“Tumore devastante”: Due chirurghi rientrano volontariamente dalle ferie per operare

Due chirurghi dell’ospedale Ca’ Foncello di Treviso sono rientrati spontaneamente dalle ferie nei giorni scorsi per eseguire un’operazione d’urgenza che ha permesso di salvare un paziente 45enne, ricoverato per un improvviso e inarrestabile ingrossamento di un adenoma ipofisario (tumore benigno della ghiandola cerebrale).

Patologia che non era mai stato rilevata prima, e che già minacciava danni neurologici. L’intervento, spiega una nota dell’Usl 2, ha permesso di scongiurare danni permanenti per il malato, aprendo le porte ad un progressivo miglioramento del paziente che dopo due giorni ha lasciato la terapia intensiva per essere trasferito in reparto di degenza. Autori del tempestivo intervento sono stati i dottori Massimo Sonego, dell’otorinolaringoiatria (diretta dalla professoressa Cristina Da Mosto) e Alessandro Fiorindi della neurochirurgia (diretta dal professor Luigi Longatti).

La seduta operatoria si è protratta dalle 22.00 di sabato 5 agosto fino alle 02.40 di domenica. La sera del 5 agosto entrambi i chirurghi non erano in servizio e nemmeno reperibili (tutti e due fuori Treviso, uno a 50 chilometri dalla città). Per la loro nota esperienza ed elevata competenza nella patologia ipofisaria, ognuno nella rispettiva specialità, sono stati contattati dai colleghi in servizio per una consulenza sul caso di un paziente appena entrato in ospedale. A questo punto, durante un altro scambio di pareri telefonici, Fiorindi e Sonego hanno offerto simultaneamente la disponibilità a raggiungere in sala operatoria i pur esperti colleghi, dove tutta l’équipe era già pronta, per portare a termine con successo l’intervento. «Il dott.Fiorindi ed io – spiega Sonego – collaboriamo e facciamo abitualmente squadra per la terapia chirurgica della patologia ipofisaria; questo caso non era certamente consueto e semplice. Di conseguenza, pur consapevoli e certi della bravura e dell’esperienza dei colleghi, nel caso specifico ci siamo sentiti coinvolti in prima persona. Siamo certi che moltissimi altri colleghi, per altri campi della chirurgia, avrebbero certamente e senza problemi interrotto la cena con gli amici o i passatempi di un sabato estivo per fare esattamente quello che abbiamo fatto noi».

Racchiusa all’interno della sella turcica, sede protetta posta quasi al centro del basicranio, l’ipofisi garantisce funzioni regolatrici dell’omeostasi sistemica, della crescita e della riproduzione. Il suo funzionamento è in parte regolato dall’ipotalamo, con cui l’ipofisi costituisce un’unica struttura funzionale, e dal controllo retrogrado delle stesse ghiandole che essa stimola.

Le malattie che coinvolgono questa piccola ghiandola causano modificazioni volumetriche e/o funzionali, per eccesso o per difetto. Se alcune di esse sono estremamente rare, altre sono più frequenti di quanto a volte si pensi e rappresentano un problema clinico complesso e persistente con cui il medico di famiglia è costretto a confrontarsi, in stretta collaborazione con lo specialista endocrinologo. In questa rassegna presenteremo le malattie dell’ipofisi di più frequente riscontro.

Gli adenomi ipofisari
Gli adenomi ipofisari sono le lesioni espansive più comunemente riscontrabili nella regione sellare, rappresentando il 10-15% di tutti i tumori intracranici. Una classificazione relativa alle dimensioni li distingue in macroadenomi (> 1 cm) e microadenomi (< 1 cm), e relativamente alla secrezione ormonale possono essere classificati in adenomi funzionanti e clinicamente non funzionanti.

Mentre questi ultimi si palesano soprattutto per effetti compressivi sulle strutture circostanti (scotomi/emianopsia, oftalmoplegia, cefalea) e per il danno a carico della funzione ipofisaria (ipopituitarismo), negli adenomi funzionanti si riscontrano sindromi cliniche tipiche direttamente o indirettamente riconducibili all’ipersecrezione di una o più tropine ipofisarie: galattorrea e/o ipogonadismo nei prolattinomi, gigantismo/acromegalia negli adenomi GH (ormone della crescita)-secernenti, malattia di Cushing in quelli ACTH (ormone adrenocorticotropo)-secernenti o ipertiroidismo nei rari tumori TSH (ormone tireotropo)-secernenti. L’i- persecrezione associata di 2 o più ormoni (più frequentemente GH e PRL (prolattina)) è condizione tutt’altro che rara .

Incidentalomi ipofisari

Una percentuale crescente di adenomi ipofisari è diagnosticata occasionalmente, nel corso di esami neuroradiologici (tomografia computerizzata, TC, risonanza magnetica, RM) effettuati con indicazione diversa dalle patologie riconducibili all’ipofisi. Si parla in questo caso di “incidentalomi ipofisari”, che nella maggioranza dei casi sono microadenomi spesso non-secernenti. La diagnosi differenziale di queste lesioni, spesso del tutto asintomatiche, può essere complessa, richiedendo certamente l’esclusione dell’ eventuale ipersecrezione ormonale e la verifica della riserva ormonale ipofisaria per diagnosticare una condizione di ipopituitarismo. Per quanto riguarda la diagnostica di laboratorio, è necessario eseguire sempre un prelievo basale per FT4 (free thyroxine), TSH, PRL, IGF-I (insulin-like growth fac- tor-l) e la determinazione dei livelli di cortisolo al mattino dopo soppressione overnight con desametasone a basse dosi (test di Nugent: desametasone cp, 1 mg per os alle ore 23,30 con prelievo per cortisolo il mattino successivo). L’ipogonadismo ipogonadotropo va escluso negli uomini mediante dosaggio del testosterone totale e nelle donne amenorroiche tramite dosaggio di FSH (ormone follicolo stimolante) e LH (ormone luteinizzante). In caso di risultati dubbi o di sintomatologia sospetta, devono essere effettuati anche test ormonali dinamici volti ad escludere una condizione di ipocorticosurrenalismo secondario o un
deficit grave di GH, che causa rilevanti danni alla salute e richiede terapia sostitutiva anche quando si manifesta in età adulta. Infine, anche se il paziente non riferisce alterazioni del campo visivo, è necessario effettuare comunque un esame perimetrico computerizzato. Spesso la terapia chirurgica non è necessaria, ma quando è documentabile una alterazione del campo visivo, magari ingravescente, o la lesione ipofisaria risulta iperfunzio- nante (soprattutto se secerne GH o ACTH) l’approccio chirurgico rappresenta una indicazione di prima linea. In ogni caso, se l’intervento non è necessario, periodici controlli clinici e strumentali sono indicati. Pertanto, un esame del campo visivo deve essere eseguito annualmente se le dimensioni dell’incidentalo- ma superano il centimetro di diametro, così come l’eame RMN dell’ipofisi deve essere eseguito dopo 6 mesi dalla prima osservazione e poi annualmente anche se l’intervallo fra i controlli può progressivamente aumentare nei casi di lesioni che non si modificano. È però necessario sottolineare, perché l’esperienza testimonia che spesso si verifica il contrario, che l’ultimo esame RMN (risonanza magnetica nucleare) deve essere confrontato con quello più remoto e non con il penultimo. Infatti, i tumori ipofisari si caratterizzano fortunatamente per una crescita generalmente lenta anche se inesorabile.

L’iperprolattinemia

L’iperprolattinemia è una condizione di frequentissimo riscontro nella pratica clinica. Un rialzo dei valori di prolattina si può verificare in condizioni fisiologiche come la gravidanza, l’allattamento, durante il sonno e anche in fase ovulatoria (motivo per cui si raccomanda il prelievo in fase follicolare precoce), ma anche in seguito all’assunzione di farmaci (estroprogestinici, anti- dopaminergici, antistaminici) o a causa di malattie endocrine e sistemiche quali l’ipotiroidismo primitivo, l’insufficienza renale, la cirrosi epatica, la micropolicistosi ovarica, l’epilessia, i traumi toracici, l’herpes zoster toracico. È evidente, quindi, che gli adenomi ipofisari PRL-secernenti sono solo una delle tante cause di iperprolattinemia. Le loro dimensioni correlano con i valori di prolattina (solitamente < 150 ng/ml nei microprolattinomi e > 250 ng/ml nei macroprolattinomi). È necessario sottolineare che un modesto aumento dei livelli di PRL in presenza di grandi lesioni ipofisarie (> 1,5-2,0 cm di diametro max) deve far sospettare la presenza di una lesione espansiva non funzionante, ma con iperprolattinemia associata per deafferentazione ipota- lamo-ipofisaria. Tali lesioni espansive possono essere di natura assai diversa e in qualche caso dimostrare nel tempo comportamenti particolarmente aggressivi. Tuttavia, nel paziente con macroadenoma ipofisario e con modesta iperprolattinemia il dosaggio della PRL deve essere eseguito anche dopo diluizione del campione (1:10 e 1:100) dal momento che il valore ormonale potrebbe risultare falsamente basso per la saturazione di tutti gli anticorpi monoclonali presenti in provetta (problema noto anche come hook effecto effetto uncino).

La sintomatologia dell’iperprolattinemia è caratterizzata da alterazioni mestruali, amenorrea e galattorrea nella donna, deficit erettile e calo della libido (più raramente ginecomastia) nel maschio, e infertilità in entrambi i sessi (Tab. II). Nei pazienti asintomatici ma con elevati livelli di PRL è indicata la determinazione dei livelli di macroprolattinemia (mediante precipitazione con polietilenglicole) per escludere che gli elevati livelli circolanti di PRL siano in realtà riferibili a eccesso di macroaggregati formati da PRL polimerica (Big-Big PRL) o complessi aggregati ad anticorpi anti-PRL. In genere, tali macroaggregati non hanno alcuna attività biologica. Oggi, i prelievi seriati di PRL (impropriamente definiti pulsatilità) sono molto meno utilizzati che in passato, dal momento che un singolo valore elevato è ritenuto sufficiente a porre diagnosi di iperprolattinemia purché la determinazione avvenga in modo corretto e siano escluse tutte le cause interferenti.

La terapia dell’iperprolattinemia varia in base all’eziopatogenesi: per esempio nell’iperprolattinemia iatrogena è sufficiente sospendere il farmaco responsabile o sostituirlo con altri che non influenzino la secrezione di PRL. Nei prolattinomi, indipendentemente dalle loro dimensioni, la terapia di prima scelta è costituita invece dagli agonisti dopaminergici, in particolare la cabergolina (per l’efficacia superiore rispetto alla bromocripti- na, ormai poco utilizzata nella pratica clinica), capaci sia di ridurre la secrezione di PRL che di determinare la riduzione delle dimensioni tumorali (shrinkage). Nel caso di prolattinoma resistente alla terapia medica, la chirurgia e la radioterapia sono opzioni di seconda e terza linea.

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