluppino il carcinoma prostatico mentre, un eccesso di androgeni alla pubertà rappresenti un fattore favorente.

Diversi studi, poi, sottolineano la componente familiare di questo tumore, tant’è che la neoplasia è stata riscontrata più frequentemente nei familiari di pazienti affetti da tumore prostatico. Uomini con parenti di primo grado affetti da tumore prostatico hanno un rischio doppio di sviluppare la malattia. Sull’alimentazione troppo ricca di grassi ci sono solo sospetti, si è visto come con diete ricche di vegetali l’incidenza della malattia sia ridotta, mentre aumenterebbe con una dieta ricca di grassi e proteine animali. Anche i fattori sessuali sono stati oggetti di studio per un loro eventuale ruolo nello sviluppo della malattia. Si è potuto constatare che il tumore è spesso associato a trasmissioni di malattie virali (virus della famiglia dei papovavirus, citomegalovirus, virus herpetico), come anche ad un comportamento sessuale non regolare, o troppo scarso o troppo abbondante.

Una correlazione fra tumore prostatico e fumo non è stata provata mentre, si è visto come l’esposizione a sostanze chimiche tipo ossido di cadmio, tipico dei lavoratori della gomma, possa favorire lo sviluppo di tale neoplasia. Il carcinoma prostatico viene considerato come un tumore essenzialmente imprevedibile, in quanto possiamo avere sviluppo di metastasi indipendentemente dall’accrescimento del tumore, come pure una progressione del tumore e delle metastasi che vanno di pari passo. 

Caratteristiche istologiche e storia naturale del tumore prostatico

La prostata è una ghiandola che avvolge a manicotto l’uretra posteriore. Nell’adulto pesa circa 20-25 g. Microscopicamente è costituita da alveoli ghiandolari immersi in un tessuto fibromuscolare. La funzione prostatica è essenzialmente rappresentata dalla produzione di liquido seminale (ricordiamo come alla formazione del liquido seminale concorrono in parte anche le vescichette seminali) che è essenzialmente il veicolo che consente agli spermatozoi di risalire lungo l’uretra e quindi la vagina e l’utero.
In base alle caratteristiche embriologiche e fisiopatologiche la ghiandola prostatica viene distinta in una parte “craniale” più vicina al lume dell’uretra che circonda ed una “caudale”, più periferica ed esterna. E’ dimostrato che l’affezione più comune della prostata, l’adenoma benigno, si sviluppi nella parte craniale, mentre nella parte caudale prenderebbe origine il carcinoma.
Alcuni studi hanno dimostrato quindi, come l’origine del carcinoma sia diversa e indipendente da quella dell’adenomioma prostatico, anche se questo concetto, peraltro, non esclude che le due forme possano coesistere.

Il carcinoma della prostata è generalmente considerato una malattia la cui storia naturale è altamente imprevedibile. Infatti, secondo Whitmore non sempre le due possibili forme di progressione e cioè l’invasione locale e la formazione di metastasi si verificano progressivamente, in maniera correlata alle dimensioni del tumore, ma possono essere indipendenti l’una dall’altra.
La tesi sull’imprevedibilità della storia naturale poggia anche e soprattutto sulla peculiare caratteristica del carcinoma prostatico di presentarsi con estrema frequenza in forma latente. Tale forma presenta un’incidenza fino a cento volte superiore rispetto a quella clinica della malattia. Si ritiene che la gran parte dei tumori allo stato latente abbia un comportamento biologicamente poco aggressivo e che solo una ristretta porzione possa progredire a tumore clinicamente invasivo.

Purtroppo le neoplasie dotate di comportamento aggressivo non sempre sono distinguibili dal punto di vista morfologico e/o biologico da quelle che possono permanere allo stato latente per l’inadeguatezza dei mezzi di indagine a nostra tumore della prostata sia caratterizzata da una crescita lenta (tempo di raddoppiamento variabile fra 50 e 120 giorni; tant’è che si ritiene debbano trascorrere dai 10 ai 15 anni perché tale neoplasia si manifesti. La neoplasia, dalla zona periferica della ghiandola, si può propagare in tempi successivi in ogni direzione, può sconfinare verso la capsula prostatica e le vescichette seminali; propagandosi verso l’alto il tumore tende a raggiungere il trigono vescicale dove può infiltrare gli sbocchi degli ureteri in vescica dando luogo a dilatazione delle vie escretrici od alla esclusione funzionale di uno o entrambi i reni, soltanto tardivamente può essere invaso il retto. Essendo il tumore prostatico un tumore linfofilo non manca di regola la propagazione per via linfatica per cui vengono progressivamente raggiunti i linfogangli ipogastrici, iliaci esterni, inguinali fino a raggiungere i linfogangli paraortici.
Le metastasi per via ematica si osservano con massima frequenza nelle varie parti dello scheletro, di cui prediligono le vertebre lombari e le ossa pelviche, ciò sembra essere imputato alla precoce invasione del plesso venoso periprostatico (di Santorini). Sempre per via ematica avremo successivamente metastasi viscerali al polmone, al fegato e ai surreni.
Da un punto di vista clinico il tumore della prostata può essere
così inquadrato:
1. il carcinoma latente: dimostrabile casualmente alla autopsia
2. il carcinoma incidentale: scoperto accidentalmente dopo intervento di adenomectomia o TURP per ipertrofia prostatica benigna in quanto clinicamente non palpabile
3. il carcinoma occulto: caratterizzato da disseminazione metastatica con obbiettività prostatica negativa
4. il carcinoma clinicamente manifesto: evidenziabile con
l’esplorazione rettale
Da un punto di vista istologico la forma più frequente è l’adenocarcinoma (95%) che si sviluppa normalmente dagli acini prostatici della prostata caudale; inoltre possiamo riscontrare il carcinoma a cellule transizionali, il carcinoma a cellule squamose ed il sarcoma. Non mancano tuttavia le forme meno differenziate, la cui prognosi è più grave in considerazione della loro tendenza a diffondersi rapidamente e della loro maggiore sensibilità alla terapia con gli estrogeni. Il carcinoma prostatico è spesso multifocale ed ha un decorso largamente imprevedibile.
La Stadiazione
Consiste nella valutazione e definizione del grado di estensione locale e a distanza della malattia effettuata attraverso le diverse procedure diagnostiche tipiche del particolare tipo di tumore in questione. Si tratta di dati molto importanti per la successiva scelta dell’iter terapeutico. La stadiazione di un tumore è clinica e patologica. Per stadiazine clinica si intende quella che è possibile effettuare studiando il paziente e cioè mediante l’esame obiettivo e con l’ausilio di esami di laboratorio e di esami radiologici. La stadiazione patologica si basa sul reperto istologico effettuato sul “pezzo operatorio” e cioè sul tumore asportato chirurgicamente. Il sistema “TNM” è una convenzione universalmente accettata. Si tratta di un sistema di identificazione dello stadio della malattia laddove la “T” con indice da 1 a 4 identifica il volume del tumore e la sua estensione locale, la “N” indica l’interessamento o meno dei linfonodi loco regionali e la “M” l’esistenza o meno di metastasi a distanza.

Il cosiddetto “grading” consiste in un punteggio riferito al livello di alterazione cellulare e strutturale del tessuto neoplastico rispetto a quello sano.
Sistema Gradino secondo Gleason
Grado 1: altamente differenziato Grado 2: ben differenziato Grado 3: moderatamente differenziato Grado 4: scarsamente differenziato
Grado 5: altamente indifferenziato (cellule anaplastiche, infiltranti).
Sintomatologia e Diagnostica Clinica.
La sintomatologia iniziale è scarsa o quando presente molto sfumata. Trattandosi di individui anziani nella maggior parte dei casi la sintomatologia si confonde con quella da ostacolo minzionale sul collo vescicale dovuto alla componente adenomatosa della prostata: pollachiuria e nicturia sono presenti nel 70% dei casi, disuria o stranguria (45%), ematuria (<5%). La disuria è causata dall’invasione dell’uretra e dalla contiguità con il pavimento vescicale.
La sintomatologia dolorosa può essere costituita da dolori pelvici e rachialgie, dovuti ad un interessamento precoce del tumore nelle ossa del bacino e a livello vertebrale. Possiamo avere anche dolori perineali irradiati al pene che si aggravano durante la minzione, dovuti ad infiltrazione neoplastica dei nervi. Stipsi e tenesmo sono riferibili ad invasione del retto, naturalmente questi sintomi sono piuttosto tardivi. A volte, sono frequenti, lombosciatalgie e neuralgie crurali. Tale sintomatologia dolorosa, in assenza di altri disturbi, in particolar modo in persone anziane, devono far sospettare subito il carcinoma della prostata. Solo tardivamente avremo ritenzione di urina e cachessia neoplastica ed anche, edemi degli arti inferiori, dello scroto, anemia, epatomegalia, espressione di malattia disseminata.
Screening diagnostico per il tumore prostatico sulla popolazione sana. E’ veramente utile?
La concomitanza di fattori quali l’elevata mortalità, la tardività della diagnosi clinica abituale ed i benefici della diagnosi precoce hanno negli ultimi tempi suscitato un notevole interesse per iniziative sistematiche di diagnosi precoce in soggetti asintomatici e cioè di screening.
E’ opinione diffusa che la diagnosi precoce di un tumore, comunque ottenuta, rappresenti un beneficio. Questa convinzione deriva dal constatazione che i casi diagnosticati precocemente presentano uno stadio meno avanzato della malattia e, di conseguenza, una maggiore sopravvivenza rispetto ai casi che non si sono sottoposti ad indagini preventive. Questa impostazione, se può essere valida per il singolo individuo, rappresenta una valutazione affrettata e superficiale della realtà, nella fattispecie del tumore prostatico, che tende ad attribuire alla diagnosi precoce dei vantaggi che possono essere solo apparenti.
Innanzitutto, bisogna dire che il fatto di anticipare una diagnosi può allungare il tempo di sopravvivenza dal momento della diagnosi stessa ma non necessariamente aumenta quella che sarebbe stata la durata della vita del paziente in assoluto. In altre parole, la diagnosi precoce allunga realmente il tempo di sopravvivenza per l’effetto delle terapie oppure allunga il periodo che intercorre tra la conoscenza della diagnosi e la morte del paziente?
Una seconda osservazione va posta riguardo al fenomeno della selezione negli screening di casi di tumori meno aggressivi e che avrebbero spontaneamente uno sviluppo molto rallentato. I tumori rilevati allo screening potrebbero essere giudicati erroneamente gravati da minore mortalità in quanto si giudicherebbe più efficace su di essi l’instaurazione di una terapia “precoce” ma che in realtà non sarebbe stata indispensabile in quanto il tumore poteva non aver avuto sviluppo clinico.
Di fronte a questi possibili eventi è chiaro come un osservatore superficiale possa attribuire allo screening un’efficacia e dei benefici che talora sono solo apparenti. L’unico sistema affidabile per la valutazione della reale efficacia di uno screening è quello che viene chiamato in ambito di scienze statistiche lo “studio controllato randomizzato”. Questo comporta il confronto tra un gruppo di soggetti
sottoposti allo screening con un gruppo di controllo, uguale al primo per ogni aspetto ma non sottoposto a screening. Nel caso in cui, dal confronto dei due gruppi, dovesse risultare una riduzione della mortalità reale statisticamente significativa nel gruppo sottoposto a screening se ne potrebbe affermare la reale utilità ed introdurli nella pratica clinica. In effetti, dei tentativi in questo senso sono stati fatti ed altri sono in studio in Europa e negli Stati Uniti senza che però vi siano ancora dei risultati definitivi per i quali bisognerà attendere circa 10 anni.
In conclusione esistono ancora forti dubbi sul fatto che la diagnosi precoce abbia un impatto positivo sulla prognosi e molti dubbi vengono espressi sulla stessa opportunità di eseguire gli studi randomizzati e controllati quando il reale limite della interpretazione dei dati sta nella incapacità dei mezzi diagnostici di cui disponiamo di discriminare i tumori biologicamente aggressivi da quelli a lenta crescita.

Diagnosi
La diagnosi del carcinoma prostatico deve volgere ad avere la certezza di tale patologia, la grandezza della neoplasia, dato importante per il successivo iter terapeutico ed infine il tipo istologico del tumore.
L’esplorazione rettale digitale resta tuttora il metodo migliore per scoprire il carcinoma della prostata; studi recenti hanno dimostrato l’efficacia dell’esplorazione rettale di routine per scoprire la neoplasia in uno stadio precoce, ancora prima che questa oltrepassi la ghiandola prostatica. Attraverso l’esplorazione rettale si può percepire un ingrandimento, spesso asintomatico, ed una irregolarità della ghiandola, ed anche un suo aumento di consistenza. Raramente si può sentire il tumore allo stadio di nodulo solitario e circoscritto in mezzo ad un lobo. L’irregolarità della superficie della prostata, la quale si presenta nodosa e bernoccoluta e, la durezza del tumore sono solitamente caratteri sufficienti a distinguere una ipertrofia prostatica benigna da un carcinoma della prostata. Tuttavia sebbene l’esplorazione rettale, come già detto, rimanga il cardine per la scoperta precoce del tumore, è evidente che la diagnosi sicura della neoplasia può essere ottenuta solo con l’agobiopsia prostatica. L’esame può essere eseguito per via transrettale o per via transperineale. Tale metodica, non solo permette di formulare una diagnosi di neoplasia, ma indica, inoltre, il grado di differenziazione cellulare (grading), dato molto importante per l’impostazione del programma terapeutico.
L’ecografia prostatica viene eseguita per via transrettale e consente di valutare la struttura della ghiandola e i rapporti di questa con gli organi adiacenti (vescica, retto, vescicole seminali ecc.). Si può eseguire in corso di tale indagine una biopsia mirata. Il tumore può essere rappresentato, da un punto di vista ecografico, come una struttura ipoecogena, iperecogena, isoecogena o mista, ciò è dovuto alla quantità di tessuto connettivale presente nella neoplasia. La ipo- e iso- ecogenicità sono più frequenti negli stadi iniziali della malattia, le alterazioni di tipo misto, invece, negli stadi avanzati del tumore. Il carcinoma prostatico può presentarsi in forma circoscritta, multipla o addirittura in forma diffusa, là dove non vi è più distinzione fra ghiandola interna ed esterna. L’indagine ecografica deve essere eseguita anche a tutto l’addome per evidenziare eventuale idronefrosi o
metastasi epatiche. Una volta verificato la presenza della neoplasia occorre accertare la sua estensione (staging) ai fini prognostici e terapeutici. Tra le varie indagini radiologiche troviamo: l’urografia, la quale può dimostrare alterazioni della vescica con un’impronta del pavimento vescicale generalmente asimmetrica e alterazioni dell’uretere fino ad arrivare a dimostrare l’esclusione funzionale del rene. La Tac invece consente di valutare forme e dimensioni della prostata. Presenta il limite della informazione non sicura dei dati relativi ai linfonodi. La RMN viene utilizzata soprattutto per la stadiazione del tumore; la linfografia è oggi scarsamente utilizzata. Come la Tac, la linfangiografia presenta inconvenienti notevoli come test diagnostico di routine nei pazienti con carcinoma della prostata, dovuti al fatto che la linfangiografia non può prevedibilmente mettere in evidenza le metastasi microscopiche, e che i linfonodi che siano stati completamente sostituiti dal tessuto metastatico non si visualizzano. Quindi, anche in presenza di un linfonodo costituito esclusivamente da tessuto tumorale solido, la linfangiografia può non evidenziare la lesione. Probabilmente, l’obiezione più seria all’uso di routine di questa metodica è l’osservazione che l’esame bilaterale non visualizza sistematicamente i linfonodi iliaci interni ed otturatori, che sono di primaria importanza nel carcinoma della prostata.
La scintigrafia ossea (total body, con tecnezio) consente di mettere in evidenza ripetizioni ossee. Questa metodica è dotata di scarsa specificità per cui sono frequenti i falsi positivi (morbo di Paget, fratture pregresse ecc.) in tal caso occorre eseguire radiografie mirate per dirimere il dubbio. Possibili anche i falsi negativi nei casi in cui si abbiano metastasi ossee osteolitiche con riduzione della fissazione dell’isotopo radioattivo. La radiografia del torace, permette di evidenziare possibili metastasi polmonari o metastasi costali.

I markers tumorali
Una ricerca intensiva di una o più sostanze potenzialmente utili per identificare i pazienti con un cancro della prostata o per stabilire la prognosi della neoplasia non ha messo in evidenza un marker completamente soddisfacente. I markers prostatici specifici sono rappresentati dalla fosfatasi acida prostatica e dall’antigene prostatico specifico.
La PAP: l’aumento della fosfatasi acida in circolo è solitamente legato a metastasi più o meno estese nello scheletro. In caso di carcinoma prostatico si possono avere alti valori di fosfatemia acida, ma è anche vero che un tumore della prostata non ancora metastatizzato può accompagnarsi a concentrazioni normali di tale enzima nel sangue.
La PAP si rivela valida soprattutto come valore prognostico ed è indispensabile nei controlli a distanza di routine dei soggetti con carcinoma prostatico accertato. L’aumento della fosfatasi acida, quando si associa all’aumento della fosfatasi alcalina avvalora il sospetto di carcinoma prostatico disseminato nello scheletro.
L’antigene prostatico specifico, il PSA, scoperto nel 1979, è una glicoproteina secreta dalla prostata, la quale interviene nella liquefazione dell’eiaculato.
Studi su ampi gruppi di uomini asintomatici mostrano che lo screening con PSA permette di scoprire approssimativamente un terzo in più di casi di tumore che con la sola esplorazione rettale. Ciò nonostante, circa il 20-30% dei tumori della prostata non sono associati ad elevati livelli di PSA. L’American Cancer Society raccomanda comunque lo screening del carcinoma prostatico attraverso l’utilizzo dell’esplorazione rettale ed il PSA, riservando l’ecografia transrettale ai pazienti che presentino irregolarità di uno degli altri due esami. Elevati livelli di PSA, come dicevamo, possono indicare la presenza di un tumore in fase iniziale, molto prima cioè che appaiono i sintomi della malattia.
Occorre ricordare però sebbene tale antigene possa essere specifico per la prostata, certamente non lo è per il carcinoma prostatico. Il 10% degli uomini non affetti da tale patologia ha presentato un aumento dell’antigene prostatico specifico, così come più di 2/3 di quelli con iperplasia prostatica benigna. A tale proposito si attendono i risultati di uno studio, ancora in corso, eseguito su oltre 130.000 persone in tutta Europa che ci dirà se tale test dovrà essere eseguito dopo i 50 anni da tutti gli uomini. Il problema è che il test del PSA individua anche tumori molto ridotti e in fase iniziale, neoplasie che non avranno mai il tempo di svilupparsi al punto di dare sintomi o problemi al paziente.
Il test del PSA è quindi ancora in discussione per quanto riguarda l’opportunità di usarlo come screening di massa. Livelli di antigene prostatico superiori a 4 nanogrammi per millilitro di sangue sono l’indicazione che qualcosa non va. Il cancro però, non è solo l’unica spiegazione: il PSA, infatti, si innalza anche in caso di infiammazione della prostata (prostatiti) o di ipertrofia prostatica benigna, e in caso di massaggio o manipolazione prostatica. Le cause di risultati falsamente negativi sono costituite invece dalla terapia antiandrogenica. La sua
utilità quindi, come per la fosfatasi acida, è soprattutto per il monitoraggio della terapia. Utile si rivela la determinazione del PSA anche dopo prostatectomia radicale; essendo prodotto solo all’interno della prostata i suoi livelli sierici dopo l’intervento non dovrebbero essere dosabili, tant’è che livelli di PSA che persistono dopo 6-8 settimane dall’intervento indicano una malattia persistente.
Riassumendo, la diagnosi di carcinoma della prostata viene posta ancora nel modo migliore con una buona esplorazione rettale seguita dalla biopsia e dal successivo esame istologico. Per quanto riguarda le determinazioni biochimiche, non esiste alcun esame sul siero, sulle urine o sul liquido prostatico che sia
sufficientemente accurato da poter essere consigliato come test di screening di routine. Nonostante tali limitazioni, un valore persistentemente elevato di fosfatasi acida sierica o un livello aumentato di fosfatasi acida nel midollo osseo costituiscono un segno sfavorevole che con molta probabilità è associato a
successive metastasi.
Evoluzione e Prognosi
Il carcinoma della prostata abbandonato alla sua naturale evoluzione conduce a morte con quadro di metastasi allo scheletro e cachessia generale. Perciò tempestività nella diagnosi e trattamento chirurgico consentono spesso una “guarigione” del cancro della prostata. La terapia del tumore prostatico va distinta in radicale e palliativa chirurgica e medica. In caso di tale patologia si può effettuare preliminarmente l’asportazione di alcuni linfonodi utilizzando la
laparoscopia. Questa operazione è fondamentale per verificare se la neoplasia è circoscritta alla ghiandola, oppure ha invaso altri distretti dell’organismo. In questo secondo caso, purtroppo, è perfettamente inutile sottoporre ad intervento chirurgico il paziente; se invece il tumore è localizzato si può effettuare la prostatectomia radicale. Intervento che prevede l’ablazione delle vescicole seminali e della prostata, assieme ad un certo numero di linfonodi, per via addominale formando successivamente un’anastomosi fra la vescica e l’uretra membranosa. Ciò permette la guarigione completa dal tumore. Dopo tale intervento la guarigione a 10 anni è del 70% ed arriva ad oltre l’80% nei casi di stadio T1a-T2a.
Questo intervento può comportare alcuni effetti collaterali, non di poco conto, fra i principali ricordiamo: i problemi di incontinenza e la perdita dell’erezione.
Grazie ad una evoluzione di tale intervento esiste oggi una tecnica che consiste nel non danneggiare i fasci nervosi (nerve-sparing) deputati all’erezione che ha l’obbiettivo di ridurre tali effetti indesiderati. Con essa si può preservare la continenza, diventando così modesto il rischio ( circa il 5%), mentre riguardo alla potenza sessuale, questa in una discreta percentuale dei casi non si riesce a preservarla (circa il 30%), comunque sia, la prostatectomia renderà impossibile l’eiaculazione, mantenendo però inalterata la sensazione dell’orgasmo.
La terapia consiste nell’orchiectomia associata alla somministrazione di estrogeni: questa terapia non permette la guarigione dal carcinoma della prostata ma semplicemente ne ritarda l’evoluzione, anche arrestandola per alcuni anni. Si può assistere con tale metodica anche ad una parziale regressione del tumore e delle metastasi fino al momento in cui la malattia riprende inevitabilmente il suo decorso. La sola orchiectomia risulta più efficace della sola terapia con estrogeni, comunque gli effetti maggiori si ottengono associando i due metodi.
La surrenectomia bilaterale, da riservare ai casi di carcinoma prostatico recidivato dopo l’orchiectomia nonostante la terapia con estrogeni. In tal caso diventa necessario il trattamento sostitutivo con cortisone, oppure l’ipofisectomia la quale permette di arrestare l’evoluzione del tumore in quanto avremo da parte del surrene un incremento di androgeni dopo l’orchiectomia. L’evoluzione di questa tecnica permette o l’alcoolizzazione dell’ipofisi oppure l’introduzione, tramite la sella turcica, di una sostanza radioattiva (ittrio 90) con l’effetto di necrotizzare l’ipofisi.
La terapia palliativa chirurgica consiste nella disostruzione del collo vescicale e dell’uretra posteriore, quando la neoplasia provoca una ritenzione urinaria. La rimozione del tessuto neoplastico viene eseguita di preferenza mediante resezione endoscopica. Questo intervento non è radicale ma consente al paziente di avere minzioni spontanee senza l’ausilio del catetere vescicale. In alcuni casi il trattamento endoscopico può essere utile anche per evitare una insufficienza renale successiva, dovuta ad ostruzione degli ureteri su base neoplastica.
Abbiamo poi la Radioterapia, che ottiene lo stesso risultato, in termini di guarigione, della chirurgia. I vantaggi sono la guarigione del paziente, senza l’alta probabilità di incorrere nell’impotenza. Limiti della radioterapia sono quelli di non permettere di effettuare l’analisi dei linfonodi ed inoltre, le radiazioni rendono impossibile un successivo intervento chirurgico. La radioterapia sembra avere dato i migliori risultati nelle forme classificate come T3, tumori cioè che si sono estesi oltre i confini della prostata e non sono, quindi, aggredibili chirurgicamente.
La terapia palliativa medica: il trattamento ormonale è uno dei cardini della terapia del tumore della prostata. Circa l’80% delle cellule tumorali risponde con la
regressione all’uso di farmaci anti-androgeni, e ciò avviene sia nei tumori di tipo primario che in quelli metastatici. Gli effetti collaterali si esplicano principalmente in un calo della libido, ma anche con la comparsa di ginecomastia ed edemi. Ciò è dovuto essenzialmente alla ritenzione sodica determinata dagli estrogeni. Tale trattamento può essere costituito da somministrazione di estrogeni (dietilstilbestrolo) a bassa dose o di estrogeni associati ad una mostarda azotata (estramustina fosfato) o antiandrogeni, come ad esempio il ciproterone acetato. Gli estrogeni (stilbestrolo-dietilstilbestrolo-etinilestradiolo) non agiscono per inibizione diretta sulle cellule neoplastiche bensì per meccanismo indiretto, inibendo nell’ipofisi la produzione di gonadotropine.
La chemioterapia per il carcinoma della prostata non ha finora prodotto risultati positivi.
Infine in caso di forti dolori dovuti a ripetizioni ossee, a volte può risultare utile eseguire il trattamento con Metastron (stronzio 199), sostanza radioattiva la quale, attraverso la via venosa, viene veicolata nel torrente circolatorio inibendo la crescita della cellula neoplastica.
Prospettive future
Nel trattamento del carcinoma della prostata il problema è chiaramente quello di affrontare il tumore una volta che questi ha dato metastasi nei linfonodi pelvici. La prostatectomia radicale nei casi localizzati permette di ottenere la guarigione dal tumore in una elevata percentuale dei pazienti; peraltro, al momento attuale né la terapia radiante né interventi chirurgici più allargati, anche con rimozione dei linfonodi interessati, sembrano migliorare la percentuale di guarigione nei pazienti con la neoplasia nello stadio D1. E’ convinzione di molti che la guarigione definitiva dal cancro della prostata potrà avvenire soltanto quando si potrà abbinare al trattamento del tumore primitivo una o più sostanze in grado di distruggere le cellule neoplastiche che possono essere sfuggite, per così dire, dai confini della prostata nel momento in cui l’intervento di prostatectomia venga eseguito. Giova ricordare inoltre, che il tumore della prostata è generalmente considerato come un tumore altamente imprevedibile. Infatti secondo Whitmore crescita del tumore e metastasi a distanza non sempre evolvono progressivamente, ma bensì possono essere indipendenti l’una dall’altra.
Perciò si può affermare che un miglioramento delle attuali percentuali di guarigione per questo tumore potrà avvenire soltanto attraverso la diagnosi precoce della neoplasia ed un tempestivo trattamento, il quale deve essere effettuato possibilmente quando il tumore è ancora completamente localizzato alla ghiandola. 

Continua

Lascia un commento

Il tuo indirizzo email non sarà pubblicato. I campi obbligatori sono contrassegnati *

Copy Protected by Chetan's WP-Copyprotect.