Coumadin o Warfarin anticoaugulanti, chi sono le persone che devono assumerli?

Sicuramente gli anticoagulanti hanno fatto fare alla medicina un grande balzo in avanti nella storia. Le prime molecole di questo medicinale erano usate come veleno per topi. Solo dopo moltissimi anni fu sperimentata sull’uomo, e presero come cavia il presidente degli Stati Uniti Dwight Eisenhower. Fino a mezzo secolo fa gli anticoagulanti erano del tutto sconosciuti, ed è grazie alla loro scoperta che sono state salvate milioni di persone da ictus, trombo e embolie.

Sembrerà strano, ma la scoperta degli anticoagulanti avvenne per caso non fu il risultato di un attentato ricerca. Tutto cominciò nel Wisconsin nei primi del novecento quando, un allevatore si preoccupò di capire come mai il suo bestiame moriva di misteriosi emorragie. Sul caso intervenivano moltissimi scienziati che scoprirono la presenza di un prodotto per fermentare il latte chiamato dicumarolo.

Grazie a più approfonditi studi effettuati dalla Wisconsin Alumni Research Foundation venne isolata la molecola «warfarin» (dalle iniziale dell’università), una delle più potenti molecole anticoagulanti. Insieme fu identificato anche il suo antidoto, la vitamina K. Proprio per le forti capacità di generare emorragie il warfarin trovò larga diffusione principalmente come veleno.

I pazienti che prendono gli anticoagulanti sono persone che hanno già avuto un evento da trombosi, per esempio hanno avuto una trombosi venosa profonda una trombosi venosa superficiale o un’embolia polmonare, un infarto, un ictus, un’embolia arteriosa periferica. Alcuni pazienti invece, non hanno ancora avuto nessuno di questi eventi, ma non debbono andare incontro ad alcun tipo di questi eventi, quindi, ci sono pazienti che assumono un anticoagulante per prevenire. Il pazienti che hanno la fibrillazione atriale che è un difetto del ritmo del cuore.

COSA SONO GLI ANTICOAGULANTI ORALI La coagulazione è un meccanismo di protezione: quando accidentalmente ci procuriamo una ferita il sangue cessa di fuoriuscire grazie all’interazione dei fattori della coagulazione e delle piastrine che formano un “tappo”, il cosiddetto trombo. Gli anticoagulanti orali o dicumarolici (Warfarin- Coumadin e Acenocumarolo- Sintrom) sono farmaci in grado di modificare la capacità di coagulare del sangue, riducendo il rischio della formazione di trombi in pazienti che, per la loro malattia, corrono questo rischio. SINTROM cp da 1 mg oppure da 4 mg COUMADIN cp da 5 mg

A CHE COSA SERVONO GLI ANTICOAGULANTI ORALI La TAO serve a mantenere il sangue più fluido così da ridurre il rischio di formazione di trombi e coaguli all’interno dei vasi sanguigni (vene ed arterie).

COME FUNZIONANO GLI ANTICOAGULANTI ORALI La loro azione è basata sull’interferenza con l’attivazione di alcune sostanze (fattori della coagulazione) che servono per la formazione di un coagulo; queste, infatti, per essere attive hanno bisogno della vitamina K. Gli anticoagulanti orali inibiscono l’azione di questa vitamina e quindi, indirettamente, rendono il sangue meno coagulabile. C’è quindi antagonismo tra dicumarolici (Coumadin e Sintrom) e vitamina K, che pertanto può essere usata come antidoto in caso di dosaggio eccessivo dei farmaci anticoagulanti. La vitamina K di cui disponiamo è in parte introdotta con il cibo e in parte direttamente prodotta nel nostro intestino dai germi che normalmente vi abitano; questo ci consente di averne sempre la quantità necessaria.

QUANTA DOSE DI FARMACO E’ NECESSARIA? I farmaci anticoagulanti non possono essere somministrati a dosi fisse come avviene invece per altri farmaci. Ogni paziente richiede una dose personalizzata di farmaco per raggiungere il livello di anticoagulazione adeguato. Infatti se da un lato questi farmaci prevengono la formazione di trombi dall’altro espongono l’individuo ad un aumentato rischio di emorragia.

COME SI MISURA L’EFFICACIA DEGLI ANTICOAGULANTI ORALI L’azione di questi farmaci provoca un rallentamento della capacità di formazione del coagulo. Il loro effetto è molto variabile tra i diversi individui e può variare nel tempo anche per lo stesso individuo. In altre parole, la quantità del farmaco necessaria per persona può essere molto diversa, con dosi anche dieci volte maggiori tra un individuo e l’altro. Pertanto, per valutare l’efficacia del farmaco, è necessario fare riferimento non alla quantità assunta ma ad un esame di laboratorio che misura il tempo che il sangue impiega a coagulare. Tale tempo viene misurato sul sangue tramite un esame chiamato Tempo di Protrombina (TP), che abitualmente troviamo espresso come percentuale (attività protrombinica) o come INR. L’INR rappresenta l’indice più sicuro e corretto di cui disponiamo. Questo è un rapporto tra il tempo di protrombina del paziente e il tempo di protrombina di una miscela di plasmi normali elevato alla potenza dell’ISI (International Sensitivity Index): il risultato è un numero che identifica la sensibilità del singolo kit utilizzato in laboratorio. Il tutto è espresso dalla formula: INR = TP paziente /TP soggetto normale.

INTERAZIONI CON ALTRI FARMACI Può capitare di dover prendere altre medicine oltre agli anticoagulanti orali. Si deve tener presente che queste possono modificare la risposta ai farmaci anticoagulanti, a volte con un aumento, a volte con una diminuzione dell’INR. Perciò è necessario ridurre allo stretto necessario l’uso di altri farmaci, cercando di utilizzare quelli noti come sicuri. E’ importante tuttavia sapere che in caso di necessità qualunque farmaco può essere usato, con l’attenzione a effettuare controlli più frequenti dell’INR qualora si sappia che questo farmaco può interferire con gli anticoagulanti orali o, come accade molto spesso, quando non si è certi degli effetti che può determinare. Consigliamo di attenersi ai consigli riportati sul libretto della terapia che prevedono: • Come antipiretico: PARACETAMOLO • Come antidolorifico: IBUPROFENE • Come antibiotico: AMOXICILLINA Si deve inoltre avere cura di evitare l’iniezione di farmaci per via intramuscolare, perché si possono creare ematomi profondi nel muscolo, molto fastidiosi. Una nota a parte riguarda le vaccinazioni, che possono essere eseguite regolarmente, avendo cura di fare l’iniezione sottocute. In particolare non ci sono rischi nell’effettuare la vaccinazione antinfluenzale.

La gestione del paziente in terapia con anticoagulanti orali (TAO) o antiaggreganti orali (TAA) che deve essere sottoposto ad intervento odontoiatrico è un momento molto delicato che può portare anche a gravi conseguenze per il paziente e per l’odontoiatra, nel momento in cui non vengano applicati idonei protocolli per il controllo dell’emostasi, ma anche del rischio trombo-embolico. La terapia con anticoagulanti o antiaggreganti orali, pur essendo finalizzata al controllo del rischio trombo-embolico, prevede indicazioni differenti, differente rischio emorragico e trombo-embolico e quindi una differente gestione del paziente nel pre e post intervento. La terapia con farmaci anticoagulanti orali è rivolta al paziente con patologie venose o cardiache (portatori di valvole, cardiopatie in fase di scompenso o in fibrillazione atriale) a rischio di trombo-embolie acute arteriose (ictus ecc.) o venose (embolia polmonare ecc.) .

L’anticoagulante ideale, considerando la necessità di doverlo somministrare tutta la vita, dovrebbe possedere le seguenti caratteristiche: azione diretta sul bersaglio (specifico fattore della coagulazione), risposta prevedibile con un dosaggio fisso e costante, nessuna necessità di un monitoraggio laboratoristico, assenza di interazioni con altri farmaci. Un’azione rapida, sia per quanto riguarda l’inizio della terapia sia per quanto riguarda la sospensione, sarebbe benvenuta in occasione di interventi chirurgici in cui si rende necessaria la modificazione della TAO per il controllo ottimale del sanguinamento. In Italia, il farmaco da sempre utilizzato è il Warfarin (Coumadin), ma è molto probabile che nuovi farmaci, già in commercio, lo sostituiscano nel prossimo futuro . Infatti, il Warfarin non possiede nessuna della caratteristiche proprie dell’anticoagulante ideale. L’azione farmacologica si esplica in via indiretta, attraverso un’interferenza a livello epatico con la vitamina K, con la conseguenza che l’effetto anticoagulante non è mai immediato e presenta un tempo di latenza che dipende dalla emivita dei fattori della coagulazione presenti nel sangue e quindi ancora attivi (emivita che può arrivare fino a 60 ore per alcuni fattori) oltre che da fenomeni individuali legati all’assorbimento e all’eliminazione del farmaco, dalla condizione epatica e dall’uso concomitante di altre sostanze in grado di contrastare o incrementare l’azione di tali farmaci

. Ne consegue che il dosaggio farmacologico per raggiungere il livello coagulativo ideale varia da soggetto a soggetto e, per ogni soggetto, da giorno a giorno. Da ultimo, considerato l’elevato legame alle proteine plasmatiche, l’assunzione di farmaci con altrettanta affinità alle proteine (per esempio cefalosporine, FANS e tantissimi altri farmaci) può causare un aumento della concentrazione libera della sostanza attiva con il conseguente incremento dell’attività anticoagulante . Ne risulta che il protocollo terapeutico per raggiungere il “livello” desiderato sia estremamente complesso, essendo a volte richiesti molti mesi di tentativi prima di arrivare al dosaggio giornaliero individuale per ottenere un idoneo valore di INR. Considerazioni odontoiatriche È indubbio che il paziente in TAO, sottoposto a intervento odontoiatrico cruento, produca un sanguinamento superiore rispetto al normale e come vedremo superiore anche rispetto al paziente in TAA. Negli anni passati era prassi comune modificare sempre la TAO nei giorni precedenti l’intervento odontoiatrico, al fine di portare la capacità di coagulazione del sangue a un livello tale da ridurre sì il rischio emorragico, ma non tale da fare correre al paziente un eccessivo rischio tromboembolico. A tale scopo il ”livello coagulativo” viene generalmente portato a un valore intermedio che consenta una discreta anche se ritardata coagulazione del sangue, a scapito di un aumento contenuto del rischio tromboembolico. Solo in presenza di valori ritenuti idonei (INR 1.5-2.5), si acconsente all’intervento odontoiatrico da eseguirsi necessariamente il giorno stesso del raggiungimento e della presa in visione di tali valori. I valori di coagulazione verranno poi riportati ai primitivi livelli pre-operatori nei giorni successivi all’intervento, alla cessazione cioè del rischio emorragico.

Tale procedura comporta un grande dispendio di tempo e di energie da parte del paziente, del personale del Centro Ematologico che segue il paziente, ma anche da parte dell’odontoiatra che si trova costretto a richiedere al Centro Ematologico la modificazione della TAO e a operare necessariamente nel giorno in cui tale modificazione ha portato a valori ritenuti idonei. Inoltre, la modificazione della TAO aumenta il rischio di fenomeni trombo-embolici, rischio che è massimo il giorno dell’estrazione, quando il valore di INR è ai livelli più bassi, ma che è presente anche nei giorni immediatamente prima e dopo l’intervento, facendo sì che il paziente rimanga con valori di INR diversi da quelli ottimali per più giorni (generalmente 6-7 giorni), ed è questo il periodo in cui il paziente è a rischio di fenomeni trombo embolici (Figura 1). Per ovviare a tale problematica, trova oggi indicazione l’utilizzo di farmaci anti-fibrinolitici ad uso locale. È da tempo dimostrata l’efficacia di tali farmaci nel ridurre l’entità del sanguinamento nel post-intervento e l’applicazione di una fiala di Acido tranexamico (Ugurol, Tranex) mediante sciacquo sulla sede dell’intervento chirurgico, ripetuta 4-6 volte al giorno per 2-5 giorni, risulta paragonabile alla modificazione della TAO nel ridurre l’incidenza di sanguinamento nel postintervento, con il vantaggio di non esporre il paziente al rischio di fenomeni tromboembolici secondari alla modificazione della TAO . Tuttavia il limite di tale procedura applicata alla routine, è la presenza di abbondante emorragia durante l’intervento che comporta una maggiore difficoltà a portare a termine l’intervento stesso e quindi a una maggiore durata dell’intervento. Tale situazione è un fattore limitante in caso di interventi da eseguirsi su pazienti a rischio, con un compenso cardiocircolatorio labile, nei quali il prolungarsi di un intervento determinerebbe stress aggiuntivo e quindi possibilità di emergenze mediche anche gravi. In aggiunta, l’esecuzione di interventi complessi o anche l’estrazione di residui radicolari o di frammenti di radici fratturate durante il corso dell’estrazione risulterebbe a volte proibitiva ed impossibile. Per questi motivi, la modificazione della TAO, con tutto lo sconforto che ne deriva, deve trovare ancora oggi una indicazione assoluta in situazioni cliniche specifiche. L’odontoiatra cioè deve assumersi la responsabilità di richiedere la modificazione della TAO, oppure di procedere all’intervento senza alcuna modifica della TAO, tenendo ben presente che da tale decisione graverà la sua responsabilità in caso di fenomeni trombo-embolici nel periodo pre o post-intervento.

Le variabili che devono essere sempre considerate prima di decidere o meno sulla modificazione della TAO sono:

la necessità di avere un campo operatorio estremamente pulito durante l’intervento chirurgico. In questi casi, occorre avere una documentazione Rx grafica che documenti obiettivamente la complessità dell’intervento odontoiatrico che richiede la modificazione della TAO. Una decisione errata nel momento in cui si richiede la modificazione della TAO in previsione di un intervento chirurgico può avere conseguenze veramente gravi per l’odontoiatra, anche dal punto di vista medico-legale. Faccio riferimento a pazienti che nei giorni precedenti o seguenti l’intervento subiscano un fenomeno trombo-embolico (ictus ecc.), in seguito alla richiesta di modificazione della TAO per estrarre a esempio un elemento parodontopatico o per eseguire altri interventi in cui non sarebbe stato richiesto il controllo assoluto del sanguinamento intra-operatorio e in cui l’emorragia nel post-intervento avrebbe potuto essere ben controllata mediante l’uso di anti-fibrinolitici locali, come precedentemente descritto.

il grado di rischio trombo-embolico del paziente che dovrà sottoporsi a intervento. A questo proposito, il valore di INR fornisce informazioni molto utili a valutarne il rischio; soggetti ad alto rischio trombo-embolico vengono generalmente mantenuti a valori di INR superiore a 3. Risulta evidente che le motivazioni (necessità di avere un campo operatorio perfettamente pulito) per richiedere la modificazione della TAO in pazienti ad alto rischio trombo-embolico devono essere molto più ponderate rispetto al trattamento di pazienti a basso rischio tromboembolico (Figura 2). In pazienti ad alto rischio trombo-embolico in cui si renda necessaria la modificazione della TAO, viene proposta oggi la cosiddetta terapia ponte o “bridging“. Essa consiste nell’utilizzo di eparina da somministrarsi gior

nalmente durante il periodo in cui la TAO viene modificata. La somministrazione di eparina, la quale possiede una azione diretta e molto rapida, mantiene scoagulato il paziente durante il periodo in cui viene modificata la TAO. La sospensione della terapia con eparina il giorno dell’intervento permette una “ri-coagulazione” rapida del paziente, riducendo così l’entità dell’emorragia intra-operatoria, mentre la ripresa della somministrazione di eparina subito dopo l’intervento determina la “ri-scoagulazione” rapida del paziente, in attesa dell’azione farmacologica della TAO che si verificherà circa 2-3 giorni dopo la ripresa della somministrazione del Warfarin.

Da ultimo, nella gestione del paziente in TAO particolare attenzione deve essere posta nella prescrizione di farmaci antiinfiammatori e antibiotici nel periodo post-intervento. Considerato infatti l’elevato legame alle proteine plasmatiche del warfarin, l’assunzione di farmaci con altrettanta affinità alle proteine (per esempio cefalosporine, FANS, ma tantissimi altri farmaci) potrebbe causare un aumento della concentrazione libera della sostanza attiva con il conseguente incremento dell’attività anticoagulante. Ne deriva che la prescrizione dei suddetti farmaci deve essere sempre approvata e concordata con il Centro Ematologico di riferimento.

I nuovi anticoagulanti orali Grande impegno è stato posto negli ultimi anni nella ricerca di nuovi anticoagulanti orali che possiedano le caratteristiche ideali di un anticoagulante ideale: somministrazione orale, dose fissa, azione rapida (inizio/sospensione), risposta prevedibile, nessun monitoraggio di laboratorio, nessuna interazioni con farmaci/alimenti, azione diretta sul sistema coagulativo. Diverse molecole sono in avanzata fase di sperimentazione e due di queste sono oggi disponibili in Italia, pur con limitazioni normative all’impiego. Esse sono il Dabigatran,

inibitore diretto della trombina, e il Rivaroxaban, inibitore diretto del fattore Xa, il fattore che precede l’attivazione della trombina. Il Dabigatran etexilato è un profarmaco che viene convertito da esterasi non specifiche nella forma attiva che si lega alla trombina con alta affinità e specificità. L’emivita plasmatica è 12-14 ore e l’effetto massimo è raggiunto 2-3 ore dopo la somministrazione. L’eliminazione avviene prevalentemente attraverso il rene. Il farmaco (Pradaxa Boehringer Ingelheim, cp 75 e 110 mg) è stato approvato dalla Commissione Europea il 4 agosto 2011 per la prevenzione dell’ictus in soggetti con fibrillazione atriale non valvolare ed almeno un altro fattore di rischio per ictus. I risultati fino ad ora prodotti, hanno dimostrato che una dose fissa di Dabigatran ha la stessa efficacia e lo stesso profilo di sicurezza del Warfarin nella prevenzione del tromboembolismo acuto, senza richiedere controlli di laboratorio; inoltre, la sospensione del trattamento, data l’emivita di 12-14 ore, riporta alla norma il tempo di coagulazione più rapidamente rispetto al Warfarin.

Il Rivaroxaban (Xarelto Bayer, cp 10 mg) è un inibitore diretto del fattore Xa altamente selettivo che presenta buona biodisponibilità orale, picco di concentrazione dopo 2,5-4 ore dalla somministrazione ed effetto abbastanza prolungato e prevedibile da consentirne la mono-somministrazione giornaliera senza controlli di laboratorio. Nel settembre 2008 la Commissione europea ne ha autorizzato l’uso per la prevenzione del tromboembolismo venoso dopo chirurgia elettiva del ginocchio e dell’anca. Nel settembre 2011 la FDA ne ha raccomandato l’approvazione per la prevenzione dell’ictus in soggetti con fibrillazione atriale. Una valutazione completa e attendibile dei nuovi anticoagulanti orali non è probabilmente ancora possibile, considerando che si tratta di farmaci destinati a trattamenti la cui durata è di gran lunga maggiore rispetto a quella delle sperimentazioni finora condotte. Tra i fattori positivi, la maggior maneggevolezza, la non necessità di controlli di laboratorio, il minor rischio di interazioni alimentari e farmacologiche, la maggior rapidità dell’inizio e della fine dell’effetto anticoagulante. Considerazioni odontoiatriche È proprio la maggior rapidità dell’inizio e della fine dell’effetto anticoagulante di tali farmaci che, nella pratica odontoiatrica, porterebbe a un maggior vantaggio rispetto al Warfarin, nella gestione dei pazienti da sottoporsi a trattamento chirurgico. Anche in assenza di studi controllati, è presumibile che, considerata la ridotta emivita di tali farmaci, la sospensione della terapia possa essere praticata 24 ore prima dell’intervento, assicurando una emostasi perfetta; la ripresa della terapia la giornata stessa dell’intervento comporterebbe così una esposizione al rischio trombo-embolico ridotto a 24-48 ore rispetto ai 6-7 giorni della TAO tradizionale . L’unico fattore che rappresenta ancora un ostacolo all’impiego su larga scala di tali farmaci, è il costo del trattamento (7 euro/die rispetto ai 20 centesimi/die del Warfarin) che, almeno in Italia, risulta ancora non affrontabile dal Servizio Sanitario Nazionale.

TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE punti che il paziente deve sapere I) Conoscenza del farmaco: nome del farmaco, azione, indicazione e durata della terapia, effetti collaterali e descrizione dei segni e sintomi comuni delle manifestazioni emorragiche. II) Somministrazione della dose: dose individuale, che può cambiare nel tempo. Test di laboratorio: l’INR per il monitoraggio della terapia. III) Fattori che influenzano la terapia: dieta, assunzione di alcool, altri farmaci, cambiamenti nello stile di vita; delineare le misure precauzionali per ridurre i traumi e il rischio di emorragie; per le pazienti di sesso femminile l’importanza di evidenziare le gravidanze. IV) Cosa riferire al medico: aggiunte o sospensioni di farmaci, dimenticanza di una dose, situazioni che richiedono temporanea interruzione della terapia (procedure invasive, odontoiatriche, chi

rurgiche e ricoveri in ospedale), cambiamenti nelle abitudini dietetiche, progetti di vacanze, sintomi sospetti di sanguinamento o tromboembolismo. V) Decalogo per il paziente I) Conoscenza del farmaco Nome dei farmaci ed azione Gli anticoagulanti orali in commercio sono il Coumadin 5 mg, il Sintrom 4 mg e il Sintrom 1 mg. Questi farmaci interferiscono con la funzione della vitamina K ed allungano il tempo che l’organismo impiega per formare i coaguli. Vengono utilizzati in persone che hanno avuto una trombosi recente o che sono a rischioper la formazione di trombi intravascolari. Principali indicazioni alla terapia anticoagulante Fibrillazione atriale:alterazione del ritmo e della frequenza del cuore possono portare alla formazione ditrombi all’interno delle camere cardiache. Se un trombo si stacca,andando in circolo può fermarsi in un vasoe provocare un ictus. Post-ablazione TC-RF della fibrillazione atriale o della tachicardia striale sinistra: perché durante l’ablazione sulla parete atriale vengono eseguite delle piccole ‘saldature’,al livello delle quali si possono formare dei trombi. Dopo circa

C,la proteina S e l’antitrombina III prevengono la formazione di trombi; quindi chi è nato con un deficit di queste proteine è a rischio di trombosi. Altre sostanze come gli anticorpi anticardiolipina e l’anticoagulante lupico, se presenti, possono causare trombosi. Durata della terapia Il trattamento con anticoagulanti orali varia da paziente a paziente. Nei soggetti con un solo episodio ditrombosi venosa profonda o di embolia polmonare il trattamento dura 6 mesi. Nei pazienti con protesivalvolari cardiache meccaniche, la terapia verrà seguita per tutta la vita, se la protesi valvolare cardiaca è biologica la terapia anticoagulante verrà mantenuta solo nei primi mesi dopo l’intervento (3 mesi). Per la fibrillazione atriale, quando non è trattabile con ablazione, la durata del trattamento nella maggior parte deicasi è a vita, così come per i pazienti con trombosi ricorrenti. Post-ablazione della fibrillazione atriale (o della tachicardia atriale sinistra) la terapia anticoagulante è necessaria solitamente per un periodo che varia da 3 a 4 mesi, se il ritmo sinusale è presente e stabile. La durata della terapia e il momento della sospensione saranno decise comunque dal Suo medico, dal cardiologoo dal medico della coagulazione Effetti collaterali Qualsiasi farmaco può produrre effetti collaterali che si manifestano principalmente all’inizio dell’assunzione o quando se ne aumenta la posologia; di solito non richiedono l’intervento del medico e di frequente scompaiono quando il fisico si adatta al farmaco. Eritema o manifestazioni orticarioidi e alopecia (perdita di capelli) si verificano raramente e possono essere gestiti cambiando l’anticoagulante orale. Segni di sanguinamento minore: dalle gengive, epistassi (sanguinamento dal naso) facilità alla comparsa diematomi, prolungato sanguinamento di piccole ferite cutanee e mestruazioni prolungate. Emorragie maggiori:febbre o diarrea con sangue nelle feci (nere come la pece), sangue nelle urine, emissione di sangue con la tosse, vomitare sangue rosso vivo o materiale simile a fondi di caffè, intenso mal di testa e forte dolore addominale, grave emorragia nella parte bianca degli occhi ed ogni tipo di sanguinamento persistente o di eccessiva entità. Sintomi sospetti per una recidiva di trombosi: dolore, arrossamento o ricomparsa di tumefazione ad una gamba. Affanno (dispnea) e difficoltà respiratoria. Ricomparsa disturbi visivi o della parola improvvisi, formicolii, difficoltà nei movimenti ed altri sintomi neurologici sospetti di ictus. II) Somministrazione della dose L’intervallo terapeutico, raccomandato per la terapia anticoagulante orale del singolo paziente, è stabilito dal medico in base alla diagnosi specifica, a seconda della storia clinica, delle condizioni cliniche attuali, dei fattori di rischio e di altri problemi. Lo scopo principale dei Centri per la Sorveglianza dei Pazienti in Terapia Anticoagulante è di raggiungere e mantenere nei pazienti un livello di anticoagulazione tale da prevenire le manifestazioni tromboemboliche senza aumentare i rischi per le complicanze emorragiche. Ben dimostrate risultano essere le basse incidenze di complicanze emorragiche e tromboemboliche nei pazienti sottoposti a terapia anticoagulante a lungo termine seguiti in centri che fanno parte della Federazione Centri Sorveglianza Anticoagulanti (FCSA). Al raggiungimento di questo risultato hanno contribuito diversi fattori: una migliore regolazione della dose di anticoagulante; una particolare cura educativa nei riguardi dei pazienti; la disponibilità presso i Centri di medici altamente qualificati e attenti nell’identificare qualsiasi condizione clinica potenzialmente a rischio per eventi tromboembolici ed emorragici; l’ausilio di programmi informatici per il monitoraggio e l’archiviazione dei dati clinico-laboratoristici riguardanti i pazienti in terapia anticoagulante.

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